高齢者の急性腎不全

高齢者の急性腎不全の紹介 急性腎不全（高齢者の急性腎不全、ARF）は、さまざまな理由によって引き起こされる腎機能の突然の喪失を指し、適切に治療すれば元に戻すことができます。 近年、透析、静脈内高栄養、抗生物質、その他の医療技術の継続的な進歩により、ARFの治療は大幅に改善されました。 ただし、死亡率は50％から70％と高いままであり、主な理由の1つはARFの高齢患者である可能性があります。 患者の割合が増加し、複雑な手術を受ける高齢患者の数が増加しました。 複数の臓器不全のある高齢者では、腎不全のある人の死亡率が著しく増加することが研究により示されています。 したがって、近年、高齢者のARFはますます懸念されるようになっています。 基礎知識 病気の割合：0.01％ 感受性のある人々：高齢者 感染モード：非感染性 合併症：高齢者の上部消化管出血、高血圧、心不全、不整脈、上部消化管出血、上部消化管出血

高齢者の急性腎不全の原因

病気の原因：

ARFはさまざまな病気で発生する可能性があり、その原因はさまざまで、通常、腎血流の急激な低下（腎前ARF）、さまざまな腎疾患（腎実質ARF、内因性ARF）および尿路閉塞（腎後ARF）（図1）、ARFの最も一般的なタイプは、臨床的に腎虚血および/または腎毒性損傷（急性尿細管壊死、 ATN）、時には異なるタイプが同時に存在することがあります。この章では、ATNの臨床的特徴とその診断と治療に焦点を当てます。

病因：

ARFの病因はまだ完全には解明されていません。腎血行動態の変化、ネフロトキシンまたは腎虚血再灌流による尿細管上皮細胞の損傷、および上皮細胞の脱落、尿細管につながる尿細管形成が原因であると考えられます。空洞閉塞などのさまざまな要因の組み合わせの結果。

ARF、腎内、および糸球体内血行動態異常時の腎血行動態の変化は、腎皮質血として現れる腎血漿流量の減少および腎内血流の再分布を特徴とするATNの開始因子です。血管内腎血管抵抗の増加につながる血流の減少と腎髄質鬱血は、内因性血管収縮剤（エンドセリンなど）および血管拡張剤（一酸化窒素など）の生成と不均衡のバランス、腎交感神経、腎内レニン・アンジオテンシンおよびプロスタグランジンも調節プロセスに部分的に関与している可能性があり、腎尿細管のフィードバック機能不全は腎血行動態異常、虚血、低酸素、腎毒性物質および欠乏を悪化させる可能性がある。血液再灌流、腎障害などは、尿細管上皮細胞の代謝と機能不全を引き起こす可能性があります。これらの細胞生物学の変化は、ARFの腎尿細管の構造的および機能的損傷の基礎となります。腎尿細管上皮細胞は壊死して剥離し、ギプスを形成し、腎尿細管の閉塞および腎間質への腎尿細管液の漏出を引き起こし、糸球体濾過率の有意な低下をもたらします。

腎尿細管上皮細胞の損傷修復の完了は、患者の腎機能の臨床的回復の基礎です。腎尿細管上皮細胞の修復は、損傷の初期段階で開始でき、可逆的損傷を受けた細胞または非損傷細胞は最初に細胞表現型変換（すなわち脱分化）を受けます。 ）、さまざまな局所的に産生された成長因子（上皮成長因子、肝細胞成長因子、インスリン様成長因子など）の作用下で、最終的に細胞分化、移動、細胞間または細胞を介して、細胞増殖またはアポトーシス、および間質相互作用は、尿細管の構造的および機能的完全性を回復するARF患者の臨床転帰は、尿細管上皮の損傷と修復プロセスの動的バランスの最終転帰に依存します。

高齢者の急性腎不全の予防

現時点では、急性尿細管壊死を確実に予防することはできませんが、影響を受けやすい集団で発生するのを防ぐための予防措置を講じることが重要です。血液、外傷、感染など、影響を受けやすい集団でのさまざまな薬物や造影剤の合理的な使用、血管病変のタイムリーな放出など、影響を受けやすい集団での腎機能、尿量および尿酵素の変化、急性腎の早期診断尿細管の損傷とタイムリーな治療は、ATNの発生を防ぐのに役立ちます。

急性腎不全合併症のある高齢患者 合併症上部消化管出血高血圧心不全不整脈上部消化管出血上部消化管出血

多くの場合、高血圧、貧血、心不全、心膜炎、心筋症、水力障害および酸塩基不均衡、腎性骨異栄養症、骨折、感染などによって複雑になります。

上記の全身合併症に加えて、慢性腎不全の長期透析患者には、次の合併症もあります。

1.アルミニウム中毒の従来の透析で治療された末期腎疾患の患者は、アルミニウム中毒の影響を受けやすい。

2.透析関連アミロイドーシス透析関連アミロイドーシス（DRA）は、長期透析患者に見られる変形性関節症です。 臨床症状と発生率は、透析の長さに密接に関連しています。

3.微量元素の変化腎不全および透析は、微量元素の代謝に大きな影響を及ぼし、身体のさまざまな部分に蓄積し、毒性を引き起こす可能性があります。 など：

（1）アルミニウム：アルミニウム中毒を参照してください。

（2）銅：透析されていない慢性腎不全患者の血漿銅濃度は通常正常ですが、わずかに低くなる場合があります。

（3）亜鉛：低タンパク食とネフローゼ症候群を食べている慢性腎不全、血漿亜鉛患者の尿タンパク喪失の多くは非常に低いことが多い。

高齢者の急性腎不全の 症状 一般的な 症状食欲不振、眠気、吐き気、尿中高窒素血症、上部消化管出血、意識障害、不整脈、外傷性鼓腸

ARF患者の初期症状は病因に関係しており、ほとんどの患者は尿量や高窒素血症の変化を伴う急性発症を起こし、水、電解質、酸塩基バランス障害、さまざまな合併症が発生する可能性があります。早期の消化器系の食欲不振、吐き気および嘔吐、腹部膨満、下痢または上部消化管出血、重度の高血圧、心不全および不整脈、さらには無気力、嗜眠または意識障害を含む尿毒症の症状患者はまた、外傷、出血、溶血、または重度の感染により貧血を発症する場合があります。

臨床症状と疾患経過によると、典型的な虚血性ARFは3つの段階に分けられます：乏尿期または無尿期、多尿期、回復期です。

1乏尿（または尿なし）期間：尿量が400ml / d（または50ml / d）未満、期間は一般的に1から2週間で、糸球体濾過率が著しく低下する場合、患者の血清クレアチニンおよび尿素窒素のレベルは大幅に増加し、1日あたりの増加率は体のタンパク質の分解状態に依存します。高度な分解状態は、広範囲の組織外傷、重度の感染、不十分な熱供給、胃腸出血または副腎皮質ホルモンの使用患者に見られます。関連する要因として、患者はしばしば明らかな水、電解質、酸塩基平衡障害およびさまざまな程度の尿毒症を患っています。

2多尿：尿量が2500ml / dを超えると腎機能が回復し始めることを示す進行性尿量は、糸球体濾過率が大幅に増加すると、一般に1週間から3週間以上続く多尿です（約1週間かかります）、腎機能の回復により、高窒素血症は徐々に減少し、尿路症状は徐々に改善し、水、電解質の不均衡、およびさまざまな合併症が依然として発生する可能性があります。

3回復期間：尿量は正常に戻り、腎機能は徐々に回復し、糸球体濾過機能の回復には3か月から1年かかり、腎尿細管濃縮機能の一部の症例は1年以上回復でき、腎機能が持続する少数の患者回復せず、腎臓がさまざまな程度の永久的な損傷を残すことを示唆している。

多くのATF患者は、上記の典型的な疾患経過を欠く臨床症状を示します.ATN患者の30％から60％は非乏尿型を示し、尿量は腎毒性薬で一般的な500ml / d以上または1000-2000ml / dまで維持されます。大胸腹部手術または腎移植後のARF、および少数の乏尿患者は1〜2ヶ月以上である可能性があり、ATNだけでなく（腎皮質または腎乳頭壊死を伴う）元の腎疾患によって引き起こされるARFに関連する可能性がある。

主な原因によると、臨床症状および臨床検査と組み合わされた乏尿を伴う進行性高窒素血症の突然の発症は、一般的に診断を難しくすることはなく、尿は最初に尿路閉塞、病歴および過去の可能性を排除すべきではない明確で急性発症の住血吸虫症の患者は、鑑別診断のために図4の精神的手順に従うことができます腎腺腫の患者は、病変が糸球体、腎血管または腎間質を含むかどうかを特定する必要があります。 ATNと診断された人は、正しい治療計画を決定するために、乏尿か高い分解状態および合併症があるかをさらに分析する必要があります。

高齢者の急性腎不全の検査

血液検査

貧血の有無とその程度を、赤血球の形態、網状赤血球などと組み合わせて理解するために使用すると、急性および慢性腎不全の特定と原因の診断に役立ちます。

2.尿検査

診断、鑑別診断、臨床判断の分類にとって非常に重要です。臨床総合分析を組み合わせる必要があります。定期検査に加えて、尿中診断指標はしばしば腎前性高窒素血症とATNを識別するために使用できます。尿中診断指標はナトリウム排泄スコアが最高です。敏感で、陽性率は98％と高く、尿中ナトリウム排泄の陽性率も90％以上になることがあります。利尿薬または高張薬の適用は、上記の指標の精度に影響を与えるため、投与前に検査する必要があります。

3.腎機能と生化学的指標のチェック

血清クレアチニン、尿素窒素、血清カリウム、および血中HCO3の変化に応じて、ARFの程度および高分解状態の有無を判断でき、さらに低ナトリウム血症、低カルシウム血症、または血中リン濃度の上昇を見つけることができ、血液ガス分析が決定に役立ちます代謝性アシドーシスまたはアルカローシス。

腎生検の病理学的検査：一般的な臨床症状のあるATN患者は、一般に腎生検を受ける必要はありません。ATNを満たす臨床症状の場合、乏尿期間が2週間を超えているか、ARFの原因が不明であり、3〜6週間後に腎機能を回復できない場合がありますARFにつながる他の重篤な腎実質疾患は、疾患の原因をできるだけ早く確認するために、できるだけ早く実施する必要があります。パンクする前に作業を準備し、検査のタイミングを慎重に選択します。

高齢者の急性腎不全の診断と診断

診断識別基準：

1.ショックまたは血管内溶血、薬物中毒またはアレルギーの既往がある。

2.急性血液量欠乏症、脱水症、および尿路閉塞を矯正または除去した後、尿量はまだ17 / ml / h以下、または尿量は400 / ml / 24h以下です。

3.尿の比重は1.015未満で、1.010に固定されています。

4.急速で増加する高窒素血症。

5.尿浸透圧<350mOsm / Kg.H2O、尿ナトリウム> 40mmol / L。

6.腎前性高窒素血症および腎後乏尿を除くまたはなし。

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