Doença aterosclerótica coronária

Introdução à doença cardíaca aterosclerótica coronariana A cardiopatia aterosclerótica coronariana é denominada coronariopatia, sendo o tipo mais comum de cardiopatia, refere-se à disfunção miocárdica e / ou doença orgânica causada por estenose da artéria coronária e suprimento sanguíneo insuficiente, sendo também denominada isquemia. Cardiomiopatia A ocorrência de doença coronariana está intimamente relacionada ao grau e ao número de estenoses ateroscleróticas coronarianas, ao mesmo tempo em que o acometimento de doenças como hipertensão e diabetes, além de obesidade e maus hábitos, são os principais fatores desencadeantes da doença. Estudos recentes mostraram que a hipertrigliceridemia é também um fator de risco independente para doença coronariana, a lipoproteína de alta densidade tem um efeito protetor na doença cardíaca coronariana e seu valor é reduzido a doença coronariana, a proporção de lipoproteína de alta densidade para colesterol total 0,15, um valioso preditor de aterosclerose coronariana, estudos recentes descobriram que a alfa-lipoproteína sérica elevada [Lp (α)] (> 0,3g / L) também é um fator de risco independente para doença coronariana. Conhecimento básico A proporção de doença: 0,032% Pessoas suscetíveis: nenhuma população específica Modo de infecção: não infecciosa Complicações: morte súbita, arritmia, choque cardiogênico, insuficiência cardíaca, cardiomiopatia isquêmica, síndrome do prolapso da válvula mitral, síndrome do nódulo sinusal

Causas da doença cardíaca aterosclerótica coronariana

Pressão alta (50%):

É um importante fator de risco para doença arterial coronariana, sendo que pacientes hipertensos com doença coronariana têm quatro vezes mais chances de ter pressão arterial normal, 60% a 70% dos pacientes com doença coronariana têm hipertensão e o cisalhamento e a pressão lateral se alteram quando a pressão arterial é aumentada. O dano intimal e a pressão arterial elevada promovem a infiltração de lipídios plasmáticos nas células dos vasos sanguíneos, causando acúmulo de plaquetas e proliferação de células musculares lisas, resultando em aterosclerose.

Hiperlipidemia (15%):

Estudos recentes mostraram que a hipertrigliceridemia é também um fator de risco independente para doença coronariana, a lipoproteína de alta densidade tem um efeito protetor na doença cardíaca coronariana e seu valor é reduzido a doença coronariana, a proporção de lipoproteína de alta densidade para colesterol total 0,15, um valioso preditor de aterosclerose coronariana, estudos recentes descobriram que a alfa-lipoproteína sérica elevada [Lp (α)] (> 0,3g / L) também é um fator de risco independente para doença coronariana.

Diabetes (10%):

É um importante fator de risco para doença coronariana, sendo o risco de doença cardíaca coronariana 2 vezes maior que o de pessoas normais.O risco de doença cardíaca coronariana em mulheres com diabetes é 3 vezes maior que o de pacientes do sexo masculino, podendo ocorrer insuficiência cardíaca, acidente vascular cerebral e morte. Na glicose do sangue, o aumento da lipoproteína de baixa densidade glicosilada no sangue inibe o metabolismo de degradação da via do receptor da lipoproteína de baixa densidade, e a hiperglicemia também danifica a íntima do vaso sanguíneo, e o diabetes freqüentemente tem metabolismo lipídico anormal. Portanto, os diabéticos são propensos a doenças coronárias.

1. Idade Esta doença é mais comum em pessoas com mais de 40 anos. A ocorrência de aterosclerose pode começar em crianças, e a incidência de doença coronariana aumenta com a idade.

2. Os homens do sexo são mais comuns, a proporção de incidência masculina para feminina é de cerca de 2: 1, porque o estrogênio tem anti-aterosclerose, então a incidência de mulheres após a menopausa aumenta rapidamente.

3. História familiar tem doença cardíaca coronária, diabetes, hipertensão, história familiar de hiperlipidemia, a incidência de doença cardíaca coronária aumentou.

4. Personalidade do tipo A individual (competição forte, competitiva) Existe uma alta prevalência de doença coronariana, e pessoas com estresse mental excessivo também são suscetíveis à doença, o que pode estar relacionado à alta concentração de catecolaminas no organismo a longo prazo.

O tabagismo é um importante fator de risco para doença cardíaca coronariana, sendo proporcional à quantidade de tabagismo, a hemoglobina do monóxido de carbono no sangue é aumentada em fumantes e a nicotina nos vasos sanguíneos diminui os vasos sanguíneos, resultando em artérias. A parede é deficiente em oxigênio e causa dano arterial.

6. Obesidade e exercício físico são muito pequenos 1 peso corporal padrão (kg) = altura (cm) -105 (ou 110), 2 índice de massa corporal = peso corporal (kg) / (altura m) 2, mais que peso corporal padrão 20% ou índice de massa corporal> 24 Obesidade, embora a obesidade não é tão importante quanto a hipertensão arterial, hiperlipidemia, diabetes, mas a obesidade pode afetar indiretamente a doença cardíaca coronária, promovendo o desenvolvimento destes três fatores, o exercício pode regular e melhorar a função endotelial vascular, e promover já sofrendo Em pacientes com doença cardíaca coronária, o estabelecimento de circulação colateral coronária, a quantidade de exercício é menos provável para causar obesidade, por isso a importância de tratar a obesidade e aumentar a quantidade de exercício deve ser plenamente reconhecida.

7. Outros

(1) beber: bebidas alcoólicas de alto consumo de álcool a longo prazo têm danos à função do coração, vasos sangüíneos, fígado e outros órgãos, que podem causar cardiomiopatia alcoólica, cirrose e hipertensão; e moderadamente beber vinho colorido de baixa qualidade (por exemplo) Vinho) pode reduzir o risco de doença cardíaca coronária, porque o consumo de álcool pode aumentar a concentração de lipoproteína de alta densidade.

(2) Contraceptivos orais: contraceptivos orais de longo prazo podem aumentar a pressão arterial, aumentar os lipídios sangüíneos, a tolerância à glicose anormal e, ao mesmo tempo, alterar o mecanismo de coagulação e aumentar a chance de trombose.

(3) hábitos alimentares: comer alto teor calórico, alta gordura animal, colesterol alto, dieta rica em açúcar é propensa a doença coronariana, e outras mudanças na ingestão de oligoelementos.

A doença arterial coronariana é a abreviação da doença cardíaca aterosclerótica coronariana, e a aterosclerose são as células da parede arterial, matriz extracelular, componentes sanguíneos (especialmente monócitos, plaquetas e LDL), hemodinâmica local, ambiente E os resultados da interação de uma variedade de fatores complexos, como a hereditariedade, deve-se notar que a existência de fatores de risco para doença coronariana não significa doença coronariana.

Patogênese

1. Mecanismo da aterosclerose A aterosclerose pode ocorrer em artérias elásticas e músculos de grande e médio calibre (como artérias coronárias e artérias cerebrais) .As lesões ateroscleróticas têm as seguintes características: 1 lesões focais frequentemente Ocorrendo na bifurcação das artérias, 2 lesões começam com alterações funcionais nas células endoteliais (CE), as células mais importantes das 3 lesões são células musculares lisas (SMC), e SMC migra dos meios para a íntima e prolifera e sintetiza mais células. O tecido conjuntivo externo, 4 monócitos e / ou macrófagos também desempenham um papel importante na formação e regressão de lesões ateroscleróticas, sendo que 5 lesões possuem diferentes lipídeos dentro e fora da célula, principalmente o colesterol. Há muitos lipídios na célula chamados células espumosas, estas últimas principalmente de macrófagos, mas também de células musculares lisas.

Atualmente, acredita-se amplamente que o mecanismo da aterosclerose é o resultado da interação de uma variedade de fatores complexos, entre os quais a "hipótese da reação à lesão" foi reconhecida, ou seja, a lesão aterosclerótica começa com o dano das células endoteliais. Pode ser resumido como o seguinte processo:

(1) Alterações nas células endoteliais em áreas vulneráveis: Diferentemente das células endoteliais em áreas não vulneráveis, as células endoteliais são facilmente formadas em regiões ateroscleróticas na forma de cálculos redondos, células mononucleares e / ou gigantes. Os fagócitos atingem facilmente o espaço subcutâneo através do endotélio, iniciando assim o processo de aterosclerose.

(2) Quando há um aumento nos níveis de lipoproteínas: fácil produzir células espumosas A lipoproteína de baixa densidade (LDL) e outras proteínas passam através das células endoteliais para o espaço subendotelial onde o LDL é oxidado para LDL oxidado (LDL Ox). Levam ao dano celular endotelial, ao mesmo tempo em que estimulam as células endoteliais e as células musculares lisas a secretar quimiocinas que regulam a entrada de monócitos / macrófagos As quimiocinas de monócitos (MCP-1) são as quimiocinas mais importantes. Em primeiro lugar, atrai monócitos no sangue das células endoteliais para o espaço subendotelial e, em seguida, é ativado em macrófagos, absorvendo LD-LDL e transformando-se em células espumosas ricas em éster de colesteril.

(3) Formação lipídica: Quando os monócitos, LDL continuam a entrar, enquanto o SMC mid-membrana migra para o espaço intimal, a lipoproteína forma uma camada de gordura.Neste momento, as células endoteliais acima das estrias de gordura podem estar por baixo. As células espumosas são espremidas, tornando as células endoteliais finas e finas.

(4) Lesões transitórias (pré-aterosclerose): os efeitos tóxicos do LDL-Ox causam necrose de células espumosas, liberam uma grande quantidade de lipídios e enzimas lisossomais, ou porque a quantidade de LDL Ox excede a capacidade dos macrófagos de ingerir; Levando ao núcleo lipídico rico em colesterol e aos cristais de colesterol no espaço subendotelial, o LDL também causa danos e / ou morte das células endoteliais e das células musculares lisas, o revestimento interno da íntima começa a se romper e as células musculares lisas da íntima (incluindo A membrana média migra para o endométrio para proliferar e sintetizar uma grande quantidade de tecido conjuntivo, quando a parede arterial está espessada, mas a luz vascular ainda não está restrita.

(5) Placa de fibra madura: isto é, aterosclerose, quando a íntima está espessada, a membrana do meio é afinada, a membrana externa é fibrótica, os vasos sangüíneos são estreitados e as células musculares mais lisas na íntima espessada são mais Inserido numa matriz de colágeno e capilares estreitos para formar uma capa fibrosa, o núcleo lipídico pode ser visto na borda da placa, a capa fibrosa e o núcleo lipídico podem ter calcificação, após a formação de lesões ateroscleróticas, dependendo da lesão, tamanho, vasos sangüíneos O grau de estenose pode aparecer correspondendo a manifestações ateroscleróticas, tais como aterosclerose aórtica, aterosclerose coronária, aterosclerose cerebral, aterosclerose renal, aterosclerose mesentérica, aterosclerose dos membros inferiores e semelhantes.

2. A patogênese da doença cardíaca coronária se aterosclerose coronária ocorre na doença cardíaca coronária, em certa medida, depende do grau de estenose vascular causada por aterosclerose coronária, muitas vezes patologicamente, de acordo com a secção transversal da parte mais grave da estenose, Classificação em quatro níveis: Grau I, área da estenose do lúmen ≤ 25%, grau II, área da estenose do lúmen de 26% a 50%, grau III, 51% a 75%, grau IV, 76% a 100%, Geralmente, a aterosclerose de grau I a II não causa redução significativa no fluxo sanguíneo coronariano, com exceção do espasmo da artéria coronária, não há efeito direto sobre o surgimento de doença coronariana, havendo, portanto, aterosclerose coronariana, sem coroa clínica. A manifestação de cardiopatia, ou ainda que haja "desempenho da doença coronariana", não é causada por doença coronariana, e aqueles com estenose grau III ou superior estão diretamente relacionados à ocorrência de doença coronariana.

Estudos recentes têm mostrado que a presença ou ausência de doença arterial coronariana, além do grau de estenose coronariana, mais importante depende da estabilidade da placa aterosclerótica, aterosclerose arterial, principalmente em idosos e placa grave, fácil Existe uma grande quantidade de deposição de sal de cálcio e as artérias normais não sofrem calcificação, embora o grau de calcificação não seja proporcional à gravidade da aterosclerose, especialmente o grau de estenose, pode-se observar pela ultrassonografia vascular que as placas calcificadas são relativamente estáveis. O problema é que algumas placas calcificadas, ou quando a placa se desenvolve em uma capa calcificada espessa, tendem a causar ruptura da placa aterosclerótica coronariana, hemorragia e subseqüente luz vascular quando o estresse entre a membrana adjacente aumenta. A formação de trombose leva à ocorrência de "síndrome coronariana aguda", angina instável, infarto do miocárdio e até morte súbita. Patologicamente, a ruptura da placa geralmente ocorre na junção de lesões ateroscleróticas calcificadas e não calcificadas.

As lesões ateroscleróticas que não causam sintomas podem ter ocorrido muito cedo na vida, mas uma vez que a placa da lesão se expande rapidamente, pode levar à ocorrência de doença arterial coronariana aguda, que ocorre no desenvolvimento da "síndrome coronariana aguda". Ela desempenha um papel importante, e o aumento da placa é especialmente rápido em pessoas com fatores de risco para doença arterial coronariana (como hipercolesterolemia) e, portanto, o controle ativo dos fatores de risco da doença coronariana é uma medida importante para prevenir a doença coronariana.

Em alguns pacientes, a ocorrência de doença coronariana é causada por espasmo da artéria coronária, mas, na maioria dos casos, a aterosclerose coronariana é acompanhada pelos seguintes fatores:

(1) fatores neurológicos: artérias coronárias são ricas em receptores alfa, excitação simpática, exercício, teste de compressão a frio pode induzir espasmo coronário, em segundo lugar, os receptores vasomotores, excitação do nervo vago também pode induzir espasmo coronário, Neste caso, a atropina pode ser usada para lutar.

(2) Fatores humorais: O equilíbrio da prostaciclina (PGI2) e tromboxano (TXA2) também afeta diretamente o estado contrátil da artéria coronária: a PGI2 é sintetizada pelas células endoteliais vasculares, que tem efeito vasodilatador óbvio, e o TXA2 é a agregação plaquetária. Quando liberada, há forte contração dos vasos sanguíneos, quando a PGI2 é reduzida e (ou) o TXA2 é aumentado, pode causar escarro coronário, 2 serotonina e outras substâncias vasoativas liberadas durante a agregação plaquetária, na ocorrência de contração ou espasmo coronariano Também desempenha um certo papel, 3 o papel dos íons de cálcio e magnésio: íons de cálcio aumentam, quando íons de hidrogênio diminuem, íons de cálcio entram mais nas células, aumentam a tensão coronariana e o vasoespasmo coronário; ventilação excessiva, alcalino intravenoso Drogas causam alcalose sanguínea pode induzir espasmo coronário, deficiência de magnésio também pode causar contração coronária.

(3) Os vasos sanguíneos ateroscleróticos têm óbvia reatividade contrátil para várias substâncias vasoconstritoras, causada pelo colesterol que promove o fluxo de íons cálcio extracelulares para dentro das células e, quando o dano endotelial é reduzido, a síntese de PGI2 diminui e o TXA2 é aumentado. O fator de relaxamento derivado do endotélio sintetizado pelas células endoteliais é diminuído, inibindo a vasoconstrição de vasoconstritores, como o ADP, a serotonina e a trombina.Hoje recentemente, observou-se que a acetilcolina relaxa a artéria coronária com função endotelial normal. O contrato de vasos sanguíneos ateroscleróticos.

Em suma, o mecanismo do espasmo coronariano é multifacetado, e a lesão endotelial é atualmente considerada o fator predisponente mais importante para o espasmo coronariano.

3. A base fisiopatológica da doença coronariana com base nas lesões ateroscleróticas coronarianas, no suprimento de oxigênio do miocárdio e no desequilíbrio da demanda de oxigênio, é a base fisiopatológica da isquemia miocárdica e da hipóxia, levando à doença coronariana.

Fatores determinantes do consumo de oxigênio miocárdico: O oxigênio disponível na circulação coronal é responsável por 75% do oxigênio necessário e é usado para produzir compostos com alto teor de fósforo.O consumo de oxigênio pelo miocárdio é causado principalmente pela tensão miocárdica e contração miocárdica. Os três fatores de força e freqüência cardíaca são determinados.Os outros três fatores secundários são metabolismo basal, ativação elétrica e encurtamento da fibra miocárdica, pressão arterial sistólica, freqüência cardíaca e tempo de ejeção, "três produtos" e área de contração da curva de pressão ventricular esquerda e freqüência cardíaca, ou seja O índice de tensão-tempo está intimamente relacionado, entretanto, um método mais simples é comumente utilizado na prática clínica, ou seja, o “dois produtos” da pressão arterial sistólica e da frequência cardíaca é utilizado como indicador do consumo de oxigênio miocárdico, por exemplo quando o valor limiar da angina pectoris é comumente utilizado.

(2) Fatores determinantes do suprimento de oxigênio do miocárdio: o músculo do coração, ou seja, o miocárdio, é apenas cerca de 25% do oxigênio contido diretamente no sangue contido na cavidade atrioventricular.O oxigênio requerido pelo miocárdio depende principalmente da artéria coronária. O fluxo sanguíneo é suprido, de modo que o fluxo sanguíneo coronariano é o fator mais importante que afeta o suprimento de oxigênio do miocárdio, quando a pessoa está em repouso, o consumo de oxigênio do miocárdio está próximo do máximo e é difícil aumentar a demanda de oxigênio. Mais oxigênio no sangue coronariano só pode ser provido pelo aumento da quantidade de sangue nas artérias coronárias.Em circunstâncias normais, a circulação coronariana tem uma grande reserva, exercício vigoroso, e a artéria coronária é dilatada durante a hipóxia, e o fluxo sanguíneo pode ser aumentado para repouso. 4 a 7 vezes, estenose aterosclerótica coronariana e oclusão são as principais razões que limitam a transmissão do sangue oxidado para o miocárdio.Além disso, a atividade mecânica de contração cardíaca e relaxamento, metabolismo dos cardiomiócitos, líquido neuro-humoral e várias atividades vasculares Substâncias estão envolvidas na regulação do fluxo sanguíneo coronariano.

(3) desequilíbrio do suprimento de oxigênio do miocárdio e demanda de oxigênio: qualquer causa de suprimento de oxigênio miocárdico e / ou demanda de oxigênio excede a faixa de compensação corporal, levará ao desequilíbrio de oferta e demanda de oxigênio miocárdico, resultando em isquemia miocárdica, Entre eles, a doença coronariana causada pela aterosclerose coronariana é a isquemia miocárdica mais comum, portanto, deve-se notar que a chamada "isquemia miocárdica" é a doença coronariana mais comum, mas não é igual à doença coronariana, doença coronariana e isquemia. A doença cardíaca sexual é sinônimo.

(4) O efeito da isquemia miocárdica sobre o coração: Quando a isquemia do miocárdio, a glicólise se torna a principal fonte de ATP.Neste momento, além do aumento da quantidade de ácido láctico, a contração e função diastólica do coração são afetados pela energia insuficiente. Isquemia mais pesada (incluindo isquemia grave aguda em torno de infarto agudo do miocárdio ou reperfusão miocárdica após reperfusão coronariana) e maior duração, dano reversível ao miocárdio, recuperação com suprimento de sangue, estrutura miocárdica, metabolismo e A função é lentamente recuperada, e leva horas, dias ou até semanas. O miocárdio neste estado é chamado de miocárdio atordoado.Em pacientes com doença cardíaca coronária, a fim de se adaptar ao fluxo sanguíneo abaixo do normal, algum miocárdio pode "Automaticamente" diminui o consumo de oxigênio para garantir que a oferta e demanda de oxigênio miocárdico atinja um novo nível, e a função miocárdica se recupere com a recuperação do suprimento sanguíneo, como um miocárdio viável sem infarto do miocárdio nem sintomas isquêmicos. Chamado de miocárdio em hibernação.

Acredita-se geralmente que este é um mecanismo de proteção do miocárdio.Uma vez que o suprimento sanguíneo é melhorado, a função miocárdica pode ser completamente restaurada.Quando a estenose aterosclerótica coronariana produz isquemia miocárdica, os metabólitos podem estimular a dilatação coronária para aumentar o fluxo sanguíneo. O fenômeno da "hiperemia reativa" diminui gradualmente com o aumento da estenose e desaparece completamente até que o grau de estenose coronariana seja> 90%. Ao mesmo tempo, a isquemia crônica pode promover o estabelecimento de circulação colateral, e esses mecanismos compensatórios são benéficos para manter o miocárdio. Balanço de oferta e demanda de oxigênio, o paciente não pode ter isquemia miocárdica por longo tempo, somente quando o consumo de oxigênio do miocárdio é significativamente aumentado, fluxo sanguíneo coronariano e fluxo colateral são insuficientes para manter esse equilíbrio, ocorre isquemia miocárdica Com base na aterosclerose, ruptura rápida da placa e / ou hemorragia, paralisia e oclusão trombótica aguda ou incompleta, causando síndrome coronariana aguda, manifestações clínicas de instabilidade Angina pectoris, infarto agudo do miocárdio ou morte súbita.

Prevenção de doença coronariana aterosclerótica

1. prevenção primária para pessoas que não têm doença cardíaca coronária, intervenção de fatores de suscetibilidade à doença arterial coronariana para prevenir a ocorrência de doença cardíaca coronária, este trabalho é uma tarefa muito difícil, a partir de crianças, adolescentes devem iniciar a doença cardíaca coronária O trabalho de prevenção é realizado.

Fatores de risco reconhecidos para doença coronariana incluem homens com histórico familiar de doença coronariana prematura (pais, irmãos com infarto do miocárdio definido ou morte súbita aos 55 anos), tabagismo (atualmente fumando cigarros ≥ 10 / dia), hipertensão arterial, Diabetes, a concentração de HDL-C ainda é <0,9mmol / L (35mg / dl), há uma história clara de oclusão vascular cerebrovascular ou periférica, obesidade grave (excesso de peso ≥ 30%), suscetível a muitas doenças cardíacas coronárias Entre os fatores, alguns são fatores imutáveis, como: idade, sexo, histórico familiar de doenças cardiovasculares e cerebrovasculares, outros são fatores modificáveis, como: hipertensão arterial, alto teor de gordura no sangue, glicemia alta, tabagismo, hábitos alimentares, obesidade etc. Portanto, a fim de prevenir a ocorrência de doença cardíaca coronária, devemos controlar ativamente os "fatores mutáveis", controle de peso, exercício moderado, parar de fumar, baixo teor de gordura e dieta pobre em sal é uma importante medida de cuidados de saúde, controle eficaz da hipertensão, hiperlipidemia e diabetes é mais urgente A tarefa de tomar medidas preventivas positivas pode reduzir significativamente a incidência de doença coronariana.

2. Prevenção secundária para pessoas com doença cardíaca coronária, para evitar o desenvolvimento da doença e morte súbita, para aqueles que não tiveram infarto do miocárdio, deve prevenir ativamente a ocorrência de infarto do miocárdio.

Para a prevenção secundária de pacientes com infarto do miocárdio, devem ser incluídos os seguintes aspectos: educação em saúde para pacientes e familiares, medidas direcionadas para fatores de risco para doença coronariana para prevenir a progressão da doença arterial coronariana, medicamento ou cirurgia para prevenção e tratamento do miocárdio Isquemia, disfunção ventricular esquerda ou arritmia grave, aqueles que estão em alto risco de reinfarto ou morte súbita devem minimizar os fatores de risco.

O significado do "programa ABC" na primeira e segunda etapa de prevenção e tratamento da doença coronariana proposto nos últimos anos pode ser resumido da seguinte forma:

A - Aspirina (aspirina) significa que as drogas anticoagulantes e antiplaquetárias devem ser usadas na prevenção e tratamento da doença cardíaca coronária Alguns clínicos acreditam que ela também contém o uso do inibidor da enzima conversora da angiotensina (IECA).

B (beta) - Bloqueador (beta-bloqueador); C- Colesterol, o que significa baixar o colesterol.

Complicações coronarianas ateroscleróticas Complicações arritmia cardíaca súbita choque cardiogênico insuficiência cardíaca cardiomiopatia isquêmica síndrome do prolapso da válvula mitral síndrome do seio doente

A doença cardíaca coronária pode ter morte súbita cardíaca, arritmia, insuficiência cardíaca, choque cardiogênico, cardiomiopatia isquêmica, prolapso da válvula mitral e outras complicações.

1. Morte súbita cardíaca A morte súbita cardíaca é a causa mais comum de doença cardíaca coronária, representando mais de 3/4, 50% a 70% de todas as mortes por doença cardíaca coronária são de morte súbita.Os dados epidemiológicos relatados por Lown nos Estados Unidos mostram que a cada ano morte súbita cardíaca 400.000, uma média de 1 caso de morte súbita cardíaca, 80% dos quais são causados ​​por doença cardíaca coronária, muitos pacientes com doença coronariana geralmente não têm sintomas, a morte súbita é a primeira manifestação clínica, sendo responsável por cerca de 20% da doença cardíaca coronária morte súbita, A prevalência de doença coronariana nas províncias e cidades do norte da China é significativamente maior do que no sul.

2. Arritmia Arritmia pode ser o único sintoma de doença cardíaca isquêmica, pode ocorrer uma variedade de arritmia rápida e lenta, mas a arteriopatia coronariana clinicamente comum arritmia principalmente pré-sistólica (atrial e ventricular), flutter atrial Fibrilação dinâmica e auricular, taquicardia ventricular não sustentada e alterações do sistema de condução causadas por síndrome do nódulo sinusal, vários graus de bloqueio atrioventricular e bloqueio de ramo.

3. A insuficiência cardíaca se deve principalmente à aterosclerose coronariana, falta prolongada de suprimento sangüíneo do miocárdio causada por estenose, distrofias do tecido miocárdico e atrofia, resultando em fibrose miocárdica dispersa ou difusa e remodelação ventricular, a maioria dos pacientes tem fibrose miocárdica História de infarto ou história de angina pectoris, insuficiência cardíaca ocorre gradualmente, a maioria dos quais primeiro desenvolver insuficiência ventricular esquerda, seguido por insuficiência cardíaca direita, os sintomas clínicos correspondentes de insuficiência cardíaca total.

4. Cardiomiopatia isquêmica refere-se a dano miocárdico causado por isquemia miocárdica aguda (reversível) ou crônica causada por doença cardíaca coronariana, manifestada como disfunção ventricular sistólica ou diastólica, muitas vezes devido à estenose aterosclerótica coronariana causada por dispersão Ou causada por fibrose miocárdica difusa.

5. Síndrome do prolapso da válvula mitral do prolapso da válvula mitral é maior na incidência de doença coronariana, análise físico-química de 76 casos, 14 casos (18,4%) clinicamente têm essa síndrome, principalmente devido ao suprimento de músculos papilares externos anteriores ou Após a estenose arterial dos músculos papilares posteriores, é causada a insuficiência do suprimento sanguíneo e a contração dos músculos papilares anteriores ou posteriores.

Sintomas coronarianos da doença cardíaca aterosclerótica Sintomas comuns fadiga dor torácica aperto no peito súbito laminar hematoma aperto torácico sufocamento qi estupor dispnéia dispnéia parada cardíaca

A doença é dividida em cinco tipos clínicos.

1. Doença cardíaca coronária assintomática Também conhecida como doença cardíaca coronariana oculta, incluindo sintomas atípicos, verdadeira assintomática e história de doença cardíaca coronariana, mas assintomática, a incidência de doença coronariana assintomática não é clara na população, no estudo de Framingham. Cerca de 1/4 dos pacientes com infarto do miocárdio não apresentam sintomas clínicos antes do início.Embora esses pacientes sejam assintomáticos, há alterações de isquemia miocárdica no ECG durante o repouso ou teste de estresse, incluindo depressão do segmento ST, inversão ou baixo nível da onda T, etc. Não houve alteração histomorfológica evidente no miocárdio, não houve diferença significativa entre o prognóstico e a doença coronariana sintomática, o prognóstico depende da gravidade da isquemia miocárdica e do grau de função ventricular esquerda.

2. Angina do peito doença coronariana com isquemia miocárdica clínica causada por dor precordial paroxística, exame anatomopatológico do miocárdio sem alterações teciduais, referem-se à nomenclatura da Organização Mundial de Saúde "isquemia cardíaca e critérios diagnósticos", Combinado com características clínicas, a angina pectoris é dividida nos seguintes tipos.

(1) angina pectoris: muitas vezes em esportes, fadiga, emocional ou outro aumento do consumo de oxigênio do miocárdio, a dor na área precordial, e rapidamente aliviada após tomar ou nitroglicerina sublingual.

1 Angina pectoris inicial: também conhecida como angina pectoris recente, ou seja, a primeira ocorrência de angina de esforço no último mês, também inclui pacientes com angina de peito estável, não teve dor precordial há vários meses, agora é recorrente, o tempo não chega a 1 Meses.

2 angina de peito estável: angina de peito recorrente, e sem alteração significativa na natureza, durou de 1 a 3 meses, a frequência, extensão, limite de tempo da angina pectoris e o grau de fadiga induzida por dor e resposta significativa à nitroglicerina.

3 piora da angina de peito: também conhecida como aumento da angina pectoris, isto é, angina de peito estável, aumento da angina de peito e frequência de convulsões nos últimos 3 meses, tempo de dor prolongado e mudanças freqüentes nos fatores predisponentes, freqüentemente causados ​​por baixo consumo de oxigênio pelo miocárdio Angina pectoris, sugerindo uma deterioração progressiva da condição.

(2) Angina pectoris espontânea: Não há uma relação óbvia entre o início da angina pectoris e o aumento do consumo de oxigênio pelo miocárdio, a dor é mais intensa e prolongada e não é fácil de ser aliviada pela nitroglicerina sublingual.O ECG geralmente tem uma onda ST-T transitória. Mudança, mas não com alterações enzimáticas séricas.

1 mentindo angina pectoris: muitas vezes ocorre no meio da noite quando dormir, pode ser devido a sonhos, flutuações noturnas de pressão arterial ou posição supina para aumentar o retorno venoso, causando insuficiência cardíaca, resultando em perfusão coronária e aumento do consumo de oxigênio miocárdico, casos graves podem desenvolver Para infarto do miocárdio ou morte súbita cardíaca.

2 angina de peito variante: geralmente em uma hora fixa do dia e da noite, episódios espontâneos de dor precordial, angina de peito, convulsões, eletrocardiograma, supradesnivelamento do segmento ST e depressão do segmento ST na derivação dorsal, muitas vezes acompanhada de grave Arritmia ou bloqueio atrioventricular.

3 síndrome intermediária: também conhecida como disfunção coronariana ou angina de peito, os pacientes muitas vezes têm angina espontânea durante o sono ou descanso, e dor severa, pode durar até 30min, mas nenhum infarto do miocárdio ECG e enzimas séricas Alterar

4 angina pectoris pós-infarto: angina de peito recorrente espontânea dentro de 1 a 3 meses após o início do infarto agudo do miocárdio, geralmente recanalização coronária relacionada ao infarto (obstrução incompleta) ou circulação colateral, resultando em "obstrução incompleta" "O miocárdio ainda sobrevivente, mas isquêmico, causa angina pectoris e a angina pós-infarto também pode ser causada por múltiplas lesões coronarianas.

Sensação inicial, deterioração e angina espontânea são coletivamente referidas como angina instável.

(3) angina de peito mista: a angina pectoris ocorre durante o repouso e a fadiga, muitas vezes devido a estenose coronariana grave ou estreita, resultando em redução súbita e transitória do fluxo sanguíneo coronariano, o qual pode ser devido a um grande epicárdio Sensibilidade excessiva das artérias coronárias, aumento da tensão na placa aterosclerótica subcapsular, trombose de plaquetas bloqueia temporariamente os vasos sanguíneos, vasoconstrição e obstrução combinada com alterações no tônus ​​vascular em pequenos vasos.

3. Infarto do miocárdio A doença arterial coronariana é uma grave manifestação clínica da doença coronariana, cuja causa básica é a ruptura da placa, sangramento, vasoespasmo, adesão plaquetária, agregação, comprometimento do fator de coagulação, trombose. Formação e obstrução do lúmen vascular, causando necrose isquêmica do miocárdio, manifestações clínicas de dor precordial grave persistente, acompanhada por eletrocardiograma típico e alterações na sequência de concentração de enzima sérica, de acordo com resultados ECG, infarto agudo do miocárdio pode ser dividido em transmural, Q Infarto do miocárdio com onda e infarto do miocárdio subendocárdico, não penetrante, sem onda Q, o primeiro apresentou anormalidades, onda Q patológica persistente ou onda QS e backside linear do segmento ST, este último não mostrou Q patológico As ondas têm elevação ou depressão do segmento ST e inversão da onda T. Às vezes, a dor na área precordial pode ser leve ou até ausente, enquanto outros sintomas se manifestam principalmente como insuficiência cardíaca, choque, síncope e arritmia.

No período de recuperação do infarto agudo do miocárdio, alguns pacientes podem apresentar dor torácica espontânea, às vezes acompanhada de alterações no ECG, como aumento de enzimas séricas, pode ser uma extensão do infarto agudo do miocárdio, como nenhuma nova alteração enzimática sérica, alguns casos podem ser O diagnóstico é síndrome pós-infarto, alguns são angina pectoris espontânea.Outros métodos diagnósticos são úteis para estabelecer um diagnóstico definitivo.O segmento ST de infarto agudo do miocárdio é rapidamente diminuído ou a onda Q patológica auto-resolvida durante a recuperação. Em relação à recanalização coronariana, a função ventricular foi menos prejudicada.Conversa, o supradesnivelamento do segmento ST após 2 semanas de infarto agudo do miocárdio frequentemente mostrava graves anormalidades no movimento da parede na área infartada ou abaulamentos na área do infarto e formação de aneurismas ventriculares.

4. insuficiência cardíaca e arritmia doença cardíaca coronária, também conhecida como esclerose do miocárdio tipo doença cardíaca coronária, este tipo de doença cardíaca coronária é causada por necrose miocárdica ou deficiência de fornecimento de sangue a longo prazo, resultando em hiperplasia de tecido fibroso, suas características clínicas são gradualmente aumentada coração, insuficiência cardíaca ocorre E arritmia, muitas vezes referida como cardiomiopatia isquêmica, deve-se notar que a maioria dos pacientes com cardiomiopatia isquêmica tem uma história de infarto do miocárdio e angina de peito, indicando que estes pacientes têm lesões coronárias graves, apenas alguns pacientes não podem ser significativos Os sintomas de angina ou história de infarto do miocárdio são confirmados pela angiografia coronariana nesses pacientes.

5. Doença cardíaca coronária de tipo súbito refere-se à ocorrência natural e morte inesperada A Organização Mundial da Saúde estipula que a morte da pessoa em até 6 horas após o início é de morte súbita.A maioria dos autores afirmam ser 1h, mas outros afirmam que a morte dentro de 24h após o início também pertence à morte súbita. Mais da metade das mortes súbitas cardíacas são causadas por doença coronariana e, com base na aterosclerose, o espasmo da artéria coronária ou a obstrução circulatória coronariana leva à isquemia miocárdica aguda, causando instabilidade do eletrocardiograma local e arritmia grave transitória. (especialmente fibrilação ventricular), porque este tipo de paciente pode sobreviver após o resgate em tempo útil, a Organização Mundial da Saúde acredita que este tipo é chamado de "doença cardíaca coronária primária de parada cardíaca" é apropriado.

Doença cardíaca coronária do tipo súbita ocorre no inverno, os pacientes são geralmente jovens, pode ocorrer repentinamente em uma variedade de ocasiões, metade dos pacientes são assintomáticos antes do nascimento, a maioria dos pacientes não apresentam sintomas prodrômicos antes do início, alguns pacientes têm sintomas de aura de infarto do miocárdio.

Exame da doença cardíaca aterosclerótica coronariana

O exame bioquímico da doença coronariana varia de acordo com os diferentes tipos clínicos e geralmente inclui:

Inspeção laboratorial

1. O desempenho de hiperlipoproteinemia sérica (colesterol, triglicérides, LDL-C aumentou), aumento de açúcar no sangue.

2. Se ocorrer infarto do miocárdio, anormalidades no teste sérico miocárdico (creatina quinase, lactato desidrogenase, aumento da transaminase do glutamato oxaloacetato; especialmente aumento de CK-MB, LDH1 / LDH2> 1, etc.) podem ter valor diagnóstico. .

3. Mioglobina sérica e troponina podem estar aumentadas durante o infarto do miocárdio.

Exame de imagem

1. O eletrocardiograma reflete a atividade elétrica do coração, e tem uma alta sensibilidade e significância diagnóstica importante no diagnóstico de arritmia, isquemia miocárdica, infarto do miocárdio (posição, extensão, profundidade, etc.) da doença coronariana.

2. Eletrocardiograma dinâmico Como o DCG pode registrar continuamente o eletrocardiograma dos pacientes na vida diária sem a influência da posição do receptor, ele pode capturar arritmias de curto prazo e isquemia miocárdica transitória que não podem ser registradas por pacientes com eletrocardiograma convencional. Sintomas A isquemia miocárdica, a angina pectoris, o diagnóstico de arritmia e a avaliação da eficácia do medicamento desempenham um papel importante.

3. Teste de exercício com eletrocardiograma Esse teste aumenta a carga cardíaca pelo exercício e aumenta o consumo de oxigênio do coração.Quando o exercício atinge certa carga, o fluxo sanguíneo miocárdico de pacientes com estenose coronariana não aumenta com a quantidade de exercício, ou seja, isquemia miocárdica no eletrocardiograma. Alterações correspondentes ocorreram no diagnóstico de isquemia miocárdica assintomática, a avaliação prognóstica do infarto agudo do miocárdio é significativa.

4. Teste de carga de drogas cardíacas Algumas drogas, como dipiridamol, adenosina, dobutamina, podem aumentar a freqüência cardíaca, aumentar o consumo de oxigênio pelo miocárdio ou "roubar o sangue coronário" induz isquemia miocárdica, causando angina ou O segmento ST do eletrocardiograma é alterado e, utilizando-se as características desses fármacos, o teste de carga medicamentosa é realizado naqueles com suspeita de doença coronariana, mas não pode ser exercido por defeitos frágeis ou físicos, melhorando a taxa de diagnóstico.

5. Teste de carga de estimulação atrial transesofágica O cateter de eletrodo é colocado no nível do átrio esquerdo do esôfago próximo ao coração.O átrio de estimulação pulsado é emitido por um estimulador cardíaco programado para acelerar o ritmo cardíaco, aumentando assim o consumo de oxigênio do coração e induzindo isquemia miocárdica.

6. As radiografias podem mostrar congestão pulmonar, edema pulmonar e aumento cardíaco do ventrículo esquerdo secundário à isquemia miocárdica e / ou infarto do miocárdio, e têm importantes implicações na avaliação da doença e na avaliação do prognóstico, por alguma concomitância mecânica Sintomas como aneurisma ventricular, perfuração do septo interventricular (ruptura) e diagnóstico de disfunção ou fratura dos músculos papilares também são úteis.

7. A angiografia coronariana (incluindo angiografia ventricular esquerda) ainda é um método confiável para o diagnóstico de cardiopatia coronariana, selecionando indicações para tratamento cirúrgico e intervencionista de pacientes com doença coronariana, utilizando um cateter de acordo com a anatomia coronariana, inserindo e entregando o cateter através da artéria periférica. Na abertura da artéria coronária, o agente de contraste é injetado diretamente nas artérias coronárias esquerda e direita, mostrando a anatomia da artéria coronária e seus ramos, o local da lesão e a extensão da lesão.

8. TC cardíaca, ressonância magnética, angiografia coronária por TC em espiral multi-cortes A RM é uma técnica não invasiva para o diagnóstico de estenose coronária (> 50%) e oclusão vascular de revascularização miocárdica, a escolha de indicações para intervenção e intervenção em estenose coronária Tanto o acompanhamento após o tratamento cirúrgico quanto a observação de sua eficácia têm valor preliminar e bom.

9. A ecocardiografia é um meio indispensável para o diagnóstico da doença arterial coronariana, sendo amplamente utilizada no diagnóstico clínico, observação intraoperatória, pós-operatório e avaliação do tratamento medicamentoso, em termos simples, não invasivos e reprodutíveis.

10. A imagem de perfusão miocárdica com imagem de nuclídeos é o método não invasivo mais valioso para a triagem de angiografia coronariana.A cintilografia miocárdica negativa pode basicamente excluir lesões coronarianas, isquemia miocárdica simples, visíveis na imagem miocárdica da carga. Há uma área radioativa esparsa significativa (reduzida) ou defeituosa no segmento miocárdico distribuído ao longo da artéria coronária.Na imagem de repouso, a parte local é preenchida radioativamente, o que prova que o segmento miocárdico é isquêmico. Angiografia coronária, para determinar a localização da estenose coronária, para determinar o plano de tratamento, além disso, este teste também para o diagnóstico de infarto do miocárdio, infarto do miocárdio com aneurisma ventricular, avaliação do miocárdio viável, avaliação da revascularização e prognóstico da doença cardíaca coronária Etc. também é um importante meio de inspeção.

Diagnóstico e diagnóstico de cardiopatia aterosclerótica coronariana

Critérios diagnósticos

1. Critérios de classificação da Organização Mundial de Saúde (OMS) Nos últimos 20 anos, tem havido muitos métodos de classificação clínica para doença coronariana, sendo a aplicação mais comum o padrão estabelecido pela Organização Mundial de Saúde (OMS) em 1979. De acordo com seus padrões, A doença cardíaca coronária é dividida nos seguintes cinco tipos:

(1) Parada cardíaca primária: refere-se à parada cardíaca primária causada por eletrocardiograma instável.A maioria da parada cardíaca primária é fibrilação ventricular, e a falha na recuperação pode causar morte súbita.O diagnóstico prévio de doença cardíaca coronariana pode ter Não, se não houver testemunhas em caso de morte súbita, o diagnóstico é especulativo.

(2) angina:

1 angina de peito do tipo de trabalho: refere-se aos episódios de dor torácica de curto prazo induzidos pelo exercício ou outro aumento no consumo de oxigênio do miocárdio, repouso ou nitroglicerina pode ser rapidamente aliviado, angina tipo trabalho é dividido em três tipos:

A. Angina de parto inicial: refere-se à duração da angina do tipo de parto dentro de 1 mês.

B. Estabilização da angina do tipo de trabalho: refere-se ao curso estável da angina do tipo de trabalho há mais de 1 mês.

C. Deterioração da angina do tipo trabalho: refere-se ao número de episódios de dor torácica induzidos pelo mesmo nível de trabalho de parto, a gravidade e a duração do aumento súbito.

2 angina de peito estilo próprio: caracteriza-se por não haver relação significativa entre o início da dor torácica e o aumento da demanda miocárdica de oxigênio.Comparada à angina do trabalho de parto, essa dor geralmente dura mais, é mais grave e não é facilmente aliviada pela nitroglicerina. As alterações características nas enzimas, ECG, muitas vezes têm depressão temporária do segmento ST ou alterações da onda T. Angina auto-estilo pode ocorrer sozinho ou em combinação com angina do tipo de trabalho.Alguns pacientes com angina espontânea têm elevação temporária do segmento ST no início. chamado angina varicosa.

A angina do tipo de trabalho inicial, o agravamento da angina do tipo de trabalho e a angina espontânea são muitas vezes referidas como "angina instável", e esses relatórios usam esses nomes específicos.

(3) infarto do miocárdio:

1 infarto agudo do miocárdio: seu diagnóstico clínico é frequentemente baseado na história médica, ECG e alterações enzimáticas séricas.

A. História: A história médica típica é dor torácica intensa e persistente, por vezes, a história médica não é típica.A dor pode ser leve ou não.Ela pode ser principalmente sintomas de outros sistemas, como dor de dente ou dor no flanco direito.

B. Eletrocardiograma: A alteração afirmativa é uma anormalidade, uma onda Q persistente ou uma onda de Qs e uma corrente de dano evolutivo com duração superior a um dia, quando essas alterações afirmativas ocorrem no eletrocardiograma, o diagnóstico pode ser feito apenas pelo eletrocardiograma e outros. Casos, eletrocardiograma é uma mudança afirmativa, incluindo: corrente de dano estático, inversão de simetria de onda T, uma onda Q patológica em um único registro de ECG, distúrbio de condução.

C. Enzimas séricas: As alterações afirmativas incluem alterações de sequência nas concentrações de enzima séricas, ou reduções iniciais e subseqüentes, que devem estar intimamente relacionadas à enzima específica e ao início dos sintomas e ao momento de coletar amostras de sangue. O aumento da enzima (CPK-MB) também é considerado uma mudança positiva, e a mudança da incerteza é o aumento da concentração no início, mas sem a diminuição subsequente, a curva da atividade enzimática não pode ser obtida.

D. Infarto Agudo do Miocárdio Afirmativo: Se ocorrer uma alteração eletrocardiográfica positiva e / ou uma alteração enzimática positiva, um infarto agudo do miocárdio pode ser diagnosticado, com uma história típica ou atípica.

E.可能的急性心肌梗死：当序列，不肯定性心电图改变持续超过24h以上，伴有或不伴有酶的不肯定性变化，均可诊断为可能的急性心肌梗死，病史可典型或不典型。

在急性心肌梗死恢复期，某些患者呈现自发性胸痛，有时可伴有心电图的改变，但无新的酶变化，其中某些病例可诊断为Dressler综合征，某些为自发性心绞痛患者，另一些则为急性心肌梗死复发或可能有扩展，其他的诊断措施可能有助于建立确切的诊断。

②陈旧性心肌梗死：陈旧性心肌梗死常根据肯定性心电图改变，没有急性心肌梗死病史及酶变化而作出诊断，如果没有遗留心电图改变，可根据早先的典型心电图改变或根据以往肯定性血清酶改变而诊断。

(4)缺血性心脏病中的心力衰竭：缺血性心脏病可因多种原因而发生心力衰竭，它可以是急性心肌梗死或早先心肌梗死的并发症，或可由心绞痛发作或心律失常所诱发，在没有以往缺血性心脏病临床或心电图证据的心力衰竭患者(排除其他原因)，缺血性心脏病的诊断乃属推测性。

(5)心律失常：心律失常可以是缺血性心脏病的惟一症状，在这种情况下，除非进行冠状动脉造影证明冠状动脉阻塞，否则缺血性心脏病的诊断也是推测性的，梗死前心绞痛和中间型冠状动脉综合征这两个名称不包括在本文内，因为根据本组的意见，前者的诊断是回忆诊断，仅在少数病例得到证实;而后一诊断的所有病例可归属于本报告所描述的缺血性心脏病分类中的一种。

2.冠心病的习用分型除WHO的冠心病分型外，还有以下几种习用分型。

(1)隐性冠心病型：系指中年以上患者，无明显冠心病的症状和体征，但具有某些冠心病易患因素，如高脂血症，高血压，糖尿病等，或冠状动脉造影显示有50%以上固定性狭窄病变，但运动无缺血或心绞痛发作。

(2)无症状心肌缺血型：平时或运动时心电图常可记录到明确的心肌缺血表现，但患者无心绞痛症状。

(3)缺血性心肌病型：由于长期慢性心肌缺血所致的心脏扩大，心力衰竭，类似于扩张性心肌病晚期的表现，诊断此型前需排除以下两种情况：

①排除其他心肌病：如心肌病，高血压和瓣膜病等所致的心脏扩大和心力衰竭。

②排除因心肌梗死所致的心脏机械性障碍：如室间隔穿孔，室壁瘤和乳头肌功能不全造成的心脏。

3.心绞痛的习用分型

(1)稳定型心绞痛：或称稳定性劳力型心绞痛，指劳力型心绞痛有固定的诱发因素，发作持续时间较短，休息或含服硝酸甘油可使之迅速缓解，其病程稳定在2个月以上。

(2)不稳定型心绞痛：指介于急性心肌梗死和稳定型心绞痛之间的一组心绞痛综合征，以前常使用过的一些心绞痛术语，如梗死前心绞痛，恶化型心绞痛，急性冠状动脉功能不全和中间型综合征等均可归入此类型中。

(3)变异性心绞痛：与WHO规定的诊断变异型心绞痛的标准相同。

近年来有学者提出冠心病的如下分类：稳定型心绞痛，急性冠状动脉综合征，心力衰竭，骤死与无痛性心肌缺血。

Diagnóstico diferencial

冠心病的临床表现比较复杂，故需要鉴别的疾病较多。

1.心绞痛型冠心病要与食管疾病(反流性食管炎，食管裂孔疝，弥漫性食管痉挛);肺，纵隔疾病(肺栓塞，自发性气胸及纵隔气肿)及胆绞痛，神经，肌肉和骨骼疾病等鉴别。

2.心肌梗死型冠心病要与主动脉夹层，不稳定心绞痛，肺栓塞，急性心包炎，急腹症，食管破裂等疾病鉴别。

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