Platzierung des implantierbaren Kardioverter-Defibrillators

Plötzlicher Herztod ist zu einem wichtigen Thema bei Herzinsuffizienz geworden. Es wird berichtet, dass allein in den Vereinigten Staaten jedes Jahr etwa 400.000 bis 600.000 Menschen an einem plötzlichen Herztod sterben, von denen mehr als 80% bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit auftreten und 80% bis 90% auf ventrikuläre Tachykardie oder Kammerflimmern zurückzuführen sind. In China sterben jedes Jahr etwa 140.000 Menschen an den Folgen eines plötzlichen Herztodes. Die meisten plötzlichen Todesfälle ereignen sich außerhalb des Krankenhauses oder der Klinik. Etwa ein Drittel der Patienten stirbt wenige Minuten bis wenige Stunden nach Ausbruch der Krankheit, was den Transport zu einer medizinischen Einheit zur Behandlung erschwert. Die direkte Ursache für die meisten Herztode ist Kammerflimmern, nicht Herzstillstand. Ventrikuläre Tachykardie tritt vor dem Kammerflimmern auf und ist schwer zu erkennen, da das Einsetzen einer ventrikulären Tachykardie extrem vorübergehend ist und sich in tödliches Kammerflimmern verwandelt. 20 bis 25% der Patienten mit koronarer Herzkrankheit sind ventrikuläre Tachykardien oder Kammerflimmern als erste klinische Manifestation einer koronaren Herzkrankheit. In großen klinischen Studien wurde bestätigt, dass Patienten mit koronarer Herzkrankheit oder altem Myokardinfarkt, häufigem vorzeitigen ventrikulären (10 / h) und vermindertem linksventrikulären Auswurf eine Zweijahres-Mortalitätsrate von 30% aufweisen. Multizentrische Studien haben gezeigt, dass ein vergrabener Kardioverter-Defibrillator (ICD) einen signifikanten Effekt auf die Verhinderung des plötzlichen Todes aufgrund von ventrikulärer Tachykardie und / oder Kammerflimmern (VI / VF) hat. 1980 setzten Miroski und Mower erstmals ICD in der Klinik ein. Die Fähigkeit zu klinischer ventrikulärer Tachykardie oder Kammerflimmern wurde durch klinische Studien zur ICD-Erkennung und -Konversion oder -Defibrillation gut dokumentiert. In mehreren multizentrischen Studien wurden Anfang der neunziger Jahre ICD und medikamentöse Therapie bei Hochrisikopatienten verglichen. Diese prospektiven, randomisierten, multizentrischen Studien zeigen deutlich, dass ICD die Gesamtmortalität und die plötzlichen Todesraten bei Patienten mit dem Risiko eines plötzlichen arrhythmogenen Todes signifikant senkt, und legen nahe, dass ICD die erste Wahl für die Behandlung von malignen Arrhythmien sein sollte. Seit der Anwendung des ICC-Systems über die Venenbrust im Jahr 1996 hat sich China rasant entwickelt: Bis Ende 2000 wurden 208 Patienten mit ICD implantiert, darunter auch Zweikammer-ICD. Verglichen mit den Industrieländern weist die Anzahl der Implantate jedoch immer noch einen großen Unterschied auf: Mit der kontinuierlichen Entwicklung der chinesischen Wirtschaft und der kontinuierlichen Förderung der ICD-Technologie wird die ICD-Behandlung in China in naher Zukunft in ein Stadium rascher Entwicklung eintreten. Das Design und die Entwicklung von ICD durchliefen drei Stufen: Die erste Stufe von ICD führt nur eine Lade-Entlade-Defibrillationsreaktion auf ventrikuläre Arrhythmien durch. In der zweiten Phase von ICD wurden die programmatischen Funktionen vieler Projekte hinzugefügt, auch bei Stimulation mit Unterstützung gegen Bradykardie. In der dritten Phase des ICD wurde ein Antitachykardiestimulationsprogramm hinzugefügt. Letzteres behandelt schnelle ventrikuläre Arrhythmien mit einem Grad an Behandlung. Bei ventrikulärer Tachykardie, erstmaliger Antitachykardiestimulation, Ineffektivität und / oder Umstellung auf Kammerflimmern wird ein energiearmer Elektroschock angewendet. Hochenergetische Erste-Hilfe-Schocks, bei denen die Herzfrequenz zu langsam ist, werden bei Bedarf schrittweise ausgeführt. Darüber hinaus verfügt der ICD über eine Informationsspeicherfunktion, die Patienten mit ventrikulären Arrhythmien für eine spätere Analyse speichert. Darüber hinaus wurde auch ein Doppelkammer-ICD (DDD-ICD) klinisch angewendet. Der Zweikammer-ICD erhöht die atriale Elektrode, um die obere Kammer und die ventrikuläre Tachykardie wirksamer zu trennen, und kann eine Antitachykardie-Stimulationstherapie bei Raumtemperatur durchführen und bietet ein Zweikammer-Stimulationssystem. Alle diese Behandlungen können durch In-vitro-Programmierung ausgewählt und parametrisiert werden. Die diesen drei Stufen entsprechenden Produkte werden als ICDs der ersten, zweiten und dritten Generation bezeichnet. Der ICD der 3. Generation besteht aus einem Impulsgenerator und einer Drahtelektrode. Die Drahtelektrode wird intravenös implantiert, wobei eine bipolare Konfiguration aus einer rechtsventrikulären Elektrode und einer separaten ringförmigen Elektrode zur Erfassung der Herzfrequenz besteht. Einige transvenöse Elektroden weisen zwei Defibrillationselektroden auf, und zwischen den beiden Elektroden wird ein elektrischer Schlag erzeugt. Eine subkutane Schichtelektrode oder eine subkutane Elektrodenanordnung kann hinzugefügt werden, wenn die Defibrillationsschwelle der transvenösen Elektrode zu hoch ist. Gegenwärtig hat die klinische Anwendung von ICD die Funktion, Tachyarrhythmie und Bradykardie unabhängig vom Modell zu identifizieren und zu behandeln, und alle verwenden die transvenöse Elektrode und die Brustwand. 1993 genehmigte die US-amerikanische Gesundheitsbehörde FDA offiziell das nicht offene Brust-ICD-System der dritten Generation. Seit 1994 wird das intravenöse monopolare Defibrillationssystem in klinischen Anwendungen eingesetzt. Derzeit ähnelt die ICD-Implantation der Herzschrittmacherimplantation. Der Unterschied besteht darin, dass ein Kammerflimmern erforderlich ist, um die Defibrillationsschwelle während der ICD-Implantation zu testen. Der zukünftige ICD wird sich in einer multifunktionalen Richtung entwickeln, von der gegenwärtigen Behandlung mit einer einzelnen schnellen ventrikulären Arrhythmie bis zu verschiedenen Arrhythmien, einschließlich schneller ventrikulärer, atrialer Arrhythmie, langsamer Arrhythmie, Herzinsuffizienz und anderer Behandlungsentwicklungen. Dieses Multifunktionstherapiegerät erhöht den intrakardialen Elektrodendraht auf 3 bis 4 und wird zu einem ICD mit 3 oder 4 Kavitäten. Bei Patienten mit Herzinsuffizienz und Blockade in Innenräumen kann ein biventrikulärer ventrikulärer ICD mit drei Hohlräumen zur Behandlung von Arrhythmien verwendet werden, und ein doppelter Ventrikel kann die Herzfunktion verbessern. Bei Patienten mit IBD und Verzögerung der intraventrikulären Überleitung müssen ICD-Patienten implantiert werden. Es kann ein Doppelkammer-ICD mit 3 Kavitäten verwendet werden.Neben der ventrikulären und atrialen Defibrillation kann auch die doppelkammersynchrone Stimulation das Auftreten von Vorhofflimmern verhindern. Darüber hinaus wird dieses vielseitige Gerät mit einem Arzneimittelabgabesystem ausgestattet, das das Auftreten von atrialen, ventrikulären Tachyarrhythmien und die adjuvante Behandlung von Herzinsuffizienz verhindert. Behandlung von Krankheiten: plötzlicher Tod bei älteren Menschen Indikation 1. Klare Indikationen der Klasse I (1) Herzstillstand aufgrund von Kammerflimmern oder ventrikulärer Tachykardie aufgrund nicht vorübergehender oder reversibler Ursachen. (2) spontan anhaltende ventrikuläre Tachykardie. (3) Patienten mit ungeklärter Synkope und kardialer elektrophysiologischer Untersuchung können eine kontinuierliche ventrikuläre Tachykardie oder Kammerflimmern auslösen, und die medikamentöse Behandlung ist unwirksam oder intolerant. (4) Nicht anhaltende ventrikuläre Tachykardie durch alten Myokardinfarkt mit Linksherzinsuffizienz (linksventrikuläre Auswurffraktion <0,35), kardiale elektrophysiologische Untersuchung kann kontinuierliche ventrikuläre Tachykardie oder Kammerflimmern auslösen, kann nicht nach Typ-1-Antiherzrhythmus klassifiziert werden Inhibitoren von anormalen Drogen. 2. Relative Indikationen der Klasse II (1) Das angeborene Long-QT-Syndrom oder andere familiäre Erbkrankheiten wie Arrhythmien, die durch rechtsatriale Dysplasie, Brugada-Syndrom usw. verursacht werden, können bösartige Arrhythmien nicht wirksam kontrollieren. (2) Ein alter Myokardinfarkt oder eine Kardiomyopathie in Kombination mit einer nicht anhaltenden ventrikulären Tachykardie, die durch eine Linksherzinsuffizienz verursacht wird, kann durch eine kardiale elektrophysiologische Untersuchung zu einer kontinuierlichen ventrikulären Tachykardie oder einem Kammerflimmern führen. Gegenanzeigen 1. Keine Bestätigung von wiederkehrenden Episoden von ventrikulärer Tachykardie oder Kammerflimmern. 2. Endlose ventrikuläre Tachykardie oder Kammerflimmern. 3. Anhaltende ventrikuläre Tachykardie, die durch Operation oder Katheterablation behandelt werden kann, wie idiopathische ventrikuläre Tachykardie, bündelweise wiedereintretende ventrikuläre Tachykardie und dergleichen. 4. Schnelle Arrhythmie durch vorübergehende oder reversible Faktoren. 5. Krankheit am Lebensende mit einer Lebenserwartung von 6 Monaten. 6. Eine signifikante psychische Störung, die durch Instrumentenimplantation verschlimmert werden kann oder die nicht systematisch weiterverfolgt werden kann. 7. Patienten mit koronarer Herzkrankheit mit linksventrikulärer Dysfunktion und QRS-Erweiterung, aber ohne spontane oder induzierte persistierende oder nicht anhaltende VT, die sich auf eine Bypass-Operation der Notfall-Koronararterie vorbereiten. 8. Herzfunktionsgrad IV, medikamentenresistente kongestive Herzinsuffizienz, Nicht-Herztransplantationskandidaten. Chirurgisches Verfahren Beutelherstellung Wenn der ICD groß ist, ist es ratsam, den Beutel zwischen den Muskeln Pectoralis Major und Pectoralis Minor herzustellen, um Hautschäden zu vermeiden. Für die Defibrillationselektrode ohne Etui kann der Beutel auf der linken Brust oder der rechten Brust getragen werden, der ICD wird als Defibrillationselektrode verwendet und die linke Brust ist geeignet. 2. Drahtelektrode einsetzen Stechen Sie die Vena subclavia (oder den Beginn der Vene) in die Drahtelektrode in der Inzision, Spitze zur rechten Ventrikelspitze, so dass das distale Ende der Drahtfederelektrode in der rechten Ventrikelhöhle so lang wie möglich ist, so dass der Strom während des Stromschlags größer ist Decken Sie das Myokard ab und verbessern Sie die Wirksamkeit. 3. Elektrodentest Die Elektrodenprüfung umfasst die Amplitude der R-Welle, die Stimulationsschwelle, die Stoßimpedanz und die Defibrillationsschwelle. Die Amplitude der R-Welle muss 5 mV oder mehr betragen, die Stimulationsschwelle muss <1,0 V sein und die Impedanz muss zwischen 300 und 1200 liegen. Wenn die R-Position der Elektrodenposition immer noch nicht erreicht ist, ist ein spiralförmiger Elektrodendraht erforderlich. Nachdem der obige Test die Anforderungen erfüllt, wird der Draht fixiert und die Defibrillationsschwelle (DFT) bestimmt. Die Bestimmung der DFT umfasst zwei Schritte zur Induktion von Kammerflimmern und Defibrillation. Es gibt zwei Möglichkeiten, um ein Kammerflimmern zu induzieren, eine ist ein energiearmer synchroner T-Wellen-Schock und die andere ist ein Wechselstromstimulus. Ein synchroner T-Wellen-Stromschlag wird im Allgemeinen bevorzugt, und erfolglose schalten auf Wechselstromstimulation um. Kammerflimmern wird durch einen T-Wellen-synchronisierten Schock oder Wechselstrom mit einem Stimulationsintervall von 50 (oder 30) ms induziert und dann auf DFT getestet. Der Energiebedarf für die erfolgreiche Defibrillationsausgabe ist mindestens 10-mal niedriger als die maximale ICD-Defibrillationsausgabe.Wenn die Defibrillationsschwelle nicht eingehalten wird, sollte eine subkutane Chipelektrode oder eine Hautarrayelektrode hinzugefügt werden. Derzeit beträgt die maximale Schockenergie der meisten ICDs 34 J, sodass der DFT 24 J die Anforderungen erfüllt. Vor der Auslösung des Kammerflimmerns muss eine externe Defibrillation vorbereitet werden. Der Vorteil der Verwendung eines nicht handgehaltenen Defibrillators besteht darin, dass die aseptischen Bedingungen nicht zerstört werden und der Röntgenkopf nicht bewegt werden muss. Die Defibrillation ist schnell und kann nach der Defibrillation schrittweise durchgeführt werden. Lokalanästhesiepatienten mit Diazepam 20 ~ 30 mg vor induziertem Kammerflimmern, so dass die Patienten tief schlafen. 4. Nahtschnitt Der Schnitt kann genäht werden, nachdem die DFT die Anforderungen erfüllt. Wenn die DFT mittels ECD gemessen wird, sollte der Simulator herausgenommen und der ICD in den Kapselsack gelegt werden. Der Faden sollte durch das kleine runde Loch am oberen Rand des ICD am Pectoralis major-Muskel am oberen Rand des Kapselsacks befestigt werden, um eine Verschiebung zu vermeiden. Schließen Sie die ICD-Diagnose- / Behandlungsprozedur und nähen Sie die Muskeln, das Unterhautgewebe und die Haut Schicht für Schicht. 5. Arbeitsparameter einstellen und eingeben Nach Abschluss der Inzision müssen Sie die ICD-Arbeitsparameter zurücksetzen und eingeben. Bei der Bestimmung der DFT müssen auch die Arbeitsparameter eingestellt und eingegeben werden. Da die Einstellprinzipien gleich sind, um Wiederholungen zu vermeiden, sind die allgemeinen Schritte wie folgt: (1) Stellen Sie den Arbeitsbereich ein: Richten Sie je nach den Eigenschaften des Patienten in Bezug auf einen raschen Arrhythmie-Angriff und die Behandlung 2 bis 3 Arbeitsbereiche ein (ein Bereich mit Kammerflimmern, 1 bis 2 Bereiche mit Kammerfrequenz). (2) Einrichten eines Programms zur Schnelldiagnose von Herzrhythmusstörungen 1 Stellen Sie die Frequenzschwelle für jeden Arbeitsbereich ein: Der Kammerflimmerbereich beträgt in der Regel 200 bis 250 Mal / min. Die Frequenzschwelle der ventrikulären Tachykardie ist 10 bis 20 Mal niedriger als die Frequenz der klinischen Episoden, und der Frequenzunterschied zwischen den beiden Regionen der ventrikulären Tachykardie beträgt mindestens 20 Mal pro Minute. 2 stellen Sie die Dauer des Kammerflimmerns und der ventrikulären Tachykardie ein, die anfängliche Erkennungszeit des Kammerflimmerns wird auf 18/24 oder 12/16 Herzzyklen oder innerhalb von 5 s eingestellt, die erneute Identifizierung ist kürzer als die anfängliche Erkennung, kann auf 9/12 eingestellt werden. Normalerweise beträgt die Dauer der ventrikulären Tachykardie 16 bis 20 Herzzyklen oder 5 Sekunden. 3 plötzliche und stabile Standards, die zu Tachykardien neigen, ergänzen plötzliche Standards, eine Vorgeschichte von Vorhofflimmern und Stabilitätsstandards. 4 Legen Sie die Neuidentifizierungskriterien fest. Die Dauer der Arrhythmie sollte kürzer sein als die anfängliche Erkennungszeit. (3) Einrichten eines Programms zur Behandlung von schnellen Herzrhythmusstörungen 1 Kammerflimmern kann nur eine Kardioversion sein, die erste Schockenergie ist 5 ~ 10 J höher als die DFT. Aus Sicherheitsgründen wird die maximale Energie (30 ~ 34 J) ab dem 2. Start verwendet und die letzten 1 oder 2 Male können verwendet werden, um den Stromschlag zu modulieren. Sex. 2 Die ventrikuläre Tachykardie wird im Allgemeinen mit der ATP-Stromschlagleitermethode mit niedrigem Energieverbrauch und hohem Energieverbrauch behandelt. ATP: Die ventrikuläre Tachykardie von 180-mal / min oder weniger wird durch die ATP-Methode beendet.Der Stimulationszyklus kann mit einem kurzen Impuls gestartet werden.Der Stimulationsumfang beginnt bei etwa 80% des Umfangs der Tachykardie, 4 bis 10 pro Impuls. Puls, das Array wird um 10 ms dekrementiert, der minimale Umfang ist auf 200 ms begrenzt, und insgesamt werden 4 bis 5 Arrays festgelegt. Bei der zweiten Gruppe von ATP-Verfahren kann der Stimulationsmodus mit abnehmendem Umfang verwendet werden: Der Stimulationsumfang beginnt bei 90% des Umfangs der Tachykardie. Jeder Burst hat 3 bis 4 Impulse, und insgesamt werden 3 bis 4 Arrays eingestellt. Kann um 10ms dekrementiert werden. Stromschlag: Nachdem das Programm in ATP abgelegt wurde, beträgt die erste Energie 1 ~ 10J, die zweite 5 ~ 10J und die dritte Energie steht zum dritten Mal zur Verfügung. Die ATP-Parameter und die Schockenergie werden vorzugsweise unter Bezugnahme auf präoperative oder intraoperative elektrophysiologische Befunde eingestellt. (4) Stellen Sie die Parameter für die Bradykardiestimulation ein. (5) Legen Sie die Arbeitsparameter für den Informationsspeicher fest. Der EKG-Speicher verbraucht mehr Strom. Wenn das Speichervolumen groß ist, wirkt sich dies auf die Lebensdauer des ICD aus (beachten Sie die Anweisungen im Programmiergerät), aber mindestens das EKG vor jeder Tachyarrhythmie-Episode, die Episode und der Beendigungsprozess sollten gespeichert werden, um das Anfallsmuster und die Anpassung zu analysieren. Arbeitsparameter. Nach Eingabe des Arbeitsprogramms wird das Ergebnis ausgedruckt und bestätigt.

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