Échappement de la jonction auriculo-ventriculaire et rythme d'échappement

Introduction à l'évasion et au rythme d'évacuation dans la jonction auriculo-ventriculaire Lorsque le nud sinusal ou l'activation auriculaire n'est pas transmis à l'heure à la zone de jonction auriculo-ventriculaire et que l'intervalle dépasse le délai de la période d'autodiscipline du pacemaker potentiel dans le tissu de la zone de jonction, l'impulsion est provoquée par Un battement de coeur extra-utérine est appelé junctionalescape. Trois zones d'échappement ou plus consécutives de la transition constituent un rythme d'échappement jonctionnel (junctionalescaperhythm). Connaissances de base La proportion de maladie: 0.01% Personnes sensibles: pas de personnes spéciales Mode d'infection: non infectieux Complications: syncope, hypotension

La cause de la fuite et du rythme de fuite dans la jonction auriculo-ventriculaire

Causes courantes d'évasion avec handicap (45%):

(1) la fonction du nud sinusal est faible: principalement une bradycardie sinusale, lorsque la fréquence du rythme sinusal est inférieure à la zone de jonction, il peut y avoir une fuite dans la zone de jonction, un infarctus aigu du myocarde, en particulier un infarctus de la paroi inférieure, au stade précoce de la maladie De 7% à 10% des patients ont échappé dans la région de la jonction, une cardiomyopathie, une myocardite et d'autres patients sont également survenus.

(2) arrêt des sinus: après un long arrêt des sinus, il est possible de sortir de la zone de transition, ce qui se voit dans la myocardite, après la cardioversion, de certains médicaments.

(3) blocage de la conduction des sinus: tels que myocardite, infarctus du myocarde, empoisonnement des digitales.

(4) Bloc auriculo-ventriculaire: principalement observé dans les blocs auriculo-ventriculaires du troisième et deuxième degré.

(5) Le nud temporel du sinus était temporairement inhibé après la contraction auriculaire.

(6) contraction prématurée ventriculaire avec conduction rétrograde vers l'oreillette: échappée et rythme d'évasion de la zone de jonction auriculo-ventriculaire sont plus fréquents chez les personnes d'âge moyen et les personnes âgées, rarement observés chez les enfants.

Causes courantes du rythme d'échappement dans la zone de jonction (55%):

Le rythme d'échappement de la zone d'intersection n'est pas commun, principalement temporaire, principalement secondaire à un bloc de conduction sinusal, un arrêt des sinus, une bradycardie sinusale très lente et évidente et un bloc auriculo-ventriculaire, C'est une manifestation de la fonction autonome normale de la région de la jonction auriculo-ventriculaire, avec des effets protecteurs, une intoxication aux digitales, une intoxication à la quinidine ou l'utilisation de bêta-bloquants, une stase précoce du sang ou de l'atropine peuvent également provoquer ce rythme, Cependant, il est fréquent chez les personnes souffrant de maladies cardiaques, telles que la myocardite rhumatismale ou une autre inflammation, un nud sinusal ou un apport sanguin prolongé à l'artère coronaire causé par un nud sinusal dégénératif, également observé dans les cas de cardiomyopathie, d'infarctus aigu du myocarde avec bradycardie sinusale, conduction Un blocage, une dégénérescence du système de conduction interne, une chirurgie cardiaque, un déséquilibre électrolytique, etc. peuvent également survenir chez les patients présentant une arythmie de ce type, une arythmie de longue durée avec un dysfonctionnement évident du nud sinusal, telle que la synthèse du nud sinusal. Sollicitation.

Pathogenèse

1. La pathogénie des battements sinusaux transitoires Lorsque le nud sinusal ou la sensation auriculaire ne sont pas transmis à la zone de jonction auriculo-ventriculaire dans le temps imparti, et que l'intervalle dépasse la période définie pour l'autodiscipline dans le tissu de la zone de jonction, cette réserve Le point de stimulation est une impulsion, et s'il provoque un battement ectopique, cela s'appelle l'évasion de la zone d'échappement.

2. La pathogenèse du rythme d'échappement transitoire est la même que celle de la jonction auriculo-ventriculaire: le rythme d'échappement transitoire classique fait référence à un rythme cardiaque excité par l'impulsion de l'oreillette et du ventricule simultanément dans le tissu de la région de la jonction, mais Il est fréquent que seul le ventricule soit contrôlé par le tissu de la région de jonction, tandis que l'oreillette est contrôlée par le nud sinusal ou le stimulateur intraventriculaire.Si cela se produit dans le bloc auriculo-ventriculaire et dans le compartiment interférant, parfois, l'atrium peut être complètement inactif. En général, un rythme cardiaque est souvent appelé rythme cardiaque communicatif, c'est-à-dire le rythme du ventricule.

Zone de jonction auriculo-ventriculaire prévention du rythme d'échappement et d'échappement

Le rythme d'échappement dans la zone de jonction et le rythme d'évacuation dans la zone de jonction est un mécanisme de compensation physiologique: lorsqu'il apparaît, il est nécessaire de rechercher activement la maladie primaire qui provoque la fuite dans la zone de jonction et le rythme d'évasion dans la zone de jonction, rechercher la cause et traiter activement la maladie d'origine. La cause de la maladie est une mesure fondamentale pour prévenir une telle arythmie.

Échapper et échapper aux complications du rythme dans la jonction auriculo-ventriculaire Complications, syncope, hypotension

Lorsque le rythme ventriculaire est trop lent, des complications telles que syncope et hypotension peuvent survenir.

Zone de jonction auriculo-ventriculaire échappée et rythme rythmique échappée symptômes communs symptômes essoufflement, bradycardie, bradycardie, bloc auriculo-ventriculaire, arrêt des sinus

1. Les manifestations cliniques de l'évasion croisée sont principalement causées par une maladie cardiaque de base et le syndrome des sinus, une bradycardie sinusale, un bloc sinusal, un arrêt des sinus, un bloc auriculo-ventriculaire, etc. La fuite elle-même n'a pas de symptômes évidents.

2. Les manifestations cliniques du rythme d'échappement de l'interface: le rythme de communication ne présente pas de trouble hémodynamique évident, les symptômes de la plupart des patients étant dus à une cardiopathie primaire, telle que des palpitations, un essoufflement, etc. Temps / minute, l'intensité du premier cur n'a pas changé, comme un rythme cardiaque transitoire lent, une fréquence cardiaque <40 fois / min, des vertiges, des palpitations, une syncope et d'autres symptômes.

Examen de l'évasion et du rythme d'évacuation dans la jonction auriculo-ventriculaire

1. Caractéristiques ECG de l'évacuation lors du transfert

(1) Caractéristiques typiques de l'ECG:

1 Onde QRS qui survient après un cycle cardiaque intermittent plus long: sa forme, la limite de temps est supraventriculaire.

2 La majeure partie de la zone de jonction séchappant ne peut pas voir londe P ': quelques-uns peuvent voir une onde P' rétrograde avant et après londe QRS, linversion de londe P 'dans II, III, une dérivation aVF, érigée en RV, dérivation V1, rétrograde P' Les ondes peuvent apparaître avant l'onde QRS (intervalle P - R <0,12 s), ou après l'onde QRS (intervalle RP <0,20 s) ou enfouies dans l'onde QRS (Figure 1).

3 S'il y a plusieurs sorties dans la zone de jonction, chaque période d'échappement est fixée.

4 Parfois, des ondes P sinusiennes peuvent se produire avant et après londe QRS, mais lintervalle PR est inférieur à 0,10 seconde (Fig. 1).

(2) Une description détaillée des caractéristiques typiques de lECG:

1 Étant donné que l'autodiscipline de la zone de jonction est inférieure à celle du nud sinusal, la période antérieure d'évasion dans la zone de jonction est plus longue que la période sinusale, généralement de 1,0 à 1,5 s. Sur le même électrocardiogramme, l'apparition d'une évasion est souvent antérieure. Un battement de coeur est séparé par un temps fixe, c'est-à-dire une période d'échappement. S'il existe plusieurs zones d'échappement, la période d'échappement est constante et la différence de phase doit être <0,08 s.

2 Parce que l'excitabilité de l'échappement dans la zone de jonction est transmise au ventricule selon le système de conduction auriculo-ventriculaire normal: la forme de l'onde QRS est donc identique à celle de l'onde QRS du sinus, mais l'onde QRS peut être déformée si la différence de phase se produit. Comme il s'agit d'un rythme cardiaque retardé, le bloc de conduction se trouve toujours dans la période relativement réfractaire, mais son mécanisme d'apparition n'est pas encore clair.

3 ondes P 'rétrogrades: lactivation de la sortie dans la zone de jonction est transmise au ventricule par le système de conduction auriculo-ventriculaire normal, dune part la majeure partie de la conduction passant par linterface intermodale ou postérieure moyenne de loreillette, vecteur de dépolarisation de loreillette En haut à gauche, donc l'anneau P sur la surface frontale est -60 ° ~ -90 °, projeté sur le côté négatif des II, III, axe de la déviation, onde P inversée, est une onde P 'rétrograde, projetée sur l'axe de la déviation L'onde P du côté positif est droite: projetée sur le côté positif ou le côté équipotentiel de l'axe du fil I, et la vague P du fil I est droite, basse ou bidirectionnelle.

4 relation entre les ondes P 'et QRS rétrogrades: la majeure partie de la zone de jonction d'échappement ne peut pas voir l'onde P' rétrograde, mais dans un petit nombre de cas, l'onde P rétrograde peut être vue avant et après l'onde QRS, car la zone de jonction s'échappe Le stimulateur cardiaque est excité et la conduction directe est liée à la vitesse de la conduction inverse, ainsi quà la position du point de stimulation. Par exemple, lorsque lexcitation du stimulateur cardiaque est plus rapide que la conduction directe, londe P rétrograde Dans le front d'onde QRS (P'-R <0,12 s); lorsque le préambule excitateur est plus rapide que la rétropropagation, l'onde P- 'rétrograde est postérieure à l'onde QRS (RP- <0,20); lorsque la pré-transmission excitatoire et la retransmission sont égales, Ensuite, la vague P 'est superposée au complexe QRS.

5 Avant et après l'évasion dans la zone de jonction: si le nud sinusal envoie également une impulsion et contrôle l'oreillette, le nud sinusal contrôlera l'oreillette et la zone de transition contrôlera le ventricule.L'excitation dans le nud auriculo-ventriculaire Des interférences se produisent, lexcitation des sinus ne peut pas être transmise au ventricule et léchappement de la zone déchappement ne peut pas être inversé dans les oreillettes.A ce moment, londe P des sinus peut se situer avant londe QRS, mais lintervalle PR est inférieur à 0,12 s, souvent à moins de 0,10, le sinus Les ondes P peuvent également être situées après ou se chevauchant les ondes QRS.

6 L'afférence réversible excitatrice dans l'atriosphère: l'agitation des sinus se réunit dans l'oreillette pour former une onde de fusion atriale située entre l'onde P 'rétrograde et la morphologie de l'onde P sinus.

(3) Types spéciaux dévasion dans la zone de jonction auriculo-ventriculaire:

1 Les fonctions d'échappement de zone de transition accélérée et d'échappement de zone de transition sont faibles: échappement de zone de transition accéléré désigne l'échappement de la zone de jonction auriculo-ventriculaire dans les mêmes conditions que l'échappement, mais la période d'occurrence est inférieure à 1,0 s, Même moins de 0,7, ce qui suggère que le tissu de la région de jonction interventriculaire du myocarde a une autodiscipline anormalement élevée. Au contraire, il existe également un arrêt des sinus pendant plus de 4,0 secondes avant l'évasion de la zone de transition interventriculaire du myocarde, et encore plus d'arrêt. Prolongation et absence d'évasion suggérant que la fonction de stimulation de la jonction auriculo-ventriculaire est anormalement faible ou inhibée (Fig. 1B).

2 La transition lente de la jonction auriculo-ventriculaire: le cycle d'échappement> 1,50 s, la fréquence <40 battements / min (figure 2).

3 évasion - capturez la deuxième loi: également connu sous le nom de rythme pseudo-répétitif, plus commun dans le bloc sinusal, caractéristiques ECG: après chaque évasion de zone d'évasion, suivie d'un battement sinusal, de tels stimuli capturent le ventricule L'onde P-QRS-T, l'onde P est sinusale, la plupart du temps vue en PP est trop longue, plus que la somme du temps de fuite et de la période réfractaire après la fuite (Figure 3).

2. Performance ECG du rythme d'échappement du transfert

(1) Caractéristiques typiques de l'ECG:

1 Il y a 3 zones de transition ou plus en succession (Fig. 4).

2 fréquence ventriculaire est lente: 40 ~ 60 fois / min, intervalle RR impeccable, le rythme est égal.

L'onde 3QRS est normale ou accompagnée d'une conduction différentielle dans la pièce.

Il peut y avoir une onde P 'rétrograde avant ou après l'onde 4QRS: ou se chevaucher avec l'onde QRS. Si le front d'onde QRS a une onde P', l'intervalle P - R est <0.12s. S'il y a une onde P après l'onde QRS, l'intervalle RP est < 0.20s.

(2) Description détaillée dun électrocardiogramme typique:

Le rythme d'échappement de la zone de transition d'une pièce est lent et uniforme: la fréquence est de 40 à 60 battements / min et l'intervalle RR est plus long que le cycle sinusal et est égal à la période de pré-apnée, la fréquence de l'enfant étant de 80 d'ici un an. ~ 100 fois / min, 58 à 80 fois / min pour les 1 à 6 ans, identique à l'adulte pour les 7 à 14 ans, le rythme de la course de fuite dans la zone de jonction est généralement net, mais il est également différent, l'intervalle RR varie, la différence peut être > 0,12 s, la raison est la suivante: A. Au début du rythme d'échappement du transfert intercellulaire, un court processus de préparation est nécessaire, cest-à-dire que lintervalle RR initial est long, puis progressivement raccourci jusquà stabilisation, ce qui est appelé le phénomène de départ; B. Dans la zone de transfert, le transfert de la salle occulte a été capturé, ce qui a provoqué l'excitation anticipée de la zone de transfert et la période de réorganisation a été nécessaire pour retarder l'impulsion de la zone de transfert suivante; C. L'impulsion de la course d'échappement du rythme d'évacuation dans la zone de jonction auriculo-ventriculaire était inégale. .

2 Dans la plupart des cas, le rythme cardiaque auriculaire de la zone de transition est contrôlé par le nud sinusal: le ventricule est contrôlé par la zone de jonction et l'impulsion de la zone de jonction peut être réversible jusqu'à l'oreillette, ce qui permet de répondre à l'impulsion sinusale de l'oreillette pour former une onde de fusion atriale, le sinus. L'impulsivité peut également être transmise à la capture ventriculaire.

3 Dans de rares cas: il existe deux points de stimulation dans la zone de jonction, le point de stimulation supérieur peut provoquer des ondes P 'rétrogrades, le point de stimulation inférieur est transmis aux ventricules pour générer des ondes QRS, et leurs fréquences sont différentes.

4 Le rythme d'échappement de la zone de jonction n'est généralement pas affecté par la stimulation du nerf vague, tel que le manque de mouvement, le massage des sinus carotides, l'oppression du globe oculaire, etc., mais peut changer avec la vitesse du coeur, lorsque le rythme cardiaque augmente, le rythme d'échappement de la zone de jonction peut disparaître. Tourné en rythme sinusal: lorsque le rythme cardiaque ralentit, le rythme sinusal peut être transformé en rythme cardiaque de la zone d'échappement, qui est le rythme d'échappement de la zone de transition triphasée dépendant de la fréquence.

(3) Types spéciaux de rythme d'échappement dans la zone de jonction auriculo-ventriculaire:

Rythme d'échappement avec bloc de conduction dans la zone de transition à 1 compartiment: dans le rythme d'échappement de la zone de transition, l'intervalle P'-R> 0,12 s doit être diagnostiqué comme un bloc de conduction directe et l'intervalle RP> 0,20 doit être diagnostiqué. Une fois que le bloc de conduction inverse, peut également être combiné avec un bloc auriculo-ventriculaire du second degré, le bloc de type Venturi à deux degrés direct ne se produit pas souvent, le type britannique est rare.

A. Rythme d'échappement de la zone de jonction auriculo-ventriculaire avec bloc de conduction avant (Figure 5).

B. Le rythme d'échappement de la jonction auriculo-ventriculaire avec un bloc ponctuel de conduction inverse (Figure 6).

C. Rythme d'échappement de la zone de jonction auriculo-ventriculaire avec bloc auriculo-ventriculaire rétrograde du deuxième degré I (Figure 7).

D. Rythme d'échappement de la jonction auriculo-ventriculaire avec bloc auriculo-ventriculaire antérieur de second degré I (Figure 8).

E. Rythme d'évasion de la zone de transition auriculo-ventriculaire avec bloc auriculo-ventriculaire du troisième degré (Figure 9).

2 Rythme ventriculaire dans la zone de jonction avec le phénomène de Venturi de bloc de branche dépendant de la fréquence (Fig. 10).

Rythme répété formé par le rythme d'échappement dans la zone de transition à 3 compartiments: lorsque le rythme cardiaque ectopique est accompagné d'une conduction auriculaire rétrograde, cette excitation peut parfois être renvoyée au ventricule pour provoquer une autre activation ventriculaire, formant un rythme cardiaque répété, courant dans la jonction auriculo-ventriculaire. Rythme cardiaque facile, tachycardie ventriculaire et contraction prématurée ventriculaire, etc., à la base de l'inhibition inégale de la conduction à la jonction de la jonction auriculo-ventriculaire, dont certaines sont plus lourdes et l'autre, plus légères, et la zone présentant un blocage plus important Il y a un bloc à sens unique (Figure 11).

ECG de rythme cardiaque répété: une onde P 'rétrograde apparaît dans la zone de jonction ou dans l'activation ectopique ventriculaire, l'intervalle RP est prolongé de plus de 0,20, puis d'un autre complexe QRS préexistant (QRS-P - QRS) Comparé au complexe QRS avant qu'il ne soit inférieur à 0,50 s, lorsque l'intervalle RP de conduction atriale rétrograde du rythme d'échappement de la jonction se prolonge progressivement, il est facile de répéter le rythme après le plus long intervalle RP et la récurrence répétée du rythme cardiaque est aisée. Pré-contraction, apparition continue de tachycardie à répétition du rythme cardiaque.

Le rythme répété doit être différencié de la séparation atrioventriculaire incomplète et du rythme pseudo-répétitif de capture ventriculaire (c.-à-d. Évasion-capture), qui est plus fréquent chez les digitales sensibles ou excessives.

Le rythme d'échappement de l'interface à 4 compartiments était associé à une contraction prématurée ventriculaire (Fig. 12).

Le rythme d'échappement de la zone de jonction à 5 compartiments forme la triade de contraction du rythme cardiaque et de la contraction auriculaire à répétition de la zone d'échappement (Figure 13).

Diagnostic diagnostique d'évasion et de rythme d'évacuation dans la jonction auriculo-ventriculaire

Critères de diagnostic

La zone de fuite elle-même est un phénomène physiologique secondaire ayant un effet protecteur: la fuite de la zone de transition qui se produit trop tôt (moins de 1,0 seconde) ou trop tard (plus de 1,5 seconde) a une signification pathologique en elle-même. Les caractéristiques d'évasion et de rythme d'évacuation sont importantes pour un diagnostic correct.

1. Par rapport à la période du rythme dominant, le retard survient, la période d'échappement est supérieure à un cycle cardiaque sinusal et la fréquence est généralement comprise entre 20 et 60 fois par minute.

2. cycle d'échappement: pendant le même temps, le cycle d'échappement est généralement fixe et le temps de cycle d'échappement est égal. Lors de l'examen Holter, on constate que l'échappement peut se produire dans différents états et à différents moments, et le cycle peut varier. Vu sur un ECG régulier.

3. Dans le même temps, le rythme du rythme d'échappement dans le même état est régulier, mais il peut aussi être irrégulier et le rythme d'échappement ne correspond pas.

4. Pendant le temps de fuite et le rythme de fuite, il existe un bloc auriculo-ventriculaire, qui peut survenir à tout moment, sans blocage auriculo-ventriculaire et sans stimulation ni stimulation du nud sinusal, principalement dans le sommeil Et pendant les pauses déjeuner, l'état d'activité et l'état de veille sont rares.

5. Le rythme d'échappement et le rythme d'échappement manquent de bloc. Lorsque le rythme cardiaque des sinus est supérieur à 60 battements / minute, les stimulateurs de rythme d'échappement et de rythme d'échappement sont supprimés, de sorte que les deux sont des rythmes passifs.

Diagnostic différentiel

1. Identification du rythme d'échappement et du rythme d'échappement auriculaire dans la zone de jonction du rythme cardiaque de l'évasion, rythme P - R <0,12 s, peut survenir en cas d'arrêt sinusal, et rythme d'évasion auriculaire P - R> 0,12 s, Généralement, ne se produisent pas lors d'une arrestation des sinus.

2. Le rythme d'échappement de la zone d'intersection avec conduction différentielle intérieure et le rythme d'échappement ventriculaire identification du rythme d'échappement de la zone d'intersection avec une fréquence ventriculaire de conduction différentielle intérieure de 40 ~ 60 fois / min. L'onde QRS est légèrement déformée, principalement Modèle de bloc de branche droite, limite de temps <0,11 s, plus grande vague de fusion ventriculaire, rythme déchappement ventriculaire, fréquence ventriculaire de 20 ~ 40 fois / min, déformation à léchelle de londe QRS, principalement monophasée ou biphasée, La limite de temps est supérieure à 0,12 seconde et il peut y avoir une vague de fusion ventriculaire.

3. L'intersection du rythme d'échappement et du rythme d'échappement accéléré de la zone d'intersection.La première fréquence ventriculaire est de 40 ~ 60 fois / min, soit le rythme passif de la jonction auriculo-ventriculaire, tandis que la dernière fréquence ventriculaire est de 70 ~ 140 fois / min. Le rythme cardiaque actif de la zone de jonction de la pièce.

4. Identification du rythme d'échappement dans la zone de jonction et du rythme cardiaque parallèle dans la zone de jonction: le premier a tendance à se reformer en raison de l'absence de bloc protecteur afférent autour du stimulateur cardiaque, ce dernier a des propriétés protectrices afférentes autour du stimulateur cardiaque. Le mécanisme ne présente généralement pas de reformage du rythme, et le long intervalle R - R de la contraction du rythme cardiaque avant la jonction est un multiple entier du court intervalle R - R, alors que le premier na pas de telle règle.

5. L'intersection de l'onde P 'rétrograde et de la zone d'intersection du nud sinusal, dont le rythme est caractérisé par le point de stimulation du nud sinusal se déplaçant progressivement vers la jonction auriculaire, de sorte que l'onde P La morphologie est progressivement décalée de l'onde P sinusale à l'onde P 'inverse, tandis que la première, après une série d'ondes P sinus, apparaît soudainement une ou deux ondes P' rétrogrades puis des ondes P sinus, pas de migration.

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