Mononeuropathie et neuropathie du plexus

Introduction à la mononévrite et à la neuropathie du plexus La neuropathie spinale périphérique désigne la structure et le dysfonctionnement des motoneurones de la moelle épinière et du tronc cérébral, des neurones sensoriels primaires, des axones des neurones autonomes environnants et / ou des cellules de Schwann et de la myéline. Connaissances de base La proportion de la maladie: 0.002% -0.003% Personnes sensibles: pas de personnes spécifiques Mode d'infection: non infectieux Complications:

Neuropathie unique et cause de la neuropathie du plexus

(1) Causes de la maladie

Selon les antécédents médicaux et divers tests de laboratoire, diverses causes de neuropathie autour de la moelle épinière peuvent être identifiées.

1. La cause du plexus brachial est complexe et comprend principalement les aspects suivants:

(1) Traumatisme: Le membre supérieur est exposé à la violence lors dun accident de voiture ou dune blessure mécanique, limpact étant la cause la plus courante de plexus brachial traumatique.

(2) syndrome de sortie thoracique.

(3) Dommages physiques: tels que chocs électriques et dommages radioactifs.

(4) névrite aiguë du plexus brachial: également appelée atrophie musculaire neuropathique, souvent après la grippe ou après l'utilisation de médicaments tels que la pénicilline, l'apparition aiguë ou subaiguë, peut être liée à l'auto-immunité.

(5) facteurs génétiques: tels que la neuropathie familiale récurrente du plexus brachial ou la neuropathie génétique familiale du plexus brachial, certains patients atteints de neurobiopsie présentaient une hypertrophie de la myéline, une modification semblable à celle d'une saucisse, similaire à une neuropathie périphérique susceptible de se développer sous le stress héréditaire.

(6) Tumeur: la plus commune est le schwannome du plexus brachial, suivi par le fibrome du plexus brachial.

(7) Neuropathie périnatale du plexus brachial: au cours du processus d'accouchement, lorsque l'épaule du ftus est difficile à mettre bas, la tête du ftus est tirée fortement, ce qui est facile à provoquer des lésions du plexus brachial. Elle survient principalement chez les grands nourrissons de plus de 4 000 g, mais une partie considérable du poids Des lésions du plexus brachial peuvent également survenir chez 4 000 g et chez les nouveau-nés ayant des difficultés à libérer les épaules, ce qui suggère qu'il peut exister d'autres causes que le traumatisme de la naissance.

(8) Neuropathie chronique du plexus brachial: groupe de neuropathies du plexus brachial idiopathique à évolution lente, de causes inconnues.

2. La cause de la névralgie intercostale est principalement liée à l'implication de tissus et d'organes adjacents dans le nerf intercostal, notamment la pleurésie, la pneumonie, l'anévrisme aortique, les traumatismes thoraciques et côtiers, la tumeur, une malformation, la cavité de la moelle épinière thoracique, l'inflammation Et les tumeurs, etc., l'infection varicelle ou herpès zoster et la névralgie intercostale post-infection sont courantes chez les personnes âgées, les patients atteints du VIH, les tumeurs malignes et les patients en chimiothérapie.

3. L'étiologie de la neuropathie du plexus lombo-sacré est complexe, principalement sous les aspects suivants:

(1) Atrophie du muscle proximal diabétique: on pense qu'elle est causée par une atteinte bilatérale du plexus lombo-sacré, et le mécanisme immunitaire joue un rôle important dans les lésions nerveuses.

(2) Traumatismes et maladies hémorragiques: fractures du bassin provoquées par un traumatisme, perforation ou hématome pelvien, luxation de la hanche, fractures, etc. peuvent provoquer des lésions du plexus lombo-sacré, des maladies du sang ou le traitement anticoagulant peut être à la taille. Hématome de gros muscle ou ilopsoas, envahissant directement le plexus lombo-sacré.

(3) iatrogène: chirurgie abdominale et pelvienne telle qu'hystérectomie, transplantation de rein, chirurgie de la prostate et de la vessie, etc. en raison de l'utilisation d'une civière autolimitante, ses feuilles pointues sont faciles à opprimer le plexus lombo-sacré, causant des lésions, une transplantation rénale Comme l'artère rénale du donneur est compatible avec l'artère luminale inférieure du receveur, il est facile de provoquer un vol d'artère, ce qui provoque une ischémie du plexus lombo-sacré.Lorsque la prothèse subit une arthroplastie de la hanche, l'adhésif peut être expulsé du bassin pour comprimer le plexus nerveux.

(4) Malformations des artères aortiques et pelviennes: une rupture anormale des vaisseaux sanguins et une hémorragie forment un plexus lombo-sacré de compression de l'hématome pelvien.

(5) Processus de production: primipare maternel ou grand ftus en raison dun travail long, enlèvement prolongé de calculs rendant labduction excessive au niveau de la hanche pouvant facilement causer des lésions au plexus lombo-sacré.

(6) Tumeur: la tumeur est plus fréquente et le diagnostic est plus difficile. La TDM, l'IRM et la ponction lombaire ne présentent souvent pas d'anomalie. Les tumeurs de la prostate, du rectum, de la vessie et des reins peuvent envahir le plexus lombo-sacré et ses environs par diffusion locale. Les ganglions lymphatiques, les fibromes géants de l'utérus postérieur et l'endométriose peuvent comprimer directement le plexus lombo-sacré et les anévrismes formés par l'athérosclérose aortique peuvent également toucher le plexus.

(7) Infection: abcès tuberculeux majeur du psoas, ostéomyélite lombaire, appendicite, inflammation pouvant envahir le plexus lombo-sacré par fascia diaphragmatique, parfois une infection par varicelle ou zona peut également causer une névralgie lombo-sacrée et la peau correspondante L'herpès, vascularite systémique peut impliquer le plexus lombo-sacré provoquant la neuropathie périphérique vascularite.

(8) Radioactivité: La radiation des tumeurs du bassin peut causer une neuropathie lombo-sacrée.

(9) Idiopathique: correspondant à la névrite aiguë du plexus brachial des membres supérieurs, lextrémité inférieure peut présenter une névrite idiopathique du plexus lombo-sacré et les mécanismes pathologiques des deux peuvent être liés à des anomalies auto-immunes.

4. La sciatique est divisée en sciatique radiculaire et sèche en fonction de la lésion.

(1) racines plus communes, principalement des lésions intra-rachidiennes et rachidiennes, prolapsus discal intervertébral lombaire les plus courantes, autres telles que spondylarthrite hypertrophique lombaire, radiculite durale lombo-sacrée, tuberculose rachidienne, sténose spinale, malformation vasculaire, taille Un segment du canal rachidien ou une arachnoïdite.

(2) la sécheresse est principalement du plexus lombo-sacré et des lésions adjacentes du tronc nerveux, telles que l'arthrite de la cheville, la tuberculose ou la subluxation, ainsi que des abcès du psoas, une tumeur du bassin, une annexite utérine, une compression de l'utérus pendant la grossesse, une injection fessière inappropriée, Trauma et infection, etc.

(deux) pathogenèse

Motoneurones inférieurs dans la distribution des nerfs périphériques de la lésion, neurones sensoriels primaires, axones des neurones autonomes environnants et / ou structurels et dysfonctionnement des cellules de Schwann et de la myéline, entraînant un exercice clinique, une fonction sensorielle et autonome Dommages symptômes et signes.

Par exemple, la pathogénie de la névralgie intercostale après infection peut être liée à la réactivation du virus varicelle-zona latent dans les ganglions de la racine postérieure en l'absence de faible immunité. Un examen pathologique révèle que la gaine de la myéline et l'axone de la racine postérieure sont gonflés. , désintégration, suivie dune infiltration de macrophages et dune hyperplasie des tissus fibreux, la racine postérieure dans la moelle épinière est visible dans la polio segmentaire postérieure unilatérale, après plusieurs mois et années dinfection, un durcissement post-racinaire visible pouvant Base pathologique de la névralgie après infection par le virus varicelle-zona Au cours des dernières années, des études de microscopie électronique et d'anticorps d'immunofluorescence ont révélé la présence de virus dans les cellules de Schwann, les membranes du faisceau nerveux et les cellules neuroendocrines.

Neuropathie simple et prévention de la neuropathie du plexus

Il s'agit principalement de prévenir les lésions des nerfs périphériques dans diverses maladies primaires. Dans le traitement, des médicaments du métabolisme neurotrophique tels que les vitamines B, la vitamine E, la citicoline, l'ATP, la coenzyme A et le facteur de croissance nerveuse doivent être sélectionnés dès que possible. Ou peut promouvoir l'amélioration de la fonction nerveuse.

Neuropathie simple et complications de la neuropathie du plexus Complication

Symptômes et signes de mouvements cliniques, de dysfonctionnements sensoriels et autonomes causés par des axones et / ou des cellules de Schwann et de lésions de la myéline dans les neurones lésés, dont létendue est liée à la cause première, aux symptômes de lésions nerveuses périphériques et au syndrome primaire. Les symptômes de la maladie existent au même moment.

Dans les cas graves, il peut exister des expectorations complètes, des troubles sensoriels, un dysfonctionnement autonome ainsi que des symptômes et des signes associés de la maladie primitive, par exemple lorsque le plexus lombo-sacré est endommagé par un traumatisme, ainsi que la miction, la défécation et un dème des membres inférieurs. Plexus rhumatoïde, vasculite ou diabétique, il doit y avoir d'autres manifestations de la maladie primaire.

Symptômes de la mononévrite et de la neuropathie du plexus Symptômes communs Atrophie musculaire, troubles sensoriels, douleurs par radiation, lésions du nerf obturateur, mutation pré-rachidienne, douleur partielle locale, douleur sourde, réflexe, disparition, muscle de l'épaule, du ...

1. La neuropathie du plexus brachial causée par diverses causes de lésion du plexus brachial, désignée collectivement par neuropathie du plexus brachial, est l'une des maladies les plus courantes du plexus. Les principales manifestations cliniques de la neuropathie du plexus brachial comprennent les muscles des muscles de l'épaule, des membres supérieurs et du corps ainsi que les muscles du dos. En cas d'incapacité et d'atrophie musculaire, la région affectée de la peau des branches du plexus brachial est engourdie, la douleur et les sensations atténuées.

Selon la localisation de la zone touchée et le degré de dommage, il peut y avoir différentes formes de combinaisons de symptômes dans la clinique.Le tableau 1 montre l'innervation musculaire et la fonction des branches du plexus brachial.

Le plexus brachial supérieur (sec sur le plexus brachial) est également appelé paralysie de Duchenne-Erb. Ses caractéristiques cliniques sont les muscles de l'épaule et les muscles proximaux des membres supérieurs, qui se manifestent par le muscle sous-scapulaire, le grand muscle rond, le muscle supra-épineux, le muscle delaspoïde, le muscle deltoïde, le muscle deltoïde. clavicule, muscle grand pectoral, fléchisseur radial, muscle rond proné, muscle du diaphragme et du supinateur, atrophie, abduction de lépaule, levage, flexion du coude et flexion et extension du poignet ne peut pas, perturbation sensorielle nest pas évidente, Parfois, les membres supérieurs et le côté latéral de la main ont un sentiment de perte.

Le plexus brachial inférieur (sec sous le plexus brachial) est également appelé paralysie de Klumpke-Dejerine, ses signes cliniques sont la fonction motrice de la main, le fléchisseur du poignet ulnaire, le muscle sacral, le muscle grand et petit et tous les muscles du fléchisseur. Les muscles des mains sont atrophiés et forment une main en forme de griffe. La flexion des doigts et des poignets est impossible et les activités des extenseurs, des épaules et des coudes ne sont pas affectées.

La lésion principale du plexus brachial est rare, les symptômes principaux sont la faiblesse des extenseurs des membres supérieurs et les signes cliniques des lésions du plexus brachial total sont les épaules, les coudes, les poignets, les articulations des mains, les atrophies musculaires et les réflexes tendineux des membres supérieurs, sauf les bras intercostaux. La partie interne du bras interne de l'innervation de la partie interne du bras a l'impression de rester et le reste du membre supérieur est complètement perdu.

2. La névralgie intercostale se réfère à la douleur de l'innervation nerveuse intercostale, souvent localisée dans un ou plusieurs espaces intercostaux, et souvent douloureuse, une sensation de brûlure persistante. La respiration, la toux et les éternuements peuvent induire une douleur et parfois même l'examen. La zone intercostal est l'hyperalgésie.

La réaction cutanée de lherpès zoster se produit souvent plusieurs jours après la névralgie intercostale, qui se manifeste dabord par un érythème cutané, suivie de petites cloques, suivies de la suppuration et de la formation de petits ulcères. Head et Campbell (1900) ont révélé que la Après 1 à 2 semaines de dommages, les cellules ganglionnaires de la racine étaient gravement endommagées, la gaine et les axones de myéline, nerf de la racine postérieure, gonflés et désintégrés, suivis d'une infiltration de macrophages et d'une hyperplasie des tissus fibreux. Les racines postérieures se trouvaient dans la moelle épinière. La kératite latérale, après plusieurs mois et années d'infection, peut être observée après le durcissement du nud de la racine, ce qui peut constituer la base pathologique de la névralgie après une infection par le virus varicelle-zona.

Ces dernières années, l'application de la microscopie électronique et des études d'anticorps d'immunofluorescence a révélé la présence de virus dans les cellules de Schwann, les membranes de faisceaux nerveux et les cellules neuroendocrines.

3. Les lésions du plexus lombo-sacré, des plexus et des branches principales (tronc neural) ont leurs propres caractéristiques cliniques lorsqu'elles sont blessées: l'innervation musculaire et la fonction des différentes branches nerveuses de la moelle épinière sont illustrées au tableau 2.

Lorsque la racine nerveuse lombo-sacrée est endommagée, il peut se produire une douleur due aux radiations, une flexion, des éternuements, une toux et une flexion du cou pouvant aggraver la douleur, le test d'élévation de la jambe droite est positif, le mouvement lombaire est limité, l'avant de la colonne est abrupte, la douleur locale est verticale. Le tendon spinal, les lésions simples des racines nerveuses n'affectent généralement pas la fonction nerveuse autonome, les lésions des racines multiples et les lésions du plexus nerveux sont difficiles à identifier.

Lorsque le plexus est endommagé, le test d'élévation de la jambe droite est plus négatif.Lorsque la pression intraspinale augmente, la douleur n'augmente pas. L'exercice et l'implication sensorielle dépassent souvent la région dominante de la racine nerveuse.Lorsque le plexus lombaire supérieur est endommagé, la flexion de la hanche, l'abduction et l'extension du genou sont faibles. La perturbation sensorielle est répartie à l'avant de la cuisse et de la jambe. Lorsque le plexus inférieur est endommagé, les muscles du muscle fémoral postérieur sont affaiblis, les muscles du mollet et du pied sont faibles, la sensation des segments du nerf sacré est rare, toutes les lésions du plexus lombo-sacré sont rares et l'ensemble des muscles du membre inférieur sont exprimés., faiblesse et atrophie, le réflexe des expectorations disparaît, la sensation du bout des orteils à l'anus est réduite ou absente, l'atteinte nerveuse autonome est caractérisée par une peau sèche, de la fièvre, souvent un dème du mollet, un examen rectal pouvant toucher des points sensibles, une grosseur ou un gonflement La prostate.

Les lésions de la tige nerveuse se manifestent principalement par l'implication de fonctions motrices et sensorielles liées à la motricité

Lorsque le nerf fémoral est endommagé, les muscles iliopsoas, les muscles sartorius et quadriceps, innervés par les fibres nerveuses motrices, sont faibles et présentent une extension du genou et une faiblesse de la hanche. L'abduction de la cuisse n'est pas fatiguée (dominée par les nerfs obturateurs). À la différence de la lésion des 3 racines nerveuses lombaires, il existe une perturbation sensorielle de la distribution sensorielle du nerf fémoral dans la cuisse médiale antérieure et le mollet.

Les lésions du nerf obturateur se manifestent par une rotation externe de la cuisse, une difficulté de flexion et le groupe de muscles adducteurs est co-administré avec le nerf sciatique, montrant ainsi une paralysie incomplète.

Les lésions nerveuses du nerf fémoral latéral sont principalement observées chez les hommes d'âge moyen. L'obésité excessive et l'habillement inadéquat sont les facteurs prédisposants. La manifestation clinique est qu'après une longue position debout et une longue marche, il y a un engourdissement de la peau et des picotements dans les 2/3 extérieurs de la cuisse. Diminué et se sentir allergique.

L'atteinte du nerf sciatique est principalement une sciatique, qui est un syndrome douloureux le long du trajet du nerf sciatique et de son aire de répartition.Le nerf sciatique est composé des racines nerveuses lombaires 4 ~ 3. Il est le nerf le plus long et le plus épais de tout le corps, et la hanche est distribuée dans les membres inférieurs. Selon la cause de la maladie, elle est divisée en sciatique primaire et secondaire, la névrite primitive, la cause inconnue, pouvant être causée par une infection des dents, des sinus paranasaux et des amygdales, ainsi que par la circulation sanguine envahissant le nerf périphérique. La survenue secondaire est causée par des lésions ou une compression des organes sur la voie du nerf sciatique.

Les hernies discales lombaires aiguës entraînent généralement des douleurs dans la distribution des racines nerveuses (lombaire 5 ou 1) dans le dos et les jambes, souvent accompagnées d'engourdissements et de paresthésies; les défauts de la fonction motrice dépendent des racines nerveuses touchées et les racines nerveuses lombaires 5 entraînent une faiblesse de la dorsiflexion des pieds et des orteils. Involvement Une atteinte des racines nerveuses rachidiennes produit une faiblesse du fléchisseur du pied et des réflexes sacrés, pouvant présenter des mouvements de la colonne vertébrale limités, une sensibilité du dos limitée, ainsi que des tendons paraspinaux et un signe de Lasegue La hernie discale lombaire centrale entraîne des symptômes, des signes et des sphincters bilatéraux. Affectée.

4. La sciatique est divisée en sciatique radiculaire et sèche en fonction de la lésion.

(1) racines plus communes, principalement des lésions intra-rachidiennes et rachidiennes, prolapsus discal intervertébral lombaire les plus courantes, autres telles que spondylarthrite hypertrophique lombaire, radiculite durale lombo-sacrée, tuberculose rachidienne, sténose spinale, malformation vasculaire, taille Un segment du canal rachidien ou une arachnoïdite.

(2) la sécheresse est principalement du plexus lombo-sacré et des lésions adjacentes du tronc nerveux, telles que l'arthrite de la cheville, la tuberculose ou la subluxation, ainsi que des abcès du psoas, une tumeur du bassin, une annexite utérine, une compression de l'utérus pendant la grossesse, une injection fessière inappropriée, Trauma et infection, etc.

Neuropathie simple et neuropathie du plexus

1. Les analyses de sang comprennent la glycémie, la fonction hépatique, la fonction rénale, le taux de sédimentation érythrocytaire, l'examen sérologique de routine des hépatites B et C, les taux sériques de thyroxine et d'hormone de croissance, les taux sériques de vitamine B1, B6, B12 et de vitamine E, les séries de rhumatismes, ANCA , électrophorèse sur immunoglobuline, cryoglobuline, protéine M, anticorps anti-GM-1, anticorps anti-GD1a, anticorps anti-MAG, anticorps associé aux tumeurs (anticorps anti-Hu, Yo, Ri) et autres tests sérologiques liés à l'auto-immunité; Détection d'anticorps sériques du virus de l'herpès zoster, du cytomégalovirus, du VIH-1 et de Borrelia Burgdorferi; détection des métaux lourds sériques (plomb, mercure, arsenic, antimoine, etc.).

2. L'examen de l'urine comprend l'urine de routine, les protéines de pré-semaine, la porphyrine urinaire et l'excrétion de métaux lourds dans l'urine.

3. Le liquide céphalo-rachidien doit être vérifié par rapport aux anticorps anti-GM-1, GD1b, en plus du liquide céphalo-rachidien de routine.

4. Une neuropathie périphérique paranéoplasique présumée, une neuropathie périphérique par paraprotéine ou un syndrome de POEMS doivent être pratiquées sur la cytologie de la radiographie thoracique et osseuse et de la moelle osseuse.

5. Analyse des anomalies génétiques Certaines neuropathies périphériques héréditaires peuvent être diagnostiquées par la détection d'anomalies génétiques, telles que la détection de la mutation TIR pour le diagnostic de la neuropathie périphérique amyloïde, la suppression du gène PMP22 pour le diagnostic de la neuropathie périphérique au stress héréditaire, répétition de PMP22, Po La mutation et l'analyse du gène de la ligandine-32 ont été utilisées pour le diagnostic de CMT1A, 1B et du génotype CMT lié à l'X, respectivement.

6. Les examens musculaires et neurophysiologiques revêtent une grande importance pour l'identification des dommages neurogènes et myogéniques, la localisation des lésions nerveuses périphériques et la distinction entre dégénérescence axonale et démyélinisation.

7. La biopsie du nerf périphérique est un test de laboratoire important pour le diagnostic différentiel de la neuropathie périphérique.

Diagnostic et différenciation de la neuropathie simple et de la neuropathie du plexus

Critères de diagnostic

La sciatique est fréquente chez les jeunes adultes et se caractérise par une douleur irradiante le long du trajet du nerf sciatique, la plupart du temps unilatérale, du bas du dos ou du fessier à la partie postérieure de la cuisse, à la partie postérieure du mollet et au côté latéral du pied, montrant une douleur sourde persistante ou une sensation de brûlure. Laggravation paroxystique, souvent aggravée la nuit, peut induire ou aggraver une traction, une activité physique ou une traction, le patient adopte une posture de réduction de la douleur, le membre affecté est légèrement fléchi et le côté latéral est placé en position latérale, et larticulation du genou est pliée quand le patient est debout. Les fesses sont d'abord concentrées et la colonne vertébrale est convexe vers le côté affecté en position debout.

1. Neuropathie du plexus brachial Dans le cas d'une lésion de coupe plane identique, deux branches ou plus du plexus brachial doivent être prises en compte dans l'éventualité d'un plexus brachial.

Domestic Gu Yudong a souligné limportance de limplication des cinq nerfs majeurs du membre supérieur dans le diagnostic du plexus brachial, dont lune des conditions suivantes: la présence dune lésion du plexus brachial: 1 nerf, nerf musculo-cutané, nerf médian, nerf ulnaire et nerf phrénique Dommages aux articulations de deux nerfs quelconques, 2 nerfs médians, le nerf cubital et le nerf sacré associés à un dysfonctionnement de l'épaule ou du coude, 3 nerfs médians, le nerf ulnaire et le nerf phrénique combinés à une lésion du nerf cutané de l'avant-bras médial.

2. La névralgie intercostale n'est pas difficile à diagnostiquer en fonction de la zone de distribution de la douleur et de ses caractéristiques.

3. Le diagnostic des lésions des racines nerveuses lombo-sacrées, du plexus et du tronc nerveux dépend principalement de manifestations cliniques, car il sagit dune relation de continuité spatiale, il est parfois difficile de les identifier, comme la partie inférieure du sac, le nerf sciatique et le nerf péronier commun. Même dysfonctionnement moteur, l'examen neurophysiologique peut être utile pour le diagnostic de localisation, la vertèbre lombo-sacrée et la tomodensitométrie pelvienne. L'IRM peut fournir une base pour trouver la cause.

4. Sciatique En fonction de la répartition de la douleur, du trajet radiatif et de la sensibilité, cause de l'aggravation et du soulagement de la douleur, signe Lasegue, réflexe des expectorations, faiblesse du mollet et sensation latérale du pied, il n'est pas difficile de diagnostiquer, nous devons faire attention à faire la distinction entre racine et sécheresse, taille Les symptômes et les signes de hernie discale peuvent survenir soudainement ou insidieusement. Après un traumatisme, une radiographie lombaire ou une IRM, un examen pelvien et rectal peuvent aider à exclure les tumeurs et autres lésions.

Diagnostic différentiel

1. Les racines nerveuses lombo-sacrées, le plexus nerveux et les lésions du tronc nerveux doivent être différenciées des tensions musculaires lombaires, de la fibrose de la hanche, de l'arthrite de la hanche, etc., ce dernier pouvant causer des douleurs au bas du dos, aux fesses et aux extrémités inférieures, mais pas de douleur par rayonnement, ni de force musculaire Diminution des réflexes d'expectoration et des troubles sensoriels.

2. Lidentification de létiologie doit porter une attention particulière aux tumeurs de la prêle, à la spondylarthrite dégénérative, à la tuberculose à la colonne vertébrale, à la tumeur, au crack et à la syringomyélie, à la ténosynovite au biceps, au syndrome de piriforme, etc., aux rayons X de la colonne vertébrale. Un scanner ou un examen IRM peuvent aider à diagnostiquer.

Le contenu de ce site est destiné à être utilisé à des fins d'information générale et ne constitue en aucun cas un avis médical, un diagnostic probable ou un traitement recommandé.