Síndrome Nefrótica Congênita Pediátrica

Introdução à síndrome nefrótica congênita em crianças A síndrome nefrótica congênita em crianças é uma doença rara. A doença não é uma doença única, mas um grupo de doenças causadas por diferentes causas, suas manifestações clínicas comuns são edema, proteinúria, hipoproteinemia e hiperlipidemia ao nascimento ou até seis meses após o nascimento. Síndrome nefrótica congênita (SNC) refere-se à síndrome nefrótica que se desenvolve dentro de 3 meses após o nascimento. Tem as mesmas manifestações clínicas que as crianças com síndrome nefrótica, isto é, uma grande quantidade de proteinúria, edema elevado, hiperlipidemia e hipoproteinemia ao nascimento ou até 3 meses após o nascimento. No entanto, sua etiologia, alterações patológicas e prognóstico são diferentes das crianças mais velhas ou adultas. Conhecimento básico A proporção da doença: a taxa de incidência é de cerca de 0,001% -0,002% Pessoas suscetíveis: crianças Modo de infecção: não infecciosa Complicações: anemia, raquitismo, insuficiência renal crônica

A causa da síndrome nefrótica congênita em crianças

(1) Causas da doença

De acordo com a classificação da causa, eles geralmente são divididos em duas categorias:

1. Primária: incluindo síndrome nefrótica congênita finlandesa, esclerose mesangial difusa, lesões mínimas, esclerose segmentar focal.

2. Secundário: pode ser secundário à infecção (sífilis congênita, protozoário venenoso congênito, doença de inclusão de células gigantes congênitas, rubéola, hepatite, malária, AIDS, etc.), envenenamento por mercúrio, lúpus eritematoso sistêmico infantil, Síndrome urêmica hemolítica, síndrome do hipertireoidismo, síndrome de Drash, trombose venosa renal, etc.

(dois) patogênese

1. Patogênese: É claro que a síndrome nefrótica congênita finlandesa é uma doença hereditária autossômica recessiva, cujo gene está localizado no braço longo do cromossomo 19, e a patogênese é gradualmente elucidada.Em 1966, Norio realizou 57 famílias finlandesas. Investigação genética, claro que este sinal é uma doença hereditária autossômica recessiva, sabe-se que seu gene defeituoso está localizado no braço longo do cromossomo 19 13.1, em 1983 Vernier et al detectaram 5 casos de síndrome nefrótica congênita com sonda catiônica PEI, encontraram GBM O número de sítios de ânions é reduzido.Os autores acreditam que a redução do sulfato de heparan é responsável pelo aumento da permeabilidade protéica na membrana de filtração glomerular intrínseca.Em 1998, Karl Tryggrason e colaboradores relataram que a doença tem processos de pé glomerular. A anormalidade da nefrina no septo septal é causada pela mutação do gene NpHSI que codifica a nefrina.

2. Alterações patológicas: Os achados patológicos podem variar de doença para doença.Na fase inicial da doença, os glomérulos podem ser normais, podendo ocorrer esclerose segmentar focal, células mesangiais e hiperplasia da matriz mesangial.Rdios difusos estão presentes. A dilatação cística dos túbulos, no estágio avançado da doença, os capilares glomerulares colapsam e apresentam uma esclerose difusa. Os túbulos renais se expandem extensivamente e encolhem. Infiltrado de células inflamatórias intersticiais e fibrose, algumas pessoas disseram que a alteração mais característica na intrínseca é a dilatação cística do túbulo contorcido proximal, conhecida como "doença microcística", mas a lesão do túbulo renal pode ser encontrada Adquirida é devido à grande quantidade persistente de proteinúria e / ou obstrução do fluxo urinário no túbulo, resultando em alterações císticas nos túbulos dos néfrons incompletamente maduros.A imunofluorescência não tem deposição de Ig e complemento na fase inicial da doença.Moscopia de imunoeletrônica mostra Anormalidades da nefrina no septo septal interprotético, microscopia eletrônica mostrou inchaço das células endoteliais, fusão do processo do pé da célula epitelial, encolhimento da membrana basal e assim por diante.

Prevenção da síndrome nefrótica congênita em crianças

Foi esclarecido que este sinal é uma doença hereditária autossômica recessiva, e deve ser dada atenção ao aconselhamento da doença genética e diagnóstico pré-natal.Com 13 semanas de gestação, a concentração de alfa-fetoproteína fetal picos.Quando o feto desenvolve proteinúria, AFP entra com proteína na urina. No líquido amniótico, o diagnóstico pré-natal é freqüentemente baseado na detecção da concentração de alfa-fetoproteína no líquido amniótico, e a detecção de líquido amniótico pode ajudar no diagnóstico pré-natal de mulheres grávidas que tiveram 11 a 18 semanas de gestação. Devido ao estudo da sequência do gene NpHSI, espera-se que fazer um diagnóstico pré-natal, secundário a várias infecções, deve prevenir ativamente, reforçar a prevenção e tratamento da saúde, reforçar o cuidado da gravidez e exame pré-natal.

Complicações da síndrome nefrótica congênita pediátrica Complicações, anemia, insuficiência renal crônica

Concomitante com várias infecções, embolia, hipotireoidismo, anemia, raquitismo, insuficiência renal crônica, etc.

Sintomas da síndrome nefrótica congênita em crianças Sintomas comuns Hipotireoidismo Edema do nariz, baixa distensão abdominal, infecção secundária, proteína urinária, esclerosante mesangial difusa, ascite, proteinúria, estado de hipercoagulabilidade

1. História familiar e histórico de produção Uma grande proporção de crianças com SNC tem história familiar positiva, a maioria das crianças tem um parto prematuro de 35 a 38 semanas, o peso corporal é baixo, muitas vezes pélvico, com frequência de asfixia intrauterina e escore Apgar baixo. Meconium no líquido amniótico, a característica intrínseca é a placenta grande, a placenta normal não exceda 25% do peso fetal, enquanto Huttenen relatou que a placenta foi responsável por 0,42, enquanto o controle normal foi de 0,18 A mãe foi frequentemente acompanhada de envenenamento por gravidez, líquido amniótico. Aumento dos níveis de AFP são mudanças características em crianças, devido à proteinúria intra-uterina, os níveis de AFP no líquido amniótico aumentaram durante a 16 a 22 semanas de gestação.

2. Características clínicas

(1) Aparência especial: aparência especial comum após o nascimento, como ponte nasal baixa, distância ocular ampla, orelha baixa, sutura craniana ampla, maléolo anterior e posterior largo, quadril comum, deformidade de flexão de joelho e cotovelo, seguido de Inchaço, ascite, hérnia umbilical.

(2) Edema: metade do edema é visto dentro de 1 a 2 semanas após o nascimento, ou pode ser encontrado para os pais após alguns meses.

(3) Proteinúria: A proteinúria da criança é óbvia e persistente, é inicialmente proteinúria altamente seletiva, e a seletividade é diminuída no estágio tardio da doença, a criança tem hipoalbuminemia e hiperlipidemia óbvias.

(4) Crescimento e atraso no desenvolvimento: Devido à desnutrição protéica, as crianças geralmente apresentam crescimento e desenvolvimento, e há relatos de refluxo gastroesofágico e estenose pilórica.

3. Alterações secundárias freqüentemente levam a outras alterações fisiopatológicas devido ao estado persistente da doença renal, tais como:

(1) Baixa imunidade: devido à perda de Ig na urina e o fator B do sistema complemento, o fator D causa baixa imunidade e múltiplas infecções secundárias (como pneumonia, sepse, peritonite, meningite, infecção do trato urinário, etc.) ocorrem; É a principal causa de morte intrínseca.

(2) trombose, embolia: as crianças muitas vezes estado de hipercoagulabilidade, e até mesmo trombose, embolia, 10% de Mahan et al tem tais complicações, pode ser visto em vários vasos sanguíneos, como artérias periféricas, seio sagital, Rim, pulmões e outras veias.

(3) Outros: hipotireoidismo devido à perda de T4 e proteína de ligação à tireoide na urina, anemia por deficiência de ferro causada pela perda de transferrina, perda da proteína de ligação à vitamina D e vitamina D insuficiente.

(4) disfunção renal: com o aumento da idade, a função renal decresce lentamente lentamente, a TFG é frequentemente <50ml / (min · 1,73m2) no segundo ano após o nascimento, e há alteração bioquímica sanguínea correspondente de disfunção renal crônica, a maioria das crianças doentes Aos 3 anos de idade, a diálise ou transplante tem sido necessária.A síndrome nefrótica que ocorre dentro de 3 meses de nascimento é síndrome nefrótica congênita.

Exame da síndrome nefrótica congênita em crianças

1. Aumento dos níveis de AFP no líquido amniótico: É uma alteração característica em crianças com SNC Devido à proteinúria intra-uterina, os níveis de AFP no líquido amniótico aumentam durante a 16ª a 22ª semana de gestação, hipoplasia do tubo neural congênita também pode ocorrer no líquido amniótico AFP O nível é aumentado, mas o nível de colinesterase é frequentemente aumentado ao mesmo tempo.

2. Alterações na urina: muitas vezes se manifestam como proteinúria maciça e hematúria microscópica.

3. Hipoproteinemia: O nível de albumina sérica em crianças com SNC é muito baixo, geralmente menor que 10g / L.

4. Insuficiência renal: a função renal está frequentemente na faixa normal.

5. O SNC secundário possui características laboratoriais de doença primária, como sífilis congênita, teste de VDRL positivo, Toxoplasma gondii, rubéola, célula gigante, infecção pelo vírus da hepatite, título elevado de anticorpos, intoxicação por mercúrio, Toxoplasma gondii. , rubéola, células gigantes, infecção pelo vírus da hepatite, etc., freqüentemente apresentam as alterações patológicas da nefrite do complexo imune. Além disso, em pacientes infectados com células gigantes, corpos de inclusão de células gigantes estão presentes nas células endoteliais.

6. Microscopia de luz: Na fase inicial da doença, os glomérulos podem estar normais, podendo também apresentar esclerose segmentar focal, células mesangiais e hiperplasia da matriz mesangial, os túbulos renais apresentam dilatação cística, no estágio avançado da doença, rim Os capilares da pequena bola colapsam e apresentam uma esclerose difusa: os túbulos renais se expandem extensamente e encolhem. Infiltração intersticial de células inflamatórias e fibrose, na fase inicial de DMS apenas o alargamento do podócito, a fusão do processo do pé, a proliferação de matriz mesangial, no estágio avançado, a maioria dos glomérulos são encolhidos e endurecido capilar A degeneração vacuolar de células epiteliais, atrofia tubular, infiltração de células inflamatórias, fibrose intersticial, infecção por sífilis congênita freqüentemente apresenta glomerulonefrite membranosa ou proliferativa, ocasionalmente acompanhada pela formação de crescente. Células inflamatórias invasivas com intersticial extenso.

7. Imunofluorescência: normal precoce, tardia na área mesangial pode ter uma pequena quantidade de deposição de IgM e C3, imunofluorescência de infecção por sífilis congênita pode ser encontrada na área de deposição mesangial da presença do antígeno Treponema pallidum.

8. Outros: Exames de imagem devem ser realizados rotineiramente, como exames de ultra-som B e exames de raios-X.

Diagnóstico e diagnóstico da síndrome nefrótica congênita em crianças

Diagnóstico

Tipo finlandês

(1) O diagnóstico clínico depende

1 história familiar.

Há proteinúria no útero 2. Quando os sintomas aparecem na clínica, a albumina no sangue tem sido <10g / L. Quando a albumina no sangue é corrigida para 15g / L, a proteína na urina pode ser> 20g / L.

3 placenta é grande (> 25% do peso ao nascer).

4 manifestações clínicas e a TFG ainda é normal em 6 meses.

5 Exceto por outras causas conhecidas.

6 biópsia renal.

(2) Diagnóstico pré-natal: O diagnóstico pré-natal muitas vezes baseia-se na alfa-fetoproteína no líquido amniótico, AFP é uma proteína fetal normal sintetizada a partir do fígado fetal, saco vitelino e trato digestivo, cujo tamanho molecular e propriedades eletroquímicas estão relacionados A albumina sangüínea é semelhante, a concentração sangüínea fetal atinge 13 semanas de gestação e, quando a proteinúria fetal ocorre, a AFP entra no líquido amniótico com a proteína urinária e, portanto, a gestante que deu à luz é a gestação 11-18. A detecção semanal de líquido amniótico AFP pode contribuir para o diagnóstico pré-natal, mas deve-se notar que este aumento de proteína também pode ser visto em crianças com defeitos do tubo neural, mas além de aumento da AFP no líquido amniótico, colinesterase também está aumentada em defeitos do tubo neural. Pode-se identificar, além disso, a AFP também pode ser vista em gêmeos, síndrome de Turner, etc. Nos últimos anos, devido ao estudo da sequência do gene NpH-SI, espera-se fazer um diagnóstico pré-natal.

2. Tipo não finlandês: Esta doença é também uma doença autossómica recessiva, que ocorre principalmente em crianças entre os 3 meses e os 3 anos de idade, e ocasionalmente ao nascimento ou nos 3 meses após o nascimento, sendo a característica patológica a difusividade glomerular. Esclerose mesangial ou esclerose proliferativa, esclerose segmentar focal, dilatação cística dos túbulos renais, mais proeminente no córtex profundo, clinicamente, a maioria dessas crianças apresenta síndrome nefrótica, e progride mais rapidamente até o estágio final Doença renal.

3. Síndrome de Drash: a síndrome de Drash se manifesta como síndrome nefrótica congênita, complicada por tumor de Wilms e / ou pseudo-hermafroditismo masculino, outras lesões relacionadas, como catarata, opacidade da córnea, cabeça pequena, estrabismo, nistagmo e distância dos olhos. Demasiado largo, etc., a síndrome aparece nos irmãos, não responde ao tratamento e pode recorrer após aloenxertos renais Estes pacientes têm novo transplante de síndrome nefrótica após o transplante devido a infecção por citomegalovírus ou rejeição de transplante, embora Pseudo-hermafroditismo masculino 46XY e anormalidades oculares são sintomas concomitantes comuns da síndrome de Drash, mas foi relatado em uma paciente do sexo feminino 46XY A patologia renal é esclerose mesangial difusa, devido à alta incidência de tumores bilaterais de Wilms. Algumas pessoas recomendam uma nefrectomia preventiva.

4. Síndrome de Galloway-Mowat e síndrome de Roos: A síndrome de Galloway-Mowat também se manifesta como síndrome nefrótica congênita.A patologia renal típica é que existem flocos e finos na membrana basal glomerular estruturalmente distorcida. Deposição de filamentos (6-8nm), expressa como cabeça pequena, espasmo infantil, bloqueio psicomotor A síndrome de Roos, também é uma doença familiar, é muitas vezes acompanhada por síndrome nefrótica em lactentes, síndrome de Roos renal Manifestações patológicas da esclerose glomerular segmentar e focal com extensa desintegração mesangial, displasia epitelial espinhal, retardo mental, perda auditiva condutiva e retinite pigmentosa, também com rim segmentar focal na infância Esclerose esférica e síndrome associada à síndrome nefrótica.

5. Nefropatia congênita secundária

(1) Manifestações clínicas: Além das manifestações clínicas da nefropatia, o SNC secundário é frequentemente acompanhado por sintomas clínicos de algumas doenças primárias únicas, que podem ser diferenciadas do SNC primário.

(2) Exame laboratorial: Além dos resultados laboratoriais similares do SNC primário, o SNC secundário também possui algumas características de exame laboratorial da doença primária, como pacientes com sífilis congênita, o teste VDRL é positivo; Tais como Toxoplasma gondii, rubéola, células gigantes, infecção pelo vírus da hepatite, e seu título de anticorpo é elevado.

(3) Patologia: Com as diferentes causas, o SNC secundário geralmente tem suas próprias características nas alterações patológicas.

1 infecção por sífilis congênita: a microscopia de luz geralmente se manifesta como glomerulonefrite membranosa ou proliferativa, ocasionalmente acompanhada pela formação de infiltração crescente de células inflamatórias intersticiais e crescentes, e a imunofluorescência pode ser encontrada na área de deposição mesangial com sífilis A presença de antígenos de espiroquetas, sob microscopia eletrônica, pode ser encontrada ao longo da membrana basal com pequenos compactos de nódulos depositados sob o endotélio.

2 Intoxicação por mercúrio, Toxoplasma gondii, rubéola, células gigantes, infecção por vírus da hepatite: freqüentemente apresenta as alterações patológicas da nefrite do complexo imune e, em pacientes com infecção de células gigantes, a presença de inclusões de células gigantes pode ser observada nas células endoteliais.

Diagnóstico diferencial

Deve ser o primeiro a excluir a causa secundária da causa conhecida, pois pode-se esperar que o tratamento da doença primária (como secundário ao tratamento da sífilis de anti-mei) alivie a doença renal, combinado com outros desempenhos clínicos e laboratoriais da doença primária causada por doença secundária Mais claramente diagnosticados, crianças pequenas têm síndrome nefrótica inexplicada com anormalidades genitais externas, devem considerar a síndrome de Drash, esta Drash relatada em 1970, manifestada como tumor embrionário renal (tumor de Wilm), pseudo-hermafroditismo masculino e Envolvimento renal (pode ser expresso como síndrome nefrótica). Alguns casos apresentam apenas duas manifestações, sendo a patologia renal a esclerose mesangial difusa e a atrofia tubular, sendo as lesões na superfície cortical renal mais importantes que a medula próxima. Síndrome nefrótica congênita primária, além de síndrome nefrótica congênita finlandesa pode ser causada por esclerose mesangial difusa, a doença não é anormal durante o período perinatal, o tamanho da placenta é normal, embora o início também pode ser no início do período neonatal Mas mais de 3 meses após o nascimento.

A doença entrou em disfunção renal mais cedo, morreu de uremia, esclerose mesangial patologicamente precoce, colapso capilar glomerular, sem proliferação celular, posteriormente esclerose glomerular e túbulos renais, fibrose intersticial Além disso, ocasionalmente causada por lesões microscópicas, alterações patológicas da esclerose segmentar focal, o efeito do tratamento nos hormônios do córtex adrenal é o mesmo que o de crianças mais velhas, síndrome nefrótica infantil (INS) e SNC. No primeiro ano após o nascimento, mas o início da INS é posterior ao SNC, geralmente começando na segunda metade do primeiro ano, especialmente nos primeiros 3 meses após o nascimento, acredita-se que seja principalmente devido à membrana basal glomerular. A integridade é comprometida e sua permeabilidade aumentada resulta em uma grande quantidade de proteinúria sendo filtrada.

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