血栓性血小板減少性紫斑病

血栓性血小板減少性紫斑病の概要 血栓性血小板減少性紫斑病は、血栓性微小血管障害溶血性貧血、血小板血栓症症候群などとも呼ばれます。 原因は不明である、微小血管障害性溶血性貧血、発熱の臨床的特徴、血小板減少性紫斑病、微小血管障害性溶血性貧血、複数の神経障害および腎障害などを伴うまれな血栓性微小血管障害血管因子、感染症、薬物アレルギーに関連している可能性があり、ほとんどの患者は10歳から40歳の間で、約60％が女性です。 発症は急速で、状態は深刻であり、症例の3分の2は3ヶ月以内に死亡し、いくつかの症例は遅く、疾患の経過は数ヶ月から数年続くことがあります。 基礎知識 病気の割合：0.005％ 感染しやすい人：特定の人口なし 感染モード：非感染性 合併症：溶血性貧血、急性腎不全、心筋梗塞、不整脈

血栓性血小板減少性紫斑病

毛細血管病変（35％）：

明らかな病変のある毛細血管では、血栓形成前の内皮の病理学的変化を電子顕微鏡で見ることができ、微小疾患は微小循環の病変により赤血球溶解を引き起こし、局所血栓症を悪化させる可能性があります。 、血小板減少症につながる可能性があります、文献は、TTPが円板状または全身性エリテマトーデス、関節リウマチ、リウマチ性脊椎炎、多発性結節性動脈炎などに関連している可能性があると報告しています、これらの疾患にはある程度の特性があります血管炎病変。 TTP患者の血管内皮細胞層にプラスミノーゲンアクチビンが存在しないと、局所的な線維素溶解機能が小血管の血栓症を妨げることがわかっています。研究により、局所的な血小板活性化がTTPの病因に関与していることが確認されています。役割、進行したTFP血漿を持つ一部の患者は正常なヒト血小板凝集を引き起こす可能性がありますが、37°C​​で正常な血漿と混合した後、血小板凝集活性は徐々に低下する可能性があり、患者の血漿中に血小板活性化因子（PAF）がある可能性があると考えられています。 ）、血小板活性化因子（PAFI）の阻害を欠いており、病気を引き起こす可能性があります。血小板の明らかな凝集には、血小板の表面構造のGPIbへの高分子vWFポリマーの結合と、血漿タンパク質（おそらくフィブリノーゲン、血栓）が必要であると報告されています調節タンパク質またはフィブロネクチン）は、GPIIb-IIIa複合体に結合します。 現在、血管内皮細胞損傷はTTPの病原因子の1つであると考えられているトロンボモジュリン（TM）は、血管内皮細胞の栄養芽層および血小板における高親和性トロンビン受容体です。急性TTP患者13人では、8人の患者がTM濃度の上昇を示した; SLEのTM患者はSLEのない患者よりも高く、TM濃度は組織プラスミノーゲンアクチビン（t-PA）およびVWF：Agに関連していた。有意に関連しているが、血小板の数に関係なく、症状が緩和されたかどうかにかかわらず、急性TTP患者のTM濃度に有意な差はなかった。

播種性血管内凝固（30％）：

この病気の主な病理学的変化は微小循環の血栓症であり、この病気の本質はDICだと考える人もいます。高橋らは、10人の急性TTP患者で血漿トロンビン-アンチトロンビンIII複合体（TAT）とプラスミンをテストしました。 -α2-抗プラスミン複合体（PAP）、患者のTATおよびPAP値は正常対照よりも高かったが、2つの間に相関はなく、5人の患者のPAPおよびTAT値は寛解後に有意に低下した。しかし、他の異常な血液凝固指標は異常ではありませんでした。著者は、TTP患者はトロンビンとプラスミンの産生を増加させ、ほとんどの患者は凝固を消費しないと考えています。3.プロスタグランジン（PGI2）合成が低下するか、血漿が不足しています。 PGI2の分解を防ぐいくつかの要因、TTP患者の約60％が全血または血漿で緩和できます。5％のアルブミンで治療すると、状態は悪化します。研究後、患者のPGI2産生は正常ですが、その分解率は加速され、正常な血漿を示唆しています。 PGI2の急速な分解を防ぐ因子があります。アルブミンには存在しません。この因子の半減期は2週間であり、PGI2の生物学的活性を延長できます。その欠乏は微小血管血栓症を伴うPGI2の減少につながります、Hensby et al。 （1979）TTP患者で血漿6-ケト-PGF1aの減少を報告し、この教義をさらに確認しました。

自己免疫反応（10％）：

火傷は、3人のTTP患者の血清または精製IgGを培養ヒト臍静脈内皮細胞とともにインキュベートし、間接免疫蛍光法により内皮細胞表面のIgG抗体の結合を確認しました。特異抗体は細胞毒性試験および電子顕微鏡検査によって確認されました。内皮細胞の進行性の溶解を誘導すると、血管内皮細胞の損傷は、低いPGI2形成、プラスミノーゲン活性化因子の減少、そして最終的には微小血栓形成をもたらします。 血小板表面関連免疫グロブリン（PAIgG）はTTPで増加し、治療が改善されると減少することが報告されています.IgGが血小板の表面に付着すると、単核マクロファージシステムによって容易に破壊され、血液循環および循環免疫複合体（CIC）の血小板減少を引き起こします。それはこの病気の病因に大きな役割を果たしませんが、二次TTP（SLE、細菌性心内膜炎など）では、補体がしばしば減少し、症状の発現に関連する可能性があります。

血栓性血小板減少性紫斑病の予防

幸福の精神、生活と祭りに注意を払い、寒さと暖かいことに注意し、脂肪と栄養製品を減らし、軽度の病気、出血症状が軽い場合、適切な活動ができ、血液の操作を助長する、深刻な患者は適切に休むか、ベッドで寝る必要があります治療。

この病気の予防は、基本的にうっ血の形成または生成を防ぐことです。したがって、主な対策は、身体の正義を強化し、感情的な内傷、摂食障害、および外国の悪を防ぎ、人体に入らないようにさまざまな病気をタイムリーかつ正確に治療することです。そして、この病気を引き起こします。

血栓性血小板減少性紫斑病の合併症 合併症溶血性貧血急性腎不全心筋梗塞不整脈

重度の溶血性貧血が合併することがあります;乏尿、尿閉および急性腎不全による腎皮質虚血および壊死によるごくわずかなもの、心臓血栓症は心筋梗塞を引き起こす可能性があり、心臓伝導系が関与して重度の不整脈、心拍を引き起こす可能性があります止まって死ぬ。

血栓性血小板減少性紫斑病の症状一般的な 症状血小板の寿命により腹痛の出血傾向が低下する疲労血小板減少症めまい肝臓脾腫重度の貧血炎症性細胞浸潤黄und

臨床症状

発症はしばしば急速です。典型的な場合は発熱、疲労、脱力感、いくつかの発症は遅く、筋肉や関節痛などの前駆症状があります。他の症状はその後すぐに現れます。初期の訴えとして胸膜炎、レイノー現象、女性の膣出血もあります。

1.典型的な臨床症状には主に以下の特徴があります

（1）血小板減少症に起因する出血：主に皮膚の粘膜に起因し、打撲傷、斑状出血または紫斑病、鼻血、網膜出血、泌尿生殖路および胃腸出血、重度の頭蓋内出血、血小板減少の程度として現れる1つではありません。

（2）微小血管障害性溶血性貧血：さまざまな程度の貧血、約1/2の症例に黄und、20％に肝脾腫、いくつかの症例ではレイノー現象が見られます。

（3）神経精神医学的症状：典型的な症例の臨床症状が最初に神経系で見られ、重症度がしばしば疾患の予後を決定します。シルバースタインによって報告された168症例の151症例は神経症状（90％）であり、症状が特徴です。変化は不確かで、初期は一時的で、50％は改善でき、繰り返すことができ、患者はさまざまなレベルの意識障害を抱え、30％は頭痛および/または失語症、不明瞭、めまい、痙攣、麻痺、感覚異常、視覚障害、感覚障害、見当識障害、錯乱、麻痺、嗜眠、com睡、脳神経麻痺、45％がけいれん、時には片麻痺、数時間以内に回復し、神経系の症状の変動これらの症状の1つは、脳循環障害に関連しています。

（4）腎臓の損傷：腎臓の損傷の大部分が、程度は低いものの、軽度の血尿、タンパク尿、尿細管、軽度の窒素貯留を有する患者の50％、腎皮質虚血および壊死による非常に少ない尿、尿閉、急性腎不全、肉眼的血尿は一般的ではなく、急性腎不全の重症例が最終的に発生します。

（5）発熱：患者の90％以上が発熱し、さまざまな段階で発熱する可能性があり、大部分は中程度で、原因は不明であり、次の要因に関連している可能性があります：1次感染、血液培養結果は陰性、2視床下部体温調節機能障害; 3つの組織壊死; 4つの溶血物の放出; 5つの抗原抗体反応はマクロファージと顆粒球を損傷し、内因性発熱物質を放出します。

（6）その他：心筋の多発性出血性壊死、心筋における微小血栓形成、付随する心不全または突然死、心電図再分極異常またはさまざまな不整脈、急性心筋梗塞としての剖検、肺機能不全が報告される肺小血管の関与、肝脾腫、腹痛症状に起因するパフォーマンス、膵動脈細動脈の血栓性閉塞に起因するパフォーマンス、膵塞栓症に起因する膵炎、血清アミラーゼの増加、胃腸病変の原因少数の患者には、軽度のリンパ節、さまざまなタイプの発疹、悪性高血圧、皮膚および皮下組織の広範囲の壊死、動脈周囲炎があり、ガンマグロブリン血症はありません。

2. 分類

（1）急性型：より急速な進行、爆発性、7から14日間の症状、患者の約75％が病気の発症後3か月以内に死亡し、一般的な死因は出血、脳血管障害、または心肺機能障害。

1慢性：まれに、軽減と悪化が次々と起こり、病気の経過は数ヶ月または数年続くことがあります。

2回のエピソード：治療の進行により、1〜5回繰り返すことができ、平均生存期間は9ヶ月〜12年、生存期間の中央値は5。1年です。

3先天性タイプ：TTPは一卵性双生児に発生します。

（2）二次毛：子lamp、子ec前症、または子ec前症のほとんどで発生するTTPの妊娠は、生産後の最初の週にも発生する可能性があり、病因は循環免疫複合体の増加に関連している可能性がある、文献報告このグループには151例のTTPがあり、そのうち23例が同時にSLEでした。別の報告では、自己免疫性溶血性貧血が最終的にTTPを引き起こし、免疫全血球減少がTTPと同時に発生し、ITP間隔の4か月後にTTPが発生し、腫瘍がTTPを引き起こす可能性がありましたリンパ腫など、TTPは2〜6か月後に発生する可能性があります。

血栓性血小板減少性紫斑病の検査

検査室検査

TTP患者の51Crでマークされた正常な赤血球の正常な半減期はわずか3日間（正常な25から26日）であり、間接的なビリルビンは上昇します。窒素血症、クレアチニンクリアランスの減少。

1.末梢血：患者に貧血があり、陽性細胞が色素沈着し、ヘモグロビンが60g / L未満、ヘマトクリットが0.2未満の患者の3分の1、目に見える赤血球と血液の破片が95％を占め、見ることができます球状赤血球、有核赤血球、網状赤血球は有意に増加し（> 30％）、また最初に減少してから増加することが報告された、中央値6.6％から19％、持続性血小板減少症92％、中央値（8 〜40.4）×10 ⁹ / L、白血球増加が60％を占め、白血病様反応はまれですが、重大な左シフトがある可能性があり、未熟な顆粒球が見られます。

2.骨髄：赤血球系は著しく増殖しており、巨核球の数は正常または増加しており、それらのほとんどは成熟した障害であるナイーブな巨核球です。

3.凝固検査：正常な出血時間、血餅収縮不良、ビームアームテスト陽性、プロトロンビン時間延長、20％を占める、部分トロンボプラスチン時間延長、8％を占める、フィブリノーゲンを減らすことができます。 1.5g / L、7％を占め、フィブリノーゲンの生存と変換はほとんど正常で、わずかに短くなり、FDP陽性が70％を占め、トロンビン時間が延長し、48％を占めますが、一般的なDIC検査室の変更はありません。第V因子、第VIII因子は正常、PGI2は減少、TM、PAIgGは増加し、疾患の改善とともに減少し、HIV-1感染時には内皮細胞がPAI、V W因子が損傷し、PSが減少します。

4.溶血指数検査：直接クームス検査は陰性であるが、少数の二次陽性が陽性であり、血清ビリルビンが増加し、17〜307.8μmol/ L（1〜18mg / dl）、軽度のビリルビン血症が84を占める％〜100％、遊離ヘモグロビンが増加し、グロビンとヘモグロビン尿が減少し、血管内溶血が示唆されました。

5.免疫血清学的検査：SLE細胞の患者の10％から20％が陽性、抗核因子が50％陽性、いくつかのリウマチ因子が陽性、補体のほとんどが正常、SLEなどの少数、亜急性細菌性心内膜炎、 TTPを伴う慢性腎炎は減少し、亜急性細菌性心内膜炎二次TTPは循環免疫複合体を増加させ、臨床経過と重症度と並行してLDH 100％を増加させ、血小板粒子と内皮細胞は可溶性P選択を分泌します血漿血漿レベルは上昇しており、血小板膜糖タンパク質CD36はTTP患者に見られます。

6.滲出液とタンパク質の圧力がわずかに増加し、細胞の数は正常であり、くも膜下出血はまれです。

7.病理検査：主な病変は小動脈と毛細管腔です。PAS染色による透明なガラス様物質の沈着が観察されます。この物質の沈着は内皮の下にあることがあります。免疫組織化学および電子顕微鏡検査により、物質は主に繊維で構成されていることが確認されています。タンパク質と血小板の組成、血栓の近くの内皮細胞が増殖する可能性、セルロースを含む電子顕微鏡で見える微小血栓、血小板の蓄積、ときに赤血球、白血球、微小血栓病変は免疫小血管炎とは異なり、単一の周囲に小さな血管がない核細胞浸潤、糸球体の関与はHUSよりも軽く、小動脈の顆粒状好酸球性血栓、内皮増殖、内皮の脂質含有マクロファージ、糸球体毛細血管の時折フィブリン血栓症（図1）、全身性線維性血栓症はHUSよりも深刻ですが、心臓、脳、膵臓、副腎、リンパ節でも発生します。

皮膚生検は最も安全な病理学的診断法です。うっ血領域の1/2症例は陽性、骨髄凝血塊は60％陽性、剖検病理検査は44％陽性であるため、陰性は疾患を除外することはできません。

8.TGFβ1（形質転換成長因子β1）の増加は、骨髄の造血に対する阻害効果、すなわち、代償性造血の臨床的に観察された欠如を有し、臨床的寛解中もいくらかの阻害が維持され、血小板活性化が依然として存在します。

画像検査

1.脳波が正常であるか、びまん性の両側性皮質異常または局所的な異常なリズムがある。

2. ST-TのEKGの変化、および不整脈と伝導ブロックはまれです。

3.胸部X線写真は、広範囲の肺胞および間質変性病変に見られます。

血栓性血小板減少性紫斑病の診断と同定

診断

1.診断基準と診断基準：Zhang Zhinanの著書「血液疾患の診断と有効性の基準」によると、国内外の関連文献に基づく診断基準は次のとおりです。

（1）微小血管障害性溶血性貧血：

1貧血は、主に色素沈着陽性の重度の貧血です。

2微小血管疾患溶血。

A.レンゲ、暗色尿、尿中ビリルビン陰性、時折高ヘモグロビン血症、高ヘモグロビン尿症およびヘモシデリン尿症。

B.血液スライス中の壊れた赤血球> 2％、時には核赤血球があります。

C.網状赤血球数が増加している。

D.骨髄の赤血球過形成により、粒子/赤の比率が減少しました。

E.高ビリルビン血症、主に間接ビリルビン。

F.血漿ハプトグロビン、ヘモペキシンの減少、および乳酸デヒドロゲナーゼの上昇。

（2）血小板減少症および出血傾向：

1血小板数はしばしば大幅に減少し、血液中に大きな血小板が見えます。

2皮膚および/または他の部分の出血。

3骨髄の巨核球の数は正常または増加しており、これは成熟障害に関連している可能性があります。

4血小板の寿命が短くなります。

（3）神経精神医学的異常：頭痛、人格変化、混乱、異常な意識、言語、感覚および運動障害、痙攣、,迷、正の病理学的反射など、そしてしばしば一時的、反復的、多様かつ多様変性した特徴。

上記の3つの項目は、トリプレットとも呼ばれます。

（4）腎臓の損傷：タンパク尿、尿中の赤血球、白血球およびギプス、血中尿素窒素、クレアチニンの上昇などの異常な臨床検査として現れ、重篤な場合はネフローゼ症候群または腎不全を見ることができます。

（5）発熱：ほとんどが低く、中程度。

2.補助診断：皮膚、歯茎、骨髄、リンパ節、筋肉、腎臓、脾臓、肺などを含む組織病理学的検査は、TTPの診断のための補助条件として使用でき、小動脈の異常な発現、毛細血管の均一性「透明様」血小板血栓症、PAS染色陽性、さらに血管内皮細胞増殖、内皮下の「透明様」物質の沈着、小動脈周囲の線維化、局所塞栓は壊死を起こす可能性があるが、炎症性細胞浸潤または炎症はない反応とタイプにはいくつかのタイプがあります。

（1）疾患の種類に応じて：

1急性：発症が早く、治癒後少なくとも6か月以内に再発しない。

2慢性：完全に治癒することはできません、病気の経過は長期的です。

3再発：治療後6ヶ月以内の再発、1ヶ月以内の再発は最近の再発、1ヶ月後の再発は後期再発です。

慢性および再発症例は、症例総数の約7.5％を占めています。

（2）原因分類によると：

1特発性：特別な原因は見つかりません。ほとんどの場合、このタイプに属します。

2次：妊娠、感染症、癌、薬物などの特定の原因を見つけることができます。

3. 診断評価

（1）典型的なTTPには5つの兆候があります：しかし、多くの学者は、微小血管溶血性貧血、血小板減少症および神経精神医学的トライアドがTTPを診断できる限り、この病気の予後を考えるとDICなどの血栓性微小血管障害を除外した後、微小血管溶血性貧血と血小板減少症を考慮し、できるだけ早く治療を開始する必要があります。

（2）特定の実験的診断指標のTTP欠如：包括的な臨床症状と臨床検査のみを見ることができ、診断を行う前に他の血栓性微小血管疾患を除外することができます。臨床症状では、神経精神医学的異常が最も診断的です。しかし、そのパフォーマンスは多様であり、一時的である可能性があり、慎重に理解する必要があり、神経精神異常は疾患の経過中に繰り返すことができ、各エピソードのパフォーマンスは同じではないため、さまざまな実験方法では、臨床医はしばしば無視することに注意する必要があります末梢血塗抹標本の赤血球形態検査が、この方法は簡単で簡単です。変形して壊れた赤血球の増加は、微小血管疾患の溶血の好ましい証拠であり、高い診断的価値があります。 「透明な」血小板血栓症がありますが、診断上の重要性は高いものの、この方法は時間がかかり、外傷性であり、必ずしも肯定的な結果につながるわけではありません。臨床的に広く使用することは困難です。リアーゼ（vwF-CP）の欠如に関連して、vW​​F-CPの役割はvWFマクロマーを分解することです。 vWF-CPの活性を決定するようわずかに透明血小板接着および凝集、血栓形成につながる、サブ多量体を増加させる、TTPの困難な診断は、疾患の再発をモニターするために使用することができます。

（3）TTPを診断する場合：感染症、薬物、免疫機能障害などのさまざまな素因の発見に注意を払う必要があります。さまざまな新薬の継続的な導入により、薬物誘発性TTPの報告は徐々に増加しており、理論的には治療に使用できます。チクロピジンなどのTTP薬もTTPを誘発することが示されており、特に注意が必要です。

（4）過去には、TTPと溶血性尿毒症症候群（HUS）は2つの異なる疾患と見なされていましたが、最近の研究では、両方が同じ病因、病理学的症状、臨床的特徴を持っているが、臨床的症状が異なることがわかっています。後者は発症年齢が比較的低く、尿毒症のパフォーマンスがより顕著であり、一般に、発熱および神経精神異常は発生しないため、ほとんどの学者は、2つの疾患をTTP-HUSと総称される同じ疾患とみなすべきであると考えています学者は、vWF-CP欠乏症はTTP患者でより一般的であるが、HUS患者ではあまり一般的でないことを発見した。したがって、2つの間に病因に違いがあることが示唆され、2つはそれに応じて識別できると考えられる。この見解はまだ受け入れられていない。

（5）国内の文献では、「DICとTTPの合併」という用語がよく見られます。これは適切ではありません。DICは、TTPのほとんどすべての検査異常と2つの多くの素因を含むTTPのすべての臨床症状を示すことができます。同じことが当てはまりますが、2つの病理学的プロセスは異なり、形成された微小血栓には質的な違いがあり、一般に2つの共存の問題はありません。

鑑別診断

1.播種性血管内凝固症候群（DIC）：患者には、重度の溶血性貧血および神経精神症状の一過性の変動はありませんが、重度の出血、血小板減少、凝固因子の減少、二次線溶証拠、プロテインC測定値が大幅に減少、組織因子抗原が大幅に増加、TTP血小板減少症、赤血球破壊、凝固因子は一般に減少せず、プロテインCは正常、FDPは増加またはわずかに増加、3P陰性、組織因子抗原ライト治療の1ヵ月後に低下の程度は有意に増加せず、その阻害剤（TFPI）は有意に増加しましたが、TTPおよびDICの識別は困難な場合がありました。

2.エバンス症候群：免疫性血小板減少性紫斑病を伴う自己免疫性溶血性貧血、腎機能障害、クームス​​試験陽性、奇形および赤血球の破壊、神経学的症状はありません。

3.全身性エリテマトーデス（SLE）：関節症状、腎障害、神経症状、溶血性貧血、皮膚障害、LE細胞陽性、末梢血の異常なし、赤血球の破壊があります。

4.溶血性尿毒症症候群（HUS）：現在、TTPとHUSは同じ疾患、すなわち多遺伝子性疾患の2つの異なる臨床症状であり、血栓性微小血管障害（TMA）に属します。損傷の大部分は主に4歳未満の子供であり、成人に時々見られ、上気道感染症および胃腸症状を伴うことが多く、微小血管溶血および血小板減少症を除き、急性腎不全が最も顕著であり、通常は精神症状。

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