Rechtsventrikulärer Myokardinfarkt

Einführung in den rechtsventrikulären Myokardinfarkt Ein rechtsventrikulärer Myokardinfarkt (RVMI) wird normalerweise durch einen Verschluss der rechten Koronararterie verursacht, häufig mit einem klinischen Infarkt des inferioren oder posterioren inferioren Myokardinfarkts. Die rechte ventrikuläre Vorderwand (1/4 bis 1/3) ist durch den rechten ventrikulären Zweig der linken anterioren absteigenden Koronararterie und den konischen Zweig, der sich am Anfang der rechten Koronararterie öffnet, mit dem ventrikulären Septum verbunden Der rechte Ventrikel der rechten Koronararterie wird durchblutet, der RVMI hat aufgrund der anatomischen Verhältnisse eine linke Unterwand und ein hinteres Segment des ventrikulären Septuminfarktes, das betroffene Gefäß im Vorderwandinfarkt ist die linke anteriore absteigende Arterie und der Bereich des rechten Ventrikels ist klein. Selbst wenn der Vorderwandinfarkt durch RVMI kompliziert wird, sind die Läsionen daher gering und die klinischen Symptome von RVMI sind selten. Grundkenntnisse Der Anteil der Krankheit: 0,003% Anfällige Personen: keine besonderen Personen Art der Infektion: nicht ansteckend Komplikationen: kardiogener Schock, hochatrioventrikulärer Block

Ursachen des rechtsventrikulären Myokardinfarkts

(1) Krankheitsursachen

Studien haben gezeigt, dass die akute Thromboangiographie der Koronararterien die Hauptursache für den transmuralen Myokardinfarkt ist.Akute ischämische Veränderungen des rechtsventrikulären Myokardinfarkts sind normalerweise das Ergebnis eines akuten Verschlusses der rechten Koronararterie, obwohl der Verschluss des Koronarumflexes auch einen rechtsventrikulären Infarkt hervorrufen kann. , aber der Anteil ist viel geringer als die rechte Koronararterie.

(zwei) Pathogenese

Die rechte ventrikuläre Vorderwand (1/4 bis 1/3) ist durch den rechten ventrikulären Zweig der linken anterioren absteigenden Koronararterie und den konischen Zweig, der sich am Anfang der rechten Koronararterie öffnet, mit dem ventrikulären Septum verbunden Der rechte Ventrikel der rechten Koronararterie wird durchblutet, der RVMI hat aufgrund der anatomischen Verhältnisse eine linke Unterwand und ein hinteres Segment des ventrikulären Septuminfarktes, das betroffene Gefäß im Vorderwandinfarkt ist die linke anteriore absteigende Arterie und der Bereich des rechten Ventrikels ist klein. Selbst wenn der Vorderwandinfarkt durch RVMI kompliziert wird, sind die Läsionen daher gering und die klinischen Symptome von RVMI sind selten.

Entsprechend der rechtsventrikulären Beteiligung kann das RVMI in 4 Grade unterteilt werden: Grad I, Infarktbereich der rechtsventrikulären Unterwand <50%, Grad II, Infarkt der gesamten rechtsventrikulären Unterwand, Grad III, mit Ausnahme der rechtsventrikulären Unterwand, die einen Teil der Vorderwand und betrifft Freie rechtsventrikuläre Wand, Grad IV, ausgedehnter Infarkt der unteren und vorderen Wand des rechten Ventrikels, bei Grad I und II häufig distaler oder mittlerer Verschluss der rechten Koronararterie, bei Grad III und IV häufig rechte Koronararterie und Oft kommt es zu einem Verschluss der linken anterioren absteigenden Koronararterie, einem klinisch niedrigen Sputumsyndrom und einem Schock.

Ein rechtsventrikulärer Infarkt geht fast immer mit einem niedrigen Herzzeitvolumen einher, was auf eine Erweiterung des rechten Ventrikels infolge eines Infarkts, auf eine fehlende linksventrikuläre Füllung und auf eine begrenzende Wirkung des Perikards auf die gesamte Herzkapazität zurückzuführen sein kann Der diastolische Druck des Ventrikels und des linken Ventrikels ist nahezu gleich und klinisch ähnlich wie bei einer Herztamponade oder einer Herzbeutelverengung. Entsprechend der Größe des links- und rechtsventrikulären Infarkts sind die klinischen Manifestationen: kein Herzinsuffizienz-Typ, rechtsherzinsuffizienz-dominanter Typ, linksherzinsuffizienz-dominanter Typ, Herzinsuffizienz Typ.

Prävention von rechtsventrikulärem Myokardinfarkt

Da epidemiologische Daten belegen, dass die koronare Herzkrankheit eine der wichtigsten Todesursachen beim Menschen ist und es in der klinischen Praxis noch keine radikalen Maßnahmen gibt, ist sie von großer Bedeutung für die aktive Prävention der koronaren Herzkrankheit In der Primärprävention und der Sekundärprävention bezieht sich die Primärprävention auf Maßnahmen zur Kontrolle oder Reduzierung der Risikofaktoren einer koronaren Herzkrankheit bei Menschen, die nicht an einer koronaren Herzkrankheit gelitten haben, um einer Krankheit vorzubeugen und die Inzidenzrate zu senken Patienten mit koronarer Herzkrankheit ergreifen medizinische oder nicht-pharmakologische Maßnahmen, um ein Wiederauftreten oder Exazerbationen zu verhindern.

1. Maßnahmen zur Primärprävention

Primäre Präventionsmaßnahmen für koronare Herzkrankheiten umfassen zwei Situationen:

(1) Gesundheitserziehung: Unterrichtung der gesamten Bevölkerung über Gesundheitswissen, Sensibilisierung der Bürger für Selbstpflege, Vermeidung oder Änderung von schlechten Gewohnheiten, z. B. Raucherentwöhnung, Beachtung einer angemessenen Ernährung, richtiges Training, Aufrechterhaltung des psychischen Gleichgewichts usw., wodurch die Häufigkeit von koronaren Herzerkrankungen verringert wird.

(2) Kontrolle von Hochrisikofaktoren: Bei Hochrisikogruppen von koronaren Herzerkrankungen wie Bluthochdruck, Diabetes, Hyperlipidämie, Fettleibigkeit, Rauchen und Familienanamnese usw. kann natürlich eine positive Behandlung einiger dieser Risikofaktoren kontrolliert werden B. Bluthochdruck, Hyperlipidämie, Diabetes, Fettleibigkeit, Rauchen, weniger aktiver Lebensstil usw., und einige können nicht geändert werden, wie z Blutdruck, korrekten abnormalen Blutfettstoffwechsel, Rauchen einschränken, körperliche Aktivität einschränken, körperliche Aktivität kontrollieren, Gewicht kontrollieren, Diabetes kontrollieren usw.

2. Sekundäre vorbeugende Maßnahmen

Der Sekundärpräventionsgehalt von Patienten mit koronarer Herzkrankheit umfasst auch zwei Aspekte: Der erste Aspekt umfasst den Inhalt der Primärprävention, dh, die Risikofaktoren verschiedener koronarer Herzkrankheiten sollten kontrolliert werden. Der zweite Aspekt ist die Verwendung von Arzneimitteln, die sich als wirksam erwiesen haben. Um das Wiederauftreten einer koronaren Herzkrankheit und die Verschärfung der Krankheit zu verhindern, wurden folgende Medikamente als vorbeugend bestätigt:

(1) Thrombozytenaggregationshemmer: Eine Reihe von klinischen Studien hat bestätigt, dass Aspirin das Auftreten von Myokardinfarkt und Reinfarktrate verringern kann. Die Verwendung von Aspirin nach akutem Myokardinfarkt kann die Reinfarktrate um etwa 25% verringern, wenn Aspirin nicht verträgt Oder allergisch, Clopidogrel kann verwendet werden.

(2) -Blocker: Solange keine Kontraindikationen vorliegen (wie schwere Herzinsuffizienz, schwere Bradykardie oder Atemwegserkrankungen usw.), sollten Patienten mit koronarer Herzerkrankung Beta-Blocker verwenden, insbesondere beim Auftreten einer akuten Koronarerkrankung Nach dem arteriellen Ereignis liegen Daten vor, die belegen, dass der Einsatz von Betablockern bei Patienten mit akutem Myokardinfarkt die Mortalität und Reinfarktrate um 20 bis 25% senken kann. Thiolol und so weiter.

(3) ACEI: Bei Patienten mit schwerer Beeinträchtigung der linksventrikulären Funktion oder Herzinsuffizienz wurde in vielen klinischen Studien (wie SAVE, AIRE, SMILE und TRACE usw.) bestätigt, dass ACEI die Mortalität nach akutem Myokardinfarkt senkt. Daher sollten Patienten mit einer Auswurffraktion von <40% oder einem Wandbewegungsindex von 1,2 und ohne Kontraindikationen nach einem akuten Myokardinfarkt ACEI, häufig verwendetes Captopril, Enalapril, Benazepril und Segen, anwenden Simplice und so weiter.

(4) Statinlipidsenkende Medikamente: Die Ergebnisse von Studien von 4S, CARE und kürzlich durchgeführten HPS zeigen, dass eine langfristige lipidsenkende Therapie bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit nicht nur die Gesamtmortalitätsrate senkt, sondern auch die Überlebensrate verbessert und eine koronare Intervention erforderlich macht Die Anzahl der Patienten mit CABG ist verringert, was auf die Verbesserung der Endothelfunktion, entzündungshemmende Wirkungen, Auswirkungen auf die Proliferation glatter Muskelzellen und die Störung der Blutplättchenaggregation, der Blutgerinnung, der Fibrinolyse und anderer Funktionen, Simvastatin und der Entwaldung zurückzuführen ist. Statine, Fluvastatin und Atorvastatin haben alle diese Wirkung.

Darüber hinaus weist die Koronarangiographie koronar-atherosklerotische milde stenotische Läsionen und klinisch keine ischämischen Symptome auf. Sie ist zwar nicht eindeutig als koronare Herzkrankheit diagnostiziert, sollte aber als Risikogruppe für koronare Herzkrankheiten angesehen werden, die eine aktive Vorbeugung bietet. Langdosiertes Aspirin kann auch über einen längeren Zeitraum verabreicht werden, und Risikofaktoren wie Dyslipidämie und Bluthochdruck können beseitigt werden.

Komplikationen bei rechtsventrikulärem Myokardinfarkt Komplikationen, kardiogener Schock, hoher atrioventrikulärer Block

Ein akuter rechtsventrikulärer Infarkt kann durch einen kardiogenen Schock, einen hohen atrioventrikulären Block, eine supraventrikuläre Arrhythmie und mechanische Komplikationen erschwert werden.

Kardiogener Schock

Ungefähr 10% der Patienten mit akutem rechtsventrikulärem Infarkt weisen klinische Anzeichen einer schweren Herzinsuffizienz und eines kardiogenen Schocks auf. Das durchschnittliche Intervall von Beginn bis zum Schock beträgt 44 Stunden. Ein Schock tritt häufig bei Patienten mit einem Infarkt der unteren Wand auf. Die Rate hängt zusammen, was darauf hinweist, dass die rechtsventrikuläre Dysfunktion eine entscheidende Rolle spielt.

2. Hoher atrioventrikulärer Block

Ein hochgradiger atrioventrikulärer Block ist eine der häufigsten Frühkomplikationen eines akuten rechts- und linksventrikulären Infarkts, und seine Inzidenz ist viel höher als die eines einfachen linksventrikulären Infarkts (12%), der bis zu 48% bis 58% betragen kann. Bei Patienten mit rechtsventrikulärem Infarkt ist eine Bradykardie aufgrund einer hohen Herzleitungsblockade und eines Verlusts der atrioventrikulären Kohärenzkontraktion, die die Hämodynamik verschlechtert, ein unabhängiger Prädiktor für eine hohe Mortalität während des Krankenhausaufenthalts.

3. supraventrikuläre Arrhythmie

Patienten mit einem Infarkt der unteren Wand mit rechtsventrikulärer Dysfunktion entwickeln mit höherer Wahrscheinlichkeit Vorhofarrhythmien und Vorhofflimmern als Patienten mit normaler rechtsventrikulärer Funktion.

4. Mechanische Komplikationen bei Rechtsherzinfarkt

(1) Ventrikuläre freie Wandruptur: rechtsventrikuläre freie Wandruptur ist viel geringer als linksventrikuläre freie Wandruptur, die Inzidenz ist nur etwa 1/7, die rechtsventrikuläre freie Wandruptur, kann als plötzliche Verschlechterung des Zustands nach Myokardinfarkt manifestiert werden, moderat Rechtsventrikuläre Herzinsuffizienz und leichte linksventrikuläre Herzinsuffizienz oder sogar schwere Herzinsuffizienz weisen möglicherweise keine typischen Anzeichen einer Perikardtamponade auf.

(2) Perforation des interventrikulären Septums: Nach Perforation des ventrikulären Septums sinkt das anteriore Herzvolumen des linken Ventrikels rapide, der Druck von der linken Seite wirkt auf den rechten Ventrikel, und das rechtsventrikuläre Myokard selbst hat ebenfalls einen Infarkt, der schnell zur Rechtsherzinsuffizienz führt Der rechte Ventrikel kann den für den Herzkreislauf erforderlichen Lungenblutfluss nicht aufrechterhalten und gerät sofort in einen kardiogenen Schock.

(3) Papillarmuskelruptur: Der Verschluss der rechten Koronararterie kann zu Funktionsstörungen oder Rissen des rechten ventrikulären hinteren Papillarmuskels führen, was zu schwerer Trikuspidalinsuffizienz führt, in der Regel mit starken Brustschmerzen am 2. bis 7. Tag nach einem akuten Infarkt Das vollständige systolische Rauschen im apikalen Bereich, die Leitung zum Knöchel und zum Rücken, begleitet von Rechtsherzinsuffizienz oder kardiogenem Schock, muss die Fraktur des Papillarmuskels berücksichtigen.

(4) Rechtsventrikuläres Aneurysma: Patienten haben normalerweise keine spezifischen Anzeichen, und 1/3 bis 1/2 der Patienten haben Apexpulsation oder Apexpulsation, die durch abnormale Expansion der ventrikulären endometrialen Expansion verursacht wird. .

Rechtsventrikulärer Myokardinfarkt Symptome Häufige Symptome Myokardnekrose Umfangreiche Hypotonie Qimai Bradykardie Halsvenenverstopfung Atrioventrikulärer Block

Akuter rechtsventrikulärer Infarkt kann aufgrund des Schweregrads der Läsion, allein oder in Kombination mit anderen Teilen des Myokardinfarkts, des Zeitpunkts des Besuchs und anderer Faktoren unterschiedliche klinische Manifestationen aufweisen.

Insuffizienz der rechten Herzfunktion

(1) Kussmaul-Zeichen positiv (jugulares jugulares Engorgement während tiefer Inhalation): Aufgrund eines rechtsventrikulären Infarkts, eines rechtsventrikulären enddiastolischen Drucks aufgrund einer verminderten rechtsventrikulären Compliance und einer systolischen Funktion, erhöhter rechtsatrialer Druck und venöser Druck, normal Wenn die Person einatmet, nimmt der intrathorakale Druck ab, der venöse Druck nimmt ab und die Menge des zurückkehrenden Blutes nimmt zu. Solche Patienten leiden jedoch an einer venösen Rückkehr aufgrund einer rechtsventrikulären diastolischen Dysfunktion, was zu einem weiteren Anstieg des venösen Drucks führt.

(2) Engorgement der Halsvenen, Lebervergrößerung: Dies wird durch eine Verstopfung des Venensystems verursacht.

(3) Im Bereich der Trikuspidalklappe des Herzens kommt es zu einem S3- oder S4-Galoppieren: Der rechtsventrikuläre Compliance-Abfall und der rechtsatriale Blutflusswiderstand nehmen zu.

(4) Bezogen auf die Trikuspidalinsuffizienz aufgrund einer Vergrößerung des rechten Ventrikels.

(5) In schweren Fällen können Hypotonie und Schock auftreten.

2. Arrhythmie

Verschiedene Arten von Arrhythmien können auftreten, aber Bradykardie Arrhythmie ist häufig, was auf Sinusknotendysfunktion und atrioventrikulären Block zurückzuführen ist, die Inzidenz von atrioventrikulären Block beträgt 48%, sein Widerstand Die meisten Stagnationsstellen befinden sich oberhalb des His-Bündels, was auf die Mehrzahl der atrioventrikulären Knoten zurückzuführen sein kann, die aus dem rechten Ast der Koronararterie stammen.

Rechtsventrikulärer Myokardinfarkt

1. Erhöhte Serummyokardenzymologie

Ausländische Statistiken über akute Inferior-Wall-Infarkt-Serum-CK> 2000U / L für die Diagnose eines rechtsventrikulären Infarkts können bis zu 94% betragen, während abnormal signifikant erhöhte CK-MB-, Aspartat-Aminotransferase- und Laktat-Dehydrogenase-Werte auch die Funktion eines rechtsventrikulären Infarkts vorhersagen .

2. Die Sekretion des atrialen natriuretischen Faktors nahm zu

Der atriale natriuretische Faktor im Serum> 100 pg / ml bei akutem minderwertigem Myokardinfarkt ist ein frühzeitiger diagnostischer Indikator für eine rechtsventrikuläre Beteiligung.

3. EKG

V3R ~ V7R ST-Segmenterhöhung 1,0 mm, insbesondere V4R, V5R-Veränderungen, abnormale Q-Welle oder QS-Welle nach 2-3 Tagen Krankheitsbeginn. Die HC-Lead-Diagnose eines rechtsventrikulären Infarkts bietet die folgenden Vorteile:

1 normales menschliches HC-Blei, V3R ~ V7R keine pathologische Q-Flüssigkeit.

2 Die akute Erhöhung des ST-Segments von HC-Blei war beim akuten rechtsventrikulären Infarkt offensichtlicher.

3 alten rechtsventrikulären Infarkt, HC Blei in der rechten Brust kann pathologische Q-Flüssigkeit erkennen.

4. Echokardiographie

1 Die rechtsventrikuläre Innendurchmesser-Dilatation 23 mm, der rechtsventrikuläre enddiastolische Durchmesser / der linksventrikuläre enddiastolische Durchmesser 0,63, das Ventrikelseptum und die linksventrikuläre hintere Wand in der gleichen Richtung.

2 rechtsventrikuläre segmentale Dyskinesie.

3 fehlende rechtsventrikuläre Wandbewegung oder widersprüchliche Bewegung.

4 Im rechten Ventrikelraum befindet sich möglicherweise ein Wandthrombus.

5. Hämodynamische Eigenschaften

1 Der rechtsatriale Druck und der rechtsventrikuläre Füllungsdruck (RVFP) sind im Vergleich zum linksventrikulären diastolischen Druck, PVFP / LVFP 0,65, rechtsatrialen Druck 10 mmHg (1,33 kPa) nach Ruhe oder Volumenbelastung überproportional angestiegen Das Verhältnis von rechter Vorhofdruck zu PCWP beträgt 1,0.

2 Lungenarterie diastolischen Blutdruck und PCWP normal oder leicht höher.

Das Herzzeitvolumen und der periphere arterielle Blutdruck nahmen ab, wenn der Infarkt der unteren Wand, der hinteren Wand und / oder der vorderen Wand eine offensichtliche Rechtsherzinsuffizienz oder Hypotonie ohne Anzeichen einer Linksherzinsuffizienz aufwies, was eher auf einen Rechtsherzinfarkt hindeutet.

6. Röntgenaufnahme des Brustkorbs Der rechte Ventrikel ist ohne Lungenstau vergrößert.

Diagnose und Diagnose des rechtsventrikulären Myokardinfarkts

Diagnosepunkte

Zusammenfassend sind die klinischen Anzeichen eines rechtsventrikulären Infarkts vom Grad der rechtsventrikulären Nekrose abhängig. Die wichtigsten Anzeichen sind: Hypotonie, erhöhter jugulärer Venendruck, Kussmaul-Anzeichen, abnorme Pulsation der Halswirbelsäule (Y-Abfall X-Abfall), Trikuspidalklappe Reflux, rechter Herzton und vierter Herzton, ungerader Puls, hoher atrioventrikulärer Block, von denen Jugularvenendruck und Kussmaul-Zeichen die genauesten klinischen Indikatoren für rechtsventrikuläre Ischämie oder Nekrose sind.

1. Es liegt ein akuter Myokardinfarkt in der unteren, hinteren und / oder vorderen Wand vor.

2. Klinische Manifestationen und Anzeichen einer Rechtsherzfunktionsstörung wie Engorgement der Halsvenen, Hepatomegalie, positives Kussmaul-Zeichen, schwerer Hypotonie, Schock, aber deutliche Auskultation der Lunge.

3. Herkömmliche Elektrokardiogramme und HC-Ableitungen weisen darauf hin, dass die V3R-V7R-ST-Streckenhöhe 1,0 mm und die ST-Streckenhöhe einer oder mehrerer Ableitungen in V4R-V6R> 1,0 mm oder mehr beträgt Sehr empfindlich und spezifisch.

4. Hämodynamik aufgrund des Verlusts der Blutübertragungsfunktion im Vorhof des rechtsventrikulären Infarkts, was zu einer signifikanten Verringerung des Schlagvolumens und des arteriellen Blutdrucks führt, zentraler Venendruck erhöht, rechter Vorhofdruck> 9,35 mmHg (0,98 kPa) (10 cmH 2 O); RVEDP PCWP (Lungenkeildruck 2 mmHg (0,27 kPa) oder mehr; PAP (rechter Vorhofdruck) / PCWP> 0,65.

5. Die zweidimensionale Echokardiographie deutet auf eine abnormale rechtsventrikuläre Wandbewegung, eine verringerte rechtsventrikuläre Vergrößerung und eine verringerte rechtsventrikuläre Auswurffraktion hin.

6. Radionuklid-Herz- und Blut-Angiographie, die für die Diagnose eines rechtsventrikulären Infarkts hilfreich ist.

7. Der rechte Ventrikel des Thorax-Röntgenbildes ist vergrößert, ohne dass es zu einer offensichtlichen Stauung kommt.

8. Die Koronarangiographie kann bestätigt werden.

Differentialdiagnose

1. Akute Lungenembolie kann den rechten Herzdruck erhöhen, PCWP ist nicht hoch, was einem rechtsventrikulären Infarkt ähnlich ist, aber der Lungenarteriendruck einer akuten Lungenembolie ist signifikant erhöht, was von letzterer unterschieden werden kann.

2. Perikarditis und Perikarderguss zweidimensionale Echokardiographie kann die Diagnose von Perikarderguss, konstriktive Perikarditis, bestätigen, obwohl der rechte Herzdruck erhöht ist, aber der Ultraschall kann eine kleine rechtsventrikuläre Höhle zeigen, Perikardverdickung, so Leicht vom rechtsventrikulären Infarkt zu unterscheiden.

3. Myokardinfarkt an der unteren Wand MI verursacht häufig eine Hypotonie aufgrund eines vasovagalen Reflexes. Der Hauptunterschied zwischen Hypoxie und rechter Hypotonie bei rechtsventrikulärem Infarkt besteht darin, dass ersterer einen niedrigeren rechten Herzdruck aufweist, während letzterer zunimmt und der linksventrikuläre Infarkt eine Herzquelle verursacht. Beim Sexualschock bestehen Hypotonie und Lungenstauung gleichzeitig, und der PCWP ist signifikant erhöht, was sich vom rechtsventrikulären Myokardinfarkt unterscheidet.

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