Anemia aplástica em crianças

Introdução à anemia aplástica pediátrica Aplasticanaemia (AA, abreviado como anemia aplástica) é uma síndrome abrangente da função hematopoiética da medula óssea devido a várias razões, com uma redução completa das células sanguíneas na clínica e sem inchaço do fígado, baço e nódulos linfáticos. Exames clínicos, como aspiração da medula óssea e biópsia da medula óssea, são usados ​​para confirmar a anemia aplástica. Aqueles que têm uma boa auto-cura após a anemia aplástica devem ser tratados ativamente se forem diagnosticados. Conhecimento básico A proporção de doença: 0,005% Pessoas suscetíveis: crianças Modo de infecção: não infecciosa Complicações: isquemia miocárdica

Causas da anemia aplástica infantil

(1) Causas da doença

Causa

(1) Primária: A causa é desconhecida e é mais comum em adultos jovens.

(2) Secundário:

1 Fármacos e fatores químicos: Existem relatos de anemia aplástica em dezenas de drogas, mas o cloranfenicol é o mais importante, e o mecanismo de anemia aplásica induzida por drogas pode ser devido a:

A. Reação tóxica: está relacionada ao tamanho da dose e é principalmente reversível.

B. Acuidade individual: está pouco relacionada com a dose do fármaco e é muitas vezes irreversível Os factores químicos de contacto, como o benzeno, a tinta, a gasolina, os pesticidas, etc., também estão relacionados com a anemia aplástica.

2 fatores físicos: uma variedade de radiação ionizante.

3 Fatores de infecção: infecções crônicas agudas, incluindo bactérias (febre tifóide, etc.), vírus (hepatite, EBV, CMV, B19, etc.), parasitas (malária, etc.).

4 fatores genéticos: como anemia de Fanconi, anemia aplástica vermelha pura, anemia aplástica também pode ser vista em gêmeos.

5 outros: hemoglobinúria paroxística noturna, síndrome mielodisplásica.

2. Classificação

A anemia aplástica pediátrica é dividida em:

(1) Congênita (física) ou hereditária:

1 anemia de Fanconi.

2 disqueratose congênita.

A síndrome de Lockachman-Diamond é uma anemia aplásica intrínseca com disfunção pancreática.

4 disgenesia reticular (disgenesia reticular).

5 sem trombocitopenia megacariocítica (trombocitopenia amegacariocítica).

6 anemia aplástica familiar, 7 pré-leucemia, síndrome mielodisplásica, cromossomo 7 monômero.

8 sdromes n hematolicas tais como Down, Dubowitz, sdrome de Seckel e semelhantes.

(2) Adquirir:

1 idiopático: a causa é desconhecida.

2 secundário: secundário a fatores físicos, químicos, biológicos, drogas, venenos, infecções, hepatite e assim por diante.

A. radiação ionizante.

B. Drogas e produtos químicos:

Inesperado: drogas citotóxicas, benzeno, etc.

b) Constituição específica: cloranfenicol, analgésicos anti-inflamatórios, drogas antiepilépticas, preparações de ouro, etc.

C. Vírus:

Vírus do herpes, vírus Epstein-Barr e vírus do corpo de inclusão de células gigantes.

b) Vírus da hepatite: vírus da hepatite B (HBV) e vírus da hepatite C (HCV).

c) Microvirus Bl9.

d) Vírus da imunodeficiência humana (HIV).

D. Doenças imunológicas:

Fasite eosinofílica (fascite eosinofílica).

b) hipogamaglobulinemia.

c) Timoma.

E. Gravidez

F. hemoglobinúria paroxística noturna (HPN).

G. Pré-leucemia.

(dois) patogênese

1. Deficiência ou defeito de células estaminais hematopoiéticas heterogéneas

O número de células CD34 nas crianças doentes foi significativamente reduzido ea capacidade de proliferação das células estaminais hematopoiéticas diminuiu mais de 90% das unidades formadoras de colónias cultivadas (CFU-C) em experiências animais e culturas de células estaminais da medula óssea foram inferiores aos valores normais e unidades formadoras de colónias de surtos eritróides (BFU-E) ) e (CFU-E) também são menores que o normal, e a relação cluster / colônia celular formada por CHU-C está aumentada, sugerindo que a CFU-C está prejudicada na auto-renovação e proliferação.Em estudos adicionais descobriram que a hematopoiese em crianças com anemia aplástica As células-tronco são menos reativas aos fatores de crescimento hematopoiéticos (HGFs).

2. Defeitos no microambiente hematopoiético

O microambiente hematopoiético inclui a microcirculação e matriz da medula óssea.O microambiente da medula óssea normal é uma condição necessária para manter a hematopoiese normal.As experiências mostraram que quando a microcirculação da medula óssea é destruída, mesmo que as células estaminais de entrada não podem crescer, apenas as células estaminais podem ser vistas após a reconstrução da microcirculação. Regeneração, células estromais podem secretar muitos fatores de crescimento, tais como fator de células-tronco (SCF), Flt3 (um ligante do fator estimulante hematopoiético), IL-3, IL-11, etc., que podem estimular a proliferação, diferenciação e outras funções de células hematopoiéticas. .

3. distúrbios imunológicos

A imunidade celular e os distúrbios imunes humorais levam a uma regulação anormal da proliferação de células hematopoiéticas Dados experimentais sugerem que um grande número de pacientes com anemia aplásica frequentemente tem linfocitose T inibitória (CD3, CD8), redução do linfócito T auxiliar (CD3, CD4), CD4 Inversão da relação entre CD8 / CD8 (intervalo normal é diferente devido a idade e sexo), II-2 é hiperativa, células NK e interferon têm atividade aumentada de células e fatores que inibem a proliferação e diferenciação de células-tronco hematopoiéticas e desordens imunes humorais também podem causar Na ocorrência de disfunção, algumas crianças com anemia aplástica parcial podem ter anticorpos anti-hematopoiéticos no plasma.A patogênese acima pode existir simultaneamente na mesma criança doente, ou pode existir sozinha, ou vários fatores podem existir em diferentes graus ao mesmo tempo. A eficácia clínica é suscetível a vários fatores.

Prevenção da anemia aplástica pediátrica

O tratamento da anemia aplástica é extremamente difícil e o prognóstico é ruim, sendo muito importante prevenir a ocorrência dessa doença, e para os pacientes secundários a chave é eliminar a causa da anemia aplástica.

Substância química

As substâncias químicas, principalmente as drogas, são os fatores mais comuns que levam à anemia aplástica, sendo necessário prestar atenção ao uso racional de medicamentos, evitar o uso de cloranfenicol, antipiréticos e analgésicos, e controlar rigorosamente a aplicação de drogas nocivas ao sistema hematopoiético. Evitar o abuso de drogas que são prejudiciais ao sistema hematopoiético e, ao mesmo tempo, observar regularmente as imagens sanguíneas durante o uso para evitar a exposição a substâncias químicas nocivas, como o benzeno.

2. Reforçar as medidas de proteção

Quando houver contato com danos aos venenos do sistema hematopoiético ou às substâncias radioativas, várias medidas de proteção devem ser reforçadas.Os pacientes devem reduzir o máximo possível o diagnóstico radiológico e o tratamento para evitar a radiação excessiva e realizar regularmente exames de sangue.

3. Prevenção da infecção viral

Realizar prevenção e tratamento vigoroso de hepatites virais e outras infecções virais A infecção viral está intimamente relacionada com o início da anemia aplástica, sendo a mais comum o vírus da hepatite.A anemia aplásica é secundária à hepatite não A, não B, mas não associada à hepatite A. Descobriu-se que alguns pacientes com anemia aplástica têm história de resfriado antes do início, indicando que a anemia aplástica pode ser secundária ao resfriado comum, fortalecer exercícios físicos, prestar atenção à higiene alimentar, manter um clima confortável, combinar trabalho e descanso, aumentar a resistência do corpo e prevenir infecções secundárias. Anemia aplástica.

Complicações da anemia aplástica pediátrica Complicações, isquemia miocárdica

Progressão grave e rápida da doença, muitas vezes acompanhada de isquemia e hipóxia e disfunção cardíaca. Infecções graves e hemorragia visceral, especialmente hemorragia intracraniana, muitas vezes colocam em risco a vida das crianças. Se repetidas transfusões de sangue podem causar hemossiderose, levando a danos importantes nos órgãos. Pode ser complicado por disfunção cardíaca, falta de nutrição, distúrbios do crescimento e assim por diante.

Sintomas de anemia aplástica em crianças Sintomas comuns A infecção repetida das células da placa reduz o aumento do coração, fadiga, febre alta, ritmo cardíaco pálido, palpitações cardíacas aumentadas, tonturas

Características clínicas

(1) Onset: A maioria dos pacientes é anemia aplástica crônica, o início é oculto e o progresso é lento até que os sintomas sejam óbvios.É frequentemente difícil confirmar o tempo exato de início Ocasionalmente, casos leves são encontrados durante o exame físico. A anemia aplástica aguda tem um início rápido e progride rapidamente, e a condição é progressivamente agravada.Alguns anemia aplástica secundária pode afetar os fatores patogênicos, como hepatite viral, drogas, drogas químicas ou exposição à radiação.

(2) Sintomas clínicos: Os principais sintomas clínicos da anemia aplástica são anemia, hemorragia e infecção causadas pelo declínio do sangue periférico, e a gravidade depende principalmente do grau de hemoglobina, do declínio de plaquetas e granulócitos e do tipo de anemia aplásica. Relacionamentos são descritos da seguinte forma, de acordo com os tipos de obstáculos.

1 Anemia aplástica aguda (anemia aplástica pesada tipo I, SAA-I): A anemia aplástica aguda tem um início rápido, progresso rápido, condição perigosa, agravamento progressivo da anemia, alta frequência de transfusão sanguínea e muitas vezes difícil de corrigir, mesmo se ocorrer um grande número de transfusões de sangue. Anemia grave, infecção e hemorragia podem agravar a anemia, porque a anemia é de difícil correção, manifestações clínicas de palidez, tontura, palpitações, fadiga e outras manifestações de isquemia, hipóxia e insuficiência cardíaca, devido a disfunção imunológica e neutropenia, Com infecção grave, o local original da infecção é mais comum na cavidade oral, trato respiratório, trato digestivo, tecido mole subcutâneo e tecido perianal.Devido à neutropenia (sepse, inflamação subcutânea do tecido mole ocorre frequentemente por causa da deficiência de granulócitos não pode formar abscesso, é difícil limitar, Devido ao extremo inchaço da celulite facial, a via aérea leva a asfixia e morte.Os patógenos são principalmente bacilos Gram-negativos e Staphylococcus aureus.Por causa das infecções freqüentes no hospital, é propenso a Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter cloacae e outros resistentes A infecção com cepas de drogas também é uma infecção fúngica secundária devido à aplicação repetida de antibióticos de amplo espectro, devido a uma redução significativa nas plaquetas (20 × 109 / L) O sangue tende a ser severo.Além da púrpura da pele, uma grande quantidade de sangramento na mucosa nasal das crianças requer preenchimento nasal temporário para parar o sangramento, ou devido à cárie dentária, alterações dentárias e danos causados ​​pela hemorragia da mucosa oral.Além disso, é fácil ter sangramento interno, como sangue nas fezes. A hematúria, especialmente a hemorragia intracraniana, apresenta risco de vida, sendo muitas vezes necessário controlar um grande número de plaquetas Infecções graves e hemorragia intracraniana são as causas da anemia aplástica aguda Existem estatísticas que mostram que, se o transplante de medula óssea ou a terapia imunossupressora eficaz não for realizada, Com medicamentos gerais e cuidados de suporte, a sobrevida média da SAA-I é de apenas 3 meses, e a taxa de mortalidade é de 90% em meio ano, portanto a SAA-I é de fato tão grave quanto a leucemia aguda.

2 Anemia aplásica crônica (AAC): A anemia aplásica crônica (AAC) refere-se à anemia aplástica não pesada (AINE), que geralmente é anemia aplásica crônica, com início insidioso, progresso lento e perda de sangue periférico que não atinge o nível de anemia aplástica grave. O grau de hemorragia e infecção não é tão grave como o da anemia aplástica grave, mas devido ao diferente grau de perda sanguínea, as manifestações clínicas variam grandemente, alguns dos casos suaves podem ter apenas uma ou duas linhas de sangue e não precisam de transfusão sanguínea para manter a vida básica. Não há infecção óbvia e tendência ao sangramento, enquanto um pequeno número de pacientes tem um grau de declínio na perda de sangue periférico que não atinge o nível de anemia aplástica grave, mas pode ser significativamente dependente de transfusão sangüínea ou infecção óbvia e tendência a sangramento e a maioria da anemia aplástica crônica geral está à frente Entre os dois, alguns pacientes com anemia aplástica crônica podem ser agravados durante o curso da doença, atingindo o nível de anemia aplástica grave e convertendo-se em anemia aplástica crônica grave.

3 Anemia aplástica crônica grave (anemia aplástica grave tipo II, SAA-II): Anemia aplástica crônica, como agravamento da doença, conforme a doença progride, o nível de sangue periférico cai até certo ponto para atingir o padrão de anemia aplástica grave, que é anemia aplástica crônica grave, embora A gravidade do declínio da terceira linha da anemia aplástica crônica é semelhante à anemia aplástica aguda, mas as manifestações clínicas não são tão boas quanto a anemia aplástica aguda, embora o grau de anemia severa seja freqüentemente atingido (a vida plaquetária é encurtada ou mesmo a infusão é inválida). Anemia aplástica crônica grave, se a condição não puder ser controlada ou não melhorar por um longo período, a taxa de mortalidade final ainda é alta.

2. Exame físico

(1) situação geral: falta de energia, fadiga, fadiga, moderada ou acima da anemia pode ter febre baixa, se houver infecção, pode haver diferentes graus de febre, crianças doentes devido à desnutrição a longo prazo pode levar à perda de peso, desenvolvimento físico e desempenho para trás.

(2) pele, membrana mucosa: mostrando diferentes graus de anemia (face, lábios, conjuntiva palpebral, leito ungueal, etc.), mucosa visível da membrana mucosa, tendência grave ao sangramento pode ser observada em grandes equimoses ou hematoma subcutâneo, assim como infiltração da mucosa nasal e gengival Sangue, anemia e hemorragia existem ao mesmo tempo, mas não há icterícia, dependência a longo prazo de transfusão de sangue, pode haver hemocromatose causada por hemossiderina.

(3) Anemia aplástica do linfonodo hepático do baço: doença atrófica do sistema reticuloendotelial, de modo que os linfonodos superficiais são geralmente menos afetados e inchados, as amígdalas são frequentemente ausentes na faringe e não há hepatoesplenomegalia, especialmente esplenomegalia.

(4) Infecção: Quando os granulócitos do sangue periférico são significativamente menores, a infecção é difícil de desencadear reação inflamatória local, como infecção oral e faríngea, sem congestão local, infecção do tecido mole sem formação de abscesso, a fronteira não é clara, não há infecção óbvia A pessoa deve considerar a possibilidade de sepse.

(5) Outros: A anemia pode causar aumento da frequência cardíaca, sopro sistólico na região anterior, insuficiência cardíaca grave, e anemia a longo prazo pode levar ao aumento do coração.Os pacientes com hemorragia visceral, como hemorragia intracraniana, podem ter hipertensão intracraniana correspondente. Sinais do sistema nervoso, muitas vezes causados ​​pelo uso incorreto de corticosteróides a longo prazo, pela forma e aparência da síndrome de Cushing induzida por drogas, caracterizada principalmente por anemia progressiva, mucosa da pele e / ou hemorragia visceral e infecção repetida. Mais do que sem fígado, baço e nódulos linfáticos.

Exame de anemia aplástica em crianças

1. Imagem do sangue: As três linhas de células são reduzidas, mostrando células positivas, anemia pigmentada positiva, reticulócitos <1%, o número total de glóbulos brancos é reduzido na sua maioria, mas há também os normais.Neste momento, o valor relativo dos linfócitos é muitas vezes aumentado.

2. Medula óssea: tipo agudo é hipoplasia baixa ou grave, tipo crônico é principalmente proliferativo, hiperplasia focal visível, megacariócitos são significativamente reduzidos, células não hematopoiéticas aumentam, linfócitos mais células não hematopoiéticas em grânulos de medula óssea são freqüentemente> 50 %, o grau de mieloproliferação pode ser dividido em:

(1) hiperplasia tipo extremamente reduzido: não foram encontradas múltiplas partes da medula óssea ou apenas algumas células hematopoiéticas, principalmente células reticulares, plasmócitos, basófilos teciduais, linfócitos e células adiposas.

(2) tipo hipoplasia: múltiplas partes ou parte das células primitivas ou imaturas da medula óssea estão ausentes, apenas um pequeno número de células hematopoiéticas, principalmente células maduras, não-hematopoiéticas.

(3) tipo hiperplasia (normal): hiperplasia normal da medula óssea, o número de megacariócitos diminuiu, as células não hematopoiéticas aumentaram.

Tipo ativo proliferativo: eritróide ou granulócitos é mais comum do que normal, células primitivas e imaturas também são visíveis, megacariócitos são raros, células não hematopoiéticas são raras, este tipo deve excluir anemia hemolítica e crianças com anemia aplástica mais de dois tipos Vejo você.

3. Determinação do ferro sérico, magnésio e zinco: ferro elevado no sangue, magnésio e zinco.

4. EPO sérica, protoporfirina de eritrócitos livres (FEP), EPO crônica de HbF, FEP e HbF aumentados.

5. Disfunção dos linfócitos T: os linfócitos T, B agudos são gravemente afetados, as células NK e a relação CD4 / CD8 é significativamente menor do que o tipo crônico, crônico envolvendo principalmente linfócitos B.

6. Cultura de células-tronco hematopoiéticas: CFU-E, GM-CFU diminuiu, radiografia de tórax mostrou aumento do coração, B-ultra-som sem fígado, baço, linfadenomegalia, hemorragia intracraniana, exame de tomografia computadorizada cerebral.

Diagnóstico e diagnóstico de anemia aplástica em crianças

Diagnóstico

Classificação clínica

(1) anemia aplástica aguda (também conhecida como anemia aplástica grave tipo I, SAA-I):

1 clínica: início agudo, curso curto da doença (1 a 7 meses), anemia progressiva, muitas vezes acompanhada por infecção grave, pele, sangramento extenso na mucosa ou sangramento visceral, aproximadamente 1/3 do fígado doente pode ter leve inchaço ( 1 a 3 cm abaixo das costelas, mas o baço e os gânglios linfáticos não estão inchados.

2 sangue: além do rápido declínio na hemoglobina, deve ter 2 dos seguintes 3 itens:

A. Reticulócito

(2) anemia aplástica crônica:

1 Clinical: início lento, longo curso da doença (mais de 1 ano), anemia, sangramento, a infecção é mais leve.

2 sangue: a hemoglobina diminui lentamente, os reticulócitos, os glóbulos brancos, os neutrófilos e as plaquetas são frequentemente superiores à anemia aplástica aguda.

3 elefante da medula óssea:

A. Três ou duas linhas de células são reduzidas, pelo menos uma parte da proliferativa, como a hiperplasia focal, a proporção de eritrócitos comum vermelho tardio é aumentada, megacariócitos são significativamente reduzidos.

B. Aumento do número de adipócitos e células não hematopoiéticas nos grânulos da medula óssea.

4 Quando a anemia aplásica crônica piora durante o curso da doença: manifestações clínicas, sangue e medula óssea são os mesmos que anemia aplástica aguda, chamada anemia aplástica grave tipo II (SAA-II).

2. Classificação baseada em resultados de cultura de células progenitoras hematopoiéticas

Além disso, existem ainda 4 tipos de anemia aplásica com base nos resultados da cultura de células progenitoras hematopoiéticas da medula óssea:

(1) defeitos nas células estaminais hematopoiéticas (50% a 60%).

(2) Aumento das células T supressoras (21,4% a 33%).

(3) aumento do fator inibitório no soro dos pacientes (cerca de 21,4%).

(4) Defeitos microambientais hematopoiéticos (cerca de 7,1%).

Diagnóstico diferencial

A anemia aplástica deve estar associada a leucemia, síndrome mielodisplásica, mielofibrose, hemoglobinúria paroxística noturna (HPN), anemia ferropriva grave, anemia megaloblástica, hiperesplenismo, metástases na medula óssea, síntese de células hematopoiéticas Identificação, histiocitose maligna, linfoma maligno, etc. A base principal para a identificação é esfregaço de medula óssea, biópsia de medula óssea, identificação de anemia aplástica congênita (física) e adquirida.

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