Dor nas costas ou nádegas toracolombar

Introdução Dor nas costas ou no quadril do segmento tóraco-lombar pode ser o principal sintoma de malformação vascular espinhal.A malformação vascular espinhal é menos comum, a manifestação mais comum é hemorragia subaracnoidea ou hemorragia medular. Malformações vasculares espinhais podem ocorrer em qualquer segmento da medula espinhal, mas os mais comuns são os segmentos e cones cervicais. A malformação da coluna vertebral é uma lesão congênita, cujo entendimento é baseado em anatomia patológica, com malformação arterial ou venosa como principal lesão, e no passado, os efeitos fisiopatológicos da veia foram enfatizados. Com base na ressonância magnética e na angiografia seletiva da coluna vertebral, combinadas com patologia grosseira, as malformações vasculares da medula espinhal são agora classificadas em quatro tipos principais.

Causa

1. Tipo I

O tipo I é uma malformação arteriovenosa dural, a malformação arteriovenosa forma um tráfego na dura-máter, geralmente envolvendo a manga da raiz nervosa ou a dura-máter lateral posterior do canal vertebral toracolombar, localizada no orifício do nervo. As artérias da malformação arteriovenosa dural são supridas a partir dos ramos durais das artérias segmentares da coluna vertebral, suprindo raízes nervosas e dura-máter. O menor fluxo sangüíneo na dura-máter é através da lesão, e os venosos retornam à dura-máter e de volta à veia coronária da medula espinhal. Este grupo de veias localiza-se no lado dorsolateral da medula espinal sem válvulas venosas. Assim, uma fístula arteriovenosa é formada entre a artéria segmentar da coluna e a veia de retorno da veia espinhal. Esse escarro também está associado a fístulas venosas coronarianas nos lados posterior e posterolateral da medula espinhal. Este escarro também forma um tráfego com o plexo coronário do aspecto posterior e posterior da medula espinhal. O fluxo sanguíneo do plexo venoso coronário flui para cima em direção ao forame occipital. A estenose arteriovenosa de 15% da artéria segmentar supre a artéria espinhal anterior ou a artéria espinhal posterior. Geralmente, há apenas uma artéria nutritiva na lesão, mas existem mais de duas artérias nutritivas. De acordo com o número de artérias nutritivas, Anson e Spetzler classificam o tipo I no subtipo Ia como única artéria nutridora, e Ib como múltiplas artérias nutridoras, geralmente em um ou dois segmentos adjacentes. A pressão estática média da fístula arteriovenosa dural é de cerca de 74% da pressão arterial sistêmica. Evidências hemodinâmicas mostram que a fisiopatologia da malformação arteriovenosa dural tipo I se deve principalmente ao aumento da pressão venosa, que é caracterizada por congestão venosa coronariana, dilatação, seguida de compressão da medula espinal, mas essa função do nervo espinhal O obstáculo é um dano reversível.

2. Tipo II

O tipo II é uma malformação globular vascular com massa vascular arteriovenosa na medula óssea, freqüentemente encontrada na medula espinhal cervical, mas também pode ocorrer em qualquer parte da região toracolombar. Suas características são mostradas em angiografia como alto fluxo sanguíneo e vasos de retorno venosos esparsos. Muitas vezes há tumores venosos e varizes.

3. Tipo III

Malformações vasculares da coluna vertebral, originalmente chamadas de "malformações imaturas", são caracterizadas por fluxo sanguíneo alto e extensa e complexa anatomia das artérias e veias. A lesão pode ocupar toda a medula espinhal, invadir a dura-máter e até se estender ao corpo vertebral e ao tecido paravertebral.

4. Tipo IV

A malformação vascular espinal localiza-se na região epidural-extraespinal, e um ramo da artéria espinhal anterior é uma artéria nutritiva de malformação arteriovenosa, que é então devolvida às veias extramedulares de tamanhos variados. A fístula arteriovenosa e sua veia de retorno estão localizadas fora da medula espinal e a lesão não está na medula espinhal. Essas lesões geralmente estão localizadas na junção toracolombar. Anson e Spetzler também classificam o tipo IV em subtipos: IVa é relativamente pequena, e a fístula arteriovenosa extramedular é suprida por uma única artéria nutritiva, geralmente no lado ventral e se estendendo sobre o cone. Uma ou mais artérias nutridoras do tipo IVb, geralmente da artéria espinal anterior e de múltiplas artérias nutridoras, são derivadas da artéria espinhal posterior. O fluxo sanguíneo através destas lesões é maior que o fluxo sanguíneo através do tipo IVa. O tipo IVc é caracterizado por múltiplas artérias de suprimento conectadas à crista ilíaca. O fluxo sangüíneo venoso da lesão é freqüentemente muito grande, e as veias varicosas ventrais do canal medular torácico e lombar geralmente apresentam veias varicosas dilatadas.

As malformações vasculares espinais do tipo II, III e IV foram originalmente causadas por malformações vasculares intradurais. Além do tipo 4 acima, ainda existem malformações vasculares cavernosas.

5. Malformação vascular espongiforme

Malformações vasculares cavernosas podem ocorrer na medula espinhal na forma de uma única lesão ou como parte de um hemangioma cavernoso da medula espinhal craniana. Estas lesões de baixo fluxo sanguíneo consistem em vasos sanguíneos estratificados ou canais vasculares de múltiplos segmentos no parênquima da medula espinhal, que podem causar sintomas de sangramento ou compressão no interior do canal radicular. O hemangioma cavernoso pode ocorrer em todo o sistema nervoso central. Essas lesões são compostas por alguns vasos sangüíneos vasculares que não possuem elastina óbvia ou camadas da parede muscular lisa. Esses tubos de paredes finas são revestidos por células endoteliais e geralmente apresentam sangramento antigo. Não há distribuição visível da medula normal ou do parênquima cerebral entre as paredes dos vasos.

Cheque

Inspeção relacionada

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As manifestações clínicas variam de acordo com a localização da malformação vascular da medula espinhal localizada nas áreas peridural e intradural. As malformações vasculares espinhais peridurais pertencem ao tipo I e as malformações vasculares intradurais são classificadas em intramedulares e extramedulares, classificadas como tipo II, III e IV, e incluem malformações vasculares cavernosas.

1. Manifestações clínicas do tipo I

As malformações arteriovenosas durais da coluna são mais comuns em homens do que em mulheres. A proporção de macho para fêmea é de 4: 1. A idade média dos pacientes é de 40 a 50 anos e as lesões são em sua maioria na região toracolombar. Não há óbvia morbidade familiar. Dados demográficos mostram que as malformações arteriovenosas durais da coluna vertebral podem ser doenças adquiridas que podem estar associadas a fatores traumáticos.

A dor é o sintoma mais comum de pacientes com malformações arteriovenosas da coluna vertebral. Dor nas costas ou quadris do tóraco-lombar pode ser o principal sintoma e, algumas vezes, o paciente pode apresentar dor radicular. Aminoff e Logue relataram que 42% dos pacientes queixaram-se de dor como principal sintoma, 33% dos pacientes tinham distúrbios sensoriais em vez de dor, e alguns pacientes se sentiam com hipersensibilidade nas proximidades da área sensível à acupuntura. E a falta de consciência posicional.

Um terço dos pacientes com malformações arteriovenosas telolíticas espinais têm disfunção motora. Esses pacientes geralmente apresentam sinais de disfunção mista de neurônios motores superiores e neurônios motores inferiores associados à medula espinhal lombossacral. A atrofia dos músculos glúteo e gastrocnêmio é frequentemente combinada com hiperreflexia das extremidades inferiores. O trabalho físico, a postura prolongada e várias posturas, como inclinar-se, curvar-se, alongar ou flexionar, exacerbam a congestão das veias e exacerbam os sintomas.

A hemorragia subaracnóidea é rara em pacientes com malformação arteriovenosa da coluna vertebral. Quando a mielopatia necrosante aguda pode causar paralisia súbita (síndrome de Foix-Alajouaine), isso pode ser causado por um início súbito de trombose venosa.

Um dos antecedentes médicos típicos de pacientes com malformação arteriovenosa dural espinhal é um desenvolvimento progressivo de escarro misto com neurônios motores superiores e neurônios motores inferiores, combinado com dor, distúrbios sensoriais, atrofia do músculo glúteo e homens de meia-idade. Disfunção esfincteriana. Embora a fístula arteriovenosa possa estar acima ou abaixo do nível da região lombossacra, os sintomas são frequentemente associados à medula espinhal lombossacral. 80% dos pacientes podem ser uma mielopatia de desenvolvimento lento, e menos de 10% a 15% dos pacientes têm disfunção severa da medula espinhal e início agudo. O diagnóstico de malformações arteriovenosas durais da coluna vertebral é muitas vezes atrasado. Apenas um terço dos pacientes faz um diagnóstico dentro de um ano, e cerca de dois terços dos pacientes não diagnosticam até três anos após o aparecimento dos sintomas.

2. Manifestações clínicas tipo II e III

Malformações vasculares espinhais que ocorrem na dura-máter incluem os tipos II, III e IV. Tipo II (malformações vasculares esferoidais) e tipo III (malformações vasculares imaturas ou extensas) estão localizados na medula espinhal.

As lesões intramedulares são responsáveis ​​por 10% a 15% de todas as malformações vasculares espinhais. Em comparação com as malformações arteriovenosas durais da coluna vertebral, as lesões intramedulares são semelhantes na distribuição por sexo. Lesões intramedulares também podem ocorrer em pacientes jovens. Estudos estrangeiros relatam que 75% dos pacientes com lesões intramedulares têm menos de 40 anos de idade. 46% das lesões ocorrem na medula espinhal cervical e 44% na medula espinal toracolombar.

As manifestações clínicas dos pacientes com malformações arteriovenosas intramedulares são significativamente diferentes das malformações arteriovenosas durais. Hemorragia intramedular e subaracnóidea freqüentemente ocorre em pacientes com malformações arteriovenosas intramedulares. Pode ser acompanhado por ou sem disfunção neurológica aguda. 76% dos pacientes apresentaram sangramento em determinado momento e 24% apresentaram disfunção neurológica por sangramento. A hemorragia intramedular parece ser mais comum nas malformações venosas cervicais. Alguns pacientes apresentam progressivo desenvolvimento progressivo de fraqueza, distúrbios sensoriais, disfunção esfincteriana e impotência, frequentemente com hemorragia intramedular. Aneurismas intramedulares podem ocorrer em aproximadamente 20% dos pacientes com malformações arteriovenosas intramedulares. Estes aneurismas espinhais são frequentemente localizados nos principais vasos sanguíneos nutritivos que fornecem malformações arteriovenosas intramedulares. Pacientes com lesões no segmento torácico médio têm pior prognóstico do que pacientes com lesões em outros locais, o que pode estar associado a menos vasos colaterais no segmento. Pacientes com lesões localizadas no segmento cervical apresentam melhor prognóstico.

3. Manifestações clínicas do tipo IV

As lesões do tipo IV são raras, e Barrow e colaboradores relatam que as lesões do tipo IV são responsáveis ​​por 17% das malformações vasculares da medula espinhal tratadas no centro médico.

Pacientes com lesões do tipo IV são geralmente mais jovens que os pacientes com lesões do tipo I. Os sintomas geralmente aparecem antes dos 40 anos. No estudo de Barrow, metade das malformações arteriovenosas eram lesões do tipo IVa. No entanto, Mourier e seus colegas observaram que 63% dos pacientes apresentavam malformações do tipo IVc. A maioria dos pacientes apresenta desenvolvimento progressivo de mielopatia com dor, fraqueza, disfunção sensorial e esfincteriana ou hemorragia subaracnóidea. Não há diferença entre homens e mulheres.

A disfunção da coluna nesses pacientes é semelhante às lesões do tipo I. A angiogênese é causada por um aumento na pressão venosa intradural, e a opressão das lesões IVc afeta significativamente a função da medula espinhal e das raízes nervosas. Barrow especulou que algumas dessas lesões podem ter ocorrido no dia depois de amanhã. Houve vários relatos de cirurgia intraspinal e / ou trauma craniano antes que os sintomas apareçam, sugerindo que em alguns pacientes, o início é devido à doença adquirida, e outros pacientes são lesões congênitas.

4. Manifestações clínicas da malformação vascular cavernosa

Estima-se que estas lesões sejam responsáveis ​​por 5% a 12% de todas as malformações vasculares espinhais, que podem ser familiares ou múltiplas. A incidência de malformação vascular cavernosa no sistema nervoso central é de 0,2% a 0,4%, e estima-se que 3% a 5% das malformações vasculares cavernosas do cérebro ocorrem no canal vertebral.

A idade média dos pacientes com malformações vasculares espongiformes é de 35 anos. Os pacientes podem apresentar disfunção neurológica aguda, frequentemente associada à hemorragia, muitas vezes devido à expansão aguda dos vasos sanguíneos. Outros pacientes podem apresentar disfunção neurológica progressiva e progressiva e uma tendência a melhorar a função neurológica após o início da disfunção mais grave. Sangramento repetido também pode ocorrer, e a deterioração da função neurológica após o sangramento pode durar horas ou dias.

Diagnóstico diferencial

Identificação de dor nas costas ou no quadril do tóraco-lombar:

1, cintura e quadril dor extensa e radiação descendente: dor clínica do nervo epitelial glúteo dor seca manifesta-se como dor extensa nas nádegas, geralmente mais do meio da expectoração, e irradiada para baixo, até a coxa posterior. O epitélio glúteo é um grupo de ramos da pele que consiste nos ramos laterais do ramo posterior dos nervos espinhais espinais 1, 2 e 3. Quando atravessa a fáscia da parte inferior das costas, atinge o subcutâneo, e sob a pele, atravessa o meio da crista ilíaca e alcança as nádegas, distribuindo-se no lado externo das nádegas e na pele do grande trocanter.

2, dor nas costas: formigamento nas costas refere-se à dor na região lombar como uma agulha de punhalada, é uma das dolorosas classificações de dor lombar. A dor lombar é causada principalmente pela dor nas costas, lombo-sacra e tornozelo, e há dor lombar simples e dor lombar associada à dor por indução do membro inferior ou à dor da radiação. A natureza da dor é principalmente dor incômoda, dor incômoda, formigamento, sensibilidade local ou dor de radiação, atividade desfavorável, incapacidade de manter o peso, dificuldade em andar, dificuldade em andar e fadiga.

3, dor lombar difusa: dor lombar difusa é um dos sintomas das células plasmáticas. Plasmocitoma é um tumor maligno primário e sistêmico originário da medula óssea, derivado de linfócitos B e tem a propriedade de se diferenciar em células plasmáticas. Os tumores isolados de células solitárias são raros e podem ser curados. Entre eles, o plasmocitoma múltiplo é o mais comum, caracterizado por lesões osteolíticas e infiltração de células plasmáticas da medula óssea. Além disso, muitas vezes associada a anemia, hiperglobulinemia, hipercalcemia, insuficiência renal e predisposição à infecção. Clinicamente, pacientes com mais de 40 anos de idade podem apresentar dor lombar, cansaço, palidez e perda de peso leve, esquelética ou difusa, e a possibilidade de mieloma deve ser suspeitada.

4, dor lombar: dor lombar é um sintoma comum, medicina interna, cirurgia, neurologia, ginecologia e outras doenças podem causar dor lombar. É causada por doenças musculares, ósseas e viscerais.

5, dor lombar persistente com rigidez matinal: manifestações clínicas não-oculares de esclerite espondilite anquilosante: as manifestações precoces mais comuns de dor lombar persistente (pelo menos 3 meses), oculto unilateral, contuso ou intermitente Sexualidade, acompanhada de rigidez matinal, reduzida após atividades. Espondilite anquilosante (EA) é uma doença sistêmica crônica de causa desconhecida envolvendo as articulações da coluna vertebral, tornozelo e articulações.

Diagnóstico:

O diagnóstico de malformação vascular espinhal, além de histórico médico e sinais físicos, é principalmente diagnóstico por imagem.

1. Diagnóstico tipo I

Vasos sangüíneos anormais podem ser vistos na ressonância magnética, mas na medula espinhal lombossacral, sinais anormais ponderados em T2 são frequentemente os únicos achados anormais. O diagnóstico de malformações arteriovenosas durais da coluna vertebral é frequentemente mais sensível e específico na CTM. Um vaso sanguíneo maior e ondulado pode ser visto no lado dorsolateral da medula espinhal na tomografia computadorizada aumentada, em comparação com nenhum contraste. Durante a angiografia, o paciente deve ser colocado em decúbito dorsal para verificar o retorno venoso na dura-máter. Achados intensivos de TC na malformação arteriovenosa dural são muito raros. Pode ser distinguido dos tumores intramedulares na ressonância magnética. O fluxo sanguíneo pode ser mostrado na ressonância magnética, que é consistente com o desempenho das veias tortuosas e dilatadas ao redor da medula espinhal. A ressonância magnética em pacientes com malformações arteriovenosas durais da coluna vertebral geralmente é normal. A mielografia deve ser realizada se os resultados da ressonância magnética do paciente forem normais e altamente suspeitos de terem uma malformação arteriovenosa dural da coluna vertebral. Se a angiografia é normal, a angiografia da coluna geralmente não é necessária.

Angiografia espinhal seletiva é o método de determinar o diagnóstico quando solicitado para este diagnóstico em tomografia computadorizada intensiva ou ressonância magnética. No processo de angiografia, a artéria espinhal anterior é identificável, e o suprimento de sangue associado à malformação arteriovenosa dural também pode ser determinado. Todas as artérias nutridoras da lesão devem ser claramente definidas para evitar a recorrência de fístula arteriovenosa pós-operatória. Às vezes, a fístula arteriovenosa dural perto do crânio pode ter tráfego venoso medular e pode causar hipertensão venosa espinhal e mielopatia. Nesses pacientes, para diagnosticar doenças incomuns, é necessário realizar angiografia carotídea seletiva com artéria carótida externa seletiva e injeção de artéria carótida interna.

2. Diagnóstico tipo II e III

Malformações arteriovenosas intramedulares podem ser identificadas pelos padrões de fluxo nas imagens ponderadas em T1. Na imagem ponderada em T2, sinais anormais aparecem na medula espinhal, e os sinais de fluxo de ar ao redor da medula espinhal sugerem a parte em torno da lesão da medula espinhal. A angiografia da artéria espinhal é necessária para determinar as lesões intramedulares, mas nem sempre é útil distinguir entre as lesões do tipo II e do tipo III. A canulação aórtica seletiva e a intubação dos vasos vertebrais, carotídeos e ilíacos são necessárias para determinar as artérias nutridoras supridas pela lesão intramedular. Os vasos da raiz dorsal e ventral fornecem malformações arteriovenosas através da espinal medula anterior e ramos posteriores da medula espinhal. A artéria espinhal anterior pode terminar em uma malformação arteriovenosa intramedular ou ainda pode atuar como um segmento do vaso sangüíneo para determinar aneurismas espinhais e veias varicosas.

3. Diagnóstico do tipo IV

A ressonância magnética, por vezes, mostra grandes sinais de vazio ao redor da medula espinhal, principalmente devido à expansão do aparente retorno venoso epidural, que ocorre frequentemente na junção toracolombar, próximo ao cone e na extremidade proximal da cauda do equino. A angiografia seletiva pode mostrar a distribuição da artéria espinhal anterior à fístula arteriovenosa e à veia do refluxo.

4. Diagnóstico de malformação vascular cavernosa

Imagens radiográficas de malformações vasculares cavernosas são características. O centro de uma intensidade de sinal misto pode ser visto em ponderação T1, ponderação em T2 e imagem de densidade de prótons. Pode ser visto na ponderação T1 que o centro está rodeado por um anel hemossiderina de baixa densidade. Essas lesões geralmente não são significativamente aumentadas. A ressonância magnética contínua de pacientes com sintomas fluentes pode alterar o volume da lesão. A mielografia e a angiografia são raras e muitas vezes não conseguem diagnosticar malformações vasculares cavernosas. A angiografia da coluna é às vezes necessária para distinguir malformações vasculares cavernosas de outros tipos de malformações vasculares.

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