Sensibilidade da vesícula biliar

Introdução O sinal de Murphy refere-se ao paciente deitado de costas e joelhos.O médico coloca a palma da mão esquerda na parte inferior da costela direita do paciente.Em primeiro lugar, use a pressão moderada no polegar esquerdo para pressionar a parte inferior da costela direita.O paciente inala lentamente profundamente. Na inflamação da vesícula biliar quando inalação profunda, a dor é causada pelo polegar pressionado pela força.O fenômeno que o paciente repentinamente respira por causa da dor é chamado de sinal de Murphy positivo, também conhecido como sinal da sensibilidade da vesícula biliar, que é encontrado na colecistite aguda. A colecistite aguda é uma inflamação da vesícula biliar causada por obstrução do ducto cístico e invasão bacteriana, e suas características clínicas típicas são cãibras paroxísticas no quadrante superior direito, acompanhadas por uma sensibilidade evidente e rigidez abdominal. Cerca de 95% dos pacientes têm cálculos biliares, chamados de colecistite calculosa, 5% dos pacientes não têm cálculos biliares, chamados de colecistite acalculosa.

Causa

(1) Causas da doença

A vesícula biliar é um saco cego que se comunica com o ducto biliar através de um ducto cístico curvo e alongado. A principal causa desta doença é a obstrução do ducto cístico, retenção de bile e consequente infecção bacteriana ou colecistite química devido a vários fatores. Em alguns casos, não houve retenção óbvia de bile na vesícula biliar.A infecção bacteriana parecia ser a única causa de colecistite aguda.

1. Retenção de bile: Este é um fator pioneiro e básico para causar colecistite aguda, que pode ser dividido em duas categorias:

(1) Obstrução mecânica: Acredita-se que mais de 90% dos pacientes com colecistite aguda têm pedras presas no colo da vesícula biliar ou ducto cístico, resultando em retenção de bile.Alguns autores acreditam que, mesmo se não houver cálculos na vesícula durante a cirurgia ou autópsia, isso não pode ser comprovado. Não há pedras no estágio inicial da lesão, e pedras podem ter sido descarregadas no ducto biliar comum. Além dos cálculos, a conexão entre o ducto cístico e o ducto biliar comum também pode ser devido a um pequeno ângulo, o próprio ducto cístico é muito tortuoso, deformado ou com vasos sanguíneos anormais, aderências de inflamação periférica, perfuração de pulgão e inchaço dos gânglios linfáticos causam obstrução e retenção biliar. Estudos de distúrbios funcionais confirmaram que os músculos biliares, distúrbios neurológicos e o esvaziamento normal da vesícula biliar estão bloqueados, causando retenção biliar temporária. Quando há lesões nos órgãos abdominais, como estômago, úlcera duodenal, apendicite crônica ou periarterite, o nervo visceral é transmitido ao córtex cerebral por estimulação patológica, causando disfunção do córtex, causando reflexo do ducto cístico. A disfunção do esfíncter papilar do esfíncter e do duodeno causa paralisia, resultando na retenção de bile por todo o sistema biliar. Retenção de bile a longo prazo e concentração na vesícula biliar podem estimular a mucosa da vesícula biliar, causando lesões inflamatórias, e infecção bacteriana pode formar colecistite aguda.

2. Infecção bacteriana: Cerca de 70% das bactérias causadoras de colecistite aguda são Escherichia coli, outras incluem Klebsiella, Clostridium, Staphylococcus, Salmonella typhi, Paratifoide, Streptococcus e Pneumococcus. Espere. Cerca de 50% dos pacientes com colecistite aguda apresentam cultura biliar positiva. O caminho da invasão bacteriana é geralmente através dos vasos biliares ou linfáticos, e às vezes pode ser retrógrado no trato biliar ou disseminação sanguínea pelo intestino. Em suma, existem muitos caminhos para as bactérias atingirem a vesícula biliar.

3. Outras causas: Existem alguns casos na clínica que não têm retenção de bile ou infecção bacteriana por outras razões. Principalmente visto em trauma e refluxo pancreático. Trauma, incluindo cirurgia, queimaduras, etc., pode levar à colecistite aguda. No caso do trauma, a viscosidade da bile aumenta devido à dor, febre, desidratação, estresse emocional, etc., e o esvaziamento diminui. Além disso, quando os ductos pancreáticos e biliares estão obstruídos, a tripsina no suco pancreático do refluxo é ativada pela bile, que se liga aos ácidos biliares e também ativa a fosfolipase para converter a lecitina em lisolecitina, ambas atuando na parede da vesícula biliar. , causando danos.

(dois) patogênese

Quando o ducto cístico ou do colo da vesícula biliar é obstruído devido ao súbito encarceramento de pedras ou outras razões, porque a vesícula biliar é um "saco cego, fazendo com que a bílis permaneça ou se concentre, sais biliares concentrados estimulam e danificam a vesícula biliar causando colecistite química aguda. Ao mesmo tempo, a retenção de bile e / ou prisão de pedra podem liberar a fosfolipase A do epitélio mucoso da vesícula biliar danificada, e hidrolisar a lecitina na bile em lisolecitina, alterando assim a estrutura do biofilme das células e levando à colecistite aguda. Outro autor descobriu que altas concentrações de prostaglandinas na parede da inflamação da vesícula biliar são consideradas um meio de causar colecistite aguda. Se a obstrução do ducto cístico não for liberada a tempo, a pressão na cavidade da vesícula biliar é continuamente aumentada, a parede da vesícula biliar é bloqueada pelo refluxo sanguíneo e linfático, e a congestão e o edema causam isquemia.A parede da vesícula biliar isquêmica é propensa a infecção bacteriana secundária, agravando a progressão da colecistite aguda. , eventualmente complicada por gangrena ou perfuração da vesícula biliar. Para os idosos, os pacientes com diabetes e arteriosclerose são mais propensos a desenvolver necrose isquêmica da vesícula biliar. Isquemia da vesícula biliar, aumento da inflamação, gangrena no fundo da vesícula biliar, clinicamente mais comum na segunda semana de início, se não tratada a tempo, logo será complicada por perfuração e peritonite. Tal como simples obstrução do ducto cístico sem barreira de fornecimento de sangue e infecção bacteriana da parede da vesícula biliar, desenvolve-se em efusão da vesícula biliar.

De acordo com a gravidade da inflamação e a duração da doença, as manifestações patológicas da colecistite aguda podem variar muito.

1. Colecistite simples: pertence ao tipo mais leve. É caracterizada por leve aumento da vesícula biliar, congestão da parede do cisto, edema da mucosa e leve espessamento da parede do cisto. A observação visual da bile era mais viscosa, levemente turva ou sem anormalidades óbvias.Linfiltração de leucócitos foi observada ao microscópio, e o epitélio da mucosa foi eliminado, mas a cultura bacteriana foi frequentemente negativa.

2. Colecistite supurativa: a vesícula biliar é obviamente aumentada devido à obstrução do ducto cístico, mostrando uma coloração azul esverdeada ou vermelho-acinzentada.A parede da parede cística é extremamente hipertrófica e a camada vascular da serosa é dilatada. Muitas vezes há um depósito de celulose purulento na superfície da vesícula biliar, uma úlcera pode se formar na mucosa e toda a vesícula biliar é preenchida com pus. A exsudação inflamatória da parede da vesícula biliar pode causar aderências peritoneais adjacentes e linfadenopatia. Neste momento, a cultura bacteriana da bílis é principalmente positiva. Microscopicamente, um grande número de células mononucleares infiltradas, bilirrubina cálcio precipitado e colesterol cristalizado.

3. Colecistite gangrenosa: Quando a condição é grave, às vezes a vesícula biliar está muito inchada, o suprimento de sangue da parede é bloqueado, causando gangrena isquêmica da parede. As pedras da vesícula biliar podem ser invadidas no colo da vesícula biliar causando compressão e necrose da parede da cápsula.

Essas alterações podem eventualmente levar à perfuração da vesícula biliar e até mesmo à formação de hemorróidas internas entre a vesícula biliar e o duodeno. Além de infiltração de células inflamatórias, edema da parede cística, exsudação, necrose localizada ou extensa, isquemia e até perfuração podem ser observadas, às vezes pequena arteriosclerose com estenose luminal.

Cheque

Inspeção relacionada

Exame de ressonância magnética do fígado, vesícula biliar, pâncreas e baço

Diagnóstico de colecistite aguda:

Dor súbita no quadrante superior direito, e radiação para o ombro direito e costas, acompanhada de febre, náuseas, vômitos, exame físico da sensibilidade do quadrante superior direito e saúde muscular, Murphy sinal positivo, contagem de glóbulos brancos aumentada, B ultra-som mostrou edema da parede da vesícula biliar, você pode confirmar o diagnóstico Esta doença. Se há uma história de cólica biliar no passado, o diagnóstico é mais certo.

Cabe ressaltar que 15% a 20% dos casos apresentam manifestações clínicas leves, ou alguns sintomas são aliviados imediatamente após o início dos sintomas, mas a real condição ainda está em evolução, o que pode aumentar a dificuldade do diagnóstico.

O teste de drenagem duodenal não ajuda no diagnóstico de colecistite aguda, mas promove a contração da vesícula biliar e agrava a dor abdominal, causando encarceramento do cálculo biliar. Portanto, na fase aguda da doença, a drenagem duodenal deve ser considerada como contraindicação.

Diagnóstico diferencial

Manifestações clínicas de colecistite aguda:

1. Início súbito do abdome superior direito persistente, radiação para a região escapular direita, acompanhada de náuseas e vômitos.

2. calafrios, febre, anorexia e inchaço.

3,10% dos pacientes podem ter icterícia leve.

4. No passado, havia uma história médica semelhante e a dieta com gordura era fácil de induzir. Causada por cálculos biliares, o início da noite é uma característica.

5. Tensão muscular no abdome superior direito, sensibilidade ou sensibilidade em ressalto, sinal de Murphy positivo. Quando o sinal de Murphy é examinado, o médico pede ao paciente que permaneça deitado, o médico fica do lado direito do paciente, o polegar esquerdo é colocado na vesícula biliar e os outros quatro dedos são colocados na frente do peito direito. Quando a vesícula biliar inflamada está em contato com o polegar, o paciente pode ser diagnosticado como positivo para o sinal de Murphy se o paciente sentir dor e de repente respirar. 30% -50% dos pacientes podem atingir o inchaço da vesícula biliar com sensibilidade.

Diagnóstico diferencial:

1. Perfuração da úlcera duodenal: A maioria dos pacientes tem história de úlceras. O grau de dor abdominal é grave, mostrando dor contínua com corte de faca, algumas vezes levando o paciente a um estado de choque. Rigidez parede abdominal é significativa, muitas vezes "placa-like", ternura, rebote ternura, sons intestinais desaparecem, o exame de raios-X abdominal pode ser encontrado nas axilas com gás livre. Em alguns casos, não há história de úlceras típicas, e a perfuração é pequena ou a perfuração crônica é atípica, o que pode causar dificuldades diagnósticas.

2. pancreatite aguda: dor abdominal é principalmente no meio ou esquerda da parte superior do abdômen, os sinais não são tão óbvias como colecistite aguda, sinal de Murphy é negativo, amilase sérica aumenta significativamente, B-ultra-som mostra aumento pancreático, borda clara, etc. Inflamação, exame de tomografia computadorizada é mais confiável para o diagnóstico de pancreatite aguda do que a ultrassonografia B, porque a ultrassonografia B geralmente não é clara devido à flatulência abdominal.

3. Apendicite aguda alta: dor abdominal metastática, sensibilidade da parede abdominal, rigidez do músculo abdominal pode ser confinada ao abdome superior direito, facilmente diagnosticada erroneamente como colecistite aguda. No entanto, B-ultra-som não tem sinais de colecistite aguda e Rovsing (Ruzing Benzeno) sinal positivo (de acordo com o baixo ventre esquerdo pode causar dor no apêndice). Além disso, a história de episódios recorrentes de colecistite e as características da dor também são úteis para o diagnóstico diferencial.

4. Obstrução intestinal aguda: A cólica da obstrução intestinal está localizada principalmente no baixo-ventre, muitas vezes acompanhada de ruídos intestinais, "som de metal" ou gás sobre a água, dor abdominal sem radioatividade, músculos abdominais não nervosos. O exame de raios-X mostrou que o abdômen tinha um nível de fluido.

5. Pedras nos rins direito: a febre é rara, os pacientes com dor lombar, radiação para o períneo, área do rim com dor no escarro, hematúria macroscópica ou hematúria microscópica. As radiografias abdominais de raios X podem mostrar cálculos positivos. B pedras nos rins super visíveis ou com expansão da pelve renal.

6. Pneumonia lobar direita e pleurisia: os pacientes também podem apresentar dor, sensibilidade e espasmos musculares no quadrante superior direito e misturados com colecistite aguda. No entanto, no estágio inicial da doença, há muitos sintomas, como febre alta, tosse, dor torácica, pulmões no peito, sons pulmonares e atrito vocal ou pleural. A radiografia do tórax é útil para o diagnóstico.

7. Doença da artéria coronária: A dor na angina geralmente envolve o meio da parte superior do abdômen ou da parte superior direita do abdômen, e se for diagnosticada erroneamente como colecistite aguda e anestesia ou cirurgia, pode levar à morte. Portanto, os pacientes com mais de 50 anos que têm sintomas de dor abdominal e têm taquicardia, arritmia ou hipertensão, deve ser o exame de eletrocardiograma para identificar.

8. Hepatite viral aguda: A hepatite aguda grave por icterícia pode ter dor abdominal superior direita e espasmo muscular semelhante à colecistite, febre, aumento da contagem de leucócitos e icterícia. No entanto, os pacientes com hepatite geralmente apresentam sintomas proativos, como perda de apetite, fadiga e febre baixa.O exame físico geralmente revela que a área do fígado é geralmente sensível, os glóbulos brancos geralmente não aumentam, a função hepática é anormal e geralmente difícil de identificar.

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