Hemorragia digestiva em crianças

Introdução ao sangramento gastrointestinal em crianças Sangramento gastrointestinal pediátrico pode ocorrer em qualquer idade, manifestada como hematêmese, sangue nas fezes, ou ambos.A causa do sangramento é complicada.Além da doença do trato digestivo em si, também pode ser uma manifestação local de doenças sistêmicas.O local de sangramento pode ser digestão superior. A estrada também pode ser o trato digestivo inferior. Sangramento gastrointestinal superior refere-se ao trato digestivo acima do ligamento Treitz, como esôfago, estômago, duodeno ou pâncreas, bílis e outras doenças, sangramento gastrointestinal inferior refere-se ao trato digestivo abaixo do ligamento ligamentar Tais como intestino delgado, cólon, reto, sangramento anal. As crianças têm pouca tolerância à perda de sangue, os sintomas clínicos variam, alguns têm grande perda de sangue, velocidade rápida e podem causar choque hemorrágico fatal, enquanto outros não apresentam sintomas clínicos óbvios, apenas se manifestam como sangue oculto nas fezes positivo. Repetida pequena quantidade de sangramento, a longo prazo pode levar a anemia em crianças, deve ser oportuna para fazer o diagnóstico correto e tratamento. Embora os métodos diagnósticos atuais tenham sido muito melhorados, a compreensão da fisiopatologia do choque hipovolêmico melhorou bastante, no entanto, o diagnóstico e o tratamento do sangramento gastrintestinal em crianças ainda precisam de mais estudos. Sangramento gastrintestinal pediátrico não é incomum na prática clínica, em termos de peso corporal e volume sangüíneo circulante, o risco de sangramento em crianças é maior do que em adultos, por isso é importante determinar rapidamente a causa, localização e tratamento oportuno do sangramento. Conhecimento básico A proporção de crianças: a incidência desta doença em crianças pequenas é menor, geralmente entre 0,001% e 0,003%. Pessoas suscetíveis: crianças Modo de infecção: não infecciosa Complicações: anemia, choque, crianças com síndrome de azotemia hipoclorêmica

Causas de sangramento gastrointestinal em crianças

(1) Causas da doença

1. Lesões locais do ducto gastrointestinal

As causas de sangramento comuns em diferentes faixas etárias são diferentes:

(1) recém-nascido:

1 Trato digestivo superior: ingestão de sangue materno, úlcera de estresse, hemorragia natural neonatal, intolerância ao leite, etc.

2 trato digestivo inferior: enterocolite necrosante, duplicação intestinal, intussuscepção, megacólon congênito.

(2) bebês:

1 trato digestivo superior: deglutição de sangue materno, esofagite de refluxo, úlcera de estresse, gastrite, doença hemorrágica, síndrome de Mallory-Weiss.

2 trato digestivo inferior: enterocolite necrosante, enterite bacteriana, obstrução intestinal que afeta o transporte do sangue, como intussuscepção, deformidade de repetição intestinal.

(3) crianças:

1 trato digestivo superior: gastroenterite bacteriana, úlcera / gastrite, esofagite de refluxo, síndrome de Mallory-Weiss.

2 trato digestivo inferior: fissura anal é o mais comum, intussuscepção, doença inflamatória intestinal, malformação vascular, insuficiência vascular intestinal, púrpura alérgica, pólipos, doenças parasitárias não são incomuns.

(4) Juventude:

1 trato digestivo superior: doença ulcerosa, inflamação, varizes esofágicas gástricas, esofagite de refluxo, síndrome de Mallory-Weiss, sangramento biliar, pancreatite.

2 trato digestivo inferior: enterite bacteriana, doença inflamatória intestinal, pólipos, expectoração.

2. Doenças sistêmicas

Hemorragia gastrointestinal é uma manifestação local de doenças sistêmicas, doenças do sistema sanguíneo, como leucemia, hemofilia, anemia perniciosa, púrpura trombocitopênica primária, etc., além de pele sistêmica, tecido subcutâneo, articulações, hemorragia mucosa, pode ser acompanhada Sangramento gastrointestinal e urinário, medula óssea, contagem de plaquetas, sangue periférico e tempo de coagulação sangramento, o tempo de contração do coágulo de sangue pode ser confirmado.

(dois) patogênese

Dano do muco

Várias causas de inflamação da mucosa do trato digestivo, erosão, úlceras podem ser devido a congestão e edema, exsudação de glóbulos vermelhos ou úlceras erodindo vasos sanguíneos e sangramento, como infecção grave, choque, queimaduras extensas, etc. podem ocorrer resposta ao estresse, resultando em mucosa gástrica O sangue, anormalidades no metabolismo energético dos tecidos ou diminuição do turnover das células epiteliais da mucosa gástrica, levando à erosão da mucosa gástrica ou ulceração e sangramento, endoscopia do trato digestivo, fezes duras, etc., podem danificar a mucosa e o sangramento.

2. distúrbio circulatório do trato digestivo

O refluxo da circulação intestinal é bloqueado, de modo que a veia da parede intestinal é obviamente congestionada e rompida, resultando em hemorragia gastrointestinal, como hérnia do hiato esofágico, intussuscepção.

3. Maior permeabilidade capilar

Envenenamento por infecção, hipóxia, etc. podem causar alterações de permeabilidade capilar que levam à secreção da mucosa, lesões capilares como púrpura alérgica, deficiência de vitamina C, telangiectasia hereditária também podem causar sangramento.

4. Coagulopatia Sangrenta

A falta de fatores de coagulação, trombocitopenia ou disfunção podem causar sangramento gastrointestinal, como hemofilia, deficiência de vitamina K.

Prevenção de sangramento gastrintestinal pediátrico

Prevenção de lesões locais do trato gastrointestinal, como varizes esofágicas, esofagite, úlcera gastroduodenal, enterocolite necrosante hemorrágica aguda. Evitar doenças infecciosas, como sepse, enterite e disenteria bacilar. Previne a deficiência de vitamina K, hemorragia gastrointestinal causada por púrpura alérgica.

Complicações hemorrágicas gastrointestinais pediátricos Complicações, anemia, síndrome de azotemia hipóxica

Frequente pequena quantidade de sangramento pode levar a anemia, grande quantidade de sangramento, rápida, pode causar choque hemorrágico, e pode ser complicada por azotemia.

Sintomas hemorrágicos gastrointestinais pediátricos Sintomas comuns fadiga, pálido, tonturas, corrimento cardíaco, fezes pretas, vômitos repetidos, perda de apetite, náusea, insuficiência circulatória, dor abdominal

Os sintomas do sangramento gastrointestinal estão relacionados à natureza, localização, perda de sangue, velocidade e estado geral do paciente antes da hemorragia.

1. Hematêmese, melena e sangue nas fezes

A hematêmese representa sangramento acima do piloro.A cor da hematêmese depende se o sangue passa pelo suco gástrico ácido.Se a quantidade de sangramento é grande, a taxa de sangramento é rápida, e o sangue permanece no estômago por um curto período.Se as varizes esôfago sangrar, a hematêmese é vermelho escuro ou vermelho brilhante. Cor, pelo contrário, devido à formação de metemoglobina pelo ácido do sangue, é marrom ou marrom, vômitos é muitas vezes acompanhada por fezes pretas, preto não pode haver hematêmese.

Preto significa que o sangramento vem do trato digestivo superior ou do intestino delgado.A cor das fezes é preta, o alcatrão é afetado pelo tempo que o sangue permanece no intestino.Quando a quantidade de sangramento é grande, a velocidade do sangramento é mais rápida, o peristaltismo é hipertiroidismo e as fezes podem ser apresentadas. Vermelho escuro ou até mesmo vermelho vivo, como o sangramento gastrointestinal inferior, ao contrário, o sangramento ileal vazio, como uma pequena quantidade de sangramento, longa permanência no intestino, também pode ser expresso como fezes negras.

Sangue nas fezes significa que as fezes são vermelho vivo ou marrom avermelhado profundo.O local de sangramento está localizado principalmente no cólon.No entanto, quando há muito sangramento no trato digestivo superior, o sangue terá um efeito laxante, que encurtará o tempo de excreção e tornará as fezes vermelhas.

O traço de fezes também é afetado pela quantidade de sangramento, a taxa de sangramento, a quantidade de sangramento é grande, a taxa de sangramento é rápida, as fezes são finas, a quantidade de sangramento é pequena e o sangramento é lento, as fezes são formadas.

2. Outro desempenho

Outras manifestações clínicas variam dependendo da quantidade de sangramento, sangramento local e taxa de sangramento, pequena quantidade de sangramento, curto tempo de sangramento pode ser assintomático, tempo de sangramento longo pode ter anemia perda crônica de sangue, como pálido, fadiga, tontura, apetite A falta de vibração, etc, e uma grande quantidade de hemorragias a curto prazo podem causar choque hipovolêmico, como segue:

(1) Transtornos circulatórios periféricos: uma grande quantidade de sangramento em um curto período de tempo, pode causar rápida redução do volume sangüíneo circulante, fluxo sanguíneo insuficiente para as veias e redução da produção sangüínea, mostrando tontura, fadiga, palpitações, sudorese, boca seca, pele pálida e umidade Espere.

(2) febre: o mecanismo da febre não é clara, pode ser devido ao sangue no lúmen intestinal, absorção de produtos de decomposição da hemoglobina, redução do volume sangüíneo, insuficiência circulatória periférica e outros fatores que afetam a regulação da temperatura corporal da febre.

(3) Nitrogenemia: Após hemorragia maciça do trato digestivo, o nitrogênio ureico no sangue é freqüentemente elevado, em primeiro lugar ocorre a azotemia intestinal.A hemoglobina é decomposta e absorvida no intestino após o sangramento gastrointestinal. O azoto ureico aumentou, a azotemia intestinal apareceu precocemente, atingiu o pico entre as 24 e as 48h, voltou ao normal após 3-4 dias, quando a hemorragia causou insuficiência circulatória periférica, o fluxo sanguíneo renal e a taxa de filtração glomerular diminuíram, resultando em Azotemia pré-renal, a recuperação rápida ao normal após a correção do choque, choque causado por necrose tubular, pode causar azotemia renal, mesmo se a correção do choque, o azoto ureico não diminui.

Checagem da hemorragia gastrointestinal pediátrica

As seguintes verificações devem ser feitas:

1. Exame hematológico: rotina de sangue, plaquetas, tempo de coagulação, tempo de trombina e protrombina, testes de função hepática.

2. Exame periódico de fezes, exame de sangue oculto e cultura fácil.

3. exame da medula óssea.

4. Método de deglutição: A posição do sangramento gastrointestinal superior pode ser avaliada grosseiramente usando um fio de seda branca grossa, com cerca de 2m de comprimento, e uma pequena bola de açúcar amarrada em uma extremidade para que a criança engula e a outra extremidade esteja fixada na bochecha com fita adesiva. Departamento, com motilidade gastrointestinal, a linha branca é gradualmente liberada para o duodeno, após as 24h, a linha é gentilmente retirada, para não ferir a mucosa do trato digestivo, causando ilusão, normal, branco-amarelo, como sangramento intragástrico Hemorragia duodenal branco-avermelhado-amarelada é branco-amarelo-avermelhada e o local do sangramento é avaliado de acordo com a coloração da linha, sendo necessário cooperar com a criança para esse exame, caso contrário, será difícil ter sucesso na linha.

5. Raio-x de bário e exame de enema de bário: requisitos gerais estão na condição de doença estável, recuperação da pressão arterial, melhora da função cardíaca, mas suspeita de sangramento de varizes esofágicas, pode ser diagnosticado durante o sangramento, engolir exame, refeição e ar Contraste duplo, ajudar a verificar o estômago, duodeno e doenças do intestino delgado, tais como úlcera péptica, tumor, estenose intestinal, etc., enema duplo de enema de bário ou ar no reto, pólipos sigmóides, colite ulcerativa, tumor, intussuscepção Pode fazer um diagnóstico e pode observar a posição do cólon para ajudar a diagnosticar a má rotação intestinal.

6. Endoscopia: como esofagoscopia, fibra estomacal, duodenoscopia, fibra intestinal e colonoscopia, você pode observar diretamente a localização, causa e alcance da lesão, enquanto tirar fotos, vídeo, biópsia e tratamento.

(1) esôfago, estômago, endoscopia duodenal: a aplicação de endoscopia de fibra para hemorragia digestiva alta nos últimos 20 anos, a razão, a taxa de precisão é muito alta, até 85% a 90%, a taxa de diagnóstico de farelo de bário é inferior a 50% Portanto, o método endoscópico é utilizado atualmente e o sangramento gastrointestinal superior é examinado em 12 a 48 horas, sendo a taxa de detecção positiva 2 vezes maior que a de sangramento ou endoscopia avançada e, em princípio, se a criança estiver estável, o diagnóstico não é válido. Quando for determinado que a cirurgia de emergência é necessária, a endoscopia deve ser realizada o mais rápido possível para facilitar a hemostasia na operação.Embora a taxa de hemostase natural da hemorragia digestiva alta seja> 90%, se o diagnóstico for feito por endoscopia, tratamento razoável pode ser dado ao mesmo tempo. Ele também pode orientar a prevenção de sangramento recorrente.De acordo com as estatísticas, endoscopia no departamento de emergência é 4 vezes maior do que a endoscopia seletiva.Portanto, as indicações devem ser rigorosamente controladas.

(2) colonoscopia fibra: menor hemorragia gastrointestinal é principalmente de sangue, com colonoscopia de fibra do que a precisão do enema de bário é alta, e sua especificidade, pode simultaneamente levar a biópsia de lesões do cólon, com eletrocoagulação, laser , calor condensar os pontos de sangramento para parar o sangramento.

(3) colonoscopia sigmóide: este tipo de exame é um método simples e fácil.Se você considerar a lesão do cólon sigmóide abaixo do cólon descendente, você pode usar este método.As crianças devem estar sob anestesia.As crianças maiores são obrigadas a cooperar e operar. É necessário empurrar suavemente o colonoscópio para frente lentamente para evitar a penetração na parede intestinal ou outros acidentes.

7. Escaneamento por radionuclídeo

(1) Hemorragia do divertículo de Meckel: varrimento com pertecnetato 99mTc radioactivo, o 99mTc é facilmente absorvido pela mucosa gástrica e acumula-se na mucosa gástrica para identificar se existe uma mucosa gástrica ectópica no divertículo de Meckel ou duplicação intestinal. A incidência do divertículo de Meckel é de 0,3% a 3,0%, a maioria não contém mucosa gástrica, e se houver mais de 90% do divertículo de Meckel no divertículo de Meckel, há uma mucosa gástrica ectópica na sala, então use 99mTc. A taxa de diagnóstico de varredura é muito alta, por exemplo, pentagastrim pode aumentar a sensibilidade do paciente antes da varredura.O uso simultâneo de cimetidina pode atrasar a depuração de 99mTc, o que também pode melhorar a precisão do diagnóstico. Pode ser completado em 1 hora, então pode ser considerado no caso de sangramento gastrointestinal inferior.

(2) Varredura e posicionamento no sangramento agudo: Quando a causa da hemorragia do intestino delgado, a localização não é clara, o endoscópio não pode ser detectado ou a malformação arteriovenosa e hemorragia recorrente intermitente são suspeitas, a técnica de varredura pode ser usada quando a velocidade do sangramento é inferior a 0,1ml / Na época do min, algumas pessoas utilizavam injeção endovenosa de coloide de ácido sulfúrico Tc, que pode diagnosticar o local do sangramento.A exposição radioativa é extremamente baixa, e o dano é pequeno, porém menor que o radionuclídeo T1 / 2, desaparecendo após cerca de 2 minutos após entrar no sistema reticuloendotelial afetando seu desenvolvimento. Confiabilidade

Método de varrimento do marcador de eritrócitos do 99mTc-pertecnetato, a amostra de sangue da criança deve ser marcada com radionuclídeo antes do exame e, em seguida, os glóbulos vermelhos marcados são injectados na veia da criança e o fígado é eliminado e rapidamente desaparecido da circulação sanguínea. 99mTc na fístula arteriovenosa vaza continuamente dos vasos sanguíneos.O local abdominal pode determinar o local do sangramento.O método é mais complicado, e a taxa de sangramento ativo é de 0,5ml / min ou> 0,5ml / min.Ela pode ser sensível e marca corretamente o sangramento gastrointestinal. A posição do radionuclídeo T1 / 2 é maior, e o sistema gastrointestinal pode fazer a varredura de imagens dentro de 24 horas.

A tecnologia de escaneamento de hemácias marcadas com radionuclídeo também pode ser usada para angiografia, diagnóstico de locais de sangramento, alta sensibilidade, baixo risco, requerendo taxa de sangramento acima de 0,5ml / min, sedativo ou anestesia para a criança durante a operação, transfemoral A cânula corresponde ao sistema da artéria mesentérica e os eritrócitos marcados com nuclídeo são injetados, enquanto o exame abdominal pode mostrar o destino do nuclídeo, como lesão vascular e malformação arteriovenosa, hemorragia digestiva baixa e exsudação por radionuclídeo. Ou semelhante a um pincel, a taxa de acurácia diagnóstica pode chegar a 40% a 80%, a incidência de comorbidades é de quase 2% e pode ser tratada por intubação, como injeção de vasopressina ou embolização de vasos sangüíneos anormais.

Diagnóstico e diagnóstico de sangramento gastrointestinal em crianças

Diagnóstico

O diagnóstico da hemorragia gastrintestinal inclui localização qualitativa, julgamento do volume de hemorragia e velocidade de hemorragia.

Qualitativo

(1) Determine se a substância que você vê é sangue: tome alguns medicamentos (expectoração, carbono medicinal, alcaçuz, etc.), alimentos (morango, beterraba, espinafre, melancia, tomate, etc.) podem ser confundidos com sangue nas fezes ou fezes pretas. Sintomas.

(2) Se é sangramento gastrointestinal: sangue na nasofaringe ou na boca também pode ser confundido com hemorragia gastrointestinal, sangramento vaginal ou hematúria também é confundido com sangue nas fezes, deve ser cuidadosamente examinado antes do diagnóstico.

2. Posicionamento

A hemorragia gastrointestinal pode ser causada pela doença do próprio trato gastrointestinal, ou pode ser uma manifestação local de doenças sistêmicas, portanto, a doença sistêmica deve ser excluída e, posteriormente, identificada a hemorragia digestiva alta ou gastrointestinal inferior.

(1) Diagnóstico clínico: o diagnóstico e o diagnóstico diferencial podem ser feitos de acordo com a história médica, manifestações clínicas e características fecais.

1 hemorragia digestiva alta: há muitas úlceras, doença hepatobiliar ou história de hematêmese, hemorragia é caracterizada por hematêmese com dor abdominal superior, náuseas, refluxo ácido, fezes é principalmente fezes de alcatrão, sem coágulos sanguíneos.

2 sangramento gastrointestinal inferior: há muitas dores abdominais inferiores, evacuações anormais ou sangue na história da hemorragia, o sangramento se manifesta como sangue nas fezes, sem hematêmese, acompanhada de desconforto abdominal médio e inferior, as fezes é principalmente vermelho vivo ou vermelho escuro, as fezes são finas, quando há uma grande quantidade de coágulos sanguíneos.

(2) Exame auxiliar: No caso de sangramento ativo, os seguintes exames podem ser considerados para identificação.

1 Exame do suco gástrico na sonda nasogástrica: Se o suco gástrico é vermelho brilhante ou o café é principalmente hemorragia gastrointestinal superior, a bile clara é principalmente hemorragia digestiva baixa.

2 concentração de nitrogênio ureico no sangue e taxa de concentração de creatinina: não importa o quanto sangramento, taxa de sangramento gastrointestinal superior é maior do que o trato digestivo inferior, o uso deste indicadores bioquímicos pode facilmente distinguir entre sangramento gastrointestinal superior e inferior.

3 endoscopia de emergência: a endoscopia de emergência é indicar que dentro de 48 horas após o sangue, sua sensibilidade e especificidade são mais altas, é o método diagnóstico preferido para sangramento gastrointestinal superior, mais defendido dentro de 24 a 48h de sangramento. O método pode não só determinar rapidamente a localização do sangramento, limpar a causa do sangramento, mas também o tratamento hemostático endoscópico, como a pulverização endoscópica de norepinefrina, Yunnan Baiyao, etc., deve ser complementado com volume sangüíneo antes da endoscopia de emergência, corrigindo o choque jejum. Para aqueles que estão ansiosos, sedativos podem ser usados.Quando o sangue no estômago afeta o peep, o sangue pode ser sugado ou a posição do corpo pode ser alterada para mudar o sangue e a posição do coágulo sanguíneo. Para coágulos sanguíneos aderentes, a perfusão pode ser perfundida para facilitar a exposição da lesão, mas não é necessário remover coágulos sanguíneos aderentes para evitar a indução de sangramento ativo.

4 varredura por radionuclídeo: principalmente adequado para o diagnóstico de localização de sangramento gastrointestinal agudo e detecção de sangramento gastrintestinal intermitente crônico, o princípio é reduzir os íons de escorpião em íons de estrôncio e o escarro reduzido é firmemente combinado com a cadeia β de hemoglobina. Os glóbulos vermelhos são marcados durante o sangramento ativo, e os resultados positivos são exibidos na varredura, com alta sensibilidade, exame não invasivo e repetitivo, e o tempo de imagem pode durar 36 horas, com a desvantagem de somente o sangue ser detectado. Não sei onde o sangramento, a taxa positiva de localização qualitativa e não é alta, mas pode ser usado como um teste de triagem primário antes da angiografia intra-abdominal seletiva para determinar a artéria de contraste preferida, como glóbulos vermelhos marcados no gastroduodeno. A angiografia celíaca é preferida.

5 angiografia intra-abdominal seletiva: indicações: exame endoscópico de nenhuma hemorragia digestiva alta ou endoscopia não pode ser alcançado lesões ou hemorragia crônica recorrente ou oculto gastrointestinal superior, como diverticulite, anormalidades vasculares, Displasia ou dilatação, hemangioma, fístula arteriovenosa etc., a artéria celíaca e a artéria mesentérica superior podem ser analisadas angiograficamente simultaneamente, desde que a quantidade de sangramento atinja 0,5ml / min, o local da hemorragia pode ser encontrado.A acurácia diagnóstica pode chegar a 70% -95. %, suas vantagens: especificidade, alta sensibilidade, e pode ser usado como um tratamento, como a perfusão de vasopressina ou embolização por intubação arterial, a desvantagem é caro, o exame invasivo, existem certas anti-indicações (como o mecanismo de coagulação Incompleto) e complicações (como sangramento, embolia).

3. sangramento maciço

Refere-se a hematêmese ou sangue nas fezes.Em um curto período de tempo, a quantidade de perda de sangue é de 20% a 25% do volume de sangue circulante.Os sintomas de choque aparecem na clínica e medidas de resgate são necessárias.

4. Evitar recorrência

Após a hemostasia básica, o diagnóstico de posicionamento deve ser realizado para prevenir a recorrência, com os seguintes métodos:

(1) Endoscopia: No caso de sangramento ativo, a taxa positiva de localização endoscópica não é alta devido à visão turva, mas a endoscopia é realizada 24 a 48 horas após a hemorragia, a taxa positiva pode chegar a 80% a 90% e pode ser encontrada Múltiplas lesões sangrantes, além disso, algumas lesões podem ser tratadas sob endoscopia, como injeção de agentes esclerosantes, ligadura e clampeamento.

(2) farelo de bário de raios X e enema de bário exame: geralmente defendem 10 a 14 dias após a cessação do sangramento, a taxa de diagnóstico é inferior a 50%, a deficiência é que lesões micro ou superficiais agudas, como úlcera superficial, gastrite hemorrágica erosiva não pode ser encontrado Etc., não pode realizar biópsia ao mesmo tempo, as vantagens são convenientes, indolor, fácil de ser aceito pelas crianças, o valor diagnóstico de algumas causas de sangramento, como prolapso do muco gástrico, hérnia de hiato esofágico é melhor do que a endoscopia.

Diagnóstico diferencial

1. Se a substância vista na clínica é uma substância vermelha como sangue pode ser um alimento tingido, como melancia ou tomate, as fezes pretas podem ser misturadas com o medicamento preto, exceto para exame e testes cuidadosos.

2. Se o sangramento gastrointestinal é uma manifestação da doença hemorrágica sistêmica deve ser exame físico abrangente e detalhado, teste de sangue periférico e fezes rotina, diagnosticada como doença hemorrágica sistêmica, em seguida, dado tratamento médico.

3. Local do sangramento: Esôfago, estômago, hemorragia duodenal é hemorragia digestiva alta, pode vomitar sangue ou aspiração através do tubo do estômago, e pode descarregar fezes semelhantes a alcatrão do reto, o sangramento gastrointestinal inferior se origina do intestino distal do ligamento, Todos são eliminados do reto, como a hemorragia do intestino delgado, dependendo da quantidade e velocidade do sangramento, pode ser alcatrão ou bronzeado, sangramento no final do íleo e cólon direito, principalmente vermelho escuro, retal ou anal sangramento vermelho vivo, não misturado com fezes As fezes são separadas do sangue.

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