Malformação anorretal congênita em crianças

Introdução à malformação anal retal congênita em crianças A malformação congênita da deformidade do ânus (formação congênita do olho e reto) é uma malformação gastrointestinal muito comum, um termo geral para um grupo de doenças que desenvolvem anormalidades na extremidade posterior do intestino. Existem muitos tipos de malformações anorretais, e as alterações patológicas são complicadas, não só o desenvolvimento do próprio anorretal é defeituoso, mas também os músculos ao redor do ânus - o músculo puborretal, o esfíncter anal externo e o esfíncter interno têm diferentes graus de alteração. As alterações neurológicas também são uma das importantes alterações patológicas nessa malformação. Além disso, a incidência de malformações associadas a outras malformações de órgãos é alta e, em alguns casos, múltiplas malformações ou malformações que colocam seriamente em risco a vida da criança doente. Conhecimento básico A proporção de doença: 0,001% Pessoas suscetíveis: crianças Modo de infecção: não infecciosa Complicações: obstrução intestinal, desidratação, vulvite, infecção do trato urinário, malformação anorretal congênita, hidronefrose, constipação

A causa da malformação anal retal congênita em crianças

Causa da doença:

No final da terceira semana do embrião, o final do intestino estava inchado e se comunicava com o saco urinário anterior para formar uma cloaca.Na 4ª semana, a dobra mesodérmica entre a cloaca e o intestino formou-se e cresceu para o lado caudal, enquanto o mesênquima estava na parede lateral da cloaca. A hiperplasia interna forma uma dobra, que é chamada de prega lateral, e forma um septo urinário.A cloaca é dividida em duas partes: a primeira é o seio urogenital, a segunda é o reto e a cauda da cloaca é coberta por uma membrana celular epitelial da ectoderme. A membrana fechada é chamada de membrana da cloaca, que é separada da parte externa do corpo, a primeira é a membrana do seio urogenital, a última é a membrana anal e na 7ª e 8ª semanas as duas membranas são rompidas sucessivamente e após a ruptura anal, o intestino e o ânus original. O reto e o canal anal, como o intestino posterior ou a displasia ou displasia anal primária, formam vários tipos de atresia ou estenose anal, se o seio urogenital e o intestino não estiverem separados, a abertura intestinal ainda estiver no órgão do trato urinário, O reto e sistema geniturinário da fístula ou reto será paralisado, avanço anal e outras deformidades, em geral, a ocorrência de malformação anorretal é o resultado de distúrbios do desenvolvimento embrionário normal, a causa não é clara, de acordo com a literatura, anal A malformação retal tem uma história familiar de menos de 1% A malformação anorretal também é a mesma que outras malformações, podendo ser afetada por infecção viral, substâncias químicas, ambiente e nutrição durante a gravidez, especialmente no início da gravidez (4-12 semanas). Quanto mais cedo o distúrbio do desenvolvimento embrionário ocorre, maior a localização da deformidade e mais complicada ela é.

Patogênese:

A classificação internacional desenvolvida em 1970, baseada na relação entre a extremidade retal e o músculo elevador do ânus, especialmente o músculo puborretal, dividiu a malformação anorretal em uma posição alta, uma posição mediana e uma posição baixa 3 e a extremidade cega retal foi terminada no anel muscular puborretal. As malformações acima, localizadas no músculo e circundadas pela malformação mediana, são aquelas com deformidades de baixa posição, divididas em dois grupos: o escarro e o inocente. 50%, especialmente meninas, meninas com vagina retal, paralisia vestibular e perineal, meninos com espasmo da bexiga retal, uretra e períneo.

1. Taxonomia Em 1984, a Wingspread simplificou a taxonomia, especificamente:

(1) Masculino:

1 alta posição: A. Hipoplasia anorretal: fístula da uretra prostática retal. B. Atresia retal. 2 posição mediana: fístula bulbar uretral retal, desenvolvimento anal, sem falhas. 3 baixa posição: espasmo da pele anal, estenose anal. 4 deformidades raras.

(2) mulheres:

1 alta posição: A. Desenvolvimento anorretal: uma fístula vaginal retal, sem escarro. B. Atresia retal. 2 posição mediana: fístula vestibular retal, fístula vaginal retal, hipoplasia anal, inocente. 3 baixa posição: fístula vestibular anal, espasmo da pele anal, estenose anal. 4 deformidade de cloaca. 5 malformações raras, nos últimos anos, os resultados da estrutura do tecido do assoalho pélvico em crianças com malformação anorretal congênita mostraram que os músculos do assoalho pélvico, úmero, nervos e pele perianal eram anormais, quanto maior a posição deformidade, mais graves as alterações patológicas .

2. Alterações musculares: O músculo levantador de ânus de crianças com malformação anorretal, incluindo o desenvolvimento do músculo puborretal, pode alterar a posição do músculo puborretal devido a diferentes tipos de deformidade.A alta deformidade do músculo é obviamente deslocada para cima e para frente e é curta. Encolhimento, fechado, preso à próstata, uretra ou vagina, e a certa distância da extremidade cega do reto e do esfíncter externo O esfíncter externo está malformado na posição alta, a direção da fibra muscular está desordenada, ou apenas traços, o esfíncter externo da malformação medial Desenvolvimento normal apenas as fibras musculares são dispostas obliquamente, o esfíncter interno está ausente na posição alta, a malformação mediana é pouco desenvolvida e o desenvolvimento do esfíncter interno e externo da deformidade inferior é normal.

3. Alterações neurológicas: As crianças com malformação anorretal são muitas vezes acompanhadas de deformidade atlas.Quando o corpo vertebral está ausente, pode ser acompanhada por uma alteração do nervo frênico.Os segmentos mais ausentes, o mais óbvio o nervo sacral muda. Afetam o tratamento e prognóstico da doença, malformação anorretal muitas vezes combinada com outras malformações congênitas, cuja incidência é de 30% a 40%, as mais comuns são malformações geniturinárias e outras partes da malformação do trato digestivo, essas múltiplas malformações aumentam o tratamento Dificuldades e podem afetar o prognóstico.

Prevenção congênita da deformidade do ânus retal em crianças

Acredita-se que a infecção viral, febre alta, medicação, exposição à radiação, alergias, baixa resposta imunológica e certa genética estejam associadas à gravidez precoce, especialmente para vários cuidados de saúde e aconselhamento genético durante a gravidez. A prevenção deve ser realizada desde a pré-gravidez até o pré-natal:

Exame médico pré-matrimonial desempenha um papel ativo na prevenção de defeitos congênitos.O tamanho do efeito depende dos itens exame e conteúdo, incluindo exame sorológico (como o vírus da hepatite B sífilis HIV) do sistema reprodutivo (como o rastreio de inflamação cervical), exame físico geral ( Tais como eletrocardiograma de pressão arterial) e perguntando sobre a história familiar da doença, histórico médico pessoal e outros trabalhos de aconselhamento de doenças genéticas.

As mulheres grávidas devem evitar fatores prejudiciais na medida do possível, incluindo álcool, drogas, pesticidas de radiação, ruídos, gases voláteis e prejudiciais, metais pesados ​​tóxicos e nocivos etc. No processo de pré-natal durante a gravidez, é necessária a triagem sistemática de defeitos congênitos, incluindo exames regulares de ultrassonografia. Triagem sorológica, etc., se necessário, um exame cromossômico.

Uma vez que um resultado anormal ocorre, é necessário determinar se deve interromper a gravidez, a segurança do feto no útero, se há seqüelas após o nascimento, se pode tratar o prognóstico, etc., e tomar medidas práticas para o diagnóstico e tratamento.

Complicações da malformação anorretal congênita pediátrica Complicações, obstrução intestinal, desidratação, vulvite, infecção do trato urinário, malformação anorretal congênita, hidronefrose, constipação

1. Complicações comuns: crianças com baixa obstrução intestinal freqüentemente sofrem de acidose por desidratação, choque grave e morte, cólon secundário é enorme, distúrbios nutricionais, frequentemente complicados por vulvite e infecção do trato urinário.

2. Associada à malformação: a incidência de malformação é entre 40% e 50%. A diferenciação e o desenvolvimento da cloaca ocorrem no estágio inicial do desenvolvimento embrionário.Durante o período crítico do desenvolvimento embrionário, qualquer fator inespecífico também pode afetar outros Desenvolvimento de órgãos, malformação anorretal congênita, muitas vezes acompanhada por malformações de outros órgãos, a taxa de malformação geral de alto nível é mais de 1 vezes maior do que a malformação de baixo nível, e a deformidade é grave, devido à presença de malformação, aumentando a dificuldade de tratamento No caso de malformação, a malformação urinária é o primeiro, como a displasia renal, hidronefrose unilateral ou bilateral, hidropisia ureteral, etc, outras malformações de órgãos, como a atresia esofágica pode atingir 6% a 7%, gigante congênita O cólon é responsável por 2% a 3% ea malformação esquelética é semi-vertebral, a fusão vertebral é comum, malformações cardiovasculares como septo ventricular e defeitos de sala são cerca de 7% Segundo as estatísticas do Toronto Children's Hospital, crianças com malformação anorretal congênita Dentre as malformações associadas, exceto pela maioria das malformações urinárias, 51% eram deformidades esqueléticas, coração, nervos e malformações gastrointestinais, e estudiosos do país relataram que crianças com malformações anorretais congênitas altas e medianas. As terminações nervosas nos tecidos puborretais e perianais estão pouco desenvolvidas, a densidade é reduzida e há um certo número de fusos musculares no músculo puborretal, além do formato da medula e do número de neurônios motores no grupo medial anterior de anomalias anorretais congênitas. Existem também alterações anormais.

3. Complicações pós-operatórias: As complicações comuns desta doença são as seguintes:

(1) eversão da mucosa retal: mais ocorre dentro de 3 meses após a cirurgia, com amolecimento da cicatriz, disfunção do esfíncter anal pode ser restaurada, casos graves precisam ser removidos cirurgicamente.

(2) estenose anal: para prevenir a estenose, é necessário aderir à expansão anal de 1 a 1,5 anos após a cirurgia, a estenose grave deve considerar a reoperação.

(3) incontinência: malformação anorretal alta é mais comum após a cirurgia, é mais difícil de recuperar, o treinamento pós-operatório precoce de defecação.

(4) constipação: precoce pode ser causada por trauma cirúrgico dor, tarde devido a estenose anal ou retração retal para formar estenose tubular, um pequeno número de crianças com doença do gânglio do cólon sigmóide retal, os casos acima são tratados de forma conservadora, tais como: anal Se os intestinos são ineficazes, diferentes tratamentos cirúrgicos devem ser realizados de acordo com as condições específicas.

Sintomas anorretais retais congênitos em crianças Sintomas comuns Malformação anal sem estenose anorretal Desidratação atresia intestinal Expectoração da uretra abdominal Vômito fecal anal malformação retal dor abdominal

Existem muitos tipos de malformações anorretais congénitas, os sintomas clínicos são diferentes e o tempo dos sintomas é diferente.especialmente quando o bebé não defeca 24 horas após o nascimento, deve ser considerada a malformação anorretal e o exame deve ser realizado a tempo. Ou seja, sintomas de obstrução intestinal aguda ocorrem, e alguns pacientes têm dificuldade em defecar por muito tempo após o nascimento, e mesmo um pequeno número de crianças não apresenta sintomas ou sintomas leves por um longo tempo.

Sintoma

(1) atresia anal completa e fístula complicada: atresia anal completa e menino complicado com espasmo da bexiga, fístula uretral, sem excreção do feto após 24 horas de nascimento, se não for encontrado cedo, cerca de 3/4 casos, Incluindo todos os atresia anorretal inocente e parte da atresia anorretal, mas a boca é estreita e não pode descarregar mecônio ou apenas uma pequena quantidade de mecônio pode ser descarregada, apenas na uretra, fraldas estão contaminadas com uma pequena quantidade de marcas de serapilheira, baixa obstrução intestinal, alimentação Após o vômito, o espeto é leite e contém bile, posteriormente a amostra fecal pode ser vomitada, o abdome se expande gradualmente, a condição torna-se cada vez mais grave e a desidratação ocorre tardiamente, se não for diagnosticada e tratada, pode morrer mais de 6-7 dias.

(2) estenose anorretal e fístula complicada são relativamente espessas: outra parte do caso, incluindo estenose anorretal e fístula vaginal, paralisia vestibular e fístula perineal e fístula espessa, não aparecem sintomas de obstrução intestinal por um período de tempo após o nascimento, Em poucas semanas, meses ou até anos após a ocorrência de dificuldade na defecação, adelgaçamento da nota, inchaço crônico, dor abdominal, distensão abdominal, devido a freqüentes evacuações, as fezes se acumulam no cólon podendo formar cálculos nasais, às vezes na parte inferior do abdome Enormes fezes, houve alterações no megacólon secundário, afetando o crescimento e desenvolvimento das crianças.

2. ânus, exame perineal A maioria das crianças com malformação anorretal, não há ânus na posição normal do ânus, enquanto o bebê nasce, você pode encontrar o períneo.

(1) Deformidade do músculo elevador ou alto do ânus: cerca de 40% das malformações anorretais, os meninos são mais comuns que as meninas, este tipo de criança está levemente afundado na posição anal normal, cor mais escura, mas não Quando você a usa com força, a depressão não se projeta para fora.Não há impacto quando você a toca com os dedos.O exame de raio-x do fluxo de ar no final do reto está acima da linha da vergonha.Se for um menino ou uma menina, geralmente há fístula, mas a fístula é fina. Quase todos têm sintomas de obstrução intestinal, a posição final retal é maior, acima do músculo levantador do ânus, a inervação do músculo pélvico é muitas vezes defeituosa e muitas vezes acompanhada por malformações do trato urinário e superior, meninas frequentemente acompanhadas de fístula vaginal, mais abertas A parede vaginal posterior da vagina, tal criança com displasia genital, é ingênuo, o escarro urinário é quase visto em meninos, as meninas são raras, a ventilação da uretra externa e mecônio é o principal sintoma de fístula urinária retal, a partir do Não há mecônio na uretra externa ou mecônio misturado na urina.Não é possível distinguir entre espasmo da bexiga ou espasmo da uretra.No entanto, se você observar cuidadosamente a micção da criança doente, às vezes você pode encontrar diferenças.Quando a bexiga está paralisada, o mecônio entra na bexiga e se mistura com a urina. , Em todo o processo de urinar, a urina da criança doente é verde, e a última parte da urina é mais escura Ao mesmo tempo, o gás retido na bexiga pode ser liberado Devido à ausência do controle esfincteriano, as fezes freqüentemente fluem da fístula, o que pode causar infecções do trato genital, como compressão da bexiga. Na área, mecônio e gás são liberados mais.Quando não urinar, devido ao controle do esfíncter da bexiga, nenhum gás é liberado.Quando a uretra retal está paralisada, apenas uma pequena quantidade de mecônio é descarregada no início da micção, e não é misturado com urina. A urina é transparente, porque não há controle esfincteriano, e a ventilação da uretra externa não tem nada a ver com o movimento urinário, esses sintomas são importantes para o diagnóstico de expectoração urinária, mas porque a espessura da fístula é diferente ou é freqüentemente bloqueada por mecônio pegajoso. O grau de ocorrência não é o mesmo, ou mesmo não aparece de todo. Portanto, é necessário verificar rotineiramente a presença de mecônio na urina da criança doente.Um teste de urina é negativo e a presença de fístula urinária não pode ser excluída.Tem de ser verificada várias vezes. De acordo com a fotografia de raio-X, a cistografia da uretra, o nível de gás ou líquido na bexiga foi diagnosticado e o agente de contraste foi preenchido na boca ou no reto para confirmar o diagnóstico.

(2) malformação média: cerca de 15%, este tipo de malformação costumava ser classificado como malformação elevada por algumas pessoas, enquanto outros são classificados como malformação baixa, extremidade cega inocente do músculo esponjoso bola uretral, ou vagina Perto da extremidade inferior, o músculo puborretal circunda o reto distal, a fístula é aberta para o bulbo uretral, a vagina inferior ou o vestíbulo.A aparência do ânus é semelhante à alta malformação.Ele também pode ser defecação da uretra ou vaginal. Através da fístula no reto, toque o ânus com o dedo para tocar o topo da sonda.Na fotografia de raio-x, a bolha de ar no final do reto está localizada abaixo da linha da cauda do xamã.O vestíbulo retal da menina é mais comum do que a fístula vaginal. A fossa vestibular vestibular, também conhecida como fossa escafoide, tem uma pupila grande, pode manter movimentos intestinais normais, desenvolver-se normalmente e incontinência apenas durante fezes moles, por exemplo, o reto do vestíbulo retal é muito estreito e suas manifestações clínicas Similar às várias malformações de baixa posição que se abrem na área genital, inserindo a sonda através da fístula, a sonda viaja para o lado cefálico e não para o lado dorsal, devido às frequentes excrementos fecais durante a infância, tais como maus cuidados, muitas vezes no vestíbulo vestibular. Casual, pode causar vaginite ou infecção ascendente, estenose anorretal é uma deformidade rara, estenose envolvendo o ânus e reto inferior, pode ser confundida com estenose anal, angiografia de fístula pode determinar o diagnóstico.

(3) deformidade do músculo leve ou elevador do ânus: cerca de 40% das malformações anorretais, causadas pelo desenvolvimento tardio do embrião, reto, canal anal e esfíncter se desenvolvem normalmente, a posição final do reto é menor, abaixo da linha I A maioria das deformidades tem fístula, mas é menos comum com outras malformações.Algumas manifestações clínicas têm depressões na posição anal normal.O canal anal é completamente ocluído por um diafragma.O diafragma é às vezes fino, e pode ser visto no canal anal. Meconium é azul escuro Quando a criança doente está chorando, o diafragma protrai para fora, obviamente, quando tocado com um dedo, tem um impacto óbvio, tem contração óbvia para o estímulo Algumas membranas anais estão quebradas, mas não completas O calibre é de apenas 2 ~ 3mm, dificuldade na defecação, adelgaçamento da nota, como a pasta de dente, algum ânus é normal, mas a posição é para a frente, entre o ânus normal e a raiz do escroto ou dos lábios posteriores, chamado ânus perineal, geralmente sem sintomas clínicos. Não há necessidade de tratamento.Muitas crianças malformadas de baixo grau são acompanhadas por fístulas da pele anal, que são preenchidas com mecônio e azul escuro.A fístula é aberta para o períneo ou mais para a sutura escrotal ou o lado ventral do pênis. Qualquer parte do mecônio escondido da menina não é fácil de ver, mas se a sonda for inserida pela boca, ela irá diretamente para a pele.Na menina, muitas deformidades de posição baixa têm uma abertura na área genital perto da articulação dos lábios. Alguns deles têm uma aparência semelhante ao ânus normal, são chamados ânus vestibular ou ânus genital.O ânus fora do ânus é uma variação do diafragma anal.No vestíbulo anal, o intestino passou pelo músculo puborretal, e o final do canal anal se comunica com o vestíbulo através de uma pequena fístula. Na prática clínica, a fístula é diferente da fístula vestibular retal.Para a sonda inserida na fístula, a sonda é levemente movida para o lado dorsal ao invés do lado da cabeça, e a ponta da sonda é facilmente tocada por um dedo tocando a ponta anal normal.

(4) Malformações raras: Existem também algumas malformações raras, como a fissura perineal da menina, uma fissura epitelial molhada entre o ânus e o vestíbulo vaginal, e um vestíbulo retal com ânus normal. A cloaca é deformada, a vulva se desenvolve de forma ingênua, os grandes lábios são finos, e apenas uma abertura é vista, e a urina é expelida pela boca.

Exame de deformidade do ânus retal congênito pediátrico

1. Sangue periférico: Quando há sintomas de infecção e envenenamento sistêmico, os leucócitos do sangue periférico, os neutrófilos aumentam e pode haver uma diminuição no número de plaquetas.

2. bioquímica do sangue: desidratação concomitante, acidose, verificação de rotina de sódio no sangue, potássio, cloro, cálcio, pH do sangue, nitrogênio ureico, creatinina e assim por diante.

3. Exame rotineiro da urina: Há mecônio na urina da criança doente, com o objetivo de esclarecer as seguintes questões: 1 Anatomia e tipo de deformidade. 2 骶 desenvolvimento nervoso. 3 O estado de desenvolvimento dos esfíncteres interno e externo e dos músculos levantadores do ânus. 4 Quais são as deformidades?

4. Exame radiológico: determinar com precisão a altura da atresia retal, com ou sem fístula urinária, o exame radiográfico é indispensável, e alguns casos podem ser diagnosticados de acordo com as radiografias do nível de gás ou líquido na bexiga. A calcificação também é a base para o diagnóstico de fístula urinária retal.A angiografia do trato urinário, o agente de contraste só pode preencher a boca, há uma sombra semelhante a um divertículo e há poucos agentes de contraste no reto.A fístula na membrana uretral é espessa. O cateter urinário de metal pode ser inserido no reto ao longo da parede posterior da uretra, a fístula pode ser usada para determinar o diagnóstico, a radiografia lateral invertida ainda é usada hoje, inverte a criança 24 horas após o nascimento e a cripta anal pegajosa. Um pequeno tipo de letra, a distância entre o tipo ea extremidade cega do reto inflável antes da crista ilíaca é a altura da atresia, da borda inferior da sínfise púbica à linha do cóccix, ou seja, a borda superior do músculo puborretal é chamada de linha púbica ea via aérea no final do reto é visível na radiografia. A sombra está localizada abaixo da linha da cauda do xamã, e a sombra do ar é maior do que a linha da vergonha, que é uma deformidade de alta posição, mas os resultados da fotografia por raio-X às vezes têm erros.

(1) Verifique muito cedo (dentro de 24 horas após o nascimento), o gás ingerido pelo bebê não atingiu o reto.

(2) O tempo de inversão é muito curto e o gás não atingiu o reto.

(3) O ângulo de injeção de raios-X não é adequado ou exposto quando o bebê exala.

(4) Há uma criança com um fim cego retal que não pode ser preenchido pode causar ilusão, por isso não há necessidade de usar o método de filme invertido, mas o uso de angiografia fístula pode determinar a direção da fístula, o comprimento eo nível da extremidade retal, a patela plana: no ânus alto As crianças com malformação retal freqüentemente apresentam deformidade tibial, displasia do nervo sacro e do esfíncter, especialmente aquelas com corpo vertebral abaixo da segunda vértebra, e a recuperação pós-operatória é pior, portanto, é significativo para a criança fazer esse exame.

5. Tomografia computadorizada (TC): pode mostrar o estado de desenvolvimento e tendência do grupo elevador do músculo ânus, também pode ser usado como referência para o acompanhamento pós-operatório, mostra a puborretal pediátrica normal como uma massa de tecido mole, a frente é fixada ao púbis, Para trás e conectado a ambos os lados do reto e a parede posterior, os esfíncteres interno e externo formam uma massa oval, que é difícil de separar.As crianças com diferentes tipos de malformações anorretais têm diferentes achados tomográficos, como a uretra retal e puborretal. Ao redor da uretra e extremidade cega retal, o esfíncter anal está localizado logo abaixo do períneo.

6. Inspeção ultra-sônica tipo B: sem limite de tempo, sem preparação especial antes da inspeção, o método é seguro e simples, os dados medidos são confiáveis, menos erros do que os raios X, repetíveis, e a criança tem pouca dor.

7. Ressonância magnética (RM): Na aplicação da malformação anorretal, pode-se observar as alterações dos músculos ao redor do ânus e, ao mesmo tempo, julgar o tipo de deformidade e a presença ou ausência de deformidade do apêndice, observando-se alterações dos músculos perianais a partir de três aspectos. Para obter uma imagem clara, um sedativo pode ser dado ao sedativo antes do exame, e um marcador é colocado na cripta anal.Se necessário, o gás é preenchido na extremidade cega retal através da boca para tornar a imagem mais clara.

Diagnóstico e diagnóstico da deformidade do ânus retal congênito em crianças

Diagnóstico

1. História clínica e exame físico: o diagnóstico de atresia anal típica não é difícil Após o nascimento, não há abertura anal no períneo.O diagnóstico é confirmado.A menor oclusão anal é o filme azul escuro na cripta do ânus ou a linha marrom intermitente ao longo do escroto perineal. (causada pelo armazenamento de mecônio) ou um impulso externo com aumento da pressão abdominal no ânus, sem sintomas superiores sem ânus elevado, espasmo da bexiga retal e fístula da uretra retal, urina misturada na urina, períneo retal, vestíbulo A expectoração e a fístula vaginal podem fluir para fora do feto no períneo, na fossa escapular ou no hímen.

2. Exame auxiliar: O tipo de deformidade e a deformidade coexistente são confirmados pelo exame auxiliar.

Por meio das características clínicas e do exame auxiliar, o diagnóstico de malformação anorretal congênita não é difícil, sendo importante determinar a altura da atresia retal, a relação entre a extremidade retal e o músculo retal e a presença ou ausência de fístula urinária e deformidade da coluna vertebral. Etc., relacionado à formulação e prognóstico do plano de tratamento.

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