Acidose tubular renal distal em crianças

Breve introdução de acidose tubular renal distal em crianças A acidose tubular renal (ATR) é uma síndrome clínica causada pela reabsorção de HCO3- por íons de hidrogênio e / ou células epiteliais tubulares proximais em células epiteliais tubulares renais distais. Acidose metabólica de alto teor normal, calcificação renal e cálculos renais são característicos. Conhecimento básico A proporção de doença: 0,001% Pessoas suscetíveis: crianças Modo de infecção: não infecciosa Complicações: raquitismo, cálculos renais, uremia, surdez neurológica

Causas de acidose tubular renal distal em crianças

(1) Causas da doença

A ATRd primária é autossômica dominante ou recessiva e a ATRd secundária é geralmente causada por outras doenças que afetam a função tubular, o que pode ser observado na hipergamaglobulinemia, hiperparatireoidismo primário, Envenenamento por vitamina D, rejeição de transplante renal, rim de esponja medular, nefropatia obstrutiva, calcificação renal por hipercalciúria idiopática, doença de Wilson, perda de hiperplasia adrenal congênita de sal, drogas e toxinas causam danos nos rins (como lítio , anfotericina B, tolueno, digoxina, etc.).

(dois) patogênese

1. Patogênese: O principal defeito da ATRd é a deficiência da função de H + nos túbulos distais, havendo uma célula intercalada nas células epiteliais do ducto coletor renal cortical, e há H + -ATPase (bomba de prótons) na membrana. Pode secretar H +, H + se liga a NH3 e NaHP04 no lúmen e é excretado na forma de NH + 4 e H2PO-4. O tubo coletor medular tem a função de absorver sódio e excretar potássio. A disfunção da célula pode levar à secreção insuficiente de H +, e os seguintes mecanismos são atualmente considerados:

(1) defeito de secreção: disfunção H + -ATPase, epitélio tubular não pode secretar H +.

(2) Defeito do gradiente: Os defeitos da membrana celular aumentam a permeabilidade do H + e o H + reverte para as células epiteliais tubulares.

(3) defeito dependente da taxa: a taxa de H + da secreção da bomba de prótons diminui.

(4) Defeito dependente de voltagem: a diferença de potencial negativo no lúmen é reduzida, existem dois tipos de mutações genéticas no ATRd primário, e a herança autossômica dominante envolve principalmente o transportador de troca de ânions Cl-HCO3 celular ( AE1) mutação do gene, a herança recessiva da eucromatina envolve o defeito da subunidade B da bomba de prótons (ATP6B1).

2. Fisiopatologia: Em circunstâncias normais, os túbulos renais distais e ductos coletores são secretados por H + -Na + para secretar H + para regular o equilíbrio ácido-base.Nessa doença, os túbulos distais renais são distúrbios H +, H + se acumula no corpo e NH na urina. Excreção reduzida de +4 e ácido titulável (TA), causando acidose úmida metabólica e acidose, resultando em predominância de troca de K + -Na + devido à redução da troca de H + -Na + no túbulo distal, resultando em perda de grandes quantidades de K +, resultando em hipocalemia Sintomas, enquanto a absorção de Na + diminui, fazendo com que a hiponatremia e o aumento secundário de aldosterona aumentem a absorção de Na + e Cl, a retenção de Cl causa hipercloremia, a hipocalemia de longo prazo causa a concentração tubular renal distal Perda, polidipsia, poliúria, acidose persistente fazem com que o corpo use o sistema tampão ósseo, cálcio no osso, fósforo livre no sangue, aumento da excreção urinária de cálcio, menor cálcio no sangue, estimulando assim a secreção do hormônio da paratireóide, promover Destruição osteolítica, reduzir a formação óssea, aumentar o cálcio urinário, inibir a reabsorção de fósforo, aumentar o fósforo urinário, menor fósforo no sangue, a urina alcalina contribui para o aumento da concentração de cálcio na urina, formas de fósforo urinário pedras nos rins e renal Deposição de sal de cálcio substancial, que por sua vez provoca rim danos intersticial, levando eventualmente à insuficiência renal, o citrato de cálcio é um factor importante dissolvido, a acidose, a excreção de citrato diminuiu aumento de reabsorção, promover a calcificação renal.

Prevenção da acidose tubular renal distal em crianças

RTA secundário pode ser visto na nefrite tubulointersticial, hipertireoidismo primário ou hiperparatireoidismo, intoxicação por vitamina D, cirrose, hepatite crônica ativa, envenenamento por lítio, etc., portanto, tratamento ativo e prevenção das doenças acima Um método confiável para prevenir RTA secundário.

Complicações da acidose tubular renal distal pediátrica Complicações, doença renal , uremia, surdez neurológica

Distúrbios nutricionais, raquitismo ou osteomalácia, calcificação renal parcial ou calcificação renal, desenvolvimento tardio da uremia, um pequeno número de surdez neurológica.

Os sintomas de acidose tubular renal distal em crianças Sintomas comuns Acidose metabólica crescimento lento poliúria diarréia polidipsia pedras nos rins hematúria desidratação calcificação renal constipação

Clinicamente, pode ser dividida em tipo infantil e infantil, sendo que o primeiro tem uma doença poucos meses após o nascimento, é mais comum em recém-nascidos do sexo masculino e autossômico recessivo, que freqüentemente desenvolve sintomas após os 2 anos de idade e é mais comum em mulheres. Herança sexual, as principais características clínicas da ATRD são:

1. Idade de início: A ATRd primária pode ter manifestações clínicas após o nascimento, mas os sintomas típicos são mais de dois anos de idade.

2. acidose crónica: crescimento e desenvolvimento e anorexia, náuseas, vômitos, diarréia, constipação e outros acidose metabólica crônica, às vezes o crescimento é o único desempenho, dRTA incompleta pode ser livre de ácido e apenas baixo potássio, Fraqueza muscular ou calcificação renal.

3. A função de concentração da urina é reduzida, polidipsia, poliúria, desidratação por razões desconhecidas, calor de desidratação, choque, devido à hipofosfatemia causada pela diminuição da concentração de urina.

4. Hipocalemia: baixo desempenho de potássio, como fraqueza muscular, fraqueza e até mesmo espasmo periódico é proeminente.É causada por hipocalemia causada pela diminuição da secreção de H +.Em casos graves, afeta o coração e provoca arritmia grave e insuficiência circulatória, como contração prematura.

5. Manifestações de cárie: descalcificação óssea, amolecimento ósseo, deformidade esquelética, retardo sacral largo e fechado e outras manifestações de raquitismo, o tratamento com vitamina D é ineficaz.

6. Calcificação renal e cálculos renais: Os cálculos renais são comuns em crianças mais velhas e adultos, podendo ocorrer simultânea ou separadamente com calcificação renal, e podem ser acompanhados por hematúria, hidronefrose e infecções do trato urinário.O cálcio é principalmente fosfato de cálcio e alguns são ácido oxálico. Cálcio e estruvita, pyuria freqüentemente persistem, podem estar relacionados à calcificação renal.

7. Vários dRTA especiais

(1) Tanto a acidose tubular renal proximal quanto a acidose tubular renal distal (tipo III): encontradas em lactentes, podem ocorrer até 1 mês após o nascimento, com o aumento da idade, a perda de HCO3- pode ser aliviada.

(2) ATRD incompleta: pode estar associada à calcificação renal, mas sem acidose metabólica.Embora o distúrbio de acidificação da urina, mas mais NH + 4, menos TA, a maioria da triagem da família completa de ATRD encontrou, Existem também muitos casos esporádicos ou secundários a outras doenças.

(3) dRTA com surdez: herança autossômica recessiva, homens e mulheres podem estar doentes, o tempo de surdez varia de neonatal para mais velhos.

(4) Acidose tubular renal transitória: relatada pela primeira vez por Lightwood em 1935, a acidose é transitória, pode ser causada por alguns fatores ambientais não reconhecidos, como envenenamento por vitamina D, dano renal por droga sulfa ou intoxicação por mercúrio, etc. Mais auto-cura por volta dos 2 anos de idade.

(5) ATRd secundária: visto em uma variedade de doenças sistêmicas ou doença renal, o paciente também tem as manifestações clínicas da doença primária, o diagnóstico típico desta doença não é difícil, de acordo com o crescimento e desenvolvimento, polidipsia, polidipsia, poliúria, Raquitismo refratário e calcificação renal, pedras nos rins e outras manifestações, o exame bioquímico sanguíneo tem cinco características baixas e duas altas, a saber: hipofosfatemia, hipocalemia, hipocalcemia, baixo nível de sódio no sangue e baixa ligação ao dióxido de carbono (ou baixo pH sérico) Assim como o cloro sangüíneo elevado, a fosfatase alcalina sérica elevada e, no caso de acidose, o pH urinário> 6,0 pode determinar o diagnóstico, os seguintes testes diagnósticos são usados ​​principalmente para o diagnóstico de ATRD incompleta com acidose insignificante e para a compreensão dRTA é um defeito de H + secretado, um defeito dependente de voltagem (K + dRTA alto) ou um defeito de gradiente (tipo de vazamento reverso).

Exame da acidose tubular renal distal em crianças

1. pH da urina: O pH da urina reflete a quantidade de H + na urina, embora o pH do sangue seja <7,35, o pH da urina ainda seja ≥ 6,0 e pode ser tão alto quanto 6,5,7,0 ou superior.Método pH, papel de teste de pH e urina devem ser usados ​​para determinar o pH da urina. Os resultados medidos pelo analisador líquido não são precisos o suficiente.Para o pH da urina tem certas limitações.O pH da urina <5.5 não indica que a função do ácido úrico deve estar intacta.Se a criança tem uma desordem NH3, a pequena quantidade de H + não pode ser combinada com NH3 para formar NH +. 4, o pH da urina ainda pode ser <5,5, portanto, o pH da urina e a urina NH + 4 devem ser medidos simultaneamente, para análise e julgamento abrangentes.

2. Determinação de ácido titulável na urina e NH + 4 na urina: A maior parte do H + secretado pelos túbulos distais é combinada com NH3 para formar NH + 4, e a outra parte é descarregada como ácido titulável, portanto a urina pode titular ácido e NH. A soma de +4 representa a excreção líquida de ácido do rim Quando a acidez no corpo aumenta, o pH normal da urina humana pode ser <5,5 e o ácido titulável na urina e a taxa de excreção de NH + 4 podem atingir 25μmol / min e 39μmol / min, respectivamente. Quando ocorre acidose tubular renal, ambos são significativamente reduzidos.

3. Eletrólitos urinários e anion gap urinário: a maioria dos ATRd tem aumento da excreção urinária de sódio e aumento de cálcio urinário, urina Ca / Cr> 0,21, 24h cálcio urinário> 4mg / (kg · d), hiato aniônico urinário = Na ++ K + -Cl - Ela pode refletir o nível de NH + 4 na urina Quando positivo, indica que a excreção de NH + 4 na urina é reduzida.

4. Análise de gases sanguíneos e eletrólitos: A alteração típica da dRTA é a acidose metabólica normal com anion gap de hipercloritemia. A ATRD incompleta pode ser caracterizada por acidose metabólica compensatória ou anion gap normal (anion gap, AG) = Na ++ K + - (C1- + HCO3-), normal 8 ~ 16 mmol / L, o aumento indica o acúmulo de produtos ácidos, como radicais ácido inorgânico (como nitrato, sulfato) ou (e) íons de ácidos orgânicos no corpo. Quando o ATR é usado, o C1 compensa a diminuição do HCO3-, portanto, o AG é normal e a diminuição do potássio sangüíneo também é uma manifestação importante da ATRd, e mesmo a única manifestação de ATRD incompleta, sódio no sangue e cálcio no sangue pode ser normal ou diminuída.

5. Detecção da pressão parcial de dióxido de carbono na urina: Após administração de bicarbonato de sódio ou fosfato neutro em pessoas normais, o HCO3- ou HPO42- atinge o túbulo distal, e o primeiro combina-se com H + para formar H2CO3, este último combinado com H + para formar H2PO4- E HCO3 - gera H2CO3 e então produz CO2, de forma que a pressão parcial de CO2 urinário é aumentada.Devido ao distúrbio de secreção de hidrogênio, o CO2 urinário não aumenta durante a ATRd, a diferença entre pressão parcial de CO2 urinário e pressão parcial de CO2 no sangue é <20mmHg, pessoa normal> 30mmHg, 6,24 ácido úrico dRTA é frequentemente reduzido, exame de imagem pode entender a doença óssea e encontrou pedras nos rins, ultra-som para entender se o rim é calcificado e pedras, exame de ECG pode encontrar distúrbios eletrolíticos, como hipocalemia e danos cardíacos.

Diagnóstico e diagnóstico de acidose tubular renal distal em crianças

Diagnóstico

1. Teste de carga de NH4Cl: Teste de carga de NH4Cl para testar a função de secreção de hidrogênio tubular, tomando drogas ácidas para causar acidose metabólica no corpo, principalmente para o diagnóstico de ATR leve ou incompleta.

(1) Método de três dias: cloreto de amônio oral [0,1g / (kg · d), dividido em 3 vezes] ou cloreto de cálcio [0,5g / (kg · d), dividido em 3 vezes] 3 dias, quando o gás do sangue Análise mostrou pH <7,35, HCO3- <20mmol / L, pH da urina ainda> 5,5 indica a presença de disfunção de acidificação tubular renal, sugerindo que dRTA, acidose severa deve ser evitada no teste, HCO3- sangue não deve ser baixado muito baixo (< 15mmol / L).

(2) Um método simples de agente único: cloreto de amônio oral (0,1g / kg) dentro de 30min, seguido de 6h de urina, porque essa dose de cloreto de amônio pode reduzir HCO 3-4 ~ 6mmol / L, assim como o pH da urina > 5.5 é positivo.

2. Teste de sulfato de sódio: O princípio é que, no caso do fator de armazenamento de sódio, a instilação de sulfato de sódio aumenta o Na + atingindo o néfron distal e é efetivamente absorvido, enquanto o SO é absorvido no íon negativo, o que aumenta a concentração intraluminal. O potencial negativo aumenta a diferença de potencial entre células epiteliais tubulares renais e o lúmen, e o potencial negativo promove a excreção de H + (aumenta principalmente a excreção de NH + 4) .Se não houver resposta à instilação de sulfato de sódio, a urina não pode ser acidificada, indicando H + defeito de secreção, método de ensaio: armazenamento oral de hormona salina 9-fluorocortisona 1mg 12h antes do teste ou injecção intramuscular de desoxicorticosterona 5mg antes do teste 12h e 2 ~ 4h antes do teste, se estiver a utilizar uma dieta com baixo teor de sal antes do teste Os resultados foram mais corretos, 4% Na2SO4 1000ml foi infundido por via intravenosa em 40 ~ 60min e 30mEq de NaHCO3 foi adicionado por litro para evitar envenenamento devido à rápida perfusão de Na2SO4. A amostra de urina deve ser coletada por 3 horas após a perfusão. Caia para abaixo de 5.5 (geralmente <5.0), barreira de H + e tipo dependente de voltagem> 5.5, mas o vazamento de retorno (defeito de gradiente) também pode ser <5.5.

3. Teste de furosemida: furosemida intramuscular 2mg / kg (<40mg / kg), diminuição da cl-absorção miocárdica, aumento do tubo distal de Cl e tubo coletor Cl-, aumento da carga negativa e o mesmo efeito da infusão de Na2SO4 O método é simples, sensível e confiável.

Teste de carga 4.NaHCO3: reflete a capacidade do tubo de coleta de secretar hidrogênio e manter o gradiente de H + Quando há disfunção da bomba H + ou secreção de hidrogênio devido a defeitos dependentes de voltagem, a falta de HCO3 na urina faz com que a pressão de urina não suba A diferença de pressão parcial de CO2 no sangue <20mmHg, tipo vazamento de retorno pode ser> 30mmHg, método: injeção intravenosa de 1mmol / L NaHCO3, 3ml / min, a cada 15 ~ 30min posição vertical urinar uma vez, pH urinário e pressão parcial de CO2, quando Quando o pH da urina foi> 7,8 por 3 vezes consecutivas, o sangue foi retirado da segunda micção para checar a pressão parcial de CO2, e a diferença entre a pressão parcial de CO2 na urina e a pressão parcial de CO2 no sangue foi calculada.

5. Teste de carga de fosfato neutro: O princípio é o mesmo que o teste de carga de NaHCO3 e também é usado para distinguir o tipo de vazamento de retorno dRTA.

Diagnóstico diferencial

A ATRd deve ser clinicamente diferenciada da acidose glomerular, vários raquitismos e paralisia periódica familiar.

1. Acidose glomerular: história prévia de doença renal, anormalidades urinárias óbvias, muitas vezes acompanhada de anemia e hipertensão, creatinina sérica Cr-normal e aumentada de creatinina sérica, sangue e urina.

2. Paralisia periódica familiar: uma história familiar, mais comum em homens, teste de urina normal, sem acidose, muitas vezes tem uma refeição antes do ataque, dieta rica em açúcar, exercício extenuante, trauma, infecção e outros incentivos, 3. hipofosfatemia familiar O raquitismo sexual anti-vitamina D é caracterizado por sinais e sintomas de raquitismo, mas sem acidose e outras manifestações da ATRD.

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