Síndrome de pré-excitação clássica

Introdução à síndrome típica de pré-excitação A síndrome de pré-excitação típica, também conhecida como síndrome de WPW, é o tipo mais comum de síndrome de pré-excitação, com incidência de 0,1 3.1 a 3,1 ‰, 90% dos pacientes com menos de 50 anos, mais homens que mulheres. Os homens representam 60% a 70% e todos os grupos etários podem desenvolver doença, mas a incidência diminui com a idade. Conhecimento básico A proporção de doença: 0,005% Pessoas suscetíveis: homens com mais de 50 anos Modo de infecção: não infecciosa Complicações: choque, morte súbita

Etiologia típica da síndrome de pré-excitação

(1) Causas da doença

A maioria dos pacientes com ECG com síndrome de WPW não tem doença cardíaca estrutural, e a maioria deles apresenta vias anormais durante o desenvolvimento embrionário, que podem coexistir com doença cardíaca congênita ou doença cardíaca adquirida.

Em adultos, 60% a 70% do coração com síndrome de pré-excitação é normal, e aqueles com cardiopatia orgânica são uma minoria, o que pode ser visto em:

1. Cardiopatia congênita Essas condições muitas vezes coexistem no processo de malformação vascular cardíaca congênita, portanto, muitas doenças cardíacas congênitas, como comunicação interatrial, transposição de grandes vasos sangüíneos, atresia tricúspide ou malformação de Ebstein, defeito do septo ventricular, A tetralogia de Fallot, a coarctação da aorta, a deformidade multiválvula da valva mitral, a valva aórtica e da artéria pulmonar podem ser combinadas com síndrome de pré-excitação, malformação valvar mitral congênita, ECG é principalmente WPW tipo A e Pacientes com atresia tricúspide ou malformação de Ebstein são em sua maioria do tipo B WPW, sugerindo que a síndrome de WPW e malformação valvar são homólogas ao anel atrioventricular durante o desenvolvimento estrutural, e a incidência de WPW em pacientes com malformação de Ebstein pode chegar a 5%. 25%, e ambos são desvios entre o átrio direito.

2. Doença cardíaca adquirida na doença valvular, várias cardiomiopatias, doença coronariana, cardiopatia hipertensiva, trauma cardíaco, etc. podem ser acompanhadas pela síndrome de pré-excitação, manifestada principalmente como tipo A WPW, principalmente entre o átrio esquerdo Bypass, acredita-se geralmente que a síndrome de pré-excitação que ocorre após sofrer de doença cardíaca adquirida não é causada por doença cardíaca adquirida em si.O bypass da síndrome de pré-excitação já está presente, mas apenas antes da doença, devido a A relação entre o bypass e o eixo atrioventricular-Xi-Pu sistema eixo características eletrofisiológicas diâmetro, o bypass não tem uma função de condução e, portanto, não é mostrado no eletrocardiograma, como a idade aumenta ou depois de sofrer algum tipo de doença cardíaca, dois A inter-relação das propriedades eletrofisiológicas das vias de condução mudou e o bypass acelerou a condução e, assim, as características da síndrome de pré-excitação aparecem no eletrocardiograma.

3. A síndrome de pré-excitação familiar é uma doença hereditária autossômica dominante e foi confirmado que os genes relacionados à síndrome de pré-excitação familiar estão localizados no cromossomo 7q3 e estão ligados a três locais de D7S505, D7S483 e D7S688 no 7q3. O D7S505 possui o maior valor de Lod.

(dois) patogênese

Não há consenso sobre a fonte do desvio da síndrome de WPW O anel fibroso normal é o tecido fibroso da sala feliz e do ventrículo Quando o embrião se desenvolve a 10 ~ 15mm, o anel atrioventricular começa a se desenvolver.Na fase inicial, é uma fibra fina. A camada possui um pequeno orifício: o orifício no orifício possui um feixe muscular conectando o átrio e o ventrículo e, posteriormente, devido ao desenvolvimento da camada fibrosa e à atrofia do feixe muscular no orifício, o pequeno orifício é finalmente completamente fechado para formar um anel fibroso espesso. Nesse momento, o átrio e o ventrículo estão completamente separados, e cada um sofre contração e atividades de relaxamento.O anel atrioventricular não tem função estimuladora da condução, portanto, a ativação atrial só pode ser transmitida ao ventrículo através do nó atrioventricular.Durante o desenvolvimento do anel atrioventricular, Se alguns dos pequenos orifícios não se fecharem e o feixe muscular permanecer, esses feixes musculares remanescentes formam o caminho de condução adicional entre os compartimentos através do anel atrioventricular, ou seja, o feixe de Kent, portanto o feixe de Kent é devido ao desenvolvimento do anel atrioventricular. Formada por defeitos, esta é a fonte do bypass, as mudanças acima não têm outra doença cardíaca orgânica.

Prevenção típica da síndrome de pré-excitação

Síndrome de pré-excitação 60% ～ 70% do coração é normal, a maioria deles forma caminhos anormais durante o desenvolvimento embrionário.Não há método de prevenção eficaz.Um pequeno número de pacientes com síndrome de pré-excitação coexistem com doença cardíaca congênita e adquirida. Tratamento ativo da doença primária.

Complicações típicas da síndrome de pré-excitação Complicações

A síndrome de pré-excitação com arritmia rápida pode causar síncope, até insuficiência cardíaca, choque, morte súbita e outras complicações.

Síndrome da pré-excitação típica sintomas Comuns aperto no peito Tosse dispneia súbita palpitações supraventriculares arritmia Taquicardia

A síndrome de pré-excitação sem arritmia, sem quaisquer sintomas clínicos, é frequentemente atribuída à categoria de arritmia benigna, mas a existência de bypass é, afinal, uma arritmia, especialmente a base anatómica da reentrada arritmia, arritmia Aparência e prevalência fornecem condições, 40% a 80% dos pacientes com síndrome de pré-excitação com taquiarritmia, seguido de taquicardia supraventricular paroxística, fibrilação atrial, flutter atrial, batimentos prematuros, etc. Um pequeno número pode causar morte súbita, portanto pacientes com síndrome de pré-excitação assintomática também devem ser submetidos a exame eletrofisiológico, e nenhuma arritmia pode ser considerada benigna.

Para pacientes com síndrome de pré-excitação com arritmia, o tipo de arritmia e a situação clínica de doença cardiovascular, e os sintomas clínicos correspondentes e alterações hemodinâmicas, como palpitações, aperto no peito, falta de ar, tontura, síncope Mesmo insuficiência cardíaca, choque, morte súbita, etc.

Exame da síndrome típica de pré-excitação

Atualmente não há informações relevantes.

Exame de eletrocardiograma

(1) características do ECG da síndrome típica de pré-excitação:

O intervalo 1P-R é <0,12s.

Ampliação de onda 2QRS, tempo ≥ 0,11s.

3 pré-choque: também conhecido como onda δ (delta ou △), é a parte inicial da onda QRS, mostrando uma onda áspera e frustrada.

4 Alterações secundárias de ST-T: o segmento ST se desloca na direção oposta ao pré-choque e a onda T é baixa ou de pré-choque.

(2) Uma descrição detalhada das características típicas do ECG da síndrome típica de pré-excitação:

Intervalo 1P-R: cerca de 85% dos casos têm intervalo PR <0,10s, às vezes tão curto quanto 0,04s O encurtamento do intervalo PR é geralmente inversamente proporcional ao grau de alargamento da onda QRS, mas o intervalo PJ é normal.

Onda 2QRS: Como o pré-choque é o início do QRS, a onda QRS é ampliada, ocasionalmente até 0,20 S. A síndrome de pré-excitação pode ser dividida nos dois tipos seguintes, de acordo com as características do QRS:

A. Síndrome de pré-excitação incompleta: agitação sexual supraventricular, por um lado, através do desvio, parte pré-distribuída do ventrículo, formando uma onda delta e, por outro lado, excitatória ao longo do sistema normal de condução atrioventricular para o ventrículo e sob o desvio A agitação da transmissão é absolutamente perturbada no ventrículo, formando um tipo especial de onda de fusão ventricular, chamada de síndrome de pré-excitação incompleta.A parte frontal da onda QRS é composta de pré-choque, e o meio e o dorso são formados por condução interna normal. Quando a excitação é transmitida ao longo do bypass, quanto maior a composição do ventrículo, maior é a amplitude do pré-choque, pelo contrário, quanto menor o componente ventricular, menor é o pré-choque e o eletrocardiograma da síndrome de pré-excitação incompleta é o seguinte: :

A deformidade frontal da onda QRS tem um pré-choque, a amplitude pré-choque é pequena, o tempo é curto e a parte terminal da onda QRS é normal e aguda.

b) A onda QRS é ampliada, mas não muito significativa, o tempo de onda QRS é de 0,10 a 0,14 s.

O intervalo cP-R é <0,12 s.

d) A alteração secundária de ST-T não é óbvia, porque não há nenhuma anormalidade óbvia na onda QRS e no segmento posterior (onda principal), portanto não há nenhuma anormalidade secundária ST-T óbvia.

O intervalo eP-J é normal e é menor que 0,26s.

B. Síndrome de pré-excitação completa: Quando o sistema de condução atrioventricular normal tem bloqueio de condução, os estímulos supraventriculares ao longo do desvio podem causar toda a despolarização ventricular do miocárdio, resultando em síndrome de pré-excitação completa, onda QRS Para a composição do pré-choque, o tempo total de despolarização ventricular é significativamente prolongado, e a onda QRS apresenta uma deformidade ampla significativa, e as características do eletrocardiograma da síndrome de pré-excitação completa são as seguintes:

A onda QRS é obviamente larga e deformada, há um pré-choque no início da onda QRS, e a parte terminal da onda QRS também é obviamente romba.

O tempo do QRS é maior que 0,12s, até 0,18s.

O intervalo cP-R é encurtado e o limite de tempo é <0,12 S. Se o bypass for bloqueado uma vez, o intervalo PR será> 0,12 s.

d) A alteração ST-T secundária é muito óbvia: o declínio do segmento ST de pré-choque e QRS da onda principal para cima, a onda T negativa positiva bidirecional ou invertida; a onda principal pré-choque e a descendente principal do QRS Onda alta, positiva e negativa de duas vias, vertical.

O intervalo eP-J é normal ou prolongado.

3 Pré-choque (onda δ): A onda pré-choque leva cerca de 0,05s (geralmente 0,03 ~ 0,06s), e sua amplitude é inferior a 5mm, principalmente 2 ~ 3mm Em alguns casos, também pode ser superior ao mestre de ondas QRS. Onda, geralmente o pré-choque e a onda principal da onda QRS estão na mesma direção.Se o pré-choque é pequeno, não é fácil julgar que o hélio pode ser usado, o seio carotídeo pode ser comprimido e o pré-choque pode ser visualizado usando atropina e isoproterenol. ou, de pequeno a grande, inspiração profunda, exercício, nitrito de isoamilo, etc. podem fazer com que o pré-choque original desapareça.

4 Alterações secundárias da onda ST-T: ocorrem alterações secundárias da onda ST-T na síndrome de pré-excitação, cuja direção é semelhante à direção da onda QRS induzida pelo pré-choque, mas se o pré-choque for positivo, o segmento ST Quando a elevação ou pré-choque é negativa, a onda T é invertida, ou o pré-choque é positivo, mas não significativo, e o segmento ST e a onda T são obviamente movidos para baixo e invertidos, o que pode definitivamente indicar isso. As alterações do segmento ST ou da onda T são principalmente primárias, indicando que, além da síndrome de pré-excitação, o paciente também apresenta dano miocárdico, mas nenhuma síndrome de pré-excitação do dano miocárdico, no episódio de taquicardia paroxística. Alterações da onda T primária também podem ocorrer após o tratamento com a quinidina, especialmente.

(3) ECG digitação da síndrome de pré-excitação típica: De acordo com a direção da despolarização do pré-choque, a síndrome de WPW pode ser dividida nos três tipos seguintes.

Síndrome de pré-excitação tipo 1A: a derivação está localizada na parte basal posterior do ventrículo esquerdo.A síndrome de pré-excitação tipo A é sempre equivalente à derivação septal esquerda ou posterior.A sensação supraventricular entra no ventrículo da parte basal posterior do ventrículo esquerdo. A despolarização do pré-choque é direcionada para a esquerda, a frente e a base, e o eletrocardiograma aparece como uma onda principal pré-choque e QRS em todas as derivações de tórax (V1 a V6) para cima (fig. 1). É fácil confundir o tipo com hipertrofia ventricular direita, bloqueio de ramo direito ou infarto do miocárdio inferior, para identificação.

Síndrome de pré-excitação tipo 2B: a derivação localiza-se na parede anterior do ventrículo direito, a supraventricular entra no ventrículo da parede anterior do ventrículo direito, do ventrículo anterior ao ventrículo posterior, o vetor médio do pré-choque é direcionado para o ECG posterior esquerdo. A onda principal da onda QRS na derivação V1 ~ V3 é descendente, mostrando padrão de onda QS, rS ou Qr; na onda principal da onda QRS V4 ~ V6 para cima (Fig. 2), esse tipo é facilmente diagnosticado erroneamente como infarto miocárdico anterior ou Bloqueio completo do ramo esquerdo, acredita-se que a síndrome de pré-excitação do tipo B não seja necessariamente a derivação do lado direito, mas também pode ser vista em outras partes do desvio.

Quando a síndrome de pré-excitação é combinada com bloqueio de ramo, o diagnóstico é mais difícil, porque o tipo B WPW é como bloqueio de ramo esquerdo, tipo A WPW é como bloqueio de ramo direito, especialmente quando a síndrome de pré-excitação é persistente e É mais difícil diagnosticar apenas por condução do bypass.Se o desvio e o bloqueio de ramo não estiverem do mesmo lado, os dois são fáceis de identificar.

A síndrome de pré-excitação do tipo B é devida à ativação da parede anterior do ventrículo direito para o ventrículo.Em alguns pacientes com bloqueio completo do ramo direito, quando ocorre a síndrome de pré-excitação, a pré-excitação pode ser transmitida para o bloqueio do ramo direito. Na extremidade distal do local, a forma de onda do bloqueio completo original do ramo direito desaparece, quando a forma de onda da síndrome de pré-excitação desaparece, a onda completa do bloqueio de ramo direito aparece novamente e a superfície parece ser intermitente, mas a superfície parece ser intermitente. De fato, o bloqueio completo do ramo direito é persistente, e a síndrome de pré-excitação é intermitente, que é a aparência do último mascarando a existência de bloqueio completo do ramo direito.

Síndrome de pré-excitação tipo 3C: a derivação localiza-se na parede anterior do ventrículo esquerdo A sensação supraventricular entra no ventrículo da parede anterior do ventrículo esquerdo O vetor médio do pré-choque aponta para a frente direita O eletrocardiograma mostra a onda Q profunda na derivação V6. Ou, no padrão de ondas QS, a onda principal na região anterior direita da região anterior é ascendente, sendo este tipo raro e facilmente diagnosticado erroneamente como infarto do miocárdio da parede anterior.

Existe um tipo intermediário entre o tipo A e o tipo B. O desvio está localizado na parte basal posterior do ventrículo direito.A sensação supraventricular entra no ventrículo a partir da base posterior do ventrículo direito.O eletrocardiograma mostra que o eletrodo V1 é do tipo QS, Qr ou rs. A derivação V2 tem uma onda R alta.

Este tipo de método de tipagem não leva em conta a direção do pré-choque, mas considera o potencial da última parte da despolarização ventricular, portanto sua significância para o posicionamento não é acurada, mas como este tipo de método é relativamente simples, tem sido utilizado. Ele foi substituído por métodos de posicionamento mais precisos, como posicionamento de ECG e mapeamento endocárdico, exame eletrofisiológico.

(4) Tipos especiais de eletrocardiograma típico de síndrome de pré-excitação:

1 síndrome de pré-excitação intermitente dependente da frequência: a taxa de freqüência cardíaca desempenha um papel no período refratário da derivação atrioventricular (bypass lento), ou seja, o bloqueio trifásico ou trifásico ocorre em derivação lenta. Por exemplo, quando a freqüência cardíaca é lenta, a onda P sinusal (supratipo ventricular) pode ser transmitida através da derivação atrioventricular Quando a freqüência cardíaca aumenta, ela não pode ser transmitida pela derivação atrioventricular e pela via de condução atrioventricular normal. Quando a frequência cardíaca se torna mais rápida, o bypass atrioventricular tem um bloqueio trifásico no período refratário, e quando a frequência cardíaca aumenta, pode ser transmitido através do bypass atrioventricular Quando a freqüência cardíaca se torna lenta, ela não pode ser transmitida pela derivação atrioventricular. Ele só pode ser transmitido através da via de condução atrioventricular normal, indicando que o bloqueio de 4 fases ocorre no bypass durante o período refratário quando a freqüência cardíaca é lenta, sugerindo que o bloqueio de fase 3,4 pode ocorrer no feixe de Kent.

2 características do eletrocardiograma intermitente: o eletrocardiograma típico da síndrome de pré-excitação pode aparecer intermitentemente, ou seja, várias vezes os batimentos cardíacos são diferentes graus de gráficos de pré-excitação, mas outros batimentos cardíacos são gráficos normais ou gráficos normais. Os padrões de pré-excitação aparecem alternadamente, ou podem ser padrões normais por um longo tempo (Fig. 6, 7) Além disso, o grau de pré-excitação também pode mudar durante cada batimento cardíaco porque a câmara cardíaca é afetada por cada batimento cardíaco. O intervalo de pré-excitação do bypass é diferente, e pode ser irregular ou gradualmente tornar-se maior ou menor.Isso é chamado de fenômeno do acordeão.

3 síndrome de pré-excitação oculta: também conhecida como pré-excitação oculta, refere-se ao bypass atrioventricular apenas a função de condução reversa do quarto unidirecional (bypass oculto) sem função de condução para a frente, portanto em ritmo sinusal, taquicardia No momento da estimulação atrial, o QRS do eletrocardiograma é normal, sem pré-excitação ventricular, e as manifestações clínicas de taquicardia supraventricular recorrente (taquicardia de reentrada atrioventricular) são frequentemente acompanhadas de fibrilação atrial paroxística ou flutter atrial. A síndrome de pré-excitação oculta é mais comum em pessoas saudáveis ​​sem cardiopatia orgânica e parcialmente em pacientes com prolapso da válvula mitral e malformação de Ebstein.

A. Características do ECG da síndrome de pré-excitação oculta: O ECG da síndrome de pré-excitação oculta é normal em ritmo sinusal, mesmo se episódios apresentam taquicardia supraventricular paroxística, não há síndrome de pré-excitação no ECG O desempenho, por isso, é mais difícil fazer um diagnóstico correto da síndrome de pré-excitação oculta do eletrocardiograma, exame eletrofisiológico pode confirmar o diagnóstico.

Se ocorrerem as seguintes alterações no ECG, considerar a possibilidade de taquicardia supraventricular paroxística combinada com a síndrome de pré-excitação oculta: a) A taquicardia supraventricular paroxística tem uma frequência ventricular mais rápida, geralmente ≥ 180 vezes / Min, b) A onda P que aparece depois que a onda QRS é retrógrada, a onda P nas derivações I, II, III e aVR é invertida, e a onda I de chumbo P é invertida, indicando que há uma derivação esquerda, cR-P - Bloqueio funcional do ramo interfásico (taxa de ocorrência de 33% a 77%), F. Fibrilação atrial e taquicardia de reentrada aparecem alternadamente, <p>

Existem dois tipos de taquicardia supraventricular paroxística na presença de síndrome de pré-excitação oculta: taquicardia de reentrada atrioventricular pré-transmissão, taquicardia de reentrada transitória persistente, de fato A taquicardia de reentrada de bypass atrioventricular com características de condução lenta e bypass ventricular oculto próximo do septo posterior é um tipo especial de síndrome de pré-excitação oculta.

B. Diagnóstico eletrofisiológico cardíaco e localização de bypass da síndrome de pré-excitação oculta:

Restante, taquicardia e estimulação atrial esquerda e direita, não há padrão de síndrome de pré-excitação no ECG.

b) Não há necessidade de contração pré-atrial antes que o ritmo sinusal possa desencadear automaticamente a taquicardia supraventricular, e o primeiro intervalo PR não se prolonga quando ocorre taquicardia supraventricular.

C. Após a taquicardia da onda QRS, há onda P retrógrada, o intervalo RP é relativamente fixo, RP-60ms (método intracardíaco) ou RP-≥70ms (método do esôfago).

d) O mapeamento não-invasivo da seqüência de ativação atrial é útil para a localização do bypass oculto.Na taquicardia, o eletrodo esophageal lead e V1 são simultaneamente registrados, e o primeiro local de ativação atrial nas duas derivações é observado. A derivação é adjacente ao átrio esquerdo Quando a despolarização da onda P 'do eletrodo esofágico está avançada comparada à derivação V1, a derivação está no lado esquerdo (Fig. 9), quando a despolarização da onda P' P1 é mais precoce que a onda esofágica P '. O bypass está no lado direito (Figura 10) porque o cabo V1 é o cabo direito e a onda P 'registrada no cabo V1 é o átrio direito.

O exame eletrofisiológico intracardíaco para o diagnóstico de síndrome de pré-excitação oculta, especialmente a localização do bypass intervalar, é mais preciso e confiável, na taquicardia de reentrada atrioventricular tipo avançado (tipo direito) (OAVRT) ou direita Na estimulação ventricular apical, a estimulação da contração pré-ventricular durante o período refratário do feixe de His pode excitar o átrio com antecedência, e o intervalo VA (RP-) e a seqüência de ativação retrógrada atrial são semelhantes aos da taquicardia, como o oculto. Como uma taquicardia retrógrada, a estimulação da contração prematura ventricular pode reverter o átrio quando o nó atrioventricular está em período refratário.A onda A gerada pela excitação retrógrada do bypass do intervalo geralmente ocorre antes da onda H, como a onda retrógrada A. Ela aparece primeiro na abertura do seio coronário, mostrando a presença de uma derivação septal posterior, e a onda A retrógrada aparece primeiro no septo atrial baixo, que é a derivação septal anterior.

Taquicardia de reentrada atrioventricular anterior (OAVRT) com bloqueio de ramo funcional (FBB), medida do intervalo RP has tem significância diagnóstica para bypass oculto: bypass oculto de parede livre como OAVRT O ramo retrógrado, se acompanhado pelo FBB ipsilateral, deve desviar do ramo do ramo contralateral e do septo interventricular para alcançar a extremidade ventricular do bypass, estendendo assim o loop de reentrada, diminuindo a frequência ventricular e comparando o intervalo RP O original ≥35ms, com FBBB, a frequência ventricular e o intervalo RP não se alteraram, bypass intervalado com FBBB, comprimento RP ≤25ms, bypass septal anterior com RFBBB, intervalo RP prolong prolongado; Com o BJFBB, o intervalo RP não foi prolongado, a derivação septal posterior foi acompanhada por BFD, e o intervalo RP foi prolongado, com BFD, o intervalo PR não foi prolongado.

O registro do potencial de bypass é importante para o diagnóstico e tratamento da síndrome de pré-excitação oculta, podendo ser usados ​​métodos de registro epicárdico ou endocárdico, este último mais prático e cateteres especiais, como o espaçamento dos eletrodos, devem ser aplicados. Para um cateter multipolar de 2mm ou um eletrodo ortogonal, coloque o cateter no seio coronariano e registre o potencial de desvio à esquerda.Se o potencial de bypass direito for registrado, o eletrodo deve ser colocado no lado atrial direito do anel tricuspídeo. Usando um grande eletrodo de chumbo para medir no anel mitral e tricuspídeo, a taxa positiva do potencial de bypass pode ser de até 100% .O OAVRT, o potencial de bypass reverso aparece após a onda V, antes da onda A, antes do bypass. A estagnação ocorre no AP-V, e o bloqueio reverso ocorre com frequência no AP-A. O potencial de bypass é registrado no septo, e o diagnóstico de bypass do intervalo oculto é bem definido.

C. Incidência de síndrome de pré-excitação oculta: síndrome de pré-excitação oculta pode ser observada em pacientes de qualquer idade, alguns pacientes com síndrome de pré-excitação oculta são congênitos e algumas pessoas aumentam sua síndrome de pré-excitação com a idade. Torna-se oculto, e a condução reversa de algumas pessoas também muda e finalmente desaparece.A síndrome de pré-excitação oculta é rara em idosos, e a incidência da síndrome de pré-excitação oculta é incerta, sendo responsável pela supraventricular. Cerca de 4% da taquicardia é responsável por 17% a 37% da taquicardia supraventricular de reentrada.A síndrome de pré-excitação oculta ocorre principalmente em feixes de Kent, e raramente ocorre em feixes de James e feixes de Mahaim.

Período do venturi do feixe de 4Kent: A maior parte do período refratário da condução direta do feixe de Kent é muito curto, geralmente ≤ 0.35s, chamado bypass rápido, uma pequena parte do período refratário é bastante longo, 0.60 ~ 3.0s, chamado lado lento Estrada, os pacientes com síndrome de WPW têm uma baixa incidência de esquistossomose do tipo bypass, cerca de 2,1%, e suas características de ECG são:

Regras de espaçamento AP-P.

O intervalo BP-R (δ) é gradualmente estendido até que a onda δ desapareça e o intervalo PR retorne ao normal.

C. A onda QRS correspondente é estreitada de larga a estreita, o grau de deformidade é alterado de leve para pesado e é repetido, semelhante ao "efeito acordeão", enquanto todas as ondas QRS do último são contornadas e a onda de fusão sinusoidal é formada pelo ventrículo comum. As ondas δ-onda e QRS causadas pelo grau de pré-excitação desigual são estreitadas de largura para largura, ou gradualmente alargadas e estreitadas, como se o acordeão estivesse fechado ou aberto.

D. Um ciclo de Venturi alternado também pode ocorrer, isto é, o feixe de Kent exibe um fenômeno de Venturi em um bloco de 2: 1.

5 Condução reduzida e condução incremental do bypass:

A. Condução decrescente do bypass: Durante estimulação auricular ou pré-estimulação auricular programada, o intervalo AV é prolongado de forma dependente da frequência, com avanço gradual da pré-estimulação auricular, intervalo AH e intervalo AV Prolongada gradualmente, enquanto a onda H se sobrepõe à onda QRS, e o grau de pré-excitação é gradualmente aumentado Quando o feixe de raios X é estimulado antes, a onda QRS é normalizada, indicando que o bypass também tem um desempenho de condução decrescente.

B. Condução incremental do bypass: O eletrocardiograma mostra que o intervalo PR é gradualmente encurtado quando o intervalo PP é fixo, e o complexo QRS é “normalmente representado graficamente” para “parcialmente pré-excitado” até “completamente pré-excitado”. (Figura 11).

6 bloqueios de segundo grau tipo II ignorados (Figura 12):

7 Bloqueio altamente condutivo do bypass: O bloqueio de condução de alto nível do sistema de condução atrioventricular normal, cujo mecanismo é a condução oculta e bloqueio de condução, devido à rápida velocidade de condução do bypass, o período refratário é curto e a ocultidade ocorre. Há menos chance de condução, portanto, a incidência de bloqueio de alta condução do bypass é baixa.

8 Condução anormal do bypass: Supercondutividade é a condução de excitação que indica o período refratário atual.A condução supercondutora ocorre principalmente no sistema Xi-Pu.A condução supercondutora do bypass é muito rara.As características eletrofisiológicas e sistema de ramo da condução supercondutora do bypass O mesmo, o desempenho é o seguinte:

A. O período refratário efetivo da extensão.

B. Posição da super-fase relativamente constante (perto da extremidade da onda T do eletrocardiograma de superfície).

C. Dependente da frequência (a fase supernormal muda para a direita em freqüências lentas e a superfase muda para a esquerda nas freqüências rápidas) (Figura 13).

D. O bloqueio de condução (causado pela atividade de transmissão reversa oculta) faz com que a fase supernormal se desloque para a direita.

E. É fácil induzir a supercondução 2: 1 a uma frequência rápida adequada.

F. A duração da fase supernormal é a mesma.

G. O tempo de onda QRS que ocorre na fase sobrenatural é o mesmo que o tempo de onda QRS ocorrendo na fase diastólica tardia.

H. A fase supernormal pode ser exibida estendendo o período refratário.

O fenômeno da fratura do bypass na típica síndrome de pré-excitação: a característica eletrofisiológica do bypass é que a velocidade de condução é rápida e o período refratário é curto, não é fácil produzir o fenômeno de condução por crack, mas há relatos de que o fenômeno da fratura é Fenômeno anormal do ECG, a principal causa do fenômeno de condução da fratura é que o período de simetria dos diferentes planos horizontais é inconsistente na direção da condução da excitação, devendo haver três condições para a condução da fratura: A. Existem A e B na direção da condução da excitação. B. O plano horizontal da fase B é efetivo e não deve ser longo O período de pré-programação entra primeiro no período refratário efetivo e ocorre o bloqueio de condução C. O nível proximal A também entra no período refratário relativo. Quando o grau de atraso é suficiente para fazer com que a excitação atinja o nível B através do plano horizontal, este foi separado do período refratário efetivo, podendo ocorrer o fenômeno de fratura da condução do plano horizontal B e o plano horizontal B é bloqueado para a próxima vez. O intervalo de tempo durante a condução é chamado de zona de fratura.

Guo Jihong et al relataram que o mecanismo do fenômeno de fratura no bypass é: A. Na direção de condução do estímulo sinoatrial ou atrial, a derivação está na extremidade distal, o músculo atrial é equivalente à extremidade proximal eo período refratário efetivo da derivação é de 320 ms. Obviamente, é mais longo que o período refratário efetivo do átrio (210ms), portanto, a estimulação S2 oportuna pode encontrar o período refratário de bypass para impedir a condução B. Depois disso, o músculo atrial entra no período refratário relativo e a condução na sala é atrasada. Quando o tempo atinge 80ms, a estimulação S2 passa pela condução lenta na sala e atinge o início do bypass, que já se desprendeu do período refratário e, como resultado, o bypass já bloqueado recuperou a função de condução e é novamente transmitido.

10 Síndrome de pré-excitação adquirida: A função de condução direta do bypass lento não foi revelada quando a função ventricular positiva estava boa e só apareceu após a lesão ter ocorrido no caminho positivo.

11 Onda de fusão ventricular dupla: A síndrome de pré-excitação é uma onda de fusão ventricular homóloga, mas quando a onda P sinusal é contornada, o ventrículo direito é transmitido ao ventrículo e o marcapasso intraventricular ou até mesmo a área de junção é o marcapasso. A fusão forma uma onda de fusão ventricular dupla.

12 Síndrome de pré-excitação retardada: Este tipo é caracterizado por intervalo PR normal ou prolongado, mas a onda QRS é alterada por síndrome de pré-excitação típica (com onda delta, QRS limitada no tempo), causada por sistema de condução atrioventricular normal e A velocidade de condução do bypass é reduzida.

13 síndrome de pré-excitação displásica: caracterizada por um pré-choque muito pequeno, curta duração e até difícil de distinguir do embotado no ramo ascendente normal da onda R, o intervalo QRS é maioritariamente normal, o que produz o compartimento do paciente A taxa de condução do sistema de condução é particularmente rápida, de modo que apenas uma pequena parte do músculo ventricular é pré-excitada, sendo mais comum em crianças e mulheres jovens com intervalos PR mais curtos.

As máscaras da síndrome de pré-excitação bloqueiam o bloqueio de ramo:

A. Se a zona de pré-excitação estiver do mesmo lado que o bloqueio de ramo, o bloqueio de ramo é mascarado e apenas o padrão de pré-excitação é exibido.Por exemplo, a síndrome de pré-excitação tipo B mascara o bloqueio de ramo direito e o bloqueio de ramo direito é bloqueado. Normalização do padrão, síndrome de pré-excitação do tipo A mascara o bloqueio de ramo esquerdo, normalizando o padrão do bloqueio de ramo esquerdo, e síndrome de pré-excitação tipo B com bloqueio de ramo direito é raro.Algumas pessoas pensam que isso é visto apenas na malformação de Ebstein. Pode estar relacionado aos seguintes fatores: a) O feixe de Kent termina na extremidade proximal do bloqueio do ramo direito ou está muito distante do ramo direito, como termina na parede posterior do ventrículo direito, b) o bloqueio do ramo direito ocorre em Com menos ramificações, o músculo ventricular direito e o pré-choque não podem atingir ou todo o miocárdio na zona de despolarização (Figura 14).

B. Se a zona de pré-excitação e bloqueio de ramo estão do lado oposto, as duas imagens coexistem, como síndrome de pré-excitação tipo A com bloqueio de ramo direito, síndrome de pré-excitação tipo B com bloqueio de ramo esquerdo (figura 15).

A síndrome de pré-excitação mascara o bloqueio atrioventricular: Síndrome de pré-excitação com bloqueio atrioventricular, contanto que a função de bypass seja normal, o bloqueio positivo pode ser oculto, dependendo do intervalo PR é freqüentemente diagnosticado erroneamente, mas se o intervalo de PJ for prolongado, Ou seja, se deve haver bloqueio atrioventricular ou bloqueio interno, é melhor realizar a verificação de estimulação atrial esofágica.Se a onda δ for eliminada na estimulação, a situação real da condução da via positiva pode ser exibida diretamente (Fig. 16). A síndrome inflamatória com bloqueio atrioventricular frequentemente sugere doença cardíaca orgânica.

A síndrome de pré-excitação mascara o infarto agudo do miocárdio ou as alterações primárias do ST-T: as alterações eletrocardiográficas mais comuns no infarto do miocárdio transmural são anormalidades iniciais do vetor, e a onda delta da síndrome de pré-excitação também pode causar anormalidades iniciais na despolarização ventricular; A despolarização ventricular começa mais cedo que a anterior e, devido à diferença na posição de bypass, a onda delta tem fase negativa ou fase positiva em diferentes derivações, mascarando ou assemelhando-se a um padrão de infarto do miocárdio, como a síndrome tipo WPW. Infarto do miocárdio: um caso de síndrome intermitente tipo A WPW, no V2, V3 no intervalo de pré-excitação, onda QS, lesão ST-T, evolução isquêmica, onda QS desaparece na pré-excitação, atropina Após o desaparecimento da onda delta, havia um padrão típico de infarto do miocárdio, outra síndrome de pré-excitação mascarava o infarto do miocárdio inferior, pacientes com dor torácica persistente, eletrocardiograma II, III, onda Q de aVF e aumento da enzima miocárdica sérica. No infarto agudo do miocárdio, um padrão típico da síndrome de WPW tipo A apareceu no eletrocardiograma alguns dias depois, mascarando o infarto da parede inferior.Após a síndrome de WPW tipo A desapareceu, o padrão de infarto da parede inferior apareceu novamente.Além disso, o padrão da síndrome de pré-excitação se assemelhava padrão de enfarte do miocárdio (Fig. 17).

Com o mascaramento da síndrome de pré-excitação ou padrão de infarto do miocárdio similar, a chave está na direção do vetor médio de onda: quando o vetor médio da onda δ está em torno de -70 °, a onda Q patológica da derivação I, aVL desaparece, mascarando a parede lateral alta Padrão de infarto: quando o vetor médio da onda δ gira em torno de + 100 °, a onda Q patológica das derivações II, III e aVF desaparece, e o infarto da parede inferior é oculto, no caso da síndrome de pré-excitação isolada, o vetor médio da onda δ aponta para -70 °. Quando esquerda e direita, as derivações II, III, aVF podem produzir ondas Q, semelhantes ao infarto da parede inferior: quando o vetor médio da onda δ aponta para + 100 °, ondas Q são geradas em I, aVL leva, semelhante ao infarto do miocárdio anterior, tipo A O ECG da síndrome de WPW também pode produzir um padrão de infarto do miocárdio positivo da parede posterior, e a síndrome de WPW tipo B pode produzir uma onda δ negativa na derivação torácica direita semelhante ao padrão de infarto do miocárdio da parede anterior.

A síndrome de pré-excitação é fácil de encobrir o infarto do miocárdio e perdeu o diagnóstico.Os dois pontos a seguir podem sugerir ou suspeitar de infarto do miocárdio ou alterações primárias ST-T: A. elevação do segmento ST ocorre com onda R como elo dominante, B. Onda T profunda e invertida, ambos podem ver o processo de evolução dinâmica.

A síndrome de pré-excitação mascara a hipertrofia ventricular: o tipo A, síndrome de pré-excitação tipo C é fácil de cobrir a hipertrofia ventricular esquerda e a taxa de falsos positivos de hipertrofia ventricular direita está aumentada, a síndrome de pré-excitação tipo B é fácil de cobrir A taxa de falsos positivos de hipertrofia ventricular está aumentada.Se o sinal tipo WPW estiver associado a hipertrofia ventricular direita ou síndrome WPW tipo B com hipertrofia ventricular esquerda, ambos podem ser exibidos simultaneamente, ou seja, o padrão da síndrome de pré-excitação e hipertrofia ventricular são exibidos simultaneamente. No eletrocardiograma.

Síndrome de pré-excitação combinada com diagnóstico de bloqueio de ramo:

A. Critérios diagnósticos para síndrome de pré-excitação combinada com bloqueio de ramo esquerdo:

A síndrome de pré-excitação combinada com bloqueio de ramo esquerdo é geralmente vista apenas na síndrome de pré-excitação tipo B.

b) Além da onda delta, a onda QRS reaparece no meio e após a onda QRS, a voltagem do QRS é maior que a da pré-excitação (Rv5 + Sv1≥4.0mV), e a onda T é mais à direita.

c) Além do vetor δ, o diagrama vetorial de ECG tem um atraso de condução, frustração e distorção no meio do anel QRS, a tensão vetorial máxima é aumentada (≥2.5mV) e o anel T é mais para a direita.

B. Critérios diagnósticos para síndrome de pré-excitação combinada com bloqueio de ramo direito:

Síndrome de pré-excitação combinada com bloqueio de ramo direito, geralmente vista apenas na síndrome de pré-excitação tipo A (Figura 19).

Onda QRS Além da onda delta, a derivação torácica direita é do tipo rsR 'e onda T invertida.

Além do vetor δ, o diagrama vetorial de ECG tem um vetor terminal que é obviamente atrasado para a frente direita, formando um loop adicional, mas o T-ring não é deixado à esquerda como o simples bloqueio de ramo direito, mas à esquerda, isso é porque Devido ao efeito de pré-excitação, mas também o anel-T ainda está à esquerda e o inferior não é afetado, o diagrama vetorial de ECG e ECG deve ser combinado no diagnóstico.

19 síndrome pré-existente: refere-se à síndrome de pré-excitação com fibrilação atrial, flutter atrial, flutter ventricular, tremor, morte súbita.

2. O exame eletrofisiológico da síndrome de pré-excitação típica é caracterizado por estimulação atrial e ventricular e estimulação pré-procedimento, combinado com eletrograma de feixe de His para examinar a síndrome de pré-excitação típica, e exame eletrofisiológico pode ser usado para entender o feixe de Kent. Características.

(1) Determinação da presença do bypass: Como a ativação atrial é transmitida da derivação para o ventrículo antes do sistema de condução atrioventricular normal, o início da onda no eletrocardiograma ocorre antes da onda H do diagrama do feixe de His. Bypass afirmativo, mas o pré-choque ventricular não é muito óbvio e suspeito de ser pré-choque, ou não há pré-choque ventricular e suspeita de bypass atrioventricular oculto.O exame eletrofisiológico pode ajudar a diagnosticar o bypass. Exista, o método é o seguinte:

1 Aumente a freqüência de estimulação pela estimulação atrial, ou use o método de pré-estimulação atrial para encurtar o intervalo de estimulação interatrial e prolongar o tempo de condução do nó atrioventricular.O impulso é fácil de passar da derivação. O componente de pré-excitação do ventrículo é gradualmente aumentado, o que pode tornar o pré-choque muito pequeno original, e não há pré-choque ventricular pré-choque, o que confirma a existência de bypass atrioventricular.

Em casos raros, haverá um fenômeno de dupla condução quando o procedimento atrial é estimulado antes da estimulação atrial, ou seja, a ativação atrial é primeiramente transmitida da derivação atrioventricular, e todos os ventrículos formam um padrão completo de pré-excitação e a agitação atrial é transmitida pelo nó atrioventricular. Todos, e às vezes podem ser encontrados, na estimulação atrial ou pré-estimulação atrial, deve haver a presença de bypass atrioventricular, mas não aumenta o componente pré-choque do ventrículo.

2 alterar o local de estimulação atrial: devido ao exame eletrofisiológico de rotina da estimulação do átrio direito, e a derivação atrioventricular está distante, como o local de estimulação próximo ao desvio atrioventricular, o impulso de estimulação é fácil de passar do desvio, O componente original de pré-excitação ventricular pode ser aumentado pouco e não há pré-choque no pré-choque, portanto a existência do bypass pode ser confirmada e a posição do bypass pode ser determinada.Por exemplo, o pré-choque pode ser estimulado pela parte inferior do átrio direito. Aumento, sugerindo que o desvio está entre o átrio direito, do eletrodo do seio coronário para estimular os átrios (ou através do eletrodo esofágico para estimular o átrio) para aumentar o pré-choque, sugerindo que o bypass esteja localizado entre o átrio esquerdo.

3 usando o método ou método farmacológico de estimular o nervo vago: usando compressão do seio carotídeo, fadiga, betabloqueadores, antagonistas de cálcio, adenosina e outros retardando a velocidade de condução atrioventricular, podem ser vistos no diagrama de feixe de feixe de His AH é estendida, e P-δ não é alterado, então a onda H se move para trás, e a onda H também pode entrar na onda V, mesmo após a onda V, o que indica que a excitação é transmitida da derivação mais cedo do nó atrioventricular. Posteriormente, a pré-excitação no ECG é maior, e o pré-choque pode ser mais evidente, confirmando a existência do bypass, pois o isoproterenol pode aumentar a velocidade de condução do nodo atrioventricular e reduzir o componente pré-choque ventricular. A compressão do seio carotídeo pode levar ao bloqueio atrioventricular e à saída da junção atrioventricular.No ritmo sinusal, há um bypass atrioventricular pré-choque ventricular e não há espaço na junção atrioventricular. O pré-choque ventricular da estrada.

(2) Confirme se o desvio é um feixe de Kent: Se as seguintes características eletrofisiológicas estiverem disponíveis, o desvio pode ser confirmado como um feixe de Kent:

O vetor inicial do intervalo 1P-R foi alterado e a onda Q patológica do infarto do miocárdio foi mascarada.

2 hipertrofia ventricular: o chumbo V1 da síndrome WPW tipo A se assemelha à hipertrofia ventricular direita quando é do tipo R ou Rs, mas o intervalo PR da síndrome WPW é <0,12s, há onda δ no início da onda QRS, V1, V6 A onda não é profunda e há muito pouco desvio do eixo direito.A onda QRS da derivação V5 da síndrome WPW do tipo B é alta e deve ser diferenciada da hipertrofia ventricular esquerda.De acordo com o intervalo PR <0,12s, há uma onda delta, etc., e a identificação não é difícil.

Diagnóstico e identificação da síndrome típica de pré-excitação

Critérios diagnósticos

1. Diagnóstico da síndrome típica de pré-excitação

(1) intervalo PR <0,12s.

(2) Existe uma onda delta.

(3) alargamento da onda QRS.

(4) Alterações secundárias de ST-T.

2. Diagnóstico e previsão da síndrome de WPW de alto risco Pacientes com síndrome de WPW frequentemente apresentam taquiarritmia, por exemplo, 40% a 80% dos pacientes com taquicardia de reentrada atrioventricular, 11,5% a 34% dos pacientes combinados Fibrilação atrial, etc., essas taquiarritmias rápidas, devido à rápida resposta ventricular causada por disfunção da disfunção ventricular, aumento da fibrilação ventricular e fibrilação ventricular, assim a arritmia com risco de vida causada pela síndrome de WPW é chamada de alto risco. WPW, algumas das seguintes performances podem sugerir este diagnóstico e previsão:

(1) Dicas sobre eletrocardiograma e eletrocardiograma dinâmico: aquelas que foram confirmadas como síndrome de WPW no ECG, como contração ventricular prematura freqüente, taquicardia de reentrada atrioventricular retrógrada, fibrilação atrial rápida, especialmente atrial Aqueles com um intervalo RR de fibrilação ≤ 250ms devem ser vigilantes, tratamento ativo e controle de convulsões.

(2) Sugestões na carga de exercício: Se o paciente com síndrome de WPW mudar repentinamente para uma onda QRS normal após a carga de exercício e o intervalo PR prolongado, indica que o período refratário de bypass do paciente é relativamente longo, de acordo com este A previsão de pacientes com fibrilação ventricular será relativamente lenta, mesmo se tiverem fibrilação atrial, e se a mesma onda de onda δ for positivamente negativa ou negativamente positiva no eletrocardiograma durante o exercício, é mais provável que desenvolvam fibrilação atrial rápida. Ocasionalmente, a fibrilação atrial ocorre imediatamente após ou após o teste ergométrico.Se a frequência ventricular é ≤200 batimentos / min e o intervalo RR mais curto> 250ms, o risco de fibrilação ventricular é menos provável: caso contrário, ≤250ms prediz o risco de fibrilação ventricular, RR O paciente está em um estado de alto risco com um intervalo <180ms.

Se o paciente pré-excitado não tiver uma cardiopatia orgânica, o teste de exercício em esteira ativo terá a mesma carga de exercício que a pessoa normal, mas se houver taquicardia supraventricular simultânea, flutter atrial ou fibrilação atrial, a força física A capacidade de mover-se será, sem dúvida, significativamente limitada, por isso os pacientes devem ser cuidadosamente observados para evitar acidentes.

(3) As instruções para teste de drogas e exame eletrofisiológico são úteis, mas você deve escolher as indicações e se preparar para os primeiros socorros.

Diagnóstico diferencial

1. Com o bloqueio de ramo, o intervalo PR é> 0,12s, o limite QRS é frequentemente> 0,12s, a largura anormal é mais comum e o intervalo PJ é frequentemente> 0,27s. Embora a onda QRS tenha frustração, é romba, mas Não há pré-choque na parte inicial, o padrão é geralmente constante ou muda com o processo patológico, a maioria dos quais não apresenta complicações, como taquicardia supraventricular e fibrilação atrial, o que não é difícil de distinguir da síndrome de WPW.

2. Geralmente não é fácil ser diagnosticado com infarto do miocárdio, mas às vezes a onda δ descendente pode ter um complexo QRS de onda principal ascendente e a onda delta na linha equipotencial com uma onda QRS de onda principal descendente, que é semelhante a patológica Q onda e erroneamente acreditam que o infarto do miocárdio, como tipo B WPW síndrome V1 ~ V3 chumbo no tipo QS, semelhante ao infarto do miocárdio da parede anterior, tipo C no V5, V6 conduzir "Q" onda, semelhante ao infarto do miocárdio da parede lateral Algumas ondas delta assemelham-se a infarto do miocárdio inferior em III, aVF conduz, e algumas ondas delta assemelham-se a infarto do miocárdio de parede alta em derivações I e A. O principal ponto de identificação é o eletrocardiograma da síndrome de WPW:

1 Há ondas delta ascendentes típicas em outras derivações e a onda QRS é ampliada.

O intervalo 2P-R é <0,12s.

3 Alterações primárias de ST-T sem enfarte do miocárdio.

Além disso, deve-se perguntar cuidadosamente à história médica se há sintomas de infarto do miocárdio e alterações nas enzimas séricas do miocárdio, com atenção especial à evolução do ECG, especialmente à evolução das ondas ST-T, e que o vetor inicial da síndrome de WPW Alteradas, as ondas Q patológicas do infarto do miocárdio foram mascaradas.

3. Hipertrofia ventricular O chumbo V1 da síndrome WPW tipo A se assemelha à hipertrofia ventricular direita quando é do tipo R ou Rs, mas o intervalo PR da síndrome WPW é <0,12s, há onda delta no início da onda QRS, V1, V6 A onda não é profunda e há muito pouco desvio do eixo direito.A onda QRS da derivação V5 da síndrome WPW do tipo B é alta e deve ser diferenciada da hipertrofia ventricular esquerda.De acordo com o intervalo PR <0,12s, há uma onda delta, etc., e a identificação não é difícil.

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