胆道運動障害

はじめに 胆道機能不全症候群は、オッディ括約筋機能障害、オッディ括約筋機能不全、オッディ括約筋弛緩、ファーター膨大部機能不全としても知られています。 内因性は一般に3つのタイプに分類されます：機能的、病理学的、および機械的ですが、胆嚢炎、胆石症、および胆道回虫症がより一般的です。 胆道の機能障害（運動障害）、すなわち異常な胆汁排出速度、機能不全の胆道（ジストニア）、すなわち胆管筋緊張異常、胆道運動失調（運動失調）、すなわち胆道のさまざまな部分間の協調障害を含む。

原因

（1）病気の原因

1.胆嚢運動機能の強化

このような機能障害は、一般に、胆嚢に対するアレルギー反応または胆嚢の炎症に関連しています。

（1）胆嚢の運動機能亢進：正常な胆嚢の緊張、脂肪食の活動亢進の動き、そのため、胆嚢の排出が加速し、食後15分、ほとんどの排出。

（2）胆嚢の張力が高すぎる：胆嚢の筋肉の張力が高すぎるが、空になる時間には影響がなく、正常、加速、または遅延の可能性があります。

2.胆嚢運動機能が低下する

（1）胆嚢の運動機能低下：正常な胆嚢の緊張、しかし食後の収縮は弱まり、空になることは遅い。

（2）胆嚢張力の低下と運動機能の低下：絶食時、胆嚢張力が低下し、容積が増加し、食後の排出が遅くなります。

3.オッディ括約筋機能障害

（1）オッディ括約筋の張力が低すぎる：胆嚢血管造影法では、胆嚢の充填が不十分です。

（2）オッディ括約筋痙攣：主に精神的要因によるものですが、乳頭炎、十二指腸炎、延髄潰瘍、ジアルジアなどの十二指腸寄生虫などの隣接臓器にも続発することがあります。線虫感染など

（2）病因

1.胆道系の動きの基礎：肝内および肝外胆道系の解剖学的構造は次のとおりです。胆管→ヘキセル管→小葉間胆管→肝管→肝管胆嚢→内管→胆管膵管→十二指腸、胆道系は、肝臓から分泌される胆汁を受け入れ、貯蔵、濃縮、および輸送体として機能し、胆汁が上部小腸に入る速度を調節します。 このプロセスは、体内および体外の多くの要因の影響を受け、胆道系の機能障害を引き起こす可能性があります。

オッディ括約筋は、総胆管括約筋、膵胆道括約筋および膨大部括約筋の3つの部分で構成されています。膨大部括約筋は輪状筋肉であり、他の2つの部分は輪状筋肉と斜位筋の両方です。 胆嚢壁の平滑筋は、2つの層に分かれています：内側の縦輪と外側の輪;総肝管と嚢胞管にもいくつかの平滑筋がありますが、総胆管と胆嚢よりもはるかに少ないです。胆汁の流れの役割に関するコンセンサスはありません。膵管は12に近いです。腸粘膜下組織は、約2〜17 mmの胆管と膵臓の膨大部を形成し、十二指腸下降セグメントの乳頭開口部を通り、膵管と総胆管のいくつかは出会わず、十二指腸で開きます。

肝外胆道の胆汁の流れは流体力学の原理に準拠しており、圧力は流量に抵抗を乗じたものに等しいため、圧力が比較的固定されている場合、抵抗は増加し、流量は減少します。 胆道系の抵抗は、オッディ括約筋の緊張に大きく関係しています。 括約筋圧は、胆道の10〜30 mmHgを超え、2〜8回/分の収縮で圧力が100 mmHgに達することがあります。 前述の遠位胆道系構造の一部は、一定量の圧力を生成し、胆管から十二指腸または胆嚢への胆汁の流れを決定するか、または胆道に一時的に保管されます。 結石とその損傷およびその他の損傷も胆汁の胆嚢への侵入に影響を与える可能性があります。

2.胆道系の運動機能に影響を与える要因：胆道系の動きは、体内および体外のさまざまな要因の影響を受けます。 通常の状況下では、肝外胆道の胆汁の流れは、以下の内的要因のいくつかによって影響を受ける可能性があります。

（1）肝胆汁分泌の圧力、胆管の圧力。

（2）肝胆汁の量。

（3）胆道閉鎖の程度。

（4）胆嚢壁の弾力性、胆嚢の筋肉の緊張と収縮機能。

（5）胆嚢および胆汁の凝縮。

（6）胆管括約筋の張力と反応性。

（7）十二指腸壁の緊張と動き。

（8）十二指腸乳頭の閉鎖。

（9）消化管per動および消化管の他の部分の胆道系への影響。

（10）放出されたコレシストキニンの量、輸送の効率、および不活性化の速度。

上記の複雑で相互に関連する要因の中で、いくつかの要因が特に重要です。 含まれるもの：

1胆汁分泌圧とオッディ括約筋抵抗は、胆道機能を決定する重要な要素です。

2胆嚢は肝外胆道の圧力を調節し、その形状と体積は胆管ツリーの圧力によって変化します。

3胆嚢は細い胆汁を受け取り、ゆっくりと胆汁に入り、濃縮して保存します。

4通常の胆嚢が脂肪の多い食事で刺激された後、濃縮された胆汁は15分で途中まで排出されます。

5胆嚢の領域を手で優しく押した後、胆嚢を空にすることができますが、突然強く押します。

6機能的胆嚢の除去後、総胆管はある程度の拡張を受ける可能性があります。

胃腸管per動の振幅、持続時間、および頻度は、胆管基底部圧および胆汁流量とも密接に関連していますが、per動インパルスが特定の値を超えた後、頻度または持続時間の増加は胆汁流量を促進しないか、遅くなる場合があります。

多くのホルモンとペプチドは、オッディ括約筋に影響を及ぼします。コレシストキニンの括約筋への影響は広範囲に及び、胆嚢を収縮させ、膵臓括約筋を含むオッディ括約筋の緊張と収縮を減らすことができます。 セクレチンは胆管括約筋に有意な影響を及ぼさないが、膵括約筋に抑制効果を有するが、胆汁括約筋は薬物用量でのみ抑制効果を発揮する。 さらに、動物実験で研究されたホルモンとペプチドには、ガストリン、ペンタガストリン、ヒスタミン、プロスタグランジンE1が含まれます。 ヒスタミンとプロスタグランジンE1の両方が括約筋の収縮性を低下させ、プロスタグランジンE2、モチリン、ボンベシンは同様の効果をもたらします。 セロトニンとエンドルフィンは、オッディ括約筋のさまざまな部分にさまざまな影響を及ぼします。

括約筋に対するいくつかの薬物の効果の研究。 ブチルポルフィリンは、括約筋の収縮活動を遮断し、基底圧を低下させます;舌下ニトログリセリンは、括約筋の基底圧および収縮振幅を低下させますが、頻度は低下させません;モルヒネは、収縮頻度と基底圧の両方を増加させます;ゾシン（鎮痛剤）は基底圧を増加させるだけで、ブプレノルフィン（ブプレノルフィン）は括約筋に影響を与えませんでした;ペチジンは収縮の頻度を減少させました;安定性は基底圧力と収縮活動に影響しませんでした; Oddiの場合括約筋ジスキネジアの患者では、ニフェジピン（心臓の痛み）は括約筋のさまざまな活動を減らすことができますが、正常な人にはこの効果はありません。胆管でのエタノールの局所灌流は基底圧力を大幅に増加させることができますが、エタノールは胃から静脈内に体内に入ります。効果は異なります。

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この病気は女性に多くみられ、その臨床症状と胆石は非常によく似ており、主に腹痛、上腹部または右上腹部の発作性けいれん、一部の患者は吐き気と嘔吐を伴うことがあり、脂っこい食べ物を食べることで誘発されることがあります2 〜3時間、鎮痙薬後の症状が緩和されます。

1.痛み：胆道疾患の中核症状は痛みです。 痛みは拡張した総胆管に起因することがありますが、痛みはしばしば上腹部と右rib骨、または下胸骨、肩甲骨間部、または背中の下にも見られます。 痛みは食事とは関係ありませんが、食事後にも発生する可能性があります。 痛みはオッディ括約筋痙攣によって引き起こされることもあり、その性質と位置は胆道coli痛に非常に似ていますが、発作時間は短く、ほんの数分から30分、発作の数は1日以上です;発作や不安などの精神的要因、神経質、情緒不安定など;亜硝酸イソアミルまたは舌下ニトログリセリン0.6mgの吸入、痛みはすぐに止められます;モルヒネ10mg皮下注射は痛みを引き起こす可能性があります;発熱や黄undの発症はありません。 食道、小腸、大腸または心臓病によって引き起こされる右上腹部の痛みも胆管痛と間違われる可能性があります。 急性炎症の存在に加えて、兆候は胆道運動障害の判定に役立ちません。

2.消化不良の症状：食欲不振、ヘルニア、上腹部膨満感、および上腹部不快感の他の症状を含む。

3.油性食品：脂肪性食品に対する耐性の低下を示します。 一部の患者は、揚げ物や高脂肪食に耐えられず、下痢や腹痛などの症状を示す場合があります。

4.兆候：上腹部または右上腹部の圧痛、マーフィーの兆候は正の場合があります。 一般に、胆管内の圧力上昇と胆管の炎症に関連すると考えられています。

1.胆道系の運動機能の検査：胆道系の運動機能の検査には多くの方法が使用されていますが、診断値は異なります。その中で、胆嚢血管造影、圧力測定、および時限胆道ドレナージは大きな価値があります。

2.胆管機能障害の種類：胆管機能障害は、多くの場合、運動障害、ジストニア、または運動失調と呼ばれます。 ジスキネジアは、胆管の排出速度の異常を指し、筋肉の緊張の欠如は、主に緊張の低下を指し、運動失調は、胆道のさまざまな部分の相乗作用の障害を指します。 胆道機能障害の主な種類は次のとおりです。

（1）高張性胆嚢：高張性胆嚢は仙骨胆嚢であり、胆道ジスキネジアの約31％を占めています。 断食状態では、胆嚢の形状は細長く、漏斗の輪郭ははっきりしており、体積は大幅に減少しています。 排出速度は、主に胆嚢壁の収縮とオッディ括約筋の抵抗に依存するため、排出速度は正常であり、加速または減速することができます。

（2）過活動胆嚢：このタイプは約5％を占めます。 主に運動と反応の速度によって明らかにされた、食事の15分後の空になる程度は通常よりも有意に高く、胆嚢は60分では一般的ではありませんでした。 空腹時の胆嚢のサイズ、形状（および体積）は正常であり、張力が正常であることを示しています。

胆嚢ジスキネジアの上記の2つの原因には、胆嚢壁の神経ネットワークの障害、胆嚢の過敏症、胆嚢炎症の初期段階が含まれます。 胆嚢壁で炎症が起こり、線維症が起こると、胆嚢は収縮状態、いわゆる慢性無石胆嚢炎になります。

（3）低活動性胆嚢：このタイプは約13％を占めます。 主に胆嚢収縮と脂肪食後の空腹として現れますが、胆嚢は通常の緊張を維持でき、空腹時の量と形状は正常です。

（4）無効な胆嚢：「怠yな胆嚢」としても知られ、約8％を占めています。 このタイプは、空腹時の胆嚢の体積の増加によって特徴付けられ、外観は「U」字型に似ており、脂肪食が遅くなった後の胆嚢の収縮と排出が遅くなります。 しかし、慢性無石胆嚢炎の患者では、胆嚢壁が薄くなり、粘膜に重度の損傷がある場合、胆嚢はまったく見られません。

（5）胆嚢壁線維症：このタイプは慢性無石胆嚢炎で見られ、発生率は約60％です。 胆嚢管は閉塞されており、胆嚢粘膜はまだ正常に機能しているため、胆嚢のサイズは小さくなり、輪郭が不明瞭になり、脂肪食後の胆嚢の変化はありません。

（6）オッディ括約筋張力の低下：このタイプは約4％を占めます。 括約筋の張力が低下した後、胆嚢は十分に満たされず、胆嚢が収縮した後に抵抗が減少し、胆汁の流量が増加するため、胆嚢はしばしば不良を示し、食事後の脂肪の排出が促進されます。 オッディ括約筋弛緩状態では、胆嚢血管造影は陰性でした。

（7）オッディ括約筋の緊張とその周囲の病変：オッディ括約筋の緊張はしばしばその周囲の病変と密接に関連しており、2つの臨床的特徴が非常によく似ており、合計で約24％が胆嚢の動態を変化させることがあります。 しばしばputと呼ばれるオッディ括約筋張力の増加は、主に神経精神医学的要因によるものですが、周囲の臓器の炎症によっても引き起こされる可能性があります。 空腹時の胆嚢の容積は時々増加し、時には正常であり、食事後の脂肪の排出速度は空腹時容積が増加するにつれて増加します。

固着した鍋の腹部に影響を及ぼす炎症性または刺激性の状態には、主にアレルギー反応、十二指腸炎、十二指腸潰瘍、および十二指腸寄生虫感染が含まれます。 これらの場合、十二指腸乳頭で浮腫が発生し、オッディ括約筋が麻痺しているように見えることがあり、胆管内圧が上昇する可能性があり、これが異なる程度の胆嚢容積拡張につながる可能性があります。 胆嚢の著しい収縮の場合、胆嚢の排出は抵抗の増加により遅れます。

オッディ括約筋ジスキネジアは、特発性再発性膵炎と慢性膵炎の両方で見られます。 慢性膵炎では、膵管とその括約筋圧が増加しますが、この増加は膵液の量と粘度の増加の影響を排除するものではありません。 さらに、圧力の上昇が膵炎の原因であるか、膵炎による浮腫または瘢痕の結果が不明です。 同時に、膵炎の発症における膵括約筋の役割は不明です。

（8）総胆管を含む器質性病変：十二指腸乳頭瘢痕、膨大部および膵頭部腫瘍、慢性膵炎など、これらの病変は約5％を占めます。 これらの病変は、総胆管の圧力を増加させ、それにより、胆嚢の肥大および排出の遅延が引き起こされる可能性があります。

4.胆道機能障害の診断手順：胆道機能障害は、運動障害を引き起こす可能性のある器質的疾患を除いて、特別な診断方法で特定できる胆道運動の変化の一般用語です。 重要な診断ツールの1つは、上記のさまざまな放射線検査であり、胆汁排出のタイミングのタイミングも重要です。 潜伏期が12分を超える場合は、オッディ括約筋または十二指腸fを疑う必要があります;潜伏期が2分未満の場合、オッディ括約筋の張力が不十分です。 遅延した胆汁Bは、不十分な胆嚢の運動性または異常な胆嚢管を示します; B胆汁流出時間は30分以上です。 これらの結果を解釈する際には、これらの結果が薬物の影響を受けているかどうかを考慮することが重要です。気分と緊張にも影響があるか、必要に応じてテストを繰り返すか、前の試験で説明した平滑筋弛緩薬を適用します。 胆嚢の異常は、前述の検査を参照して分類できます。 オッディ括約筋ジスキネジアと診断は、ホーガンとジーネンの分類に従って、次の3つのカテゴリーに分類できます。

（1）最初のタイプのオッディ括約筋ジスキネジア：胆管痛に加えて、患者は以下も持っています：

肝機能の異常が12回以上（アルカリホスファターゼとアスパラギン酸アミノトランスフェラーゼが正常値の上限を2回以上超えた）。

2造影剤のドレナージ時間における逆行性胆道膵管造影が延長され、45分以上。

3総胆管の拡張径は12 mm以上です。 これらの患者のほとんどは、運動機能障害ではなくオッディ括約筋狭窄です。 マノメトリーは役立ちますが、必須ではありません。

（2）2番目のタイプのオッディ括約筋ジスキネジア：このような患者は胆管痛もありますが、以前のクラス1〜3の異常は1〜2のみです。 原因は、狭窄または運動機能障害のいずれかです。 圧力測定を行う必要があります。

（3）3番目のタイプのオッディ括約筋ジスキネジア：このような患者は胆管痛しかなく、上記の1-3の異常はありません。 原因はオッディ括約筋運動機能障害である可能性がありますが、ほとんどは腸の機能性疾患またはその他の原因によるものです。 胆道系以外の疾患は、胆道圧測定の前に除外する必要があります。

胆道運動機能障害の診断では、まず胆道の器質性疾患を除外する必要があります。 異常な胆嚢の運動機能は、胆嚢の形状、量、および排出量に応じて、臨床症状および胆嚢血管造影に基づいている可能性があります。 オッディ括約筋痙攣は比較的一般的な運動機能障害であり、その診断は関連する検査技術によって異なります。 静脈胆管造影では総胆管が拡張した。モルヒネ10 mgの皮下注射後、連続静脈胆管造影では総胆管の拡張が認められた。モルヒネは亜硝酸イソアミルの吸入などの痛みを引き起こした後、痛みはすぐに消えた。広くなった総胆管の直径が回復しました。モルヒネの通常の注射の8時間後、血清ALT値とAST値を1倍増加させることができました.ERCPを調べると、オッディ括約筋は一般的な口径のプローブを通過できず、直径が2 mmの最小のプローブも通過することがありました通過できません;オッディ括約筋マノメトリー、カテーテルがオッディ括約筋を通過すると、圧力が5〜10mmHgだけ急激に増加します（10mmHg以上の増加など）。これはオッディ括約筋痙攣を示します。

鑑別診断

1.下部総胆管結石：乳頭括約筋痙攣および総胆管に関連する器質性病変を特定する必要があります。 十二指腸鏡検査による逆行性胆道膵管造影（ERCP）および経皮経肝胆道造影（PTC）により同定できます。

2.胆嚢（チューブ）結石：胆嚢の拡張につながる可能性があり、高品位の胆嚢および低動的胆嚢と区別する必要があります。 画像診断（B-超音波、CT、およびMRI）は、胆嚢（チューブ）結石で見つけることができます。

3.慢性膵炎：その臨床症状は胆道運動機能障害に類似している可能性がありますが、前者は糞便中に多数の脂肪滴と未消化の筋線維を有する可能性があります。多くの画像検査により膵管と膵臓の形状の変化が明らかになります。

この病気は女性でより多くみられ、その臨床症状と胆石は非常によく似ており、主に腹痛、上腹部または右上腹部の発作性けいれん、一部の患者は吐き気と嘔吐を伴うことがあり、脂っこい食べ物を食べることで誘発されることがあります2 〜3時間、鎮痙薬後の症状が緩和されます。

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