Bloqueio atrioventricular completo

Introdução ao bloqueio atrioventricular completo O bloqueio atrioventricular total, também conhecido como bloqueio atrioventricular de terceiro grau, significa que, devido a uma diminuição anormal da capacidade de condução de uma parte do sistema de condução atrioventricular, toda a agitação dos átrios não pode ser transmitida e causar a separação atrioventricular completa. Este é o grau mais alto de bloqueio atrioventricular. Pacientes com bloqueio atrioventricular total têm mais de 50 anos e bloqueio atrioventricular total é mais temporário em pacientes jovens. Mais pacientes do sexo masculino do que do sexo feminino. Os sintomas e as alterações hemodinâmicas no bloqueio atrioventricular total dependem do grau de desaceleração da frequência ventricular e da patologia miocárdica e do estado funcional. Conhecimento básico Proporção de doença: 0,1% Pessoas suscetíveis: mais de 50 anos Modo de infecção: não infecciosa Complicações: síncope Síndrome A-Syst Síndrome da Morte Súbita Insuficiência Cardíaca Embolia Cerebral Arritmia

Bloqueio atrioventricular completo

Fator de Doença (88%)

Bloqueio atrioventricular total é comum em pacientes com doença coronariana, especialmente em pacientes com mais de 50 anos, sendo a incidência de bloqueio atrioventricular total no infarto agudo do miocárdio de 1,8% a 8% e no hospital de Fuwai de 2,6%. A incidência de infarto agudo do miocárdio inferior é 2 a 4 vezes mais alta que a do infarto do miocárdio anterior e ocorre em geral 1 a 4 dias após o início. A duração pode variar de vários segundos a vários dias. Na parede, há bloqueio atrioventricular de primeiro ou segundo grau tipo I antes da ocorrência de bloqueio atrioventricular total, no infarto da parede anterior, antes ou após a ocorrência de segundo grau II Tipo de bloqueio atrioventricular ou bloqueio de ramo direito, um pequeno número de pacientes desde o início do infarto apresentava bloqueio atrioventricular total.

Outros fatores (12%)

Nos últimos anos, acredita-se que muitos bloqueios atrioventriculares crônicos ou persistentes sejam causados ​​por fibrose fibrosa bilateral de causa desconhecida, sendo relatada doença de Lev (ou seja, esclerose cardíaca esquerda, também conhecida como doença do stent cardíaco, Sepse interventricular ou bloqueio do ramo idiopático, ou doença degenerativa esclerosante agrupada) e doença de Lenegre (também conhecida como fibrose de ramo bilateral idiopática ou degeneração do sistema de condução interna) 42% das causas de bloqueio atrioventricular total, ficando em primeiro lugar, outras como cardiomiopatia dilatada, 15% têm bloqueio atrioventricular total, miocardite viral bloqueio de terceiro grau não é incomum, geralmente temporário Ocasionalmente, também pode se tornar a manifestação inicial e morte súbita de pacientes com miocardite aguda.A febre reumática aguda é mais comum, seguido por segundo grau, terceiro grau raro, além disso, como malformação congênita, cirurgia cardíaca, trauma, várias infecções. Miocardite, cardiomiopatia, etc. também podem levar ao bloqueio atrioventricular permanente, devido a intoxicação medicamentosa, desequilíbrio eletrolítico, mas a maior parte do bloqueio atrioventricular temporário completo.

Patogênese

O mecanismo do bloqueio atrioventricular total é que o período refratário absoluto patológico da junção atrioventricular é extremamente prolongado, ocupando todo o ciclo cardíaco, e toda agitação atrial cai dentro do período refratário absoluto da junção atrioventricular. Toda a agitação atrial é bloqueada na área da junção e não pode ser transmitida ao ventrículo.O ventrículo é controlado pela área de junção da câmara ou pelo marcapasso ventricular, formando um ritmo de escape ou ritmo de escape ventricular ou condução atrioventricular na região da junção atrioventricular. O sistema é interrompido por condução atrioventricular anatômica devido a lesão cirúrgica ou malformação congênita, resultando em bloqueio atrioventricular total.

Prevenção completa do bloqueio atrioventricular

1. O tratamento ativo da doença primária, controle oportuno, eliminação de causas e incentivos é a chave para prevenir a ocorrência desta doença.

2. Familiarizado com a anatomia do sistema de condução e monitorização estrita do ECG durante a cirurgia cardíaca, pode reduzir a incidência desta doença.

3. Para pacientes com bloqueio atrioventricular total, medidas diferentes são tomadas de acordo com a posição do bloqueio e a taxa de frequência ventricular, como frequência ventricular lenta, frequência cardíaca <40 vezes / min, e QRS largo e deformado, bloqueio atrioventricular O local está abaixo do feixe de His e tem má resposta à droga.Um marcapasso cardíaco artificial deve ser colocado para evitar a ocorrência de síndrome cardio-cerebral.

4. Dieta tem uma seção, a vida diária é sempre, conforto emocional, trabalho e descanso, evitando o mal, o exercício físico adequado para melhorar a aptidão física.

Complicação completa do bloqueio atrioventricular Complicações síncope Síndrome A-S síndrome de morte súbita cardíaca insuficiência cardíaca embolia cerebral arritmia

Bloqueio atrioventricular completo devido à taxa ventricular lenta, pode aparecer síncope, síndrome A-S, morte súbita cardíaca, insuficiência cardíaca, embolia cerebral e outras complicações.

1. Síncope Segundo as estatísticas, a irritação cardíaca ocorreu em 19%.

2. Os pacientes com síndrome A-S com bloqueio atrioventricular total têm maior probabilidade de desenvolver essa doença, especialmente a frequência ventricular abaixo de 35 ~ 40 vezes / min, batimentos ventriculares tempo intermitente é muito longo ou ponto de estimulação de ritmo baixo sem escape, Como o débito cardíaco é reduzido significativamente, resultando em uma queda na pressão arterial, a disfunção cortical do cérebro, causada pelo fluxo sanguíneo mínimo no tecido cerebral, não pode ser mantida e ocorre a síndrome A-S.

3. Morte súbita cardíaca 20% a 30% da morte súbita cardíaca é arritmia ou parada cardíaca.

4. Insuficiência cardíaca Bloqueio atrioventricular total devido à perda da contração atrioventricular seqüencial, resultando em uma diminuição significativa no débito cardíaco, combinado com a doença cardíaca original, de fácil indução de insuficiência cardíaca.

5. A embolização completa da embolia cerebral pode causar distúrbio do fluxo sangüíneo, fácil de formar um trombo na parede, e uma vez que ele cai, forma uma embolia cerebral.

Sintomas de bloqueio atrioventricular completo Sintomas comuns Contração atrial a ventricular ... Bradicardia contusada, paralisia cerebral, isquemia, morte súbita, bloqueio atrioventricular, morte súbita cardíaca

1. Manifestações clínicas : Pacientes com bloqueio atrioventricular total têm mais de 50 anos, e em pacientes jovens, o bloqueio atrioventricular total é mais temporário e mais pacientes do sexo masculino do que do sexo feminino.

Os sintomas e as alterações hemodinâmicas do bloqueio atrioventricular total dependem do grau de desaceleração da frequência ventricular e das lesões miocárdicas e do estado funcional. Quando o bloqueio atrioventricular é completo, as fases atrial e ventricular são separadas, atrial A perda da bomba auxiliar para contração ventricular resulta em diminuição do débito cardíaco e, no bloqueio atrioventricular congênito completo, o ponto de ritmo ventricular está frequentemente acima da bifurcação do feixe atrioventricular, a frequência ventricular é mais rápida e pode acompanhar a força física. Aumento da atividade, melhor função miocárdica, fácil de aumentar a produção de sangue, por isso esses pacientes muitas vezes não têm sintomas evidentes, em pacientes com bloqueio atrioventricular total adquirido, a maioria deles pode ser assintomática em repouso, ou ter palpitações cardíacas Sentindo, durante a atividade física, pode haver palpitações, tonturas, fadiga, aperto no peito, falta de ar, como a freqüência ventricular é muito lenta, especialmente se o coração tem isquemia óbvia ou outras lesões, ou complicada por infarto agudo extenso do miocárdio ou miocardite aguda grave Os sintomas podem ser graves, pode ocorrer insuficiência cardíaca ou choque, ou o cérebro pode não responder ou ser ambíguo devido ao suprimento insuficiente de sangue para o cérebro, e então evoluir para síncope (taxa de incidência de até 60%), A-S síndrome S, o volume de enchimento ventricular diastólica devido ao aumento do volume de curso, não pode ser alargado a pressão de pulso e leve a moderada expansão coração.

As manifestações clínicas do bloqueio atrioventricular total no infarto agudo do miocárdio têm suas características: o grau de distúrbio hemodinâmico no infarto agudo do miocárdio depende da localização do infarto, da taxa de bloqueio de condução e do ritmo dos marcapassos ventriculares. A localização e freqüência ventricular, infarto da parede inferior complicada por bloqueio atrioventricular de terceiro grau, se o primeiro ou segundo grau de bloqueio atrioventricular do tipo ventricular desenvolveu-se gradualmente, a taxa ventricular não é muito lenta, não pode causar deterioração clínica.

Por outro lado, na maioria dos pacientes com infarto de parede anterior complicado por bloqueio atrioventricular de terceiro grau, hipotensão, choque e insuficiência cardíaca esquerda grave podem ocorrer.Para infarto anterior ou inferior, se a onda QRS for subitamente aumentada, a frequência ventricular é muito lenta, menor que O bloqueio atrioventricular de 3º grau de 40 vezes / min é propenso a induzir parada ventricular ou taquicardia ventricular ou fibrilação ventricular, sendo que a parede anterior apresenta maior mortalidade que o infarto inferior do miocárdio complicado com bloqueio atrioventricular total. 2 vezes, mas quando a parede inferior combinado com infarto do miocárdio ventricular direito complicado por bloqueio atrioventricular completo, o ventrículo direito para o efeito de enchimento do ventrículo esquerdo é reduzido, e o débito cardíaco é reduzido ainda mais, distúrbio hemodinâmico é agravado, a taxa de mortalidade Significativamente aumentado, o bloqueio atrioventricular total complicado por infarto agudo do miocárdio é em grande parte temporário, e apenas alguns pacientes nunca se recuperam após o infarto.

A taxa de eletrocardiograma central é lenta e o alargamento da onda QRS é particularmente propenso a síncope ou insuficiência cardíaca.

Os primeiros ruídos cardíacos de pacientes com bloqueio atrioventricular total são às vezes diferentes, às vezes altos, como disparo, porque a relação entre os tempos de contração atrial e ventricular geralmente muda.

2. Classificação Clínica

(1) Bloqueio atrioventricular congênito completo: mais coexistente com cardiopatia congênita, associada a nódulo atrioventricular, feixe de His e hipoplasia ou defeitos de ramo, quando combinados com malformações cardíacas complexas, ritmo de escape A malformação do QRS de largura ampla e o prolongamento do intervalo QT sugerem um mau prognóstico. A maioria dos pacientes com bloqueio atrioventricular congênito completo é assintomática, mas alguns pacientes podem ter síncope no futuro e precisar colocar um marcapasso. A resposta do batimento à atropina e o tempo de recuperação do escape de escape atrioventricular podem ajudar a estimar os possíveis sintomas e prognóstico do paciente.

(2) bloqueio atrioventricular total adquirido agudo: bloqueio atrioventricular total causado por infarto agudo do miocárdio, drogas, cirurgia cardíaca, cateterismo cardíaco e ablação por cateter é muitas vezes temporário, Em 10% dos casos, o bloqueio pode estar no feixe de His, o ponto de escape é frequentemente encontrado na fibra do feixe-Pu, a frequência é <4 vezes / min, e não é constante. A onda QRS é frequentemente larga e deformada, sendo muitas vezes irreversível. Necessidade de colocar um marcapasso, as lesões do sistema original Xi-Pu, na aplicação de certas drogas antiarrítmicas, especialmente drogas que inibem o canal de sódio rápido, tais como lidocaína, procainamida, propiamina, pode Dois ou três graus de bloqueio do sistema He-Pu, tratamento cirúrgico da valvopatia aórtica e comunicação interventricular, fácil de danificar o feixe de His, a incidência de bloqueio atrioventricular total após a cirurgia é maior, a esquerda original Em pacientes com bloqueio de ramo, o bloqueio atrioventricular total pode ser causado por bloqueio de ramo direito durante o cateterismo cardíaco direito e, na maioria dos casos, a lesão do ramo causada por cateterismo cardíaco é temporária. Recuperação após horas, ablação por RF ou DC Quando as arritmias de velocidade, quando perto do AV cateter nó de ablação também pode produzir um bloqueio atrioventricular total.

(3) Bloqueio atrioventricular total adquirido crônico: geralmente visto em uma ampla gama de formação de cicatriz miocárdica causada por diferentes causas, especialmente arteriosclerose, cardiomiopatia dilatada e hipertensão, fibrose esclerosante idiopática (Lev A fibrose do sistema de doença e condução (doença de Lenegre) pode levar ao agravamento progressivo crônico de bloqueio de ramo e ramo, mitral e calcificação do anel valvar aórtico, alterações degenerativas, estenose, valva aórtica bicúspide calcificada Também pode causar bloqueio atrioventricular grave, envolvendo principalmente a extremidade proximal do feixe de His, outras doenças, como sarcoidose, artrite reumatoide, hemocromatose, doença neuromuscular hereditária, sífilis, doença da tireoide (hipertireoidismo). O bloqueio atrioventricular total crônico pode causar bloqueio atrioventricular total crônico, que tende a ser permanente e, muitas vezes, requer um marcapasso cardíaco artificial.

Bloqueio atrioventricular completo

Exame de eletrocardiograma

(1) características do ECG do bloqueio atrioventricular completo típico:

1 Atrial (P) e ventricular (QRS) são cada excitado, irrelevante, separação atrioventricular completa, intervalo PR não é fixo, taxa atrial é mais rápida que a frequência ventricular.

2 ritmo atrial pode ser ritmo sinusal, taquicardia atrial, flutter atrial ou fibrilação atrial (Figura 1).

3 ritmo ventricular pode ser ritmo de fuga transferência atrioventricular (onda QRS normal), freqüência ventricular 40 ~ 60 vezes / min (Figura 1) ou ritmo de escape ventricular (QRS ampla deformidade), freqüência ventricular 20 ~ 40 vezes / min (Figura 2), o ritmo ventricular é geralmente regido, mas também irregular.

(2) Uma descrição detalhada de um ECG de bloqueio atrioventricular completo típico:

1 A frequência atrial é mais rápida que a frequência ventricular é uma das características importantes da separação total do septo atrioventricular causada por bloqueio atrioventricular total, que pode descartar outras arritmias primárias que podem causar septo atrioventricular completo, como: A. Separação atrioventricular completa devido à diminuição da frequência do nodo sinusal B. Separação atrioventricular completa causada pela frequência da junção ou frequência ventricular C. Causada por bloqueio do seio Separação atrioventricular completa D. Separação atrioventricular completa resultante de uma combinação das três causas diferentes descritas acima.

2 O ritmo atrial é controlado principalmente pelo nó sinusal, seguido pela fibrilação atrial.

3 O ritmo de escape da junção atrioventricular ocorre no bloqueio atrioventricular total, pois o bloqueio está localizado no nodo atrioventricular, e o ritmo de escape geralmente se origina do nódulo atrioventricular (zona NH) e do feixe de His. A parte inferior é caracterizada por uma frequência ventricular de 40 a 55 vezes / min da parte inferior do nó atrioventricular ou da parte superior do feixe de His, ocasionalmente mais lenta ou ligeiramente mais rápida, e a onda QRS é normal (estreita); No bloqueio interno, o ponto de escape é frequentemente localizado na parte inferior do feixe de His, e a frequência ventricular é maioritariamente abaixo de 40 batimentos / min (30-50 vezes / min), e o padrão de onda QRS é normal.

4 o ritmo de escape ventricular ocorre no bloqueio atrioventricular total, porque o bloqueio completo ocorre sob o feixe de His (nível do feixe bilateral), o ritmo de escape ventricular geralmente se origina da bifurcação do feixe de His Os seguintes feixes ou ramos podem ser originados das fibras periféricas de Purkinje, que se caracterizam por: a frequência ventricular é maioritariamente 25-40 vezes / min, mesmo ligeiramente mais rápida, ou mais lenta a 15-20 vezes / min, a onda QRS é aumentada. Largura (> 0,11s) e deformada.

A onda QRS do ritmo de escape ventricular é semelhante ao diagrama de bloqueio do ramo esquerdo, o ponto de estimulação localiza-se no ramo direito, a onda QRS está no padrão de bloqueio de ramo direito e o eixo do ECG não é enviesado e o ponto de estimulação no ramo esquerdo. Se o eixo do eletrocardiograma é significativamente enviesado à esquerda, o marcapasso está localizado no ramo posterior esquerdo, se o eixo do motor estiver significativamente enviesado à direita, o marcapasso está localizado no ramo anterior esquerdo.

5 A freqüência ventricular do bloqueio atrioventricular total é geralmente regular, mas o ritmo de escape também pode ser irregular.Para o ritmo de evacuação ventricular ou o ritmo de evacuação da transferência atrioventricular, a diferença do espaçamento RR é> 0,12s, ou seja Pode ser diagnosticado como arritmia ventricular.

6 Se a captação ventricular ocorre, mesmo que exista apenas uma, não se trata de bloqueio atrioventricular total, deve ser diagnosticada como um alto grau de bloqueio atrioventricular, portanto o ECG deve ser rastreado por mais tempo e cuidadosamente observado.

7 Houve relato de exame eletrofisiológico de pacientes com bloqueio atrioventricular total, constatou-se que 36% dos pacientes apresentavam captação atrial, ondas QRS eram transmitidas retrogradamente para os átrios e ondas P retrógradas estavam presentes, além disso, 17% Na junção atrioventricular (onda H após onda V), há até 20% dos pacientes com condução reversa nos feixes de His.

(3) Tipos especiais de ECG de bloqueio atrioventricular completo:

1 Fenômeno de enganchar no bloqueio atrioventricular total: No bloqueio atrioventricular total, o átrio geralmente está sob o controle do nó sinusal, a taxa atrial é mais rápida, a frequência ventricular é mais lenta, mas as duas freqüências dos átrios e ventrículos Pontos de ritmo diferentes podem causar efeitos cronotrópicos positivos óbvios, isto é, a freqüência cardíaca ventricular pode ser temporariamente aumentada quando o ventrículo emite excitação e a arritmia sinusal é gerada.O intervalo PP com onda QRS no eletrocardiograma é menor que o QRS. O intervalo PP é curto, e a onda P após a onda QRS geralmente surge precocemente, denominada arritmia sinusal temporal, sendo na verdade o efeito cronotrópico positivo do fenômeno gancho (fig. 3). Ao final do bloqueio atrioventricular, cerca de 42% das ondas ventriculares podem avançar significativamente a onda P subsequente sinusal, e cerca de 54,5% das ondas ventriculares tornam a onda P subsequente levemente ou não constantemente encurtada, mas também 3,5%. A onda ventricular pode atrasar a onda P subsequente, e a variabilidade positiva mais óbvia no bloqueio de terceiro grau ocorre frequentemente na onda P, que ocorre 0,3 a 0,4 s após a onda QRS, e o intervalo PP é o mais curto. A onda P sinusal, que aparece de 0,6 a 1,0 s após a onda ventricular, é frequentemente empurrada para trás e o intervalo PP é prolongado.

2 bloqueio atrioventricular completo com ritmo de escape lento: a frequência do ritmo de escape da transferência atrioventricular é inferior a 40 batimentos / minuto, a frequência do ritmo de escape ventricular é inferior a 25 vezes / minuto, esta situação reflecte fuga A autodisciplina do ritmo cardíaco é baixa e é fácil desenvolver a síndrome A-S, a fibrilação ventricular e a parada ventricular (Fig. 4, 5).

3 bloqueio atrioventricular completo com frequência ventricular mais rápida: mais comum em pacientes jovens, bloqueio atrioventricular congênito completo, causado por envenenamento por digital, após o início da síndrome A-S, frequência ventricular Até 100 vezes / min, e logo ficou lento.

4 Bloqueio atrioventricular total com onda T grande após síncope: a onda T pode ser invertida ou ereta, mais comum após a parada ventricular, a primeira onda T é particularmente alta e, gradualmente, mais baixa, pode ser causada por disfunção ventricular O nervo está extremamente excitado ou relacionado à isquemia miocárdica.

5 Bloqueio atrioventricular total com condução em sala: O bloqueio atrioventricular total foi previamente considerado um bloqueio de duas vias, e acredita-se que a função de condução reversa não esteja necessariamente presente quando o sistema de condução atrioventricular é submetido a bloqueio de condução anterior. Com o mesmo grau de bloqueio, pode ser visto no eletrocardiograma que o átrio captura a onda P retrógrada ou a onda de fusão atrial, e o intervalo RP é relativamente fixo, o que também pode fazer a reforma do ritmo sinusal ou atrial.

6 bloqueio atrioventricular completo com bloqueio eferente do ritmo de escape: em bloqueio atrioventricular total ou alto, o ventrículo é controlado pelo ritmo de escape, se esse ponto de estimulação secundário ocorrer, o bloqueio pode levar a O tempo de parada cardíaca é prolongado e raramente visto.

2. Exame eletrofisiológico apresenta bloqueio atrioventricular completo O mapa elétrico do feixe de luz é usado para localizar os critérios diagnósticos do bloqueio (combinado com o eletrocardiograma de superfície).

(1) Bloqueio AH completo (bloqueio do nó atrioventricular): cerca de 46% de bloqueio atrioventricular total, eletrograma de feixe de His não mostra onda H após onda A e onda H antes onda V, O intervalo HV é constante, acompanhado por uma onda QRS normal no ECG de superfície ou uma onda QRS existente.

(2) Bloqueio completo de BH (bloqueio do pacote intrapulmonar): Cerca de 21% do bloqueio atrioventricular total, diagrama de feixe de His mostra:

1 "onda H dividida", cada onda A é seguida por onda H, intervalo AH é constante, onda V é frente de onda H ', intervalo H'-V também é constante, mas não existe relação fixa entre onda H e H' Eles representam o potencial do feixe de His nas extremidades proximal e distal do bloco, respectivamente.

2 Há onda H após onda A no bloco distal do feixe de His, e o intervalo AH é constante, mas não há onda H 'na frente da onda V, acompanhada por onda QRS normal ou anormal no eletrocardiograma de superfície. A morfologia deve ser a mesma do complexo QRS antes do bloqueio atrioventricular completo.

3 Bloqueio completo de HV (bloqueio de ramo bilateral sob o feixe de His): cerca de 33% de bloqueio atrioventricular total, eletrograma de feixe de His mostra onda H após onda A, intervalo AH constante A onda V é completamente alheia à onda AH.A onda QRS do eletrocardiograma de superfície amplia a deformidade sem exceção (em um ramo de ramo lateral ou tipo de bloqueio interno) e sua morfologia é diferente da forma de onda QRS que pode realizar condução atrioventricular no passado. É indicado que a zona de retardo está abaixo do ramo do feixe de His, ou seja, dentro do sistema de feixes.

Diagnóstico e diagnóstico de bloqueio atrioventricular total

Critérios diagnósticos

1. De acordo com a história médica, sintomas clínicos e sinais.

2. critérios diagnósticos do ECG

(1) Encontre bloqueio atrioventricular completo em luxação atrioventricular completa.

(2) De acordo com a frequência da onda P (P ́, F, f), a fase de aparecimento e morfologia QRS, tempo e frequência são comparados, P não tem relação com QRS, frequência ventricular é <60 vezes / min e o compartimento atrioventricular completo é inicialmente identificado. A desconexão é em bloco, e há interferência, ou bloqueio e interferência coexistentes, principalmente com base em interferência ou bloqueio.A maioria das ondas P estão localizadas após a onda T e após a próxima onda P. Não pode ser transmitido, pode ser diagnosticado com bloqueio atrioventricular completo.

Diagnóstico diferencial

O bloqueio atrioventricular completo deve ser identificado com as seguintes condições:

1. A luxação atrioventricular completa e o bloqueio atrioventricular total evidenciaram separação do septo atrial, regra do PP, regra do RR, relações de RP sem relação fixa, sendo os dois pontos de identificação os seguintes:

(1) A taxa de luxação atrioventricular interferente é maior que a taxa de quarto (ou seja, ondas QRS são mais do que ondas P), a taxa é geralmente mais rápida, maior que 60 vezes / min, e a taxa é maior que a diária (ondas P são mais que ondas QRS). A taxa é mais lenta, geralmente menor que 60 vezes / min.

(2) A onda QRS de luxação atrioventricular interferente é predominantemente supraventricular (normal) e a onda QRS é ampla e deformada com bloqueio atrioventricular total.

2. Luxação atrioventricular completa - Taxa de interferência e bloqueio coexistente ventricular entre 60 e 100 batimentos / min, Onda P ocorrendo no meio da diástole não pode capturar o ventrículo, considerar o compartimento completo causado pela coexistência de dois fatores Fora de contato.

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