Chronische myeloische Leukämie bei älteren Menschen

Einführung in die chronische myeloische Leukämie bei älteren Menschen Chronische myeloische Leukämie (CML) ist eine bösartige klonale Erkrankung erworbener hämatopoetischer Stammzellen, die im mittleren Alter auftritt und hauptsächlich die myeloische Abstammungslinie betrifft, die durch anhaltende progressive Leukozytenzahl im peripheren Blut und Splenomegalie gekennzeichnet ist. Der Krankheitsverlauf ist langsam und die meisten sterben an akuten Veränderungen. Grundkenntnisse Wahrscheinlichkeitsquote: 0,05% der spezifischen Bevölkerung Anfällige Personen: ältere Menschen Art der Infektion: nicht ansteckend Komplikationen: Akutes Atemnotsyndrom bei älteren Menschen

Die Ursache der chronischen myeloischen Leukämie bei älteren Menschen

(1) Krankheitsursachen

Die Ursache ist nicht gut verstanden und kann mit Strahlung zusammenhängen.

(zwei) Pathogenese

Die Ergebnisse der Zellproliferationskinetik zeigten, dass die in-vitro-Fähigkeit zur Koloniebildung von hämatopoetischen CML-Knochenmarkvorläuferzellen den normalen Wert nicht überschritt, aber peripheres Blut mehr hämatopoetische Vorläuferzellen in der aktiven Proliferationsphase aufwies, während nur eine geringe Menge stationärer Phase im normalen peripheren Blut vorhanden war. Entsprechend den obigen Ergebnissen glauben einige Wissenschaftler, dass CML das Ergebnis einer inkonsistenten Proliferation und Differenzierung ist In den letzten Jahren glauben einige Wissenschaftler, dass die myeloiden Zellen im Knochenmark und peripheren Blut bei CML und die verschiedenen Stadien von Granulozyten im peripheren Blut zunehmen. Der Grund kann auf die Tatsache zurückgeführt werden, dass das bcr / abl-Gen selbst ein Anti-Programmier-Todesgen ist, das dazu führt, dass CML-Zellen nicht rechtzeitig absterben. Die Zellen in verschiedenen Stadien verschiedener Akkumulationsstadien reichern sich im hämatopoetischen Gewebe und Blut an oder gelten als Defekte in der Adhäsionsfunktion von CML-Stammzellen. Stammzellen entweichen vorzeitig der Stromaschicht des Knochenmarks und verursachen Proliferations- und Differenzierungsstörungen, sodass unreife Zellen die Knochenmarksbarriere leicht in den Blutkreislauf gelangen können.Der therapeutische Mechanismus von Interferon alpha besteht darin, dass er diesen Adhäsionsdefekt hämatopoetischer Stammzellen korrigieren kann.

Laut Zytogenetik einschließlich Karyotypanalyse, Bandenbildungstechniken und Fluorescein-Chromosom-in-situ-Hybridisierung (FISH) sowie molekularen Techniken wie Southern-Blot oder reverse Transkriptase-Kettenreaktion (RT-PCR) und anderen sensitiven Nachweismethoden CML wird klinisch als Knochenmark oder periphere Blutzellen von CML-Patienten diagnostiziert und kann in drei Kategorien unterteilt werden:

Mehr als 190% der CML-Patienten sind Ph (+) CML.

Mehr als 25% der CML sind Ph-negativ, bcr-Genumlagerung oder RT-PCR-bcr / abl-mRNA-positiv, dann Ph (-) bcr / abl (+) CML, dh der Karyotyp ist normal, aber es gibt ein Fusionsgen.

3 sehr wenige Patienten waren Ph (-) RT-PCR (-) CML, davon 1 und 2 typische CML, die klinischen Manifestationen, der gleiche Krankheitsverlauf, kein signifikanter Überlebensunterschied und 3 chronische monozytäre Leukämie. In ähnlicher Weise ist das Ansprechen auf die CML-Routinebehandlung schlecht und die Überlebenszeit ist kürzer.

Das Ph-Chromosom kommt in myeloischen, erythroiden, megakaryozytären und T, B-Lymphozyten, nicht jedoch in Knochenmarkfibroblasten oder anderen Gewebezellen vor. In der chronischen Phase ist die Granulozytenbeteiligung stark ausgeprägt, häufig begleitet von Megakaryozyten und Thrombozyten. Über oder sogar über dem peripheren Blut sind drei Linien signifikant erhöht, die bei schnellen Veränderungen oder bei akuter Granulation oder akuter Auswaschung oder akuter Megakaryozyten-Leukämie, deren Blut, Knochenmark und akuter Leukämie, ähnlich wie bei CML, stärker ausgeprägt sind Es ist eine hämatopoetische Stammzellkrankheit.

Ältere Patienten mit chronischer myeloischer Leukämie

Risikofaktor

(1) Ionisierende Strahlung: Die Ionenbestrahlung stellt einen wichtigen Faktor für die Entstehung einer chronischen myeloischen Leukämie dar. Die Ionenbestrahlung umfasst im Allgemeinen: Röntgendiagnose und -behandlung, Aufnahme radioaktiver Arzneimittel und Strahlentherapie.

(2) Chemische Faktoren: Viele chemische Agenzien werden durch Leukämie induziert. Die mehrjährige Exposition gegenüber Benzolverbindungen hängt eng mit dem Auftreten von Leukämie zusammen. Das Leukämierisiko bei Patienten mit aplastischer Anämie durch Phenylbutazon und Chloramphenicol ist ebenfalls erhöht. Darüber hinaus gibt es zunehmend Berichte über überlappende Krebserkrankungen bei Krebspatienten nach der Anwendung von Alkylierungsmitteln wie Busulfan und Cyclophosphamid. Die Häufigkeit von Strahlentherapie und Chemotherapie ist signifikant erhöht.

(3) Virale Faktoren: Die Daten bestätigten, dass das Vorhandensein von RNA-abhängigen DNA-Polymeren (auch als reverse Transkriptase bezeichnet) in Leukämietumorzellen die Virologie der Leukämie, die den genetischen Code der intrazellulären DNA verändern kann, weiter bestätigte. Sobald die Transkription erfolgt ist, bindet die DNA des Virus an das prä-transkriptionale Gen im Kern des Wirts und wird dann translatiert, um ein transformierendes Protein zu produzieren, das eine maligne Transformation der parasitierten Zellen bewirkt.

(4) Genetische Faktoren: Klinische Daten ergaben, dass die Inzidenz von Leukämie bei ein und derselben Zwilling etwa fünfmal so hoch ist wie in anderen Populationen. Krankheit.

2. Tertiäre Prävention

Primärprävention:

(1) Förderung des Umweltschutzes und Verringerung der Verschmutzung natürlicher Ressourcen (wie Wasser, Atmosphäre, Boden usw.).

(2) Essen Sie mehr frisches Obst, Gemüse, vernünftige Ernährung, richtige körperliche Bewegung und verbessern Sie die Widerstandskraft des Körpers.

(3) Für die Anwendung von Radiopharmazeutika und chemischen Präparaten (insbesondere Alkanen) ist es erforderlich, die Indikationen und Dosierungen der Arzneimittel genau zu kontrollieren, Missbrauch zu vermeiden und gleichzeitig oder anschließend entsprechende schützende Arzneimittel zu verabreichen, um das Auftreten von arzneimittelinduzierten langsamen Partikeln zu verringern.

(4) Ergreifen Sie die erforderlichen Schutzmaßnahmen für Personen, die längere Zeit in der radioaktiven Umgebung arbeiten, z. B. das Tragen von Schutzanzügen gegen Strahlen, die regelmäßige Behandlung, die Ergänzung mit Multivitaminen usw. sowie die Aufbewahrung und Isolierung von radioaktiven Instrumenten oder Gegenständen zur Vermeidung von Umwelteinflüssen Menschliche Strahlung.

(5) Schwangere sollten während der Schwangerschaft ionisierende Strahlung und unnötige Medikamenteneinnahme vermeiden.

Sekundärprävention: Führen Sie eine Volkszählung durch. Ältere Menschen sollten diese regelmäßig durchführen, Verdachtsfälle mit Blut untersuchen und das Knochenmarkbild weiter testen, um eine frühzeitige Erkennung, Diagnose und Behandlung zu erreichen.

Tertiäre Prävention: Bei Patienten, bei denen ein chronisches Granulat diagnostiziert wurde, wird je nach Zustand des Körpers, Fortschreiten der Krankheit und Behandlung verschiedener wichtiger Organfunktionen die Krankheit kontrolliert, die Lebensqualität des Patienten verbessert und die Überlebenszeit verlängert.

Chronische myeloische Leukämie Komplikationen bei älteren Menschen Komplikationen, akutes Atemnotsyndrom bei älteren Menschen

Starke Blutungen, Milzinfarkt, Atemnotsyndrom, systemisches Versagen usw.

Symptome der chronischen myeloischen Leukämie bei älteren Menschen Häufige Symptome Schwäche, Schwindel, Lebervergrößerung, Atemnot, Hautinfiltration, Hyperthermie, Lymphadenopathie, Gelenkschmerzen, starke Schmerzen, Splenomegalie

Das Fortschreiten der meisten Patienten ist verborgen: Die Symptome sind direkt proportional zur Anzahl der weißen Blutkörperchen. Die Anzahl der weißen Blutkörperchen im peripheren Blut ist asymptomatisch (30 ~ 50) × 109 / L (3 ~ 50.000 / mm3), häufig aufgrund anderer Erkrankungen oder gesundheitlicher Probleme. Zum Zeitpunkt der Untersuchung stellte sich heraus, dass die Anzahl der weißen Blutkörperchen höher war als normal oder splenomegal und diagnostiziert wurde: Die Anzahl der weißen Blutkörperchen> (50-100) × 109 / L war schwach, das Gewicht war reduziert, der Oberbauch war voll und einige Patienten hatten Ulzerationszustände, die hauptsächlich durch basophile Zellen verursacht wurden. Erhöhter oder selbstinfizierter linker Oberbauch mit einer Masse.

Ungefähr 90% der Patienten haben eine Splenomegalie, und die Milz kann Milz und Becken erreichen. Der Grad ist unterschiedlich. Die harten und oft offensichtlichen Schnitte, 50% der Patienten haben eine leichte bis mittelschwere Lebervergrößerung und einige Patienten haben eine leichte oberflächliche Oberfläche Lymphknotenvergrößerung und Hautinfiltration.

Sternale Empfindlichkeit ist häufiger, meist im Sternum, aber der Empfindlichkeitsbereich ist gering, was ein wichtiges Merkmal dieser Krankheit ist: Der Schmerzgrad ist direkt proportional zur Infiltration von Leukämiezellen.

Chronische Phase selten Fieber, weiße Blutkörperchen sind zu hoch (wie> 200 × 109 / L) anfällig für Leukozytenretention, Atembeschwerden, Schwindel, Thrombose, neuropsychiatrische Symptome, abnorme Erektion des Penis usw., starke Schmerzen in der Milz ist die Milz Infarktzeichen, hohes Fieber, starke Knochen- und Gelenkschmerzen oder extramedulläre Infiltration.

Die japanischen Wissenschaftler Kamada und Uchino nehmen CML als Beispiel für Überlebende der Atombomben von Hiroshima: Es wird spekuliert, dass CML eine lange genetische Instabilität aufweist, bevor die Anzahl der weißen Blutkörperchen> 10 × 109 / L ist, und dann ein Ph-Chromosom bildet, das mindestens 4 bis 5 Jahre beträgt. Es kann bis zu 20 bis 30 Jahre dauern, dh das Ph-Chromosom erscheint zuerst, dann nimmt die Anzahl der weißen Blutkörperchen zu und die Anzahl der weißen Blutkörperchen erreicht 100 × 109 / l. Die Symptome sind offensichtlicher. Die durchschnittliche Lebenserwartung der mit der herkömmlichen Methode behandelten Patienten nach der Diagnose beträgt 3 bis 4 Jahre.

Klinisches Stadium: Der gesamte Verlauf der chronischen myeloischen Leukämie kann in drei Stadien unterteilt werden: chronisches Stadium (stabile Phase), beschleunigte Phase (proliferative Phase) und akute Phasenänderung Die chronische Phase kann 1 bis 3 Jahre dauern Fieber, Schwäche, Gewichtsverlust, schnelle Schwellung der Milz, Schmerzen im Brustbein und in den Knochen, Anämie und Blutung allmählich, das ursprüngliche wirksame Medikament wird ungültig, und der Labortest kann die folgenden Änderungen haben:

1 Blut- oder Knochenmarkblastenzellen> 10%;

2 periphere Blutbasophile> 20%;

3 fortschreitende Verringerung oder Erhöhung der Thrombozyten unbekannten Ursprungs;

Zusätzlich zum Ph-Chromosom treten 4 weitere Chromosomenanomalien auf.

In der Kultur von 5-Monoblasten-Vorläuferzellen (CFU-GM) nahmen die Cluster zu und die Kolonien ab.Die beschleunigte Phase dauerte mehrere Monate bis zu mehreren Jahren.Die akute Phase war das Endstadium einer chronischen myeloischen Leukämie.Die klinischen Manifestationen ähnelten denen einer akuten Leukämie. Das Labor kann folgende Leistungen erbringen:

1 Die ursprünglichen Zellen im Knochenmark oder die ursprüngliche Auswaschung + junge Single 20%, in der Regel 30% bis 80%;

2 periphere Blutkörnchen + Promyelozyten> 30%;

3 im Knochenmark der ursprünglichen Partikel + Promyelozyten> 50%;

4 extramedulläre primordiale Zellinfiltration, die meisten der akuten Umkehrung der akuten Granula entwickeln, 20% bis 30% der akuten Auswaschung, gelegentliche mononukleäre Zellen, Megakaryozyten und rote Blutkörperchen und andere Arten von akuten Veränderungen, akute Prognose Arm, oft sterbend innerhalb weniger Monate.

Entsprechend der Splenomegalie und den hämatologischen Veränderungen kann ein positives Ph-Chromosom eine Diagnose stellen. Bei Patienten, die klinisch mit einer chronischen myeloischen Leukämie in Einklang stehen und deren Ph-Chromosom negativ ist, sollte das bcr / abl-Fusionsgen weiter getestet werden.

Untersuchung der chronischen myeloischen Leukämie bei älteren Menschen

Blutbild

Die Anzahl der Leukozyten im peripheren Blut stieg signifikant an: Die Leukozyten im peripheren Blut in der chronischen Phase können (20-300) × 109 / l erreichen. Die Mehrzahl der Granulozyten, der Prozentsatz der acidophilen und basophilen Zellen, die Anzahl der roten Blutkörperchen und das Hämoglobin nahmen bei den meisten Patienten zu, etwa ein Drittel der Patienten mit Hämoglobin unter 110 g / l, der Anstieg der Thrombozytenzahl ist häufiger, der Rückgang der Anämie und der Thrombozytenzahl ist ein Zeichen für eine Verschlechterung des Zustands .

2. Knochenmark

Die Proliferation ist heftig oder extrem hyperplastisch, das Verhältnis Granulat: Rot kann 15: 1 bis 20: 1 erreichen, der Anteil der einzelnen Granulatstadien nimmt zu und die Granulat- und Promyelozyten in der chronischen Phase 10%, Basophile und Eosinophile Die Anzahl der Megakaryozyten kann mehrere Hundert pro Stück erreichen Mit fortschreitender Erkrankung steigt der Prozentsatz der Protoplasten plus Promyelozyten-Zellen. Im späten Stadium oder bei akuter Veränderung wird das Erythroid offensichtlich gehemmt, die Megakaryozyten werden reduziert und die Thrombozyten werden entsprechend reduziert. Siehe Gaucher-Zellen und Pelger-Hüet-Anomalien, eine kleine Anzahl von Patienten mit Alder-Reilly-Anomalien, die auf eine schlechte Prognose hinweisen. CML ist häufig sekundär zu verschiedenen Graden der Myelofibrose und führt zu trockenem Pumpen des Knochenmarks. Bei Patienten mit CML sollte eine Knochenmarkbiopsie durchgeführt werden, um das Knochenmark zu bestimmen Der Grad der Fibrose, die Verringerung oder das Verschwinden von Alkali oder Phosphatase in Blut- oder Knochenmarkszellen ist eines der Merkmale von CML.

3. Zytochemie und Biochemie

(1) Die Aktivität der neutrophilen alkalischen Phosphatase (NAP) ist bei 90% der Patienten signifikant verringert, der Score ist verringert oder negativ, die NAP-Aktivität älterer Menschen kann jedoch erhöht werden.

(2) Die Plasma-Folsäure-Aktivität des Patienten war signifikant verringert, der Vitamin-B12-Spiegel im Serum erhöht, das Verhältnis von Cyanocobalamin I und II verändert, die Lysozym-Aktivität im peripheren Blut erhöht und Lysozym-Urin, die allgemeine Prognose des letzteren Patienten Schlechte Basophile im peripheren Blut, erhöhter Histaminspiegel im Blut, mäßig erhöhte Harnsäure im Serum und Gicht können auftreten, aber Harnsäurenephropathie ist seltener, Serumalbumin ist normal, Gammaglobulin ist mäßig erhöht Monoklonale Immunglobulinpeaks sind jedoch selten zu sehen.

(3) In der chronischen Phase der chronischen Phase, der beschleunigten Phase und der akuten Phase ist die Serumlactatdehydrogenase (LDH) erhöht, insbesondere der Anstieg des LDH-3-Isoenzyms, die positive Rate beträgt 75% bis 100%, und die Erleichterung Die positive Rate betrug nur 13% .Dieses Experiment kann als Indikator für die Krankheitsaktivität und die Tumorlast bei CML-Patienten verwendet werden.

4. Chromosomenuntersuchung

85% bis 94% der Patienten mit chronischen Granula haben Ph-Chromosomen. Nowell und Hungerford haben diese Abnormalität zuerst beschrieben und als Ph-Chromosom bezeichnet. Ph-Chromosom ist die Langarm-Translokation von Chromosom 22 und 90% ist die Translokation in die erste Auf dem langen Arm von Chromosom 9 [t (9q +; 22q-)] können die verbleibenden 10% der Patienten auf ein anderes Chromosom umlagern, und mehr sind 2, 10, 13, 17, 19 und 21 Chromosom.

Es ist ersichtlich, dass der Schlüssel des Ph-Chromosoms der Verlust oder die Verkürzung des langen Arms des Chromosoms 22 ist und das Ph-Chromosom nicht in somatischen Zellen, sondern nur in den sich teilenden Knochenmarkszellen gefunden wird. Dieses Phänomen zeigt, dass sich CML aus einer pluripotenten hämatopoetischen Stammzellmutation entwickelt hat. Bei der schnellen Leukämie-Leukämie können andere Anomalien auftreten, wie die Trisomie von Chromosom 8 (+8), das zusätzliche Ph-Chromosom oder das isobare Chromosom des langen Arms von Chromosom 17.

5. bcr / abl-Fusionsgennachweis

Das bcr / abl-Fusionsgen kann bei Ph-positiven Patienten nachgewiesen werden.Die Natur des Ph-Chromosoms ist, dass das normalerweise auf Chromosom 9 lokalisierte C-abl-Protoonkogen am 5. Ende seines zweiten Exons bricht und nach transloziert Auf dem Chromosom 22 ist ein funktionelles undefiniertes Gen bcr (Breakpoint Cluster Region) innerhalb des 3. Endes (M-bcr) des 2. oder 3. Exons am Bruch C-abl und M-bcr in eins gespleißt Die neue chimäre Ursache, das bcr / abl-Gen, kodiert für ein Protein P210. P210 hat eine stärkere Tyrosinkinaseaktivität (PTK) als C-abl-kodiertes P145 und kann hämatopoetische Zellen in vitro transformieren und CML induzieren. Daher ist die Bildung von chimären bcr / abl-Genen ein Schlüsselelement bei der Pathogenese chronischer Granula.

Eine kleine Anzahl von Patienten ist für das Ph-Chromosom negativ, und es gibt auch ein bcr / abl-Fusionsgen. Es wird allgemein angenommen, dass Patienten mit CML unabhängig von der Anwesenheit oder Abwesenheit des Ph-Chromosoms in die Ph (+) CML-Kategorie eingeteilt werden können, solange das bcr / abl-Fusionsgen vorhanden ist.

6. Röntgenuntersuchung: Die Röntgenuntersuchung des Skeletts ist bei den meisten Patienten normal, selbst bei Patienten mit offensichtlichen Knochen- und Gelenkschmerzen kann eine kleine Anzahl von Patienten einzelne oder mehrere osteolytische Veränderungen feststellen, die eine invasive Zerstörung der Leukämie darstellen Verwandte, Biopsie im osteolytisch veränderten Bereich kann festgestellt werden, dass Granulozyten signifikant Hyperplasie, große osteolytische Veränderungen darauf hindeuten, dass Patienten die Möglichkeit von schnellen Veränderungen haben.

Diagnose und Diagnose der chronischen myeloischen Leukämie bei älteren Menschen

Chronische myeloische Leukämie muss von den folgenden Krankheiten unterschieden werden.

1. Ph (+) akute Leukämie

Obwohl das Ph-Chromosom ein Markerchromosom für chronische Chromosomenleukämie ist, kann es auch bei 2% akuter Leukämie und 20% akuter Leukämie bei Erwachsenen auftreten.

1 Obwohl sehr wenige akute Plattenepithel-Leukämien mit einem Anstieg des Ph-Chromosoms, der Milz und der Basophilen assoziiert sein können und zusätzliche Chromosomenanomalien (außer Ph) charakteristisch für die CML-Explosion sind, muss Ph (+) ALL von der akuten CML-Phalanx unterschieden werden: Ph (+) ALL ist nach vollständiger Remission leicht rückgängig zu machen und taucht bei erneutem Auftreten wieder auf, während das Ph-Chromosom von CML schwer zu reduzieren ist und, was noch wichtiger ist, auf genetischer Ebene ein Unterschied zwischen beiden besteht: Etwa die Hälfte der bcr-Umlagerung in Ph (+) ALL Die gleiche CML tritt in M-bcr auf, und die andere Hälfte des bcr-Bruchpunkts liegt auf dem m-bcr von etwa 40 kb stromaufwärts von M-bcr. Das Fusionsgen ist e102 und seine Expressionsprodukte sind 7,5 kb mRNA bzw. P190-Protein. Die Primer und Sonden können das Fusionsgen unterscheiden.Wenn sich die CML schnell ändert, ist das Ansprechen auf die Behandlung sehr schlecht.Die akute Lebensdauer des Granulats beträgt selten mehr als ein halbes Jahr.Die akute Auswaschung kann auf 1,5 oder 2 Jahre verlängert werden, und Ph (+) ALL ist besser. Die Prognose von Ph (-) ALL ist schlecht, aber das Ansprechen auf eine starke Chemotherapie ist immer noch besser als das von CML.

2. Andere Ursachen der Splenomegalie

Bilharziose, chronische Malaria, Kala-Azar, Leberzirrhose, Hypersplenismus usw. weisen eine Splenomegalie auf, aber jede Krankheit weist klinische Merkmale einer Grunderkrankung, Blut und Knochenmark ohne chronische Leukämie auf, PH-Chromosom negativ.

3. Leukämie-ähnliche Reaktion

Leukämie-ähnliche Reaktionen treten häufig bei schweren Infektionen, bösartigen Tumoren usw. auf und die Anzahl der weißen Blutkörperchen kann 50 × 109 / l erreichen. Die Leukämie-ähnlichen Reaktionen haben jedoch ihre eigene Ätiologie und klinische Manifestation. Nach der primären Krankheitsbekämpfung verschwindet die Leukämie-ähnliche Reaktion. Darüber hinaus ist die Splenomegalie nicht so ausgeprägt wie die chronische myeloische Leukämie: Im zytoplasmatischen Zytoplasma treten häufig toxische Granula und Vakuolen auf. Eosinophile und Basophile nehmen nicht zu, die NAP-Reaktion ist stark positiv, das Ph-Chromosom ist in Zellen, Thrombozyten und Hämoglobin negativ Die Menge ist meistens normal.

4. Myelofibrose

Die Splenomegalie der primären medullären Fibrose, die Leukozytose im Blut und das Auftreten von Granulozyten können mit der chronischen myeloischen Leukämie verwechselt werden, aber die Anzahl der peripheren Blutleukozyten bei Myelofibrose ist im Allgemeinen geringer als die der chronischen myeloischen Leukämie, nicht mehr als das 30fache 109 / L, und die Fluktuation ist nicht groß, der NAP ist positiv.Zusätzlich erscheinen die jungen roten Blutkörperchen im Blut und die Morphologie der roten Blutkörperchen ist abnormal, insbesondere sind die roten Blutkörperchen in den Tränen leicht zu sehen, das Ph-Chromosom ist negativ und der Krankheitsverlauf ist lang.

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