Pädiatrische spinale Muskelatrophie

Einführung in die spinale Muskelatrophie bei Kindern Spinalmuskelatrophie (SMA), progressive Spinalmuskelatrophie (spontane Spinalmuskelatrophie), Spinalmuskelatrophie ist eine Art von Motorneuronen des vorderen Horns des Rückenmarks und Motorneuronendegeneration des Hirnstamms, die zu Muskelschwäche und Muskelatrophie führt Die Krankheit ist eine autosomal rezessive Erbkrankheit, die in der klinischen Praxis keine Seltenheit ist. Je nach Erkrankungsalter und Schweregrad der Myasthenie werden SMA-I-Typ, SMA-II-Typ, SMA-III-Typ drei, nämlich Säuglingstyp, Jugendtyp und Zwischentyp, unterschieden. Das gemeinsame Merkmal ist die Degeneration der vorderen Hornzellen des Rückenmarks. Die klinische Manifestation ist Progressive, symmetrische, ausgedehnte schlaffe Lähmung und Muskelatrophie, dominiert von der proximalen Extremität. Sowohl die geistige Entwicklung als auch die Empfindung sind normal. Der Unterschied zwischen den Typen hängt vom Erkrankungsalter, der Geschwindigkeit des Fortschreitens, dem Grad der Muskelschwäche und der Überlebensdauer ab. Bisher gibt es keine spezifische wirksame Behandlung für SMA. Die Hauptbehandlungsmaßnahmen sind die Vorbeugung oder Behandlung von Komplikationen, die durch verschiedene schwere Muskelschwächen verursacht werden, wie Lungenentzündung, Mangelernährung, Skelettfehlbildungen, Mobilitätsstörungen und psychosoziale Probleme. Das Folgende konzentriert sich auf die Muskelatrophie der Wirbelsäule bei Säuglingen. Grundkenntnisse Der Anteil der Krankheit: 0,0021% Anfällige Personen: Kinder Art der Infektion: nicht ansteckend Komplikationen: abnorme Gangunterernährung

Ursachen der Rückenmuskelatrophie bei Kindern

(1) Krankheitsursachen

Die Ursache ist nicht klar. Laut Familienanalyse glauben die meisten Wissenschaftler, dass es sich um eine autosomal rezessive Vererbung handelt und ein kleiner Teil durch Genmutation verursacht wird. Es ist unklar, ob es biochemische Defekte gibt. Die Krankheit Typ 3 ist für Positionsgene wie das Autosom 5q12-14 abnormal. Männer und Frauen können krank sein, in der Regel mehr Männer als Frauen, die Krankheit ist häufig bei Kindern Geschwister, aufgrund des Vorhandenseins von genetischen Defekten, embryonale frühen Hornzellen des Rückenmarks sind normal, der pathologische Prozess der Apoptose setzt sich fort, so dass Patienten nach der Geburt Motoneuronen Degeneration und Nekrose.

(zwei) Pathogenese

1. Pathogenese: Im Jahr 1990 berichteten Gillian et al., Dass sich der SMA-Genlocus auf Chromosom 5q11.2-11.3 befand. Im Jahr 1994 stellten Meli et al. Leichtere Patienten (Typ Kugelberg-Welander) haben keine genetischen Mutationen oder weniger Mutationen.

Es gibt zwei mit SMA verwandte Gene, nämlich das neuronale Apoptose-inhibitorische Protein (NAIP) und das Überlebens-Motoneuron (SMN) .Das NAIP-Gen befindet sich in der 5q13-Region, 67%. Diese Genmutation tritt bei SMA-Patienten auf, verglichen mit 2% in der Normalbevölkerung, und das SMN-Gen befindet sich ebenfalls in der 5q13-Region. Mehr als 98% der SMA-Patienten entwickeln diese Genmutation und es gibt 2 SMN-Allele in der 5q13-Region. : SMN1 und SMN2, nur die homozygote Deletion des SMN1-Gens führt zu SMA, während die homozygote Deletion des SMN2-Gens bei 5% der Normalbevölkerung auftritt, 96% der SMA-Patienten schlagen eine SMN1-Genmutation vor und 4% nicht Von den 5q13-verknüpften, 5q13-verknüpften SMA-Patienten zeigten 96,4% homozygote Deletionen in Exon 7 und 8 oder Exon 7 von SMN1, multiple Kopien des SMN-Gens [SMNt (telomer), SMNc (centromer)] und verschiedene Die genetische Heterogenität der Exon-Deletion hat die Untersuchung von SMA vor große Herausforderungen gestellt: Die Korrelation zwischen der Kopienzahl des SMN-Gens und der Schwere der klinischen Symptome wird immer noch beobachtet 2 Allele, SMNt Mutationen in den beiden Allelen können mit einer Erkrankung assoziiert sein, und Mutationen in SMNc weisen nur einen geringen oder keinen Zusammenhang mit der Erkrankung auf. Aktuelle Studien haben gezeigt, dass SMNt bei einigen Patienten mit SMA-II und SMA-III in SMNc umgewandelt wird, was bedeutet Die SMNc-Kopienzahl erhöht die Schwere der klinischen Symptome.

Es ist bekannt, dass das Produkt des SMN-Gens mit RNA-bindenden Proteinen interagiert, aber seine genaue Funktion wurde nicht aufgeklärt: Im Vergleich zur normalen Population sind die Reaktionsprodukte in Neuronen von SMA-I-Patienten deletiert, während sie in SMA-II und SMA-III vorhanden sind. Die Reduktion des Typs stellt, falls diese Studien weiter bestätigt werden, einen wichtigen Schritt zum Verständnis der Pathogenese von SMA dar. Gerade aufgrund der Mutation des Gens führt die Transformation zur Degeneration der vorderen Hornmotorneuronen des Rückenmarks und des motorischen Kerns des Hirnstamms, was schließlich zu Muskelschwäche führt. Muskelatrophie.

2. Pathologische Veränderungen: Verschiedene Arten von SMA weisen unterschiedliche pathologische Merkmale auf:

(1) SMA-I-Typ: Muskelpathologische Merkmale sind eine große Gruppe runder atrophischer Muskelfasern, an denen häufig das gesamte Muskelbündel beteiligt ist. Außerdem ist festzustellen, dass die hypertrophen Fasern in den atrophischen Fasern verstreut sind, wobei beide Fasertypen beteiligt sein können Bei unvollständiger homotypischer Muskelgruppierung ähneln atrophische Muskelfasern im Aussehen denen von unreifen Fasern und Entwicklungsstörungen in embryonalen Muskelfasern, die die Autoren embryonale oder infantile Muskelfasern nennen.

(2) SMA-II-Typ: Muskelpathologische Veränderungen sind ähnlich wie beim SMA-I-Typ, aber eine große Gruppe atrophischer Muskelfasern ist nicht häufig, während eine homogene Muskelgruppierung ausgeprägter ist. Einige Kinder sind älter und treten in einen relativ stabilen Zeitraum ein. Es kann zu Veränderungen der sekundären Muskelschädigung kommen, einschließlich einer Erhöhung des zentralen Kerns und des Muskelfaserrisses.

(3) SMA-III-Typ: Dieser Typ kann mehrere Manifestationen in der Muskelpathologie aufweisen. Einige Fälle zeigen nur geringfügige Veränderungen, wie z. B. eine gruppenhomologe Muskelgruppierung, eine geringe Menge atrophischer Muskelfasern usw., seine Form ist im Allgemeinen normal, die meisten schweren Fälle Muskel Die Leistung der Biopsie hängt mit dem Krankheitsstadium zusammen: In der frühen Kindheit ist die schrumpfende Faser das Hauptmerkmal, und im späteren Krankheitsstadium ist dieselbe Art der Muskelgruppierung das Hauptmerkmal, und die Gruppe oder das Bündel kleiner atrophischer Muskelfasern werden kombiniert. Die Veränderungen der Muskelfaserhypertrophie sind sehr ausgeprägt, mit Durchmessern von bis zu 100 bis 150 m, die häufig mit sekundären myogenen Schäden verbunden sind, einschließlich Faserreißen, Veränderungen des zentralen Kerns, NADH-Färbung, Motten und Fingerabdruckfasern, eine kleine Menge nekrotischer und regenerierter Fasern, Riese Phagozytäre Infiltration und interstitielle Fettbindegewebshyperplasie.

Vorbeugung von Muskelschwund bei Kindern

Die pränatale Diagnose von SMA erfolgt unter Vertiefung der SMA-Genforschung und wurde bei der häuslichen Anwendung von Zotten schwangerer Frauen (6 bis 10 Schwangerschaftswochen) zur Vorhersage von Fetuserkrankungen durchgeführt. Der Vorteil dieser Methode besteht darin, dass in der Familie, die nicht die Probe des Probanden erhalten hat, Eine vorgeburtliche Diagnose kann durchgeführt werden, und die Schwangerschaft sollte erforderlichenfalls abgebrochen werden.

Komplikationen bei pädiatrischer spinaler Muskelatrophie Komplikationen, abnorme Gangart, Unterernährung

Schwierigkeiten beim Füttern und Atembeschwerden, Muskelschwund, abnorme Gangart, Deformation von Händen und Füßen, Brustluxation aufgrund von Muskelschwäche, asymmetrische Deformation des Brustraums und des Humeruskopfs, Deformation der Wirbelsäule, Gelenkbeugung, Verlust der Motorik, Fehleranfälligkeit Es können Absaugungen, schwere Lungenentzündungskomplikationen, lebensbedrohliche, psychosoziale Probleme auftreten, die zu Mangelernährung führen oder schließlich an Atemmuskelparalyse oder Systemversagen sterben.

Symptome einer spinalen Muskelatrophie bei Kindern Häufige Symptome Muskelatrophie Gangart anomale Gliedmaßenschwäche Symmetrie Muskelschwäche Gelenkkontraktur Tremorgang Dyspnoe Muskelspannung reduziert Gesichtsmuskelschwäche

Die meisten Patienten mit dieser Krankheit sind SMA-I, gefolgt von Typ II, und Typ III hat die geringste Inzidenz.

1. Muskelatrophie der Wirbelsäule bei Säuglingen: Diese Art ist die schwerwiegendste der Art 3 und wird auch als SMA-I- oder Werdnig-Hoffmann-Krankheit bezeichnet. Laut ausländischen Berichten beträgt die Inzidenz 1/2 Million Lebendgeburten, etwa 1/3 der Fälle Intrauterine Morbidität, fetale Bewegung ist geschwächt, die Hälfte davon kann zum Zeitpunkt der Geburt oder in den ersten Monaten nach der Geburt auftreten, und fast alle treten innerhalb von 5 Monaten auf und überleben selten ein Jahr lang. Diese Kinder haben Symptome während der fetalen Periode. Die fetale Bewegung ist reduziert, es gibt offensichtliche Schwäche der Gliedmaßen nach der Geburt, Ernährungsprobleme und Atembeschwerden, klinische Merkmale:

(1) Symmetrische Muskelschwäche: Erstens sind die unteren Gliedmaßen betroffen, es kommt zu einem raschen Fortschritt, die aktive Bewegung ist verringert, die proximalen Muskeln sind am stärksten betroffen und sie können nicht alleine sitzen. Schließlich gibt es noch eine geringe Aktivität bei der Entwicklung von Händen und Füßen.

(2) Muskelentspannung, Spannung ist extrem gering: Wenn das Kind liegt, befinden sich die unteren Gliedmaßen in der Position des Froschschenkels (Abb. 1), die Hüftabduktion, die Sonderstellung der Kniebeugung und der Sehnenreflex sind vermindert oder verschwunden.

(3) Muskelatrophie: Kann die Gliedmaßen, den Nacken, den Rumpf und die Brustmuskulatur beeinträchtigen, da das Baby mehr Unterhautfett hat, sodass eine Muskelatrophie nicht leicht zu finden ist.

(4) Interkostalmuskelparalyse: mild, kann offensichtliche kompensatorische Bauchatmung haben, zusätzlich zu schweren Atembeschwerden in schweren Fällen, unsichtbare Depression des Brustbeins, dh Widerspruch der Brustatmung, Zwerchfellbewegung ist immer normal .

(5) Motorische Nervenschädigung: Die häufigste sublinguale Nervenbeteiligung, die Zungenmuskelatrophie und Zittern zeigt.

(6) Die Prognose ist schlecht, die durchschnittliche Lebenserwartung beträgt 18 Monate und die meisten von ihnen sterben innerhalb von 2 Jahren.

2. juvenile SMA: Auch als SMA-II-Typ, SMA-Zwischenstufe oder chronische SMA bekannt. Die Inzidenz ist etwas später als bei Typ I, der Beginn ist älter als 1 Jahr, der Fortschritt ist langsam und das Kind wächst und entwickelt sich im Alter von 6-8 Monaten. Normal, die meisten Fälle zeigen schwere Muskelschwäche mit proximalem Ende, untere Gliedmaßen als obere Gliedmaßen, multiple Mikromyoklonie ist die Hauptmanifestation, Atemmuskeln, Schluckmuskeln sind nicht müde, Gesichtsmuskeln sind nicht müde, Schließmuskelfunktion ist normal, dieser Typ hat Ein relativ gutartiger Krankheitsverlauf mit einer Überlebenszeit von mehr als 4 Jahren kann bis zur Pubertät überleben.

3. Juvenile spinale Muskelatrophie: Auch bekannt als SMA-III, auch bekannt als Kugelberg-Welander-Krankheit, Wohlfart-Kugelberg-Welander-Syndrom oder mildes SMA, ist die leichteste Art von SMA, die Krankheit bei Kindern Die Symptome treten im späten oder jugendlichen Alter auf und beginnen mit einem abnormalen Gang, schwachen Muskeln in den proximalen Extremitäten, die langsam fortschreiten, sich allmählich auf die distalen und oberen Extremitäten der unteren Extremitäten ausbreiten und bis ins Erwachsenenalter überleben können und eine neurogene Atrophie der proximalen Muskeln aufweisen, leichte Extremitäten Verwechselt mit Muskeldystrophie sind Kinder mit Phosphatidylinosin-Kinase häufig erhöht, und SMA-III-Kinder, die laufen können, können einen gedrungenen Gang, eine Vorwölbung der Lendenwirbelsäule, eine Bauchwölbung und Sehnenreflexe haben. Die Gehzeit hängt eng mit dem Alter der beginnenden Muskelschwäche zusammen: Vor dem Alter von 2 Jahren können die Patienten erst ab einem Alter von 15 Jahren wieder laufen. Nach dem Alter von 2 Jahren können die Patienten ihre Gehfähigkeit bis zum Alter von 50 Jahren beibehalten. Eine große Anzahl prospektiver klinischer Studien hat gezeigt, dass SMA- Typ II und III haben innerhalb weniger Jahre ein langsames oder kein Fortschreiten der Myasthenie-Symptome.

Darüber hinaus atypische SMA progressive medulläre Paralyse (Fazio-Londe-Krankheit), Patienten mit fortschreitender Hirnschädigung Kern, die Anzahl wird allmählich reduziert, was zu einer progressiven Bulbarparese, aber mit oder selten mit anterioren Horn Motoneuronen assoziiert Beeinträchtigt, tritt die Krankheit oft in den ersten Jahren nach der Geburt auf, manifestiert sich als offensichtliche Gesichtsmuskelschwäche und andere Symptome der Beteiligung des motorischen Hirnnervenkerns, in der Regel im V-Kern unterhalb des Hirnnervs, der Augenmuskel ist in der Regel nicht müde .

Molekularbiologische Studien haben kürzlich bestätigt, dass zumindest einige Patienten mit SMA mit einer Gelenkflexion in Verbindung gebracht werden können.Bingham et al., Fanden, dass bei zwei Säuglingen eine Deletion des SMN-Gens festgestellt wurde, die an Atemversagen und Gelenkflexion starben, während die anderen beiden Säuglinge ohne Gelenkkontrakturen dies nicht taten. Die Deletion des SMN-Gens legt nahe, dass Kinder mit Gelenkbeugung und Muskelschwäche oder Hypotonie auf SMN-Genmutationen getestet werden sollten.

Untersuchung der spinalen Muskelatrophie bei Kindern

1. Genetische Diagnose: Seit der Entdeckung des SMN-Gens hat sich der diagnostische Prozess von SMA geändert. Die SMN-Genmutation kann durch Blut-DNA-Analyse zur Diagnose der Krankheit nachgewiesen werden. Sobald die SMN-Genmutation gefunden wurde, ist keine zusätzliche Untersuchung erforderlich, um die Diagnose zu bestätigen. Bei SMA wird das PCR-Restriktionsendonuklease-Verfahren verwendet, um die Deletion von Exon 7 und 8 des SMN-Gens zu detektieren, wodurch SMA bei Kindern schnell diagnostiziert werden kann. Zusätzlich ist die PCR-SSCP-Analyse, die Haplotyp-Kopplungsanalyse, ein wirksames Verfahren zur Diagnose von SMA. Die Kombination der drei kann gegenseitig verifiziert werden und sich gegenseitig ergänzen, um die Genauigkeit der pränatalen genetischen Diagnose zu verbessern. Einige Wissenschaftler haben PCR und PCR-Endonuklease verwendet, um die Deletion von Genen bei SMA-Patienten nachzuweisen. Die Ergebnisse zeigen, dass SMA-I und II bestehen können. Der Nachweis von Exon 7 und Exon 8 des SMN-Gens wird bestätigt. Die Methode ist einfach und zuverlässig. Die Deletionsrate des SMN-Gens bei Patienten des Typs III ist niedrig. Es ist erforderlich, vorsichtig zu sein, wenn das Gen des SMN-Gens 7,8-Exon nachgewiesen wird. Das NAIP-Gen ist an der Pathogenese von SMA beteiligt. Die Rolle ist noch unklar und bedarf weiterer Untersuchungen. Wenn keine Deletion des SMN-Gens vorliegt, sind zur Bestätigung der Diagnose die folgenden traditionellen Untersuchungsmethoden erforderlich: Serum-Kreatin-Phosphokinase wird nachgewiesen. (CK) -Assay: Die elektrophysiologische Untersuchung umfasst den Nachweis der Nervenleitgeschwindigkeit (NCV), der Elektromyographie (EMG) und der Muskelbiopsie.

2. Serum-CPK: SMA-I-Typ ist normal, Typ II ist gelegentlich erhöht, Typ III ist häufig erhöht, die Isozymveränderung ist hauptsächlich MM und nimmt mit der Entwicklung von Muskelschäden zu. Wenn die Muskelatrophie fortgeschritten ist, beginnt die CK abzunehmen. Dies unterscheidet sich von der Muskeldystrophie, die bei Säuglingen und Kleinkindern einen Spitzenwert erreicht und dann allmählich abnimmt.

3. Muskelbiopsie: Die Muskelbiopsie ist für die Diagnose von SMA von großer Bedeutung, da sie pathologische Merkmale wie Denervierung und Nervenreinnervierung aufweist. Jede Art von SMA weist unterschiedliche muskelpathologische Merkmale auf und im Frühstadium wird derselbe Muskeltyp gebildet. Im fortgeschrittenen Stadium kann es zu einer Muskelfasernekrose kommen.

Das Auftreten des Fibrillationspotentials im Elektromyogramm ist bei der Erkrankung extrem hoch und liegt bei 95% bis 100%. Wenn die Lichtkontraktion zunimmt, wird die mögliche Zeit der Motoreinheit verlängert, die Amplitude wird erhöht, die Anzahl der Trainingseinheiten wird während der Rückkontraktion verringert und die Nervenleitungsgeschwindigkeit ist normal. Die elektrophysiologische Untersuchung (NCV und EMG) kann, was auf eine neurogene Schädigung hindeutet, den Schweregrad und den Fortschritt der SMA widerspiegeln. Die EMG-Änderungen sind jedoch ähnlich, einschließlich des Fibrillationspotentials und des Zeitlimits für die Erhöhung der Amplitude des Composite Motion Unit Potential (MVAPS) Und die Interferenzphase wird reduziert, das Fibrillationspotential und die positive scharfe Welle können bei allen SMA-Typen auftreten, aber der SMA-I-Typ ist offensichtlicher.Wenn die Bewegung frei ist, sehen alle SMA-Typen, dass die Interferenzphase abnimmt, insbesondere der SMA-Typ I nur einmal. Ein phasengleiches, niederwelliges Mehrphasenpotential, das einer myogenen Schädigung ähnelt, ist bei fortgeschritteneren SMA des Typs III zu beobachten.

Die elektrophysiologische Untersuchung des NCV ergab, dass die Motorleitungsgeschwindigkeit verlangsamt und der Typ I verlangsamt werden konnte, während andere Typen normal waren, die sensorische Leitungsgeschwindigkeit normal war und es schwierig war, ein NCV bei Säuglingen zu erkennen, da die Gliedmaßen des Säuglings klein waren und der Stimulationspunkt und die Aufzeichnungselektrode schwierig waren. Die Entfernung ist kurz und die Testergebnisse sind oft normale Leitungsraten oder manchmal schneller als erwartet.

Diagnose und Diagnose der spinalen Muskelatrophie bei Kindern

Diagnose

Im Allgemeinen sind solche mit typischen klinischen Symptomen und Familienanamnese, die oben erwähnt wurden, nicht schwer zu diagnostizieren. Die folgenden SMA-I-diagnostischen Kriterien werden unten beschrieben (Cobben, 1993):

1. Symmetrie Progressive Schwäche der proximalen Extremitäten und Rumpfmuskulatur, Muskelatrophie, keine Beteiligung von Gesichts- und Augenmuskeln, keine Hyperreflexie, sensorischer Verlust und geistige Behinderung.

2. Die Familienanamnese stimmt mit der autosomal rezessiven Vererbung überein.

3. Serum-CPK ist normal.

4. Die Elektromyographie deutet auf eine neurogene Schädigung hin.

5. Die Muskelbiopsie ist konsistent mit anterioren Hornzellläsionen.

Die obigen Bedingungen 1 bis 4 oder 1, 3, 4, 5 können die Krankheit bestätigen.

Differentialdiagnose

Die spinale Muskelatrophie sollte von anderen Krankheiten unterschieden werden, die durch einen niedrigen Muskeltonus und eine Verzögerung der motorischen Entwicklung gekennzeichnet sind, und von der angeborenen Muskelentspannung, fortschreitender Unterernährung und fortschreitender neuromuskulärer Atrophie unterschieden werden.

1. Identifizierung mit Muskeldystrophie: Die spinale Muskeldystrophie weist abnormale Manifestationen wie Muskelatrophie, Muskeldystrophie, Gastrocnemius-Muskel-Pseudohypertrophie auf und die Ergebnisse der Labortests sind leicht zu identifizieren.

2. Identifizierung einer schlaffen Muskel-Zerebralparese: Die schlaffe Muskel-Zerebralparese sollte von der infantilen SMA unterschieden werden. Beide weisen einen niedrigen Muskeltonus auf, aber der erste Sputumreflex ist vorhanden, oft begleitet von einer geistigen Behinderung, der zweite Sputumreflex verschwindet. Die Intelligenz ist normal und das EMG zeigt neurogene Schäden an.

3. Sonstiges: Zusätzlich sollte die Erkrankung von chronisch entzündlicher demyelinisierender Polyneuropathie (CIDP), angeborener Myopathie, mitochondrialer Myopathie usw. unterschieden werden. Neben den klinischen Merkmalen der jeweiligen Erkrankung sind Elektromyographie- und Muskelbiopsieergebnisse wichtige diagnostische Kriterien. .

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