Trombose

Introdução à trombose Trombose refere-se a um coágulo sanguíneo que ocorre quando um humano ou animal está vivo devido a certas causas, o sangue forma uma anormalidade no sangue circulante ou depósitos de sangue ocorrem na parede interna ou na parede do vaso sanguíneo do coração. A trombose pode ser dividida em trombose venosa, trombose arterial e microtrombos de acordo com a anatomia do corpo.Ele também pode ser dividido em trombo plaquetário, trombose eritrocitária, trombo misto e trombo de fibrina de acordo com a composição do trombo, e alguns são divididos em trombos brancos de acordo com a cor a olho nu. , coágulos sanguíneos vermelhos e coágulos sanguíneos mistos. Conhecimento básico A proporção da doença: 0,01% -0,05% (a taxa de incidência é de cerca de 0,01% -0,05% entre as pessoas de meia idade e idosos com mais de 60 anos, e a taxa de incidência de hipertensão é maior) Pessoas suscetíveis: nenhuma população específica Modo de infecção: não infecciosa Complicações: embolia pulmonar

Causa de trombose

Fatores endócrinos (25%):

A deficiência de substâncias anticoagulantes inclui: deficiência de antitrombina III, doença antitrombina III anormal, deficiência de proteína C, deficiência de proteína S e deficiência de cofator II de heparina. Causas fibrinolíticas anormais: deficiência de plasminogênio, falta de substâncias fibrinolíticas, aumento dos inibidores da fibrinólise, fibrinogenemia anormal.

Fatores Físicos (20%):

Estase do fluxo sangüíneo: gravidez, obesidade, trauma, cirurgia, insuficiência cardíaca congestiva, tempo de internação excessivo. Embolização: mais comum na trombose arterial.

Fatores de doença (35%):

Coagulação: tumores malignos, doenças mieloproliferativas. Parede anormal do vaso sanguíneo: aterosclerose, hiperlipidemia, diabetes. Aumento da viscosidade do sangue: policitemia vera, doença plasmocitária, queimaduras. Disfunção plaquetária: trombocitose essencial.

Outros fatores (15%):

Contraceptivos orais, crise hemolítica. Causas de aumento da coagulação sanguínea: endotoxina bacteriana, vírus, hemólise, tecido necrótico, células tumorais, púrpura trombocitopênica trombótica, doença sérica, coagulação intravascular disseminada.

Patogênese

1. Danos na parede vascular A superfície luminal da parede do vaso é coberta por células endoteliais, e sua área total excede 1.000 m2.As células endoteliais vasculares normais têm propriedades antitrombóticas, que liberam várias substâncias como ATPase e ADPase através de cargas negativas de superfície. O ativador do plasminogênio tecidual (tpA), a proteína reguladora da trombina (TM), o inibidor da via do fator tecidual (TFPI), o fator relaxante derivado do endotélio (EDRF), PGI2, etc., previnem a adesão plaquetária, agregação e promovem a fibrina Dissolver, inibir o processo de coagulação sanguínea, aumentar o efeito anticoagulante para manter o fluxo sanguíneo e prevenir a trombose.Quando as células endoteliais são danificadas por maquinaria, infecção, imunidade, substâncias químicas e metabolitos, as células endoteliais caem e causam lesões subendoteliais. Quando a exposição tecidual, ou defeitos na função endotelial em várias doenças congênitas, a parede do vaso perde esses efeitos antitrombóticos, e os potenciais mecanismos trombogênicos presentes na parede do vaso produzem alterações trombóticas favoráveis, como o tecido do FvW. Fator (TF), etc., alterações nos vasos sanguíneos que favorecem a trombose podem ser por meio dos seguintes mecanismos:

(1) Promover a adesão e agregação plaquetária: Depois de células endoteliais normais são destacadas, o tecido subendotelial é exposto ao sangue.A adesão plaquetária é uma das primeiras reações que levam à trombose.Os componentes das plaquetas aderem ao endotélio incluem colágeno, laminina, micro Fibra e FvW, sulfato de heparam formam uma forte carga negativa na superfície dos vasos sanguíneos.A ATPase ADPase e PGI2 na superfície das células endoteliais são outro mecanismo para os vasos sanguíneos normais evitarem a adesão e agregação plaquetárias.A ATPase e a ADPase promovem danos às células endoteliais. E a liberação de ADP do dano das células sangüíneas ao AMP impede a agregação plaquetária, e essas funções diminuem quando as células endoteliais são danificadas ou perdidas.

(2) vasoconstrição e expectoração: as células endoteliais podem secretar endotelina, uma substância com forte vasoconstrição, que pode causar vasoconstrição arterial e venosa.A vasoconstrição da endotelina é 10 vezes mais forte que a da angiotensina, e o efeito é duradouro. O vasoconstritor é um fator ativador de plaquetas (FAP), um produto da lesão das células endoteliais, que também é um indutor da agregação plaquetária, que promove o acúmulo de plaquetas nas lesões locais e que secretam PGI2 e EDRF (a essência). No caso do NO, quando as células endoteliais estão danificadas, a quantidade de liberação também diminui, perdendo a função de regular a vasodilatação normal, muitas substâncias estimulam as células endoteliais a produzir PGI2, como ATP, ADP, PAF, trombina, endotelina e NO. PGI2 exerce efeitos antitrombóticos dilatando os vasos sanguíneos e inibindo a agregação plaquetária.A capacidade da parede vascular de sintetizar PGI2 é arterial> venosa> capilar, camada interna da parede do vaso> camada média> camada externa, vaso sanguíneo dos membros superiores> vasos sanguíneos dos membros inferiores. A incidência de trombose é diferente.

(3) Atividade fibrinolítica: dois importantes ativadores fisiológicos do plasminogênio, o t-PA e o ativador do plasminogênio uroquinase (u-PA), são sintetizados e secretados pelas células endoteliais para eliminar a circulação sanguínea normal. A formação de uma pequena quantidade de fibrina é um importante sistema fibrinolítico no organismo.95% do t-PA liberado pelas células endoteliais é rapidamente ligado pelo excesso de inibidor de plasminogênio (PAI) e perde sua atividade, além de perder sua ligação à fibrina. Capacidade, muitos fatores podem estimular as células endoteliais a sintetizar o PAI-1 ao nível da transcrição gênica, como a interleucina-1, fator de necrose tumoral, trombina, endotoxina, lipoproteína alfa, glicocorticoides, enquanto a insulina e fatores de crescimento semelhantes à insulina passam A regulação pós-transcricional dos genes promove a produção de PAI-1 e, nas doenças trombóticas, diminui a atividade plasmática do t-PA, o que pode estar relacionado ao aumento do PAI.

(4) efeito Procoagulant da parede do vaso sanguíneo: O envolvimento da parede normal dos vasos sanguíneos na hemostase está relacionado ao seu efeito pró-coagulante.Em condições patológicas, este efeito torna-se um fator que contribui para a trombose.Este efeito pró-coagulante inclui:

1 Depois que as células endoteliais são estimuladas pela trombina e endotoxina, a superfície celular pode expressar o fator tecidual (TF), uma glicoproteína transmembrana que se liga ao fator VII / VIIa para formar um complexo que leva ao fator IX e Ativação do fator X, iniciando a cachoeira de coagulação,

2 As células endoteliais têm a função de se ligar ao fator IXa, na presença do fator VII, promovendo a ativação do fator, este último e os fatores Va, Ca2 constituem a protrombina, promovem o processo de coagulação sanguínea,

3 A superfície das células endoteliais contém o fator ativador XII, que promove a ativação do fator XII.

(5) Efeito anticoagulante da parede dos vasos sanguíneos: O forte efeito anticoagulante das células endoteliais vasculares desempenha um importante papel na proteção do fluxo sanguíneo nos vasos sanguíneos, passando pelos proteoglicanos, trombomodulina (TM), fator tecidual presente na superfície do endotélio vascular. O efeito anticoagulante de fatores como o inibidor da via (TFPI) previne a ocorrência de coagulação intravascular O sulfato de heparan é o tipo mais importante de polissacarídeo de glucosamina, que tem o efeito de enriquecer a superfície do endotélio, como AT-III, e se constitui na superfície do endotélio. O sistema anticoagulante do sulfato de heparano-AT-III inativa rapidamente os fatores de coagulação intravasculares ativados. A MT presente na superfície das células endoteliais é o principal cofator para acelerar a proteína C ativada pela trombina. Além disso, a MT também aumenta a proteína ativadora do fator Xa. O papel do C, a redução da formação de trombina, nos últimos anos, extensa pesquisa sobre TFPI, sítio de síntese de TFPI em células endoteliais e fígado, é um poderoso inibidor de TF, pode bloquear o processo de ativação da via de coagulação exógena, quando as células endoteliais Quando a lesão ou descolamento ocorre, o efeito anticoagulante acima é significativamente reduzido ou perdido, resultando em uma mudança que favorece a coagulação do sangue.

2. Fatores plaquetários As plaquetas desempenham um papel na hemostasia e na trombose pelos dois mecanismos a seguir:

1 plaquetas são o principal componente de êmbolos, especialmente na trombose arterial, e na formação microtrombos de pequenos vasos sanguíneos,

2 através de seu efeito trombogênico e liberação de produtos, é propício para agregação plaquetária, formação de êmbolos, estimulação de glóbulos brancos e danos às células endoteliais, promover a coagulação do sangue e facilitar a trombose.

Nas doenças trombóticas, a ativação plaquetária está intimamente relacionada à trombose.Na doença cardíaca coronária, as alterações na forma das plaquetas são estimuladas (formação de pseudópodes plaquetários), adesão plaquetária e inibidores da agregação plaquetária (ADP, adrenalina) colágeno ou ácido araquidônico) agregação aumentada, produtos de liberação de plaquetas no plasma (ADP, 5-HT, β-TG, TXA2, etc.) aumentaram em concentração, proteína de membrana de grânulos alfa de plaquetas (GMP-140) na superfície de plaquetas e plasma O aumento da concentração média indica que a ativação plaquetária é um dos importantes mecanismos patológicos da trombose, e existem basicamente duas razões para a ativação plaquetária:

1 platô especial causa ativação plaquetária,

2 Uma variedade de irritantes, incluindo drogas, substâncias bioativas, substâncias químicas e agentes imunossupressores, tem sido relatada em estudos clínicos que levam à ativação plaquetária.

3. Fatores de leucócitos e glóbulos vermelhos Dados de investigações epidemiológicas nos últimos anos mostram que a contagem de leucócitos tem uma certa relação com doenças cardiovasculares Alguns estudos mostraram que a contagem de leucócitos é semelhante à pressão sangüínea e ao colesterol sérico na previsão de infarto do miocárdio. Fator de risco.

(1) Os glóbulos brancos são um componente dos coágulos sanguíneos Os seguintes efeitos podem ser o mecanismo pelo qual os glóbulos brancos participam na trombose:

1 Adesão de leucócitos: Sabe-se há muito tempo que os glóbulos brancos têm a função de aderir à parede do vaso sanguíneo.Esta adesão é muito leve em condições normais e é mais comum em veias de fluxo lento.Quando veias estão estagnadas ou pequenas artérias Quando oprimida e ocluída, a adesão de leucócitos depende principalmente da função de adesão dos leucócitos e células endoteliais na superfície.Os receptores de adesão na superfície podem ser afetados pelo leucotrieno B4, colágeno, 5-HT, adrenalina, cinina, CSA, TNF, etc. A substância é estimulada e regulada em excesso dentro de alguns minutos, aumentando assim a sua adesão à superfície das células endoteliais.

2 Liberação de substâncias oxidativas tóxicas: As células mononucleares ativadas e aderidas à superfície dos vasos sanguíneos liberam metabólitos reativos de superóxido, que podem inativar o EDRF e reduzir a função das células endoteliais, e os monócitos ativados liberam uma variedade de As citocinas, incluindo a interleucina-1, TNF e enzimas proteolíticas, pró-proteína catiônica, colagenase, danificam as células endoteliais, prejudicam a vasodilatação e causam adesão, agregação e ativação de plaquetas e neutrófilos.

3 As propriedades reológicas dos glóbulos brancos: o diâmetro dos glóbulos brancos é de cerca de 8μm e o diâmetro dos pequenos capilares é de apenas 5 ~ 6μm. Portanto, quando os microvasos passam, a deformabilidade dos glóbulos brancos determina o grau de circulação nos vasos sanguíneos.Quando os glóbulos brancos são ativados, ocorre pseudogênese. A protrusão do pé, a dureza citoplasmática aumenta, os glóbulos brancos são facilmente capturados nos microvasos, causando um fluxo lento.

4 O efeito pró-coagulante dos leucócitos: Na leucemia aguda, especialmente na leucemia promielocítica aguda, há uma séria disfunção anticoagulante, complicada por DIC.Nos primeiros anos de pesquisa, foi reconhecido que a causa da DIC concomitante existe na liberação de células de leucemia. Substância, substâncias pró-coagulantes de células de leucemia podem ser divididas em duas categorias: uma através da via de coagulação exógena e outra através da via de coagulação endógena, mas ambos os tipos de substâncias pró-coagulantes promovem a coagulação ativando o fator X.

(2) O papel dos glóbulos vermelhos na trombose:

1 agregação de glóbulos vermelhos: no infarto do miocárdio, macroglobulinemia de Waldenström, tumor e outras doenças, uma grande pilha de agregados de glóbulos vermelhos pode ser vista na circulação sanguínea, que desempenha um papel como agregados plaquetários na microcirculação, afetando a microcirculação Perfusão sanguínea normal.

2 A viscosidade do sangue total aumenta: A viscosidade do sangue total depende principalmente dos glóbulos vermelhos O ​​aumento do número de glóbulos vermelhos e a diminuição da deformabilidade podem aumentar a viscosidade do sangue total.Quando a viscosidade do sangue aumenta, a resistência do fluxo sanguíneo aumenta, a velocidade do fluxo é lenta e o tecido é deficiente. Sangue, hipóxia, de modo que vários metabólitos no tecido se acumulam.

3 promover a adesão, agregação e liberação de plaquetas: glóbulos vermelhos promover a adesão e agregação plaquetária, que é favorável à hemostasia e trombose, a sua promoção através dos seguintes mecanismos: A. efeitos físicos: a colisão de glóbulos vermelhos e plaquetas, fortalecer o transporte de plaquetas para a parede interna dos vasos sanguíneos Velocidade e freqüência, o número de glóbulos vermelhos aumenta, e a deformabilidade diminui.Este efeito é maior.A ação química: os glóbulos vermelhos liberam ADP para causar agregação plaquetária.Este mecanismo funciona principalmente sob alto estresse de cisalhamento.Foi recentemente proposto. Uma pequena quantidade de hemoglobina liberada pelos glóbulos vermelhos induz a agregação plaquetária pela formação de radicais livres, e a presença de hemácias também pode aumentar a resposta de liberação de plaquetas.

4. Fatores na formação de coágulos sanguíneos na trombose

(1) falta de fatores de coagulação:

1 Deficiência congênita de fator de coagulação XII: Esta doença foi descrita pela primeira vez por OD Rathoff em 1955, e o fator que falta no nome do paciente é o fator Hagemam, que apresenta APTT prolongado, mas sem sangramento, e deficiência de fator XII na população. Há alta incidência, a doença é autossômica recessiva, dividida em dois tipos: substância de reação cruzada tipo I negativa (CRM-), seu conteúdo de fator XII e atividade diminuída em paralelo, substância de reação cruzada positiva tipo II (CRM), Devido à estrutura molecular anormal, a atividade do fator XII é inferior a 1% em homozigotos, o antígeno não é detectado, APTT> 120s, em heterozigotos, a atividade do fator XII é de 25% -50%, o conteúdo de antígeno é de 35% -65 %, enquanto o APTT é prolongado em 5% a 20%, e a deficiência do fator XII leva a um mecanismo trombótico associado à diminuição da atividade fibrinolítica endógena.

2 deficiência de cininogênio: não há relatos de tromboembolismo, mas no caso de deficiência de calicreína congênita, há relatos de tromboembolismo, dos 35 casos relatados, 3 ( 8,6%) ocorreu trombose.

(2) fator de coagulação aumentado:

1 fibrinogênio aumentado: nas doenças trombóticas, há um aumento na concentração de fibrinogênio, a causa não é esclarecida, e muitos fatores relacionados foram encontrados, como obesidade, diabetes, tabagismo, aumento de lipídios, aumento da pressão arterial, etc., fibrinogênio O aumento da concentração favorece o mecanismo de trombose, incluindo aumento da viscosidade plasmática e do sangue total, alterações no fluxo sanguíneo e aumento do estresse de cisalhamento no endotélio vascular, e a ligação do LDL é benéfica à aterosclerose, que é o substrato da trombina e agregação plaquetária. Os componentes básicos são componentes quimiotáticos, como células endoteliais, fibroblastos e células musculares lisas.

Aumento da atividade do fator VII: aumento da atividade do fator VII em doenças trombóticas foi proposto pelo Northwick Park Heart Research Center, no Reino Unido, e encontraram que a atividade do fator VII era significativamente maior em pacientes que morreram de infarto do miocárdio ou tumor do que em sobreviventes. 0,01), a atividade do fator VII de pacientes com diabetes ou doença microvascular foi significativamente maior do que a de pessoas normais (P <0,01), tabagismo, bebida e contraceptivos aumentaram a atividade do fator VII, com fatores V, IX nos contraceptivos orais. Relatos de X elevado, idade, etnia e tipo sanguíneo também estão associados à atividade do fator VII.

(3) estrutura molecular anormal do fator de coagulação do sangue:

1 fibrinogenemia anormal: Pelo menos 250 pacientes com esta doença foram relatados, a doença é autossômica recessiva, nos casos relatados, cerca de 20% dos pacientes têm doença tromboembólica recorrente, 25% Há sangramento, 7% de sangramento e trombose simultâneos, e metade dos pacientes são assintomáticos, e os defeitos funcionais do fibrinogênio incluem os seguintes: A. liberação anormal da cadeia peptídica da fibrina, polimerização do monômero da B. fibrina ou mediada pelo fator XIIa Anormalidade de reticulação, C. não é sensível ao efeito da fibrina da degradação da plasmina e da ligação cruzada, D. e a capacidade de se ligar ao plasminogênio é reduzida, que é caracterizada pela polimerização anormal do monômero de fibrina e insensibilidade à degradação da plasmina. Os defeitos funcionais são os mais comuns.

2 Anormalidades Moleculares do Fator VIII: Em 1991, uma literatura relatou que a Suécia tinha uma família de defeitos do fator VIII com trombofilia, com 44 anos, sexo masculino, com múltiplas tromboses, e seu irmão e tio também tinham história de tromboembolismo. A razão pode ser que uma mutação pontual da molécula do fator VIII leva a uma produção molecular anormal, resultando em um fator VIII que é insensível à degradação da proteína C ativada.

(4) ativação do fator de coagulação: grande cirurgia, fator tecidual entra na circulação sanguínea durante o trauma, promove a ativação dos fatores de coagulação sanguínea, coagulação do sangue, hemólise intravascular grave, fosfolipídios dos glóbulos vermelhos desempenham um papel na promoção da coagulação, tumores e leucemia aguda, especialmente em As células leucêmicas mielóides liberam um fator X de ativação direta ou pró-coagulante do fator VII, que ativa o fator XII, inicia um processo endógeno de coagulação e a infusão do excesso de protrombina induz a trombose. Como a preparação consiste em fatores de coagulação ativados Xa, IXa e VIIa, a incidência de trombose é de 5% a 10%.

5. Fatores em fatores antitrombina na trombose

(1) Reduzido ou falta de antitrombina III:

1 Deficiência hereditária de antitrombina III (AT III): em 1965, O Egeberg relatou a primeira família de deficiência hereditária de AT III na Noruega, e o nível de AT-III do paciente caiu para 50% do normal. Trombose venosa repetida, a incidência de deficiência de AT-III na população normal é de 1/5000, a maioria dos pacientes com doença tromboembólica antes dos 35 anos, de acordo com a função AT-III e determinação do conteúdo de antígeno, combinada com análise genética É dividida em tipo I e tipo II (subtipos a, b, c3), anormalidades genéticas são a causa do tipo II e alguma deficiência do tipo I AT-III, devido à diminuição da concentração plasmática de AT-III ou atividade, levando ao sangue O aumento da coagulação é a causa da trombose.

2 Deficiência adquirida de AT-III: Pode ser causada pelas três razões seguintes: A. Redução da síntese de AT-III, principalmente em várias doenças do fígado (hepatite, cirrose), contraceptivos orais, recebendo asparaginase (L-asparaginase) Tratamento, tendo levamisole, etc., perda de B.AT-III muito, principalmente visto em doenças do trato digestivo e doença renal, C.AT-III consumo excessivo, encontrado em tratamento com heparina e pacientes com DIC.

(2) Deficiência de cofator-II de heparina: Dois pacientes com trombose venosa repetida ou infarto cerebral devido à deficiência de heparina cofator-II (HC-II) foram relatados por Tran et al e Sie et al em 1985, respectivamente. O nível de HC-II e a atividade do paciente diminuíram em paralelo para 47% a 66% do valor normal.O probando tinha infarto cerebral aos 40. Entre os 5 membros da família, 3 tinham história de trombose, mas o conteúdo e atividade do HC-II. Declínio paralelo, é considerado causado pela diminuição da capacidade do HC-II sintético, a deficiência de HC-II adquirida é observada na doença hepática, DIC, transplante renal, e a causa da redução está relacionada ao aumento do consumo.

(3) deficiência de proteína C:

1 deficiência hereditária de proteína C: pacientes com esta doença têm uma história de trombose venosa repetida, trombose venosa profunda dos membros inferiores, embolia pulmonar é mais comum, em recém-nascidos com homozigotos, manifestada como púrpura fulminante, propensos a ocorrer em tais pacientes Necrose da pele tromboembólica, de acordo com a atividade da proteína C e determinação da concentração combinada com a análise genética, é dividido em tipo I e tipo II, anormalidades genéticas são a causa desta doença, herança autossômica dominante é o principal modo genético da doença, mas também pode Existe uma herança recessiva.

2 adquiriu deficiência de proteína C: pode ser causada por 3 motivos, redução da síntese hepática, observada em doença hepática grave, deficiência de vitamina K ou uso de medicamentos anti-vitamina, como varfarina, dicumarina, consumo excessivo, como DIC, cirurgia de grande porte Após, trombose venosa profunda, etc., ativação de desordens da formação da proteína C, na síndrome do desconforto respiratório do adulto, infecção grave, lesão endotelial vascular e outras doenças, devido à redução da TM levando a desordens de ativação da proteína C.

(4) Deficiência de cofator II de proteína C ativada: Esta doença é causada por uma mutação pontual do gene do fator V plasmático, que produz uma molécula de fator V anormal de substituição Arg506 → Gln, de modo que a proteína C ativada (APC) não pode atuar no corte. Ponto e perder o papel da molécula do fator de degradação V, resultando em diminuição da atividade anticoagulante do sangue, facilmente levar a trombose, a incidência desta doença na trombose venosa pode chegar a 40%.

(5) Deficiência de Proteína S: A deficiência de proteína S hereditária foi relatada pela primeira vez por Comp et al em 1984. A trombose venosa é uma característica desta doença.A incidência de doenças trombóticas é de 5% a 10%, todas as quais são heterozigotas. gravidez, contraceptivos orais, inflamação aguda e deficiência de vitamina K podem levar à deficiência secundária de proteína S.

(6) Anticorpos antifosfolípides: Os anticorpos antifosfolípides incluem anticoagulante lúpico (AL) e anticorpos anticardiolipina (ACA), sendo que ambos causam trombose, trombocitopenia e falência fatal. Síndrome de trombose de cardiolipina (ACAS) e síndrome de trombose anticoagulante de lúpus (aLA).

6. Fatores na formação do sistema de fibrinólise na trombose

(1) Plasminogenemia anormal: devido a moléculas anormais de plasminogênio, a quantidade de plasmina convertida em ativador é reduzida, resultando na diminuição da solubilidade da fibrina (original) e propensa a trombose. A doença é autossômica dominante.O nível de plasminogênio plasmático é normal, mas a atividade é diminuída, apenas 40% das pessoas normais, indicando estrutura molecular anormal do plasminogênio.

(2) Defeitos na liberação do ativador do plasminogênio: Em 1978, Johansson et al relataram, pela primeira vez, uma família de trombose venosa profunda repetida na liberação do ativador do plasminogênio (PA) na Suécia.Entre os 59 membros da família, 23 Formação de trombos em humanos, 12 dessas 23 pessoas no gotejamento intravenoso DDAVP ou bloqueio venoso, não pode aumentar o PA do sangue, indicando a liberação de PA.

(3) Muitos inibidores do ativador do plasminogênio: Desde 1983, Nilsson e Tengborn relataram hipóxia congênita do inibidor do ativador do plasminogênio até 1993, e seis famílias foram relatadas na literatura. Herança autossômica dominante, a causa do excesso de PAI-1 não é eliminada, pode estar relacionada a defeitos genéticos, e o inibidor do ativador do plasminogênio adquirido não é incomum, em doença coronariana, especialmente infarto do miocárdio, angina instável Hipertensão arterial, diabetes, aterosclerose e aumento do PAI-1 em indivíduos obesos.

7. Alterações na reologia do sangue Factores na trombose A reologia do sangue é uma ciência que estuda a reologia do sangue, incluindo o significado biológico da viscosidade do sangue e do fluxo sanguíneo, no corpo, os vasos sanguíneos são estreitos, curvos, bifurcados Ou placas ateroscleróticas, muitas vezes um bom local para a trombose, a viscosidade do sangue é afetada principalmente por proteínas de grande peso molecular do plasma, a viscosidade do sangue total é afetada pelas células do sangue e proteínas plasmáticas, em muitas doenças, existem Fatores que aumentam a viscosidade plasmática ou do sangue total, como macroglobulinemia, mieloma múltiplo, fibrinogenemia congênita, policitemia primária ou secundária, doença cardíaca pulmonar, leucemia, leucemia, queimaduras, A desidratação grave e a forma dos glóbulos vermelhos, a estrutura da membrana e as alterações de deformação são observadas em várias doenças hereditárias dos eritrócitos, como anemia falciforme, esferocitose hereditária, hemoglobinemia anormal, etc. O aumento da viscosidade do sangue total causado por algumas doenças é multifatorial Tais como doença cardíaca coronária, infarto cerebral, hipertensão, aterosclerose, doença arterial periférica, diabetes, tumor, hiperlipidemia, etc., sangue Quando a viscosidade aumenta, reduzindo o fluxo de sangue, a perfusão desfavorável, resultando em isquemia tecidual, trombose venosa favor.

Prevenção de trombose

A prevenção e tratamento de doenças trombóticas tem como objetivo melhorar o estado de hipercoagulabilidade e, em seguida, limpar ou reconstruir o fluxo sanguíneo para prevenir isquemia e necrose tecidual.As medidas de prevenção e tratamento foram muito desenvolvidas nos últimos 20 anos e muitas experiências foram adquiridas na prática clínica. As lições e medidas de prevenção geralmente incluem terapia anticoagulante, terapia trombolítica, terapia antiagregante plaquetária, etc. A escolha da terapia antitrombótica está intimamente relacionada com o estágio da doença.Todos os membros e trombose venosa podem ser removidos por mais de 48 horas. A terapia com supositórios também é usada principalmente para trombose venosa e venosa aguda recém-formada, sendo os antiagregantes plaquetários e anticoagulantes usados ​​principalmente para prevenir a trombose e têm pouco efeito sobre o trombo formado.

Indicações

(1) CIVD: A maioria dos pacientes com DIC aguda precoce, especialmente aqueles com estado de hipercoagulabilidade, são tratados principalmente com heparina, a terapia trombolítica é adequada apenas para pacientes com CIVD avançada ou pacientes com sequelas após a recuperação da CIVD.

(2) trombose: trombose venosa profunda, trombose arterial periférica, trombose cerebrovascular, etc., anticoagulação e trombólise têm um certo efeito.

(3) tromboembolismo: êmbolos destacados podem causar embolia vascular aguda, embolia pulmonar comum, embolia cerebral, embolia do baço, embolização da artéria renal, embolização da artéria mesentérica, etc., geralmente baseados em terapia trombolítica, terapia anticoagulante Complementado

(4) Doenças cardíacas: como infarto do miocárdio no passado com tratamento com heparina, recentemente defendido no estágio inicial do infarto, drogas trombolíticas para tratamento de perfusão coronariana, têm maior eficácia, doença cardíaca valvular, circulação extracorpórea, cirurgia de coração aberto , reparo arterial, revascularização do miocárdio, etc., anticoagulação (anticoagulante oral) e terapia antiagregante plaquetária podem ser usadas para prevenir trombose pós-operatória.

(5) nefrite aguda: Não há efeito satisfatório no momento.A combinação de terapia anticoagulante e antiplaquetária pode ter alguns efeitos.

(6) tumores malignos: a liberação de tromboplastina tecidual tem o risco de trombose.A terapia anticoagulante tem uma tendência a prevenir a metástase em alguns pacientes com tumores malignos, geralmente tratados com anticoagulantes orais.

2. Contra-indicações

(1) Heparina e antitrombina III: doença hemorrágica ou tendência a sangramento, má hemostasia após a operação da ferida, disfunção hepática e renal grave e aumento de substâncias semelhantes à heparina.

(2) anticoagulante oral: coagulopatia, hipertensão com retinopatia, encefalopatia hemorrágica e trauma craniocerebral recente e cirurgia, doença hepática grave, após a gravidez e parto.

(3) terapia antiplaquetária: úlcera ativa, tuberculose ativa e associada à formação de cavidades, disfunção plaquetária, coagulopatia.

(4) terapia trombolítica: encefalopatia hemorrágica, lesão hemorrágica visceral, hemostasia da ferida pós-operatória, úlcera ativa, gravidez, disfunção hepática e renal grave, coagulopatia.

Atualmente, a maioria dos casos se concentra na cirurgia pós-operatória e, segundo artigos recentes com mais casos, o uso de anticoagulantes para prevenir trombose venosa profunda e infarto pulmonar tem alcançado bons resultados, como heparina em doses baixas, dextrana-40, etc. Na medicina tradicional chinesa, vários trabalhos de pesquisa sobre prevenção exploratória de trombose também foram realizados, e os medicamentos atualmente usados ​​na prática clínica incluem Salvia miltiorrhiza, Sanqi, Ginkgo biloba cápsulas, etc., mas nenhum grande relato de caso foi relatado.

Complicações da trombose Complicações embolia pulmonar

1. Síndrome pós-trombótica: é a complicação mais comum e mais importante: durante o processo de trombose, a válvula venosa é lesada ou até desaparece ou adere à parede do vaso, resultando em insuficiência venosa profunda secundária, ou seja, trombose venosa. Formar o pós-síndrome.

2, embolia pulmonar: embolia pulmonar refere-se a um processo patológico causado por obstrução da artéria pulmonar ou seus ramos por embolia. Sua taxa de diagnóstico é baixa, a taxa de erros de diagnóstico e a mortalidade são altas.

3, hemorrágica: a principal complicação na terapia trombolítica é o sangramento. Atenção especial deve ser dada à hemorragia gastrointestinal e intracraniana.

Sintomas de trombose Sintomas comuns Dispneia aterosclerose Varizes Veias artéria carótida interna Trombose traumática Dor torácica Pálida dor súbita Malformação vascular renal Tosse

1. A trombose venosa é um trombo clinicamente comum, geralmente causado por fluxo sangüíneo lento ou estagnado.A trombose venosa é caracterizada por grande quantidade de hemácias e fibrina, agregação plaquetária e degranulação, e seu número é pequeno; O sangue total coagular dentro, a cor é vermelho escuro, chamado trombo vermelho, trombose venosa muitas vezes causa oclusão vascular, de modo que a extremidade proximal do trombo é principalmente glóbulos vermelhos, e a nova extremidade das plaquetas adere à superfície. Veias grandes, comuns, como veia ilíaca, veia femoral, veia do quadril, podem ser caracterizadas por edema dos membros inferiores, dor, alterações da cor da pele, descolamento do trombo pode fluir para a artéria pulmonar com sangue, causando embolia pulmonar.

(1) tromboflebite superficial: varizes das extremidades inferiores, drogas irritantes com concentração excessiva de infusão intravenosa, etc., propenso a tromboflebite, vermelhidão da pele local, aumento da temperatura da pele, as lesões são semelhantes a um cordão, espancamento Dor sexual e sensibilidade, oclusão venosa grave pode ocorrer.

(2) trombose venosa profunda dos membros inferiores: manifestada principalmente como gastrocnêmio dor e sensibilidade, induração do músculo da panturrilha, edema ipsilateral dos membros inferiores e ingurgitamento venoso superficial; na gravidez, os idosos, leito prolongado, trauma, mais comum após a cirurgia .

(3) Infarto pulmonar: embolia pulmonar e infarto, trombose de tromboflebite venosa ou trombose venosa, ou embolia direita, ao longo da corrente sanguínea na circulação pulmonar, bloqueio da artéria pulmonar e seus ramos, manifestações clínicas além da doença primária Além dos sintomas, a maioria é de sintomas pulmonares inespecíficos, como dor torácica súbita, dispnéia, tosse, hemoptise ou expectoração sanguinolenta, sendo que metade dos pacientes apresenta um segundo realce (P2) na área valvar pulmonar, não ocorrendo necessariamente nos pulmões. Infarto e, portanto, os sintomas desta doença e se há infarto pulmonar, a extensão do infarto e da doença original do coração do paciente e pulmões, exame de raio-x é um dos métodos de diagnóstico de rotina de infarto pulmonar, angiografia pulmonar é a base para o diagnóstico desta doença Por exemplo, há um defeito nos vasos sanguíneos pulmonares ou oclusão da artéria pulmonar.

(4) Outros: como trombose da veia mesentérica superior, trombose da veia hepática, trombose da veia porta, etc, trombose nessas áreas, o início é lento, muitas vezes acompanhada por lesões de tromboflebite e outros sinais.

2. Trombose Arterial Também conhecida como trombo branco, é composta principalmente de plaquetas e fibrina, geralmente ocorre em áreas onde o fluxo sanguíneo é rápido e a parede dos vasos sangüíneos é lesada, ou partes anormais dos vasos sanguíneos.As plaquetas aderem apenas à parede do vaso sanguíneo da lesão, formando Trombose de plaquetas, fibrina pode se formar localmente quando o sangue passa, e aderir à superfície do trombo de plaquetas.A trombina que permanece no fio de fibrina pode causar plaquetas na corrente sanguínea para aderir ao fio de fibrina, resultando na formação de plaquetas e fibrina. Cobrindo repetidamente camada por camada, o fio de fibrina também pode envolver parte dos glóbulos vermelhos e glóbulos brancos.Se a cabeça, corpo e cauda do trombo são obviamente chamados de coágulos sanguíneos mistos, e quando a trombose plaquetária cresce, os vasos sanguíneos podem ser obstruídos e o fluxo sanguíneo pode ser afetado. Causa isquemia tecidual, hipóxia, lesão isquêmica grave e isquemia miocárdica comum, infarto, embolização da artéria cerebral, embolização da artéria mesentérica e embolia arterial do membro, manifestada como angina pectoris, hemiplegia, Transtorno de consciência, acromegalia e necrose isquêmica do membro, etc., o derramamento de trombos pode entrar com o fluxo sanguíneo arterial As artérias menores causam embolia, que é comum no cérebro, baço, rins e outros órgãos.Se a embolia ocorre na artéria coronária ou ramo da artéria cerebral, muitas vezes pode ser fatal.Atrombose arterial e embolia são oclusão arterial causada por duas causas diferentes. Lesão

(1) trombose arterial: principalmente uma anormalidade da parede arterial, que é comum na aterosclerose.A lesão é principalmente no lado interno da abertura do ramo do vaso sanguíneo ou o vaso sanguíneo é fixado no tecido circundante, de modo que a artéria intermediária, como a artéria coronária e o facilmente envolvido As artérias cerebrais, quando ocorre trombose, levam a infarto do miocárdio e trombose cerebrovascular, e as lesões na aorta e em suas artérias principais são propensas a causar trombose da artéria mesentérica e das artérias dos membros.

(2) Embolia arterial: um êmbolo que é destacado de outras partes A estenose do ramo da artéria é ocluída com o fluxo sanguíneo arterial.Os sintomas graves podem causar sintomas típicos dentro de uma a várias horas, que são dor súbita e pele pálida. Sensação de dormência, paralisia e pulsação vascular desaparecem, etc., também pode aparecer colapso, o tempo de oclusão pode causar necrose do tecido distal, necrose do tecido na superfície do corpo é mais óbvia, fácil de diagnosticar.

3. Trombo de microcirculação A trombose de fibrina, ou trombo transparente, que é composto principalmente de deposição de fibrina, pode causar coagulação intravascular devido a distúrbios da microcirculação, pode também bloquear pequenos vasos sangüíneos por êmbolos separados ou devido a certos fatores. O dano direto às células endoteliais microvasculares leva à deposição de fibrina, comum com CIVD, síndrome urêmica hemolítica, púrpura trombocitopênica trombótica e similares.

Exame de trombose

Não há compreensão unificada do exame hematológico e do diagnóstico laboratorial da trombose Atualmente, parece não haver indicadores diagnósticos específicos do laboratório, e os resultados dos exames laboratoriais no processo de trombose são altamente variáveis, e o método de detecção não é sensível o suficiente, especialmente No estágio inicial da trombose, ainda há muitas dificuldades em determinar com precisão o estado pré-trombótico ou de hipercoagulabilidade.Os exames de sangue a seguir podem confirmar ou prever trombose.

1. Ensaio da endotelina-1: A endotelina-1 (ET-1) é a única endotelina sintetizada e secretada pelo endotélio vascular, a ET-1 tem uma forte atividade vasoconstritora e estimula as células endoteliais a liberarem o t-PA. Na distribuição populacional, o nível plasmático de ET-1 em idosos é superior ao da população, que pode ser um dos fatores suscetíveis à trombose em idosos.

2. Proteína reguladora de trombina aumentada: proteína reguladora da trombina ou trombomodulina (TM) é um receptor para trombina, uma proteína anticoagulante de cadeia única presente na superfície das células endoteliais, TM e trombina A superfície das células endoteliais se liga para formar um complexo que converte especificamente a proteína C em proteína C ativada (APC) .MT é um dos marcadores moleculares sensíveis e específicos que refletem o dano celular endotelial.Mensagem da superfície celular do endotélio ou do plasma é aumentada. , indicando estado de hipercoagulabilidade e trombose.

3. Exame de plaquetas: incluindo adesão de plaquetas, aumento da agregação, aumento da liberação de plaquetas no plasma, especialmente trombina alfa-específica (β-TG) e fator plaquetário 4 (PF4) em partículas alfa e partículas alfa plaquetárias A proteína de membrana GMP-140 aumentou, a liberação plasmática de serotonina na serotonina aumentou e a concentração de plaquetas diminuiu, o TXB2 plasmático TXA2 aumentou e / ou o produto prostaciclina (6-ceto-PGF1α) ) reduzido, ambos respondem à ativação plaquetária.

4. Aumento da activação dos factores de coagulação: os níveis de actividade de coagulação (F: A) e antigenicidade (F: Ag) dos factores de coagulação humanos são geralmente de 100% nas doenças trombóticas, F: A e F: Ag podem ser significativamente aumentados. Os fragmentos de protrombina 1 + 2 (F1 + 2) e fragmento 2 (F2) estão elevados, F1 + 2 é um reflexo da atividade da trombina, F1 e F2 são atividades endógenas de trombina e tempo de coagulação e APTT são encurtados.

5. Redução do fator anticoagulante plasmático: antitrombina-III, proteína C, proteína S, HC-II, sensibilidade à APC e inibição da inibição da trombose cl, especialmente para hereditária, familiar O diagnóstico de trombose tem certo significado clínico.

6. Diminuição da atividade fibrinolítica: produtos de degradação da fibrina (original) (FDP) podem ser usados ​​para determinar a atividade fibrinolítica.Dímero D aumentado no FDP é um marcador de degradação da fibrina reticulada.O aumento do conteúdo de peptídeo A da fibrina sugere A formação de trombina é um indicador precoce da conversão de fibrinogênio em fibrina, e o teste positivo de coagulação no soro indica um aumento no complexo monomérico de fibrina solúvel, sugerindo um aumento na produção de trombina e plasmina, além do plasminogênio. A medição da atividade, as medidas do t-PA e do PAI também podem ser usadas como indicadores da fibrinólise.

7. Alterações na hemorreologia: alterações na reologia do sangue geralmente aplicam hematócrito (HCT), viscosidade do sangue total, viscosidade de redução do sangue total, viscosidade do plasma, tempo de eletroforese de eritrócitos, quantificação de fibrinogênio, tixotropia eritrocitária e adesão Índices como a elasticidade para refletir alterações na reologia sangüínea em pacientes com doenças trombóticas Em doenças tromboembólicas, a viscosidade do sangue total ou do plasma é aumentada, a tixotropia eritrocitária e a viscoelasticidade são frequentemente reduzidas.

8. Angiografia: É um dos métodos mais precisos e confiáveis ​​para o diagnóstico de doença tromboembólica, que pode ser usada para entender a localização, tamanho, forma, grau de oclusão e estabelecimento de circulação colateral, além de venografia retrógrada da extremidade inferior também pode diagnosticar veias. O grau de dano valvular e o refluxo sanguíneo são de grande valor para o tratamento e o prognóstico dessa doença, mas a angiografia é um método de exame traumático.

1 agente de contraste pode causar reações alérgicas, urticária leve, coceira, soluços, broncoespasmo, choque anafilático grave,

2 uma pequena causa profunda, flebite superficial, injeção de extravasamento agente de contraste, pode causar hematoma local e trombose venosa após a angiografia,

3 Frequentemente, há resultados positivos falsos para trombose venosa gastrocnêmica no joelho abaixo da extremidade inferior.

9. Teste de fibrinogênio radioativo: Este é um método de teste não invasivo, que usa o fibrinogênio para infiltrar o trombo e usar seu radionuclídeo rotulado para examinar a superfície do corpo e contar o valor de medição local por mais de 24 horas. Isso indica que há trombose neste local.Este teste é fácil de operar, sensível e correto.É frequentemente usado para exame de triagem.Suas deficiências são frequentemente devido a inflamação do membro, incisão cirúrgica, úlcera, fratura, celulite, etc. Tem valor diagnóstico para a panturrilha aguda, extremidade distal e trombose da veia ilíaca, mas tem menor sensibilidade para o diagnóstico de formação de trombo na veia cava femoral, ilíaca, ilíaca e inferior.

10. Pletismografia de impedância elétrica: O princípio da inspeção é usar sangue para ter condutividade elétrica, e quando o fluxo sanguíneo muda, pode causar alterações na resistência (impedância) e afetar a tensão.Intequirly entender a mudança no volume de sangue de acordo com o resultado da medição de tensão. Depois que a pressão é aplicada no meio da coxa, o volume sanguíneo do sangue venoso profundo é aumentado.Quando a coxa é descomprimida, o sangue da parte inferior da pessoa normal é rapidamente retornado, se houver trombose, o fluxo sanguíneo da perna é lento ou a circulação da refluxo. Resultados Apareceu uma curva anormal no pletismograma de impedância, método de exame não invasivo, com valor diagnóstico para trombose de escarro, fêmur e venosa, mas com baixa sensibilidade à trombose venosa de panturrilha.

1 A detecção da oclusão venosa proximal com um grande número de veias colaterais pode ser falsa-negativa.

2 pode ser falso positivo quando o fluxo sanguíneo das artérias severas é reduzido e o enchimento venoso é deficiente.

3 não consegue distinguir entre obstrução trombótica e não trombótica.

11. Ultrassom com Doppler: O Doppler usa o efeito Doppler para observar mudanças na velocidade do fluxo sanguíneo versus diferença de freqüência Quando o sangue venoso flui suavemente, a pressurização do membro pode aumentar o fluxo sangüíneo e o sinal ultra-sônico é aumentado. Se estiver enfraquecido ou desaparecer, pode-se avaliar se o vaso sanguíneo apresenta trombose, método simples e de fácil execução, com valor diagnóstico para trombose da veia ilíaca, veia femoral e veia ilíaca, especialmente a oclusão completa do vaso sanguíneo tem alta taxa de diagnóstico. Em pacientes com trombose venosa superficial ou circulatória, podem ocorrer falsos negativos.

Varredura Duplex de Duplexidade: Este é um teste não invasivo, é um método valioso e preciso para confirmar a oclusão arterial e venosa, este método pode identificar com precisão a anatomia da trombose arteriovenosa. Também é possível medir a quantidade de refluxo venoso (m1 / s), quando a taxa de fluxo venoso é inferior a 10ml / s, não ocorrem alterações cutâneas e formação de úlcera, e não é possível realizar alergia a agentes angiográficos, mas a angiografia é especialmente possível. Aplicável.

13. CT e MRI: pode determinar a localização de lesões cerebrais e pode ser distinguido de outros tumores cerebrais, hemorragia cerebral e outras doenças, mas não pode visualizar claramente a trombose arteriovenosa dos membros, o diagnóstico correto.

Diagnóstico de trombose

Critérios diagnósticos

Além da diversificação clínica do diagnóstico de trombose, a maioria depende de testes diagnósticos instrumentais e, de acordo com os dados da autópsia, há cerca de metade dos pacientes com trombose clínica, não há manifestação clínica antes do nascimento e não há um diagnóstico claro até a morte, especialmente O diagnóstico precoce apresenta algumas dificuldades, detecção precoce do estado de hipercoagulabilidade, trombose e determinação da trombose.

Diagnóstico diferencial

1. Estenose funcional da valva mitral.

2. Hipertensão Pulmonar.

3. O ventrículo esquerdo espesso torna a câmara do coração menor.

4, valvite mitral reumática ativa.

5, hipertireoidismo.

6, síndrome de Lutembacher.

7, pericardite constritiva no sulco atrioventricular.

8, mixoma atrial esquerdo.

9. Trombose esférica atrial esquerda.

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