小児における遠位尿細管アシドーシス

小児フルエンド腎尿細管性アシドーシスの紹介 腎尿細管性アシドーシス（RTA）は、重炭酸塩の近位尿細管の再吸収または水素イオンの遠位腎尿細管排泄の欠陥によって引き起こされる臨床症候群です腎尿細管の損傷部分とその病態生理学的根拠による4つのタイプに分けられます。タイプIは、遠位腎尿細管性アシドーシス（dRTA）で、古典的な腎尿細管性アシドーシスとしても知られています。 タイプIIは近位尿細管性アシドーシス（pRTA）です。 タイプIIIは、タイプIとタイプIIの混合物であり、ハイブリッドタイプとしても知られています。 IV型腎尿細管性アシドーシスは、先天性または後天性アルドステロンの不足、または腎細管によるアルドステロン反応に反応しないことによって引き起こされます。原発性腎尿細管性アシドーシス。 完全に遠位の尿細管性アシドーシス（高カリウム尿細管性アシドーシス）は、アルドステロン分泌が不十分であるか、高血中塩化物代謝性アシドーシスに対する腎尿細管反応が低く、高値を維持しているカリウム血症は、代謝性アシドーシスですが、尿が酸性になる可能性があるという点でdRTAとは異なりますpRTAとは異なり、尿排泄HCO3-はより低くなります。 基礎知識 病気の割合：0.0025％ 感染しやすい人：子供 感染モード：非感染性 合併症：低血圧、高血圧、くる病、腎臓結石、突然死

小児における総腎遠位尿細管性アシドーシスの原因

（1）病気の原因

ほとんどすべてのIV型RTAは他の疾患に続発性であり、原発性疾患ではまれであり、一般的な二次的原因は次のとおりです。

1.単純アルドステロン欠乏症：先天性副腎過形成の喪失、アルドステロン欠乏症、アジソン病など。

2.レニンとアルドステロンの分泌が不十分な慢性腎疾患：糖尿病性腎症、紫斑病性腎炎、鎌状赤血球腎症、腎硬変、間質性腎炎など。

3.レニンとアルドステロンの分泌が不十分な急性糸球体腎炎。

4.腎尿細管は、アルドステロンに対する反応性が低下しています：乳児の原発性偽アルドステロン欠乏症、続発性偽アルドステロン欠乏症（乳児尿路閉塞、乳児腎静脈血栓症、塩化物シャント症候群またはゴードン症候群など）。

5.薬物と毒素：塩化カリウムを過剰に補給し​​、過剰なカリウム節約利尿薬、ヘパリン、プロスタグランジン阻害剤などを使用します。

（2）病因

アルドステロンは、Na + -K +およびNa + -H +の交換を調節する主な内分泌ホルモンです。アルドステロンが不十分であるか、アルドステロンに対する腎尿細管反応が低下すると、Na + -K +およびNa + -H +の交換が低下し、Na +による腎尿細管の再吸収が低下し、HCO3-が失われます。高カリウム血症アシドーシスを引き起こす、分泌されたH +、K +障害の増加。

小児の総腎遠位尿細管性アシドーシスの予防

副腎皮質疾患の患者に対するホルモン補充療法、過剰な塩化カリウム補給の回避、過剰なカリウム節約利尿薬、ヘパリン、プロスタグランジン阻害薬などの使用、および腎臓障害の禁止など、一次疾患の積極的な治療薬と食物を強化し、運動させる必要があります。

小児の総遠位腎尿細管アシドーシスの合併症 合併症、低血圧、高血圧、くる病、腎臓結石、死

呼吸困難への呼吸筋麻痺、心室細動の重篤な症例、腎不全、低血圧または高血圧により複雑になることがあり、RTA患者はくる病、くる病、低カリウム血症、腎石灰化または腎結石を起こしやすいいくつかの原因不明の突然死が不完全なRTAによって引き起こされる低カリウム血症に関連している可能性があるという文献の報告があります。

小児の総遠位尿細管性アシドーシスの症状共通の 症状吐き気と疲労、多尿、比重、食欲不振、代謝性アシドーシス、高カリウム血症、低カリウム血症、尿中リン不整脈

これらの要因が存在または発生すると、高塩化物代謝性アシドーシス、小児の発育不良、食欲不振、悪心、疲労、多尿、多飲症、尿比重が生じます。低または脱水、軽度の腎機能障害、重度の骨疾患、小児の難治性くる病、高齢の小児のくる病、病的骨折、腎石灰化または腎結石、ある程度の腎臓スモールボールの機能は損なわれますが、慢性腎不全が発生する前に血中塩素代謝性アシドーシスと高カリウム血症を発症することが多く、糸球体濾過率は低下します[しかし通常GFR> 20ml /（分・1.73m2）]、およびGFRの低下はアシドーシスの程度を説明するのが困難であり、臨床的には、原因不明の低カリウム血症または高カリウム血症がしばしばあり、低カリウム血症が筋肉を引き起こす可能性がある場合、高カリウム血症は不整脈または心筋麻痺を引き起こす可能性があります腎、尿細管酸性化機能不全、異常なアルカリ尿または通常のアルカリ尿、一般的にpH6.0以上の尿、人体に起因する機能不全、反射およびput、血液生化学および尿pH測定によりアシドーシスおよびアルカリ尿が確認された代謝の一般的な傾向 潜在的な可能性は、アルカリよりも多くの酸、成人の平均的な食事、不揮発性酸（主にタンパク質から）約1mmol / kg（BW）の毎日の生産であるため、尿は一般にある程度の酸性度（pH 5.0〜 6.0）、多くの野菜や果物を食べた後、または塩基性薬物を服用した後にのみ、一時的なアルカリ性尿が存在し、基礎代謝下で尿のpHは依然として≥6.0である。

小児の総腎遠位尿細管性アシドーシス検査

1.尿酸検査：ある程度の糸球体機能不全がしばしばありますが、この疾患はしばしば慢性腎不全が発生する前に高血中塩素代謝性アシドーシスと高カリウム血症になります。この試験はRTAの診断に好ましいスクリーニング検査であり、治療後数年間陽性のままであり、検査を行うことにより115人中40人の患者にRTAが認められました。

2.糸球体ろ過率の低下：通常、GFR> 20ml /（min・1.73m2）、GFRの低下はアシドーシスの程度を説明するのが難しい。

3.尿検査：微量タンパク質、Tamm-Horsfall糖タンパク質などは尿細管間質の損傷を反映でき、糖尿、アミノ酸尿、高リン血症、その他の近位尿細管機能障害、アシドーシス、尿は酸性になりますが、尿中アンモニアは依然として減少しており、尿中HCO3排出はまれまたは存在しません。血中HCO3濃度が正常である場合、尿中HCO3排出量が増加することが多く、尿中NH4 +が大幅に減少し、尿中カリウムが減少し、尿中HCO3排出が増加し、尿中アンモニアが形成されます。減りました。

4.血液生化学：血液生化学的変化はpRTAと類似しており、血液Cl-> 105mmol / L、pH <7.35、HCO3- <22mmol / L。

5.その他：抗腎収集チューブ抗体（+）、免疫疾患を示唆し、この疾患は通常腎石灰化および腎結石を示さず、骨損傷は尿毒症患者にのみ見られ、画像検査ECGおよびB超音波など。診断および鑑別診断に役立つことがわかっています。

小児の総遠位腎尿細管性アシドーシスの診断と診断

小児の総腎遠位尿細管性アシドーシスの診断は、次の4つの項目によって確認できます。

1高​​塩素性アシドーシス;

2高カリウム血症;

3尿のpHは5.5以上に下げることができます。

4血清クレアチニンと尿素窒素はわずかに増加しました。

1.診断の手がかり：

（1）RTAの病因に精通している：RTAを引き起こす可能性のある病原性因子および疾患がある場合、常に腎臓の酸性化機能に注意を払い、関連する臨床および実験指標を動的に観察して、診断漏れ、腎尿細管性アシドーシスを防止します。診断の面では、これは特に重要です。臨床現場では、不完全なTRAに有意な高塩素代謝性アシドーシスはありませんが、その潜在的な害は無視できません。それによって引き起こされる低カリウム血症は、子供の突然死を引き起こす可能性があります。

（2）RTAの手がかりをつかむ：クリニックに以下の異常がある場合、RTAがあるかどうかを判断するために、関連する検査を時間内に行う必要があります。

1原因不明の低カリウム血症または高カリウム血症;

2尿のpHは多くの場合6.0以上です。

3慢性腎不全糸球体濾過率> 20ml /分、重大な代謝性アシドーシスがあります。

4軽度の腎機能障害、深刻な骨疾患があります。

2.定性診断：RTAの診断後、補助検査で次の異常が発生した場合、RTAを診断できます。

（1）異常なアルカリ性尿または通常のアルカリ性尿：一般的な人間の尿のpHは5.0〜6.0で、野菜、果物をたくさん食べる、またはアルカリ薬を服用することができ、一時的なアルカリ尿を提示して、干渉因子を排除しますearly基礎代謝などの尿をチェックするために2回目の早朝空腹状態の患者は、尿のpHがまだ6.0以上であり、腎尿細管酸性化機能障害、アシドーシス、特に低カリウム血症、正常な腎臓を示唆します尿を非常に酸性化し、尿のpHを5.5未満に下げることができます。たとえば、アシドーシスが尿である場合、尿のpHは依然として> 5.5であり、腎尿細管酸機能障害（RTA）を示しますが、尿のpHの臨床的重要性を判断する場合は、次のことに注意してください状況：

1型II RTA患者：血漿HCO3-濃度は腎HCO3-再吸収閾値を下回り、尿中のHCO3-は増加せず、異常なアルカリ尿はありません。

不完全なRTAの2人の患者：酸負荷テストが実行されないとき尿pHはほとんど正常です;

3胃腸管HCO3-損失：胃腸HCO3-の喪失に起因する高塩化物代謝性アシドーシス、しばしばナトリウム欠乏を伴い、これは遠位ネフロン内腔のN +欠乏、皮質集合管のNa +依存が原因である可能性があります性的なH +、K +の排泄はブロックされ、尿は正常に酸性化できませんフロセミドまたは硫酸ナトリウムを使用した後、尿のpHは5.5未満に下げることができます。

4選択的アルドステロン欠乏症：選択的アルドステロン欠乏症に起因するIV型RTA、ネフロンの酸性度は穏やかであり、アシドーシス中に尿のpHは5.0〜5.5に低下する可能性があります。

（2）高塩化物代謝性アシドーシス：血中HCO3濃度の低下、血液ガス分析により代謝性アシドーシス、血中Cl濃度の増加、血清陰イオンギャップ（Na + K + -Cl--HCO3-）正常、有または無カリウム代謝異常、非腎性アシドーシスの病原性因子を除外（特にHCO3による胃腸管の喪失）RTAを診断でき、RTA血液が不完全HCO3-、Cl-およびAGは基本的に正常ですが、低カリウムまたは高値に見える可能性がありますカリウム血症。

（3）尿陰イオンギャップは正です：尿中の電解質は電気的に中性のままです（陰イオンと陰イオンは同等）、従来から決定されている尿電解質にはCl-、K +およびNa +が含まれ、未決定の陰イオン（UA）にはHCO3-が含まれます、 SO42-、HPO42-、および有機アニオンなど、未測定カチオン（UC）にはNH4 +（主にNH4 +）、Ca2、Mg2が含まれ、尿中のさまざまな電解質間の関係はCl- + UA- = Na + + K ++ UC +、UA-UC = Na ++ K + -Cl‐ =アニオンギャップ、尿アニオンギャップは未測定イオンの差を反映し、ギャップは正であり、尿[HCO3- + SO42- + HPO42- +有機陰イオン]> [NH4 + Ca2 + Mg2]、尿中のHCO3排泄の増加またはNH4 +排泄の減少を示唆し、ギャップが負の場合、尿のRTA変化と一致し、尿がほとんどないことを示すHCO3排泄があり、尿中NH4 +排泄の増加は、腎臓の外因性アシドーシスに対する正常な腎臓の代償反応により引き起こされる尿電解質濃度の変化と一致します。尿陰イオンのギャップは負（Na ++ K + -C1- <0）ですが、RTAは正ですが、一部は通常尿中にないことに注意する価値があります。 尿から排泄された子供（薬物など）が結果の判断を妨げる可能性がある場合、正常な腎臓の尿アシドーシスが増加しても、尿からの大量のケトン陰イオンの排泄によって尿陰イオンギャップが引き起こされます。正の値。

3.ローカリゼーション診断：まず、RTA患者の臨床的特徴と病因に従って、初期ポジショニング診断印象が確立され、次に以下のテストを使用して、不完全なRTAの定性的およびローカライズされた診断が次のテストに依存することを確認します。

（1）pRTAの診断テスト：NaHCO3ろ過および排泄テスト：正常成人の腎尿細管のHCO3-再吸収の閾値（尿中のHCO3-最小血漿HCO3-濃度）は約24-26 mmol / L、NaHCO3の血漿への注入濃度が28mmol / L（子供では約21.5〜22.5mmol / L）に増加すると、腎尿細管の再吸収が最高値（TmHCO3-）に達しました。血漿HCO3-が腎閾値を下回ると、ろ過されたHCO3-はすべて腎尿細管に再吸収されました。尿にHCO3の消耗はなく、患者はNaHCO3負荷下にあり、血中濃度はさまざまなレベルにあります。その後、血液と尿のHCO3濃度、糸球体濾過率、およびHCO3-腎閾値、TmHCO3-およびHCO3をそれぞれ計算できます。 -ろ過された排泄物分画（FEHCO3-）。

1腎臓の1HCO3閾値濃度：通常、通常の状況下では尿にHCO3排泄はほとんどありません.HCO3-を注入して血漿濃度を増加させた場合にのみ、HCO3-が尿中に現れ、天然の血漿HCO3-濃度が正常な人ではわずかに低いことを示します。腎閾値では、血漿HCO3-はpRTA患者で有意に減少したが、尿中のHCO3排泄率はHCO3-を補充またはわずかに補充した後に有意に増加し、腎HCO3-再吸収閾値はpRTA患者で有意に低かった。

2HCO3ろ過排泄率（FEHCO3-）：糸球体ろ過過剰の割合としての単位時間あたりの尿中HCO3排出の割合。血漿HCO3-が腎閾値を下回ると、FEHCO3-はゼロになり、腎閾値に達した後特定の範囲内で、FEHCO3-は血漿HCO3-濃度の増加とともに増加し、腎尿細管HCO3-再吸収障害の程度は、正常レベルでの血漿HCO3-FEHCO3-です。 = [脳クレアチニン×尿HCO3-] / [尿クレアチニン×血HCO3-]×血漿HCO3-濃度が正常レベルの100％pRTA患者、FEHCO3-> 15％、重度の場合は25％程度、若干の軽度患者の10％のみ、IV型RTAは10％未満、dRTAの患者は約3％から5％のFEHCO3-を持っています.3最高のHCO3-再吸収率（TmHCO3-）：HCO3-吸収率は次の式に従って計算されます：HCO3-heavy吸収率=血漿HCO3濃度×糸球体濾過率-尿中HCO3排泄率、血漿HCO3濃度が徐々に増加する場合、HCO3再吸収率が2回連続して変化しない場合、以前の血漿HCO3濃度TmHCO3-血中濃度の場合、この値はpRTAの患者では減少し、dRTAでは軽度または正常であることに注意してください 腎尿細管HCO3最大吸収率=単一ネフロン尿細管の最大再吸収率×ネフロンの総数、したがって、慢性腎不全（腎総数の減少）では、TmHCO3-も減少します、試験方法：4ml / min 5％NaHCO3の静脈内注入の速度、血漿濃度は徐々に増加し、30〜60分ごとに尿と血液が採取され、血漿と尿クレアチニン、HCO3濃度が増加しました。

（2）dRTAの診断テスト：

1尿中アンモニウム排泄率の測定：尿からNH4 +を形成するためにNH3で排泄された遠位ネフロンによって排泄されるH +の半分以上尿NH4 +は、腎臓の正味の酸排泄を反映する方法です（滴定酸+ NH4 + -HCO3-）まず、正常な成人の正常な尿中アンモニウム排泄率は約40mmol / 24時間であり、高タンパク食後に増加します。腎外因子が慢性代謝性アシドーシスを引き起こすと、尿細管H +排泄が増加し、尿中アンモニウムが増加する可能性があります。ただし、24時間あたり200-300mmolまで、dRTAでの尿中アンモニウム排泄率は常に40mmol / 24時間未満です.TmHCO3-と同様に、尿中アンモニウム排泄率もネフロンの総数に影響され、慢性腎不全でも減少することに注意してください。 、

2塩化アンモニウム（カルシウム）負荷テスト：このテストは、不完全なdRTAの診断に使用されます典型的なdRTAは、代謝性アシドーシスが顕著であり、酸負荷を行う必要はありません。

A.単回投与塩化アンモニウム負荷試験：NH4Cl 0.1g / kg（BW）の1回経口投与、および薬の服用後3〜8時間以内に1時間ごとに尿のpHを測定します。

B. 3日間の塩化アンモニウム負荷試験：3日間のNH4Cl 0.1 / kg（BW）の毎日の経口投与、3日目の尿pHの繰り返し測定、C。塩化カルシウム負荷試験（1日または3日）：用量およびNH4Cl負荷テストは同じですが、胃腸への刺激は小さいです腸内でNaHCO3を消費し、代謝性アシドーシスを悪化させる塩化カルシウムの経口投与後、以下の反応が小腸で発生します：CaCl2 + 2NaHCO3←→CaCO3 + CO2 + H2O + 2NaClこの実験では正常重大なアシドーシスが発生すると、尿のpHは5.5未満に低下し、尿中のアンモニウム排泄率も70mmol / 24hに増加します。dRTA患者の尿のpHは> 5.5で、尿中アンモニウムは<40mmol / 24hです。

3重炭酸ナトリウム負荷試験：高濃度のNaHCO3を投与して、血漿濃度を腎閾値を超えて上昇させ、大量のHCO3-が遠位ネフロンに入ることを可能にします。ここで、H +排泄機能およびH +勾配維持能力は正常です。大量のH2CO3が形成されます。正常な遠位ネフロン上皮細胞の表面にはCAがありません.H2CO3は腎臓の外に排泄され、尿路でゆっくりとH2OとCO2に分解され、腎臓遠位尿細管などの尿中CO2分圧（UPCO2）が大幅に増加します。 H +ポンプが機能しない場合、またはバックリークが増加しても、UPCO2は増加しません。

A.静脈内注射法：7.5％NaHCO3を1〜2 ml / minの速度で継続的に注入し、血液HCO3-の上昇後、直立姿勢で5〜30分ごとに尿を排尿し、尿のpHを測定します。 UPCO2、3回連続して尿のpHが7.8以上に達するまで、最後の2回の尿貯留の途中で採血してPCO2を測定します。

B.経口法：試験当日、水は禁止され、NaHCO3 200mmol（1g NaHCO3 = 12mmol HCO3-）が経口摂取されます。翌朝、尿と血液がPCO2を測定するために摂取されます。通常のヒト尿HCO3-は150mmoL / Lまたは尿pH> 7.8に増加します。 UPCO2> 9.31 kPa、または血中尿中PCO2の差> 2.66 kPaの場合、dRTAで血中尿中PCO2の差<2.0 kPa。

4遠位ネフロンH +、K +排泄刺激試験：特定の薬物負荷を与えた後、遠位ネフロンのNa +濃度を増加させ、皮質集合管での膜貫通電位差の形成を促進し、腔内電位を低下させ、場所を刺激します電圧依存のH +、K +イオン排泄、一般的に使用される方法は次のとおりです。

A.中性リン酸ナトリウム負荷試験：中性リン酸ナトリウムを生理食塩水に溶かし、中性リン酸ナトリウム30 mmolを150μmol/ minの速度で静脈内注射し、血液と尿を検査のために取ります。Na2HPO4のNa +は再吸収されます。その後、HPO42-は1つのH +を受け入れて戻りにくいH2PO4-を生成するため、勾配欠陥はテスト結果に影響を与えません。尿中リン酸塩が20-30 mmol / Lに達すると、UPCO2はBPCO2より3.99 kPa高くなり、dRTAは3.33 kPa未満;

B.硫酸ナトリウム負荷試験：数日間の低ナトリウム食、試験の12時間前に9α-フルオロヒドロコルチコステロン1mgの経口投与、または試験の12時間前および4時間前に40-60分後のデオキシコルチコステロン5mgの筋肉内注射4％硫酸ナトリウム500mlをドロップし、ドロップ後2〜3時間の尿を採取します。テスト結果は勾配欠陥の影響を受けません（硫酸塩は戻りにくい）。

C.フロセミド負荷試験：フロセミドは髄上行枝の分厚い部分のCl再吸収を阻害し、Na +の再吸収が減少するため、Na +は遠位ネフロンへと増加し、フロセミドは1から1.5 mg / kgで静脈内投与されます。フロセミドは、正常な人の尿中K +排泄を増加させたが、これは皮質収集管腔で生じる負の電位に関連するだけでなく、収集チューブ内の尿流速の増加にも関連していた。分泌が多いほど、遠位ネフロンH +、K +排泄刺激試験の結果は、特定の指標で腎不全（腎数の減少）の除外を助長するため、独自のコントロールに基づいている必要があります。このタイプの検査の判断指標には、遠位ネフロンのH +排泄機能およびK +排泄機能が含まれます。前者には、観察前後の尿pH、尿中アンモニウム排泄、UPCO2またはUが含まれます。 -BPCO2など。後者には尿中K +排泄率およびK +フィルター排泄率が含まれ、遠位ネフロン酸性化機能は正常です。このような負荷試験後、尿pH <5.5、尿中アンモニウム排泄率、UPCO2、尿酸排泄率、尿中カリウム排泄率とK +フィルター排泄スコアを比較した K +排泄障害はRTAⅣタイプと診断することができると共に、dRTA患者とH +排泄障害のパフォーマンスが発生し、又はK +排泄障壁に関連付けされないことがあり、有意に増加しました。

鑑別診断

この疾患の診断は、高カリウム血症とアシドーシスの両方として現れる高カリウム血症遠位尿細管性アシドーシスと区別する必要がありますが、アシドミア、尿pH <5.5、および糸球体の場合ろ過速度の有意な減少はなかった（> 40ml / min）。尿をアルカリ化した後、尿と血液のCO2分圧の差は> 2.66kPa（20mmHg）であった。 pRTAと混同されると、同定の主なポイントは、アシドーシスの場合にNH4 +放出が減少することであり、これは硫酸ナトリウム点滴試験で同定できます。

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