Hipertireoidismo em crianças

Introdução ao hipertireoidismo em crianças Hipertireoidismo (hipertireoidismo) refere-se à síndrome clínica causada pela secreção excessiva do hormônio tireoidiano, freqüentemente acompanhada de bócio, protrusão extra-ocular e aumento da taxa metabólica basal.As crianças com hipertireoidismo são encontradas principalmente na glândula tireóide tóxica difusa. Inchaço (doença de Graves), cerca de 2% dos fetos com doença de Graves terão hipertireoidismo após o nascimento, o que é causado pela alta concentração de anticorpo estimulador do receptor de tireotropina na mãe através da placenta no feto. Geralmente resolve gradualmente cerca de 3 meses após o nascimento. Conhecimento básico A proporção de doença: 0,001% Pessoas suscetíveis: crianças Modo de infecção: não infecciosa Complicações: arritmia, fibrilação atrial, dificuldade para engolir, amenorreia

Causas do hipertireoidismo em crianças

(1) Causas da doença

Além do bócio tóxico difuso (Graves), outras causas de hipertireoidismo podem causar tireoidite linfática crônica, tireoidite subaguda, tireóide-adenoma e síndrome de McCune Albright. , câncer de tireoide, hipertireoidismo induzido por hipertireoidismo, secreção excessiva de TSH, adenoma hipofisário, hipertireoidismo hipotalâmico, hipertireoidismo iatrogênico.

Bócio tóxico nodular

Também conhecida como doença de Plummer, a causa é a mesma que a doença de Graves, a glândula tireóide é hiperplasia nodular, alguns podem evoluir para adenoma, algumas pessoas pensam que os nódulos podem ser causados ​​por hiperfunção "autonômica".

2. A tireoidite subaguda causa hipertireoidismo

Como o tecido da tireoide é destruído pela inflamação, o hormônio da tireoide armazenado na glândula tireoide é liberado no sangue e ocorre hipertireoidismo temporário.

3. Tireoidite linfocítica crônica (doença de Hashimoto)

O hipertireoidismo também é uma doença auto-imune da glândula tireoide.Quando o tecido tireoidiano é lesado e a vesícula se rompe e o hormônio tireoidiano é liberado, pode ocorrer hipertireoidismo.No entanto, a patologia tireoidiana tem infiltração linfocítica difusa, atrofia epitelial glandular e fibrose. Há hipotireoidismo (hipotireoidismo), portanto, esse hipertireoidismo também é temporário, ou pseudo-hipertireoidismo.

4. hipertireoidismo iatrogênico

Alguns pais com filhos de baixo grau acreditam erroneamente que tomar mais remédios pode acelerar a condição, então tomar muitos comprimidos de tireóide, para que crianças com perda de peso, palpitações, sudorese e outras hipertireoidismo, tomar carbonato de lítio também podem causar hipertireoidismo, seu mecanismo e iodo O composto causado pelo hipertireoidismo é semelhante: devido à expansão do pool de iodo na glândula tireóide, o fenômeno de escape resultante, resultando em hipertireoidismo.

5. hidrazina iodometil

Geralmente ocorre após prevenir a deficiência de iodo e geralmente aumentar a ingestão de iodo ou tomar medicamentos contendo iodo.Na prevenção e tratamento de doenças por deficiência de iodo, a incidência de hipertiroidismo é aumentada.O Líbano informou que desde 1995, o sal iodado nacional unificado suplementava iodo, hipertiroidismo O número de pacientes aumentou de 2 a 6 vezes, e a incidência anual aumentou de 0,02% para 0,07% Nos EUA, a taxa de remissão em Graves foi reduzida nos últimos anos, e a taxa de recorrência de hipertireoidismo pós-operatório está ausente em áreas ricas em iodo. O iodometil-guanidina ocorre geralmente 6 meses após a administração do iodo e a sua altura é de 13 meses.As manifestações clínicas são semelhantes às da doença de Graves.Existem poucas exoftalmos e não há autoanticorpos da tireóide no soro, mas a taxa de absorção da tireóide é 131I. Baixo, alto iodo leva diretamente a danos às células da tireóide, o que pode induzir hipertireoidismo em indivíduos com suscetibilidade genética.

6. O tumor da tireóide causa hipertireoidismo

O próprio tecido tumoral ou suas metástases podem causar hipertireoidismo pela ingestão de iodo e pela secreção do hormônio tireoidiano.

7. Hipertiroidismo recém-nascido

A presença de LATS no sangue de gestantes com hipertireoidismo pode ser transmitida ao feto através da placenta, raramente devido a mutações no receptor de TSH, devido à mutação do receptor de TSH, a região extracelular de ligação do TSH é antigênica e geralmente ocorre temporariamente. Pode ser prolongada por vários anos, a luz é assintomática sem tratamento, o desempenho severo é extremamente irritante, irritante, fome, rubor da pele, respiração e freqüência cardíaca, exoftalmia, bócio, às vezes icterícia, inchaço do fígado Grande, precisa de tratamento.

8. TSH aumentou o tipo de hipertireoidismo

Também conhecida como toxicidade do TSH, os níveis sanguíneos de T3, T4 e TSH estão aumentados, podendo ter os seguintes motivos:

(1) tumores da hipófise: aumento da secreção de TSH, ou tumores ectópicos secretam substâncias semelhantes ao TSH, como câncer de pulmão, mola hidatiforme.

(2) Arritmia hipofisária seletiva: um tipo de disfunção tireoidiana hereditária, o T3 sanguíneo é elevado, o T4 sanguíneo também é alto, mas a hipófise não tem uma resposta de feedback negativo, o TSH sanguíneo ainda é aumentado, enquanto outros tecidos do corpo O sangue T3 e T4 ainda reagem para causar hipertireoidismo.

(3) Hipertireoidismo familiar: defeito na hipófise anterior, ausência de 5 'deiodinase nas células de TSH, T3 reduzido T3, receptores nucleares de T3 não estão totalmente saturados, feedback negativo na secreção de TSH é reduzido, portanto secreção de TSH Ainda mais, sangue T3, T4 ainda é alto, causando hipertireoidismo, também conhecido como síndrome da secreção de TSH hipófise, tratado com T3, hipertireoidismo pode ser aliviado.

9. Hipertireoidismo combinado com outras doenças

Pode coexistir com outras doenças endócrinas ou doenças auto-imunes, como a síndrome auto-imune da glândula multi-endócrina, pode ser combinada com doença de Addison idiopática, hipoparatireoidismo, diabetes, anemia perniciosa, miastenia gravis, lúpus eritematoso, A artrite reumatóide, etc., também pode ser observada na síndrome de Down e na displasia fibrosa múltipla.

Hipertireoidismo 10.T3 tóxico

Apenas o T3 sanguíneo está aumentado e o T4 sanguíneo é normal, frequentemente observado no início ou na recorrência do hipertiroidismo.

Toxicidade 11.T4

O hipertireoidismo só tem o T4 sanguíneo aumentado, enquanto o T3 sangüíneo é normal.É considerado atualmente que toxicose por T3 e toxicose por T4 não são doenças independentes, mas alguns estágios de hipertireoidismo podem mostrar T3 simples ou T4 elevado ou processo de recuperação após o tratamento. Os resultados acima aparecem, e o total de T3 ou T4 total não é necessariamente hipertireoidismo, T3 livre (FT3) e T4 livre (T4) devem ser investigados e, se houver um aumento, o hipertireoidismo pode ser diagnosticado.

(dois) patogênese

1. A patogênese da doença de Graves

A doença de Graves é uma doença auto-imune, que é o tipo mais comum de doença tireoidiana autoimune em crianças, sendo responsável por cerca de 95% dos casos.Embora pesquisadores nacionais e estrangeiros tenham realizado muitas pesquisas sobre a patogênese da doença de Graves, ela ainda não foi completamente elucidada. No estudo da imunidade humoral, o recém-estudado anticorpo receptor de hormônio estimulante da tireoide (TRAb) desempenha um papel importante na patogênese da doença de Graves, sendo um autoantígeno e capaz de produzir autoanticorpos, sendo um grupo de anticorpos policlonais. (TSAb) e bloqueio (TBII).

Dois tipos de anticorpos, na doença de Graves, predominantemente dominados por anticorpos excitatórios, quando combinados com receptores de TSH, estimulam as células foliculares da tireoide a proliferarem e produzirem uma grande quantidade de hormônios tireoidianos, causando aumento do catabolismo e da excitação simpática nas células. O aspecto é caracterizado pela anormalidade do clone de células T supressoras, cuja função é obviamente reduzida, causando desordem imunorreguladora, e a inibição das células T auxiliares e das células efetoras sensibilizadas é liberada, de modo que esta ataca as células do tecido tireoidiano, e as células T auxiliares auxiliam as células B. Ele é transformado em plasmócitos e produz uma grande quantidade de anticorpos estimulantes da tireoide e causa doença.O TRAb da doença de Graves não tratada pode atingir 83% a 100% e 93% em crianças.A taxa de TRAb positivo diminui com a melhora do tratamento, se TRAB permanecer por um longo período. Quando negativo, pode reduzir a recorrência de hipertireoidismo, e o TRAb do paciente recidivado é aumentado novamente.

A resistência das unhas está intimamente relacionada com a hereditariedade.Entre os pacientes com hipertireoidismo, cerca de 15% dos pacientes têm a mesma doença, e quase metade dos parentes são positivos para anticorpos antitireoidianos.O Hospital Infantil de Pequim analisou 368 casos de doença de Graves, com uma história familiar de 21,4. %, Hassan relatou 4 pares de gêmeos com hipertireoidismo, pacientes com seus parentes HLA, alguns tipos de alelos aumentaram a frequência, doenças relacionadas como a doença de Addison, diabetes insulino-dependente, miastenia gravis, lúpus eritematoso sistêmico, A incidência de artrite reumatoide, vitiligo, púrpura trombocitopênica idiopática e anemia perniciosa está aumentada, o antígeno de histocompatibilidade (HLA) está associado ao surgimento de hipertireoidismo, e Arid et al demonstraram a frequência de ocorrência de HLA-D na doença de Graves caucasiana. É mais alta que HLA-B8, Yanagawa et al descobriram que a doença de Graves branca americana e o gene HLA-DQA10501 têm suscetibilidade genética.A frequência de HLA-B46, DRB9, DQB1-030303 em pacientes chineses do sexo masculino em Hong Kong é significativamente aumentada.Estudos genéticos indicam que a doença de Graves pode ser Doença multigênica, 34% dos genes estão relacionados a fatores ambientais, como estimulação mental, alterações de humor, sobrecarga ideológica excessiva e puberdade e sensação Tingimento e assim por diante estão todos relacionados com a indução desta doença.

2. Alterações patológicas

A glândula tireoide da doença de Graves é simetricamente aumentada, as células foliculares aumentam, de cubóide para colunar, a gelatina no folículo é perdida ou apenas uma pequena quantidade de colóide levemente corado, há um grande número de filas dispostas entre o epitélio e o gel. Espuma, vasos sanguíneos aumentaram significativamente, tecido linfóide também aumentou, um grande número de linfócitos infiltrados, sob o microscópio eletrônico, a hipertrofia de Golgi nas células foliculares, a rede de polpa interna e a nucleoproteína aumentaram, os microvilos aumentaram e se tornaram mais longos e a secreção ativa. Em termos de histoquímica, a atividade peroxidásica das células foliculares foi aumentada, o ácido ribonucleico citoplasmático aumentou, a atividade da fosfatase alcalina das células endoteliais capilares intersticiais foi aumentada, e as gotas gliais positivas para coloração com PAS apareceram no citoplasma.

3. Alterações fisiopatológicas

O hipertireoidismo em pacientes com hipertireoidismo está intimamente relacionado a autoanticorpos tireoidianos.Uma variedade de autoanticorpos tireoidianos pode ser detectada in vivo.É relatado que 80% a 100% dos pacientes podem detectar o anticorpo receptor de TSH (TSHRAb), que é imune à estimulação tireoidiana. A globulina, que estimula a função tireoidiana, aumenta a captação da tireoide pela tireoide, a síntese de hormônios tireoidianos mediada por AMPc e aumenta a síntese de tireoglobulina, promove a síntese protéica e o crescimento celular e trata anticorpos com TSHR após o tratamento com hipertireoidismo. Conforme a doença aumenta, a doença gradualmente diminui.

Alguns outros anticorpos antitireoidianos, como o anticorpo para tireoglobulina (TGAb), o anticorpo microssomal da tireoide (TMAb) ou o anticorpo contra a tireoide peroxidase (TPOAb), também podem ser encontrados em alguns casos de hipertireoidismo e podem estar presentes em alguns indivíduos normais. No entanto, sua especificidade não é tão boa quanto o anticorpo do receptor de TSH.

Atualmente, acredita-se que o mecanismo da exoftalmia invasiva da doença de Graves é que o anticorpo antitireoidiano e o anticorpo anti-músculo ocular se ligam a músculo extraocular e fibroblastos na órbita e produzem reações tóxicas, acreditando-se também que a exoftalmia infiltrativa é depositada no músculo orbital. - Um complexo imune anti-tireoglobulina que provoca uma resposta inflamatória do complexo imune.

Em alguns casos, há nódulos (incluindo adenomas) na glândula tireóide, que são chamados de gônadas nodulares com hiperfunção.

Prevenção do hipertiroidismo em crianças

Atualmente, dados nacionais e estrangeiros confirmam que o bócio tóxico difuso está relacionado a alguns tipos alélicos do antígeno HLA-II, autoimune, e acredita-se que a causa da doença de Graves possa ser devida à função imunológica de monitoramento e regulação das células TS em pacientes. Os defeitos sexuais, mas o mecanismo exato precisa ser mais bem esclarecido.Fatores genéticos mais fatores ambientais adversos, como estimulação mental, alterações de humor, carga ideológica excessiva, desenvolvimento puberal, infecção, etc. podem induzir a doença e se espalhar em áreas deficientes em iodo nos últimos anos. Após o consumo de sal iodado, a incidência de onicomicose tem uma tendência crescente.

Quando submetidas a estresse, como estimulação mental e infecção, a estabilidade imunológica do corpo é destruída e as células da "cepa proibida" ficam fora de controle, o que resulta na proliferação de células B que produzem TSI (imunoglobulina estimulante da tireoide), secretada pela ajuda de células TH. Um grande número de anticorpos autólogos, TSI, causa doença, e a incidência de trauma e história familiar é maior.

Portanto, é necessário prevenir e controlar várias infecções, incluindo a vacinação, fortalecer a nutrição, melhorar a aptidão física, etc., e prestar atenção à detecção oportuna de problemas psicológicos, tratamento psicológico oportuno e outras medidas preventivas, especialmente a prevenção do hipertireoidismo iatrogênico.

Complicações do hipertireoidismo em crianças Complicações, arritmia, fibrilação atrial, disfagia, amenorreia

Frequentemente, palpitações, casos graves podem ter arritmia, fibrilação atrial, desconforto no pescoço, pressão, disfagia, puberdade lenta, distúrbios menstruais, amenorréia e menorragia, e as crianças raramente apresentam hipertireoidismo grave com choque. O choque é uma síndrome clínica caracterizada por volume sangüíneo circulante agudo e efetivo, causado por vários fatores patogênicos graves, com desequilíbrio do fator neuro-humoral e distúrbio circulatório agudo. Esses fatores patogênicos incluem sangramento importante, trauma, envenenamento, queimaduras, asfixia, infecção, alergias e insuficiência da bomba cardíaca.

Sintomas de hipertireoidismo em crianças Sintomas comuns Anormalidade do apetite suscetível olhos finos globos oculares proeminente fadiga Hongmai atenção não está concentrada Hipotermia de bócio alto metabolismo grupo

A maioria das crianças desenvolve puberdade, <5 anos são raras, crianças com hipertireoidismo processo clínico são muito diferentes, os sintomas gerais pioram gradualmente, os sintomas começam o tempo de diagnóstico é geralmente de 6 a 12 meses, os sintomas do início inicial da doença não é óbvia Progresso lento, muitas vezes mostrando instabilidade emocional, falta de concentração na classe, irritabilidade, hiperatividade e desatenção, e outras alterações comportamentais menores.Tinto sintomas e sinais típicos têm as seguintes manifestações:

1. A excitabilidade simpática aumenta os aumentos da taxa metabólica basal, como perda de peso, hiperidrose, perda de calor, febre baixa, aumento do apetite, aumento da frequência das fezes, distúrbios do sono e fadiga, etc., porque o sistema nervoso simpático está excitado demais, a frequência cardíaca acelerada e o humor irritável. As crianças mais velhas freqüentemente sentem palpitações, casos graves podem ter arritmia, fibrilação atrial e freqüentemente têm tremores pequenos e rápidos em ambas as mãos.

2. Todas as crianças têm diferentes graus de aumento da tiróide, geralmente simetria esquerda e direita, textura macia, superfície lisa, limite claro, pode mover para cima e para baixo com ação de deglutição, às vezes audível na tireóide inchada Para sopros sistólicos ou convulsões e tremores, o aumento nodular pode variar em tamanho, duros, nódulos únicos ou múltiplos, às vezes pacientes com desconforto no pescoço, pressão, dificuldade para engolir, podem ter adolescência Desenvolvimento lento, distúrbios menstruais, amenorréia e menos menstruação.

3. As alterações oculares são manifestações únicas do hipertiroidismo, porque os globos oculares geralmente são parecidos com os olhos, não piscando com frequência e o olho superior contraído.Quando o olho está para baixo, a pálpebra superior não pode cair imediatamente com o globo ocular e a pálpebra superior é difícil de valgo. Também inclui alargamento das pálpebras, edema palpebral, edema conjuntival, congestão da córnea e assim por diante.

4. Outros podem ter desenvolvimento sexual na adolescência, distúrbios menstruais, amenorréia e menos menstruação.

Exame do hipertiroidismo em crianças

Principalmente medido o sangue total T3 (TT3), T4 total (TT4), T3 livre (FT3), T4 livre (FT4) e TSH hipersensível podem ser diagnosticados.No estágio inicial do hipertireoidismo, quando os sintomas clínicos são leves, T3 sobe primeiro. No futuro, a T4 aumentará e sintomas clínicos típicos aparecerão.No estágio inicial de recorrência do hipertireoidismo, T3 irá aumentar primeiro, e então T4 irá aumentar.Quando os sintomas de hipertireoidismo não são totalmente controlados, apenas T3 pode ser visto, e T3 é reconhecido. O hipertireoidismo é importante para o diagnóstico precoce do hipertireoidismo e recorrência do hipertireoidismo.

1. O valor normal de TT4 no sangue é de 54-167 pmol / L, o valor normal de FT4 é de 10-30 pmol / L, e o TT4 e FT4 aumentam no hipertiroidismo.

2. O valor normal do TT3 no sangue é de 0,8 a 2,6 pmol / L, e o valor normal do FT3 é de 3,5 a 10 pmol / L. O FT3 é mais importante no diagnóstico de hipertireoidismo, e muitas vezes apenas o FT3 está aumentado no hipertireoidismo precoce.

3. A redução do TSH no hipertireoidismo pode ser medida pelo kit de TSH ultra-sensível a 0,02mU / L, o TSH baixo contínuo pode fazer o diagnóstico de hipertireoidismo.

4. Taxa metabólica basal (TMB) O valor normal é de ± 15% A determinação de crianças com mais de 5 anos é mais significativa A TMB do hipertireoidismo> 15% Devido à popularidade da medição da função tireoidiana, a TMB tem sido raramente mensurada.

5. TRH teste excitatório hormônio liberador de hormônio estimulante da tireoide intravenoso (TRH), 7μg / kg, antes da injeção e 15, 30,90, 120min após a injeção de TSH no sangue, TSH normal de 30min aumentado em 5 ~ 40mU / L, hipertireoidismo A inibição excessiva do T3, a secreção de TSH, o TSH não está aumentada ou mais baixa que o normal, mas se você puder fazer a medição ultrassensível do TSH, pode substituir este teste.

6. Determinação do anticorpo antitiroglobulina (TGAb) e do anticorpo microssomal antitireoidiano (TMAb) para determinar se ele é causado pela doença de Hashimoto, determinação de vários anticorpos tireoidianos excitatórios ou inibitórios para observar o efeito terapêutico e a possibilidade de recidiva .

7. Tireóide para entender o tamanho da tireóide, a natureza dos nódulos, para excluir tumores, cistos e assim por diante.

8. A ultrassonografia da tireoide B pode mostrar o tamanho da tireoide, mostrando nódulos, cistos e assim por diante.

Diagnóstico e diagnóstico de hipertireoidismo em crianças

Diagnóstico

De acordo com os sintomas clínicos, exames laboratoriais podem diagnosticar a doença típica de Graves, se o T3 total e o T3 livre estiverem aumentados e o nível de TSH estiver baixo, o diagnóstico pode ser estabelecido e, se possível, o anticorpo tireóideo pode ser testado.

Diagnóstico diferencial

1. A tireoidite linfocítica (doença de Hashimoto) pode apresentar sintomas de hipertireoidismo no estágio inicial da doença, mas a maioria deles é transitória.Após o acompanhamento, a detecção de TGAb e TMAb pode ajudar a distinguir com a doença de Graves, mas é impossível distinguir entre os dois. Crianças simultâneas, quando a tireoide pode atingir os nódulos ou o valor sérico de T3 é extremamente alto, ultrassonografia de tireoide e / ou exame de radionuclídeo devem ser realizados para diagnosticar corretamente o bócio nodular e identificar o câncer; Crianças com leve inchaço e hipertireoidismo leve devem considerar a possibilidade de tireoidite subaguda (causada por infecção viral) .Se necessário, considere o exame de radionuclídeo e a citologia aspirativa por agulha fina.

2. O hipertiroidismo neonatal é raro, principalmente temporário, comum em mulheres grávidas com hipertireoidismo ou hipotireoidismo, a presença de imunoglobulina estimulada pelo receptor da tireóide ou estimulante da tireóide de ação prolongada (LATS) no sangue, liberado pela placenta Para bebês, muito poucos são causados ​​por mutações ativadoras de genes do receptor de TSH A maioria dos recém-nascidos apresenta hipertireoidismo no nascimento, que é caracterizado por exoftalmia, aumento da tireoide, irritabilidade, hiperatividade, taquicardia, falta de ar e Insuficiência cardíaca ocorre, sangue T3, T4 aumento, declínio do TSH, estes sintomas após 6 a 12 semanas, com a redução dos níveis de imunoglobulina estimulada pela tireóide no corpo.

3. O bócio simples ocorre principalmente na adolescência, frequência cardíaca normal, frequência de evacuação normal, FT3 normal, T4L, T3, T4 e pode ser feito com estimulação do TSH ou TRH hipersensível, se necessário.

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