Cirurgia de Whipple

A cirurgia de Whipple é usada para pancreatoduodenectomia. Tratamento de doenças: câncer de pâncreas primário duodenal maligno linfoma Indicação A cirurgia de Whipple é adequada para: 1. Estágios médio e inferior do câncer do ducto biliar comum. 2. Não há câncer ao redor da ampola. 3. tumor maligno duodenal. 4. Câncer de cabeça do pâncreas no início. 5. Lesão pancreaticoduodenal grave. Contra-indicações 1. Houve extensa metástase na cavidade abdominal. 2. O câncer de pâncreas invade os vasos mesentéricos. 3. Desnutrição grave, icterícia obstrutiva grave, mau estado geral, idade avançada acima de 70 anos, declínio da função de órgãos vitais e incapacidade de suportar grandes cirurgias. Preparação pré-operatória 1. Exame de órgãos vitais, como coração, pulmão, fígado e rim. 2. Radiografia de tórax para excluir lesões metastáticas. 3. Injetar vitamina K para aumentar a atividade da protrombina. 4. Corrija os desequilíbrios eletrolíticos, como baixo potássio e baixo teor de sódio. 5. Para aqueles que têm desnutrição óbvia devido à ingestão insuficiente de alimentos, a nutrição intravenosa é adicionada uma semana antes da cirurgia para transferir sangue total e plasma para corrigir anemia e hipoproteinemia. 6. Para pacientes com icterícia obstrutiva, preparações orais de sal biliar 1 semana antes da cirurgia para reduzir o crescimento bacteriano no intestino. 7. Servir ranitidina 150mg antes da cirurgia para reduzir o ácido do estômago. 8. Aplique antibióticos profiláticos. 9. Pacientes com bilirrubina sérica> 171μmol / L, a condição física ainda é adequada para o operador, não enfatize o uso rotineiro de drenagem biliar trans-hepática pré-operatória (TBP) para reduzir a icterícia, se a TBPD tiver sido feita, atenção especial deve ser dada. Distúrbios eletrolíticos causados ​​pela perda da bile, geralmente realizados 2 a 3 semanas após a drenagem, para evitar a infecção biliar causada pela TBP. A drenagem percutânea da vesícula biliar transhepática também pode atingir o mesmo objetivo. No caso da condição, é possível introduzir a drenagem através do endoscópio antes da operação e inserir um tubo de drenagem embutido especial mais espesso através da abertura do ducto biliar comum para a parte superior da obstrução, para que a condição do paciente possa ser melhorada rapidamente. 10. Coloque o tubo de descompressão gastrointestinal antes da cirurgia. Procedimento cirúrgico 1. A incisão cirúrgica pode ser determinada de acordo com os hábitos do cirurgião. Há duas incisões comumente usadas: uma é a incisão oblíqua sob a margem costal direita, que é cerca de 2 cm mais baixa que a incisão geral de colecistectomia, estende-se pela linha média e se estende para a parte superior esquerda do abdômen, o ligamento falciforme e o ligamento redondo são puxados para cima. A incisão é paralela ao eixo do pâncreas, e a rosca aumentada automaticamente pode ser usada quando necessário para maximizar a exposição do campo cirúrgico.Nós usamos essa incisão com mais freqüência, outra incisão comumente usada é uma incisão direita no abdome superior direito. A incisão deve ser longa o suficiente para ser totalmente exposta, por isso, muitas vezes precisa ser estendido para cerca de 4 cm abaixo do umbigo, e uma incisão transversal pode precisar ser adicionado ao lado esquerdo para operação conveniente. Incisões retas são frequentemente difíceis para pacientes com obesidade. Além disso, há também uma incisão transversal no abdome superior e o campo cirúrgico também é melhor. 2. Devido à operação das lesões do ducto biliar, pâncreas e duodeno, embora existam mais dados diagnósticos por imagem antes da cirurgia, na laparotomia, é necessário um re-diagnóstico para determinar o plano cirúrgico e o procedimento. A exploração intraperitoneal deve atentar para a presença ou ausência de peritoneal, pélvico, omento, fígado, ligamento hepatoduodenal, peri-pâncreas, artéria peri-peri-valvar, raiz mesentérica e metástase para linfonodos paraórticos. Embora tumores de diferentes origens apresentem vias e faixas de metástase ligeiramente diferentes, quando há metástase a distância, isso indica que ela está avançada e é impossível realizar cirurgias radicais, pois, para tumores com alta malignidade, ela deve ser usada. Cirurgia paliativa mais simples. Se um nódulo metastático é encontrado na cavidade abdominal, o tecido deve ser tomado para exame patológico da seção congelada. Atualmente, ainda existem reivindicações de realizar a laparoscopia antes da laparotomia.Se a metástase é encontrada, laparotomia desnecessária pode ser evitada. O cólon transverso é levantado para verificar a invasão direta da raiz mesentérica transversa, da raiz mesentérica e da borda inferior do pâncreas, com ou sem linfonodos metastáticos ou tumores.Por causa da metástase ou invasão tumoral mencionada acima, ocorrem frequentemente cânceres uncinado pancreático e de cauda do corpo. Quando o pâncreas e a ampola estão cercados por câncer, a vesícula biliar e os ductos biliares extra-hepáticos estão obviamente dilatados.É frequentemente necessário furar a sucção na parte inferior da vesícula biliar para reduzir a tensão, o que é benéfico para a exploração. 3. Incisão do peritônio lateral duodenal, o segundo segmento do duodeno, juntamente com a cabeça do pâncreas do retroperitoneal para frente, isto é, a técnica de Kocher para explorar ainda mais o aspecto posterior do pâncreas. Existe um espaço anatômico normal entre o duodeno e as estruturas retroperitoneais posteriores e posteriores.Quando o câncer de pâncreas não apresenta invasão pancreática ao tecido peripancreático, desde que não se desvie deste intervalo, os dedos podem ser separados rombos e separados de alguns soltos. O tecido conjuntivo, o duodeno e o pâncreas podem ser liberados do retroperitônio, o arco livre para a esquerda deve alcançar a frente da aorta abdominal, o terceiro segmento do duodeno deve estar livre, então a frente do mesentério transversal precisa ser cortada Folha. Uma vez que o duodeno e a cabeça do pâncreas estejam livres, eles podem ser levantados para a parte rasa do campo da cirurgia abdominal, para maior exploração e subsequentes procedimentos cirúrgicos. Em seguida, o operador usa a mão esquerda para indicar o dedo e o dedo médio atrás do duodeno, com o polegar na frente, tocando a massa na extremidade inferior do ducto biliar comum, a ampola e a cabeça do pâncreas e prestando atenção à sua natureza e sua relação com a estrutura adjacente. 4. Duodeno livre e cabeça do pâncreas, pode explorar a relação entre a massa e a veia cava inferior e aorta abdominal, e explorar se há metástase linfonodal atrás da cabeça do pâncreas, há muito pouco tecido retroperitoneal no estágio inicial do câncer ao redor da ampola. Invasão, mas no câncer de cabeça do pâncreas, infiltração de tecido retroperitoneal e infiltração da parede da veia cava inferior pode ocorrer, indicando que o tumor excedeu o escopo de possível ressecção radical. Para a massa localizada na extremidade inferior do ducto biliar comum e da ampola, é necessário determinar ainda mais sua natureza. O mais importante é julgar se é uma lesão benigna ou uma lesão maligna.Em lesões benignas, deve-se considerar o cálculo encarcerado da ampola e a induração da pancreatite crônica da cabeça do pâncreas. A maioria dos tumores do mamilo e do duodeno pode ser determinada por endoscopia pré-operatória e biópsia. As pedras encarceradas são caracterizadas por textura rígida quando tocadas, limites claros com os tecidos circundantes e nenhuma alteração na invasividade.Em caso de discriminação difícil, a massa pode ser fixada com o polegar e polegar esquerdo, e puncionar diretamente com uma agulha de calibre 20. Se a agulha encontrar a sensação de objetos duros e o núcleo for bloqueado por uma escória de pedra, o diagnóstico da pedra pode ser determinado. Entretanto, deve-se notar que tanto o câncer do ducto biliar quanto o câncer de cabeça do pâncreas podem ser combinados com cálculos biliares e / ou ductos biliares comuns.Portanto, após a exploração do ducto biliar para remover as pedras, ainda é necessário verificar se existe uma coexistência entre os dois. Quando necessário, o tecido foi coletado no local da obstrução para exame de criossecção. Na literatura, há relatos de erro de diagnóstico dos cálculos encarcerados na extremidade inferior do ducto biliar comum para câncer e duodenopancreatectomia, devendo ser citado como treinamento. A úlcera duodenal crônica pode penetrar na cabeça do pâncreas para formar uma massa inflamatória, e a endoscopia antes da cirurgia geralmente pode ser diagnosticada, mas também é confundida com câncer de cabeça pancreática e duodenopancreatectomia. Relatório Para lesões do mamilo e duodeno, se o diagnóstico não for confirmado antes da cirurgia, também pode ser diagnosticado por incisão do duodeno e diagnóstico patológico. Ao cortar o duodeno, deve-se ter cuidado para evitar que as células do tumor se espalhem na cavidade peritoneal. A identificação de pancreatite crônica e câncer de cabeça no pâncreas precoce é às vezes a mais difícil, porque o câncer de pâncreas geralmente tem pancreatite crônica.Quando a localização do câncer é profunda, o relato patológico de biópsia pancreática é principalmente "inflamação crônica". O material é muito raso, mas se é mais profundo e provado ser pancreatite crônica, a fístula pancreática é freqüentemente formada na biópsia após a cirurgia, o que aumenta o risco de biópsia pancreática. O método de biópsia por agulha de punção pode obter tecidos mais profundos e pode levar vários materiais para aumentar a precisão do diagnóstico. Se ainda houver dúvidas, atualmente é preferível que um cirurgião experiente dependa dos achados gerais para determinar se deve realizar duodenopancreatectomia. Isso porque, aos olhos de médicos experientes, a duodenopancreatectomia é um procedimento mais comum, e a taxa de complicações operatórias e a mortalidade são menores, por isso é difícil distinguir o câncer pancreático precoce ou a pancreatite crônica. Pacientes, em vez de uma pancreaticoduodenectomia mais completa. Quando um diagnóstico patológico é necessário, a massa também pode ser fixada com o polegar e o polegar esquerdos, de modo que a agulha da biópsia possa ser inserida na massa através do duodeno e o tecido seja removido para exame anatomopatológico. Este método de biópsia tem menos complicações e pode evitar a fístula pancreática, mas deve ser acompanhado por um patologista qualificado. 5. Liberte o lado direito da flexão hepática transversa do cólon e do cólon transverso para deslocar o segundo e terceiro segmentos do duodeno, examinando ainda mais a relação entre a cabeça do pâncreas, o processo uncinado e os vasos mesentéricos. O câncer periférico da ampola geralmente tem invasão vascular na fase tardia, enquanto o câncer de pâncreas pode invadir a veia porta precocemente.O câncer originado na parte uncinada pode envolver o vaso sanguíneo mesentérico. A exploração do ultra-som B durante a cirurgia é mais útil para determinar a relação entre a massa da cabeça do pâncreas e os vasos mesentéricos e a veia porta. Se a infiltração da veia porta é usada como uma contra-indicação para a duodenopancreatectomia, as opiniões ainda são inconsistentes. A opinião do autor é que quando a infração apenas parcial não atrapalhar o funcionamento, a parede da veia porta pode ser parcialmente removida e re-reparada ou fazer a extremidade oposta, como a parede lateral e a parede posterior da veia porta são violadas, o pâncreas A ressecção digestiva, apesar de incluir a retirada da veia porta, não prolonga efetivamente a vida do paciente ou melhora a qualidade de vida, mas aumenta a taxa de complicações pós-operatórias e a mortalidade, sendo aconselhável mudar para um procedimento cirúrgico mais conservador. 6. Corte o omento na borda superior do cólon transverso, prenda ou corte o ligamento colateral gástrico no cólon transverso, abra o saco omental pequeno, enganche o estômago para cima, exponha a frente de todo o pâncreas e examine as alterações do pâncreas e da massa. Relacionamento O câncer de cabeça no pâncreas frequentemente tem aumento da cabeça irregular e duro, enquanto a cauda do pâncreas é fibrótica e atrófica, às vezes da superfície do pâncreas para a depressão do ducto pancreático dilatado e o inchaço da cabeça causado pela pancreatite crônica Grande, a cauda do pâncreas freqüentemente mostra um aumento na consistência, e o pâncreas e seus tecidos circundantes têm alterações na inflamação e no edema. No entanto, essas condições não são usadas como base para o diagnóstico qualitativo, pois podem ser combinadas com frequência. O câncer do ducto biliar comum mais baixo e o câncer duodenal não afetam a drenagem do ducto pancreático, de modo que o pâncreas pode estar próximo do normal e o ducto pancreático não se expande. Então, na borda inferior do pâncreas, de acordo com a posição da artéria mesentérica superior, a camada peritoneal e o tecido fibroso adiposo são cortados, e alguns pequenos ramos venosos que drenam o sangue do pâncreas são ligados, e a veia mesentérica superior pode ser alcançada por uma pequena separação. Cortar o tecido solto na frente da veia e continue a separar para cima. Não há comunicação do ramo vascular entre a parte posterior do pescoço do pâncreas e a veia porta, por isso é fácil separar até que o dedo possa se estender ao longo da frente da veia porta até a borda superior do pâncreas, indicando que a veia porta não foi invadida pelo tumor. Se houver pancreatite crônica, a adesão entre o pâncreas e a veia porta é tensa, mas ainda pode ser separada.Se houver invasão do câncer de pâncreas, a adesão é firme e firme, e a parede da veia porta está espessada e não pode ser separada do pâncreas. Quando é difícil encontrar a veia mesentérica superior, ela pode ser separada ao longo da veia média do cólon para alcançar a junção com a veia mesentérica superior, de modo que a veia mesentérica superior possa ser exposta mais rapidamente. Quando o procedimento é realizado até essa etapa, geralmente é possível decidir se a duodenopancreatectomia pode ou não ser realizada. 7. Quando é decidido realizar a duodenopancreatectomia, o corpus geralmente é primeiro atravessado, e a quantidade de ressecção gástrica é estimada em cerca de 50%, juntamente com os linfonodos do omento e da área pilórica. O tratamento do estômago proximal é geralmente após a ligadura cuidadosa dos vasos sanguíneos sob a mucosa e o pequeno lado curvo da extremidade quebrada é suturado, e a anastomose do estômago é realizada de acordo com o procedimento de Hoffmeister, a extremidade distal do estômago é virada para o lado direito e então o estômago é cortado. Vaso sanguíneo esquerdo, artéria gástrica direita, pequeno omento. 8. De acordo com a pulsação da artéria, a artéria hepática comum e a artéria hepática própria são separadas, e o linfático - um tecido adiposo ao redor da artéria é separado e extirpado juntamente com o pâncreas e o duodeno. A artéria gastroduodenal pode ser isolada puxando a artéria hepática comum para cima. O tronco da artéria gastroduodenal é às vezes curto e pode ser primeiro puxado através de um fio e depois separado distalmente até que a artéria livre tenha comprimento suficiente, o fio duplo é ligado, o clampe distal é cortado e a extremidade distal é geralmente É necessário sutura através da sutura para evitar que o nó escorregue durante a operação. Às vezes, a artéria gastroduodenal é espessa e curta, podendo ocorrer alterações ateroscleróticas nos pacientes mais idosos e, quando da ligadura, pode causar ruptura da parede interna da parede do vaso e, após a cirurgia, um pseudo-aneurisma é formado e ocorre a ruptura. Neste caso, é melhor usar uma sutura vascular 4-0 para suspender a extremidade da artéria gastroduodenal com uma pinça vascular não invasiva para controlar o fluxo sangüíneo da artéria hepática, devendo ser segura após a conclusão da operação. O omento separa a extremidade quebrada da artéria do final do pâncreas e a anastomose do trato biliar para reduzir a chance de sangue subseqüente. 9. Em circunstâncias normais, deve ser removido juntamente com a vesícula biliar, o ducto biliar é cortado no ducto hepático comum e é anastomosado com o jejuno. Às vezes, para o carcinoma ampular anterior, há também um ducto biliar no ducto biliar comum, e nenhuma colecistectomia é realizada, no entanto, quando o ducto cístico é aberto em uma posição baixa, a vesícula biliar deve ser removida. A obstrução a longo prazo do ducto biliar comum mais baixo, aumento da vesícula biliar, espessura da parede, congestão, edema e remoção da vesícula biliar são frequentemente as etapas de maior trauma e maior perda de sangue. O ducto biliar é cortado transversalmente sob a tração das duas suturas para absorver a bile espessa.Se a vesícula biliar permanece intacta, o conteúdo é evacuado ligeiramente, a extremidade superior do ducto biliar é temporariamente fechada com uma pinça não invasiva. Saída anti-biliar, a extremidade inferior pode ser detectada através do lúmen para determinar a localização da obstrução, se o diagnóstico patológico não foi obtido, uma pequena colher pode ser usada para raspar um pequeno tecido, e o exame patológico é realizado em conjunto com o tecido final do ducto biliar. 10. Após o ducto biliar ser cortado, o tecido linfático próximo ao ducto biliar é separado para baixo, a extremidade distal do ducto biliar é suturada e o tecido fibroso solto fora da veia porta é cortado, para que a veia porta seja claramente revelada. Ao separar a parte anterior da veia porta, ela pode ser unida com um dedo ou uma pinça vascular curva longa que é separada para cima da veia mesentérica superior. 11. Na margem superior e inferior da veia mesentérica superior, as bordas superior e inferior do pâncreas são costuradas com um fio de espessura média, que é usado para hemostasia e tração.Um fio de seda grosso é introduzido na parte traseira do pescoço pancreático para ligadura à cabeça do pâncreas para controlar o pâncreas. Sangramento da cabeça do pâncreas. Através do pâncreas e da veia mesentérica superior, até a extremidade distal do pâncreas, no lado esquerdo das duas suturas de tração, coloque um alicate cardíaco ou outro grampo vascular não invasivo, que é apoiado pelo assistente e gentilmente apertado para controlar o sangramento na seção pancreática. Para grau. 12. Corte gradualmente o pâncreas no lado esquerdo da veia mesentérica superior e observe a localização do ducto pancreático. A extremidade distal do ducto pancreático tem geralmente cerca de 0,3 cm de comprimento, e uma linha de tração é costurada com um fio de seda 3-0 para posterior busca e manipulação. Depois de o pâncreas estar completamente cortado, um cateter de borracha ou um tubo de borracha de silicone com um orifício lateral é colocado na extremidade distal do ducto pancreático.A hemorragia na secção pancreática é cuidadosamente suturada por fio de seda e o coto pancreático é primeiro interrompido. Costura para reduzir o vazamento de suco pancreático e, em seguida, suturar a margem fechada. Suturas não absorventes são necessárias para hemostasia e suturas utilizadas no pâncreas. A degradação prematura do intestino sob a ação da tripsina pode causar sangramento secundário e vazamento pancreático. 13. Vire a extremidade distal do estômago e a cabeça do pâncreas para o lado direito, revele a veia esplênica, a veia mesentérica superior e a veia porta As veias que drenam o sangue da cabeça do pâncreas e o processo uncinado se fundirão à direita e posterior da veia porta e da veia mesentérica superior. Existem grandes veias pancreáticas superiores e inferiores pancreáticas, e também há vários pequenos ramos venosos. Leveza e paciência são necessárias para ligar e cortar esses ramos venosos. Essas veias podem ser cortadas entre dois filamentos.Se as veias isoladas são curtas, a sutura vascular não invasiva 4-0 pode ser usada para ligadura através da bainha externa na veia porta e veia mesentérica. A extremidade pancreática pode ser fixada e depois costurada através da costura. Aqui a parede do vaso sanguíneo é fina, evite usar um grampo de pinça vascular, caso contrário, é fácil rasgar ou danificar a veia porta ou veia mesentérica superior para causar sangramento. Geralmente, é separado do tecido circunvizinho por um hemostato de mosquito, e os dois filamentos são ligados e cortados. Depois que o ramo da veia é tratado aqui, a veia porta e a veia mesentérica superior podem ser separadas da cabeça do pâncreas e sua porção uncinada. 14. Levante o cólon transverso, encontre a extremidade superior do jejuno, corte o ligamento de Treitz, livre o jejuno proximal, corte o jejuno 10 a 15 cm do ligamento de Treitz, a sutura distal é fechada, a extremidade proximal é temporariamente ligada com linhas grossas, puxada da parte de trás do pequeno mesentério Para a direita. Depois de gradualmente separar, ligar e cortar alguns dos ramos venosos de drenagem, a veia porta e a necrose da cabeça do pâncreas são separadas. Outro método é puxar o duodeno para o lado direito após dissipar totalmente o terceiro segmento do duodeno e cortar a ligação peritoneal do ligamento de Treitz no lado direito, para que a extremidade superior do jejuno possa ser puxada para o abdome direito, longe do ligamento de Treze. O jejuno foi cortado em torno de 10 cm, a sutura distal foi fechada e a parte superior esquerda do abdome também foi realizada, com a extremidade proximal em tração para facilitar a retirada da cabeça do pâncreas e do duodeno. A extremidade distal do jejuno que foi cortada foi fechada. Voltando ao abdômen superior esquerdo, o jejuno proximal e o duodeno são usados ​​para tração, para separar e romper ainda mais o mesentério uncinado e duodenal. 15. A extremidade distal do estômago, a cabeça do pâncreas, o duodeno e a extremidade superior do jejuno são puxados para o lado direito e a veia porta é puxada para o canto superior esquerdo pela veia porta para expor a artéria mesentérica superior. A fim de remover completamente o segmento anterior da cabeça do pâncreas, a bainha fibrosa é geralmente cortada ao longo da linha longitudinal anterior da artéria mesentérica superior, se estiver ligeiramente separada, a membrana mesentérica do processo uncinado pode ser claramente separada, e então a mão esquerda do operador quatro dedos Depois de sentir a pulsação e a direção da artéria mesentérica superior, o polegar retrai a parte uncinada do pâncreas e detecta a artéria pancreaticoduodenal inferior: fora do parênquima pancreático, o mesentérico é pinçado, cortado e ligado de cima para baixo. A relação entre a artéria superior e o pâncreas, a artéria pancreaticoduodenal é ligada e cortada, e às vezes os ramos anterior e posterior são ligados separadamente.Finalmente, a veia pancreaticoduodenal inferior é cortada e o jejuno superior é tratado. Exceto pelo pedaço inteiro de tecido que foi cortado. Quando o pequeno ramo da veia porta foi cortado, a veia porta pode estar parcialmente livre e puxada para a esquerda. A artéria mesentérica superior está localizada na parte traseira esquerda da veia porta e, nesse momento, o cirurgião pode determinar a posição da artéria mesentérica superior pelo dedo. A artéria mesentérica superior pode ser revelada conectando-se a veia porta ao lado superior esquerdo com um gancho de veia ou um grampo vascular curvo com uma pequena bola. A artéria mesentérica superior é envolta com bainha fibrosa e pode ser tocada pelos dedos. A bainha arterial é cortada longitudinalmente ao longo da parede anterior da artéria mesentérica superior, e é separada para a borda direita, A artéria intestinal superior e o ramo da artéria pancreaticoduodenal podem ser claramente exibidos, e a artéria pode ser separada e ligada separadamente. Cortada. Expor e isolar a artéria mesentérica superior garante que a porção uncinada do pâncreas possa ser completamente removida. Às vezes, a artéria mesentérica superior não está bem exposta e separada devido à adesão local ou exsudação. Neste momento, sob a tração da cabeça do pâncreas e do duodeno, uma veia cava inferior inferior pode ser colocada paralelamente ao longo da artéria mesentérica na direção da artéria mesentérica superior, e então a porção uncinada é gradualmente cortada e ligada. Os nervos, fibras e vasos sangüíneos do mesentério reduzem o tecido pancreático residual ao mínimo. A parte uncinada da secção mesentérica é mais provável de ocorrer durante a cirurgia e no sangramento pós-operatório, e por causa de sua posição profunda, é freqüentemente coberta pela veia porta e pequeno mesentério, que é difícil de detectar. Portanto, quando a amostra é removida, o sangue e os coágulos de sangue na ferida devem ser exauridos, a veia porta e o pequeno mesentério devem ser puxados para cima, e a extremidade quebrada do mesentério uncinado deve ser cuidadosamente examinada para exsudação ou pequenos pontos de sangramento. Eles foram suturados um por um para parar o sangramento até que estivessem completamente satisfeitos. Às vezes, do ponto de vista da segurança, uma sutura contínua pode ser adicionada à extremidade quebrada do mesângio. Também é sugerido que, quando a membrana do processo uncinado é removida, pode ser levemente afastada da artéria mesentérica superior, e uma pequena quantidade de tecido pancreático pode ser retida quando o clamp é cortado para encurtar o tempo de operação. No entanto, o tecido pancreático deixado por este método pode causar necrose e hemorragia após a cirurgia, e também afetar a eficácia da ressecção do câncer de cabeça do pâncreas.Portanto, defendemos a ressecção completa da parte uncinada do pâncreas. A segunda operação da drenagem biliar (comum no câncer periampolar), neste momento há frequentemente congestão, edema e mais adesão ao redor do ligamento duodenal e ducto biliar, e muitas vezes têm canais de drenagem e Crescimento bacteriano na bile, por razões técnicas e para reduzir a contaminação do campo cirúrgico, muitas vezes cortam o ducto biliar na etapa final. Depois de cortar o estômago e cortar o pâncreas, a artéria hepática comum e a artéria gastroduodenal são separadas na borda superior da cabeça do pâncreas. O método de tratamento é o mesmo descrito acima. Depois de cortar a extremidade superior do jejuno e cortar a conexão entre o processo uncinado pancreático e a artéria mesentérica superior, a amostra é puxada para baixo e a adesão entre a veia porta e o ducto biliar comum é separada e, então, o ducto biliar do coração é pinçado e o local apropriado é selecionado para cortar a bile. Gerente geral. Corte a extremidade inferior do ducto biliar comum e remova a amostra. Em pacientes submetidos à reoperação, devido ao espessamento da parede do ducto biliar, às vezes é difícil distingui-la da invasão do tumor, portanto, a margem do ducto biliar deve ser enviada para a criossecção para garantir a eficácia da ressecção. 16. Existem muitos métodos para reconstrução do trato digestivo após a duodenopancreatectomia. A jejunostomia do ducto pancreático é geralmente usada. A sutura fecha a lacuna entre o pequeno mesentério e a parede posterior do abdome. A região avascular da membrana mesentérica transversa no lado esquerdo da artéria cerebral média é a incisão, e a extremidade superior do jejuno é levantada, e o ducto jaqueum do pâncreas é primeiramente anastomosado com o pâncreas residual. A extremidade distal do jejuno, que foi suturada e fechada, é puxada para o abdome superior direito através da zona avascular na membrana mesentérica transversa, pronta para ser anastomosada primeiro. O jejuno do jejuno superior deve estar livre de tensão, e o final do pâncreas deve ser separado da parede anterior da veia porta em cerca de 3 cm para facilitar a anastomose. A sutura no final do pâncreas foi usada como uma tração para levantar o pâncreas, e a margem posterior do pâncreas e a parte correspondente do jejuno até a margem mesentérica foram suturadas juntas por um fio fino ou uma sutura sintética. Corte a camada muscular da expectoração correspondente ao jejuno e, em seguida, corte um pequeno orifício na mucosa jejunal simétrica para que a mucosa pancreática se associe à mucosa jejunal; fio de seda 3-0 do ducto pancreático de 3 agulhas e da mucosa do jejuno na parte correspondente A sutura foi suturada como a parede posterior da anastomose do ducto pancreático do jejuno. Então, o cateter de drenagem originalmente colocado no ducto pancreático é retirado através do jejuno, e a posição geralmente está localizada a montante da anastomose, e o cateter é fixado por sutura na anastomose para evitar o deslizamento durante a operação. O cateter é desgastado pelo jejuno e fixado com uma corda para impedir o vazamento de suco pancreático no período pós-operatório imediato. Em seguida, a parede anterior da anastomose jejunal do ducto pancreático foi suturada com 3 suturas e finalmente o sarcolema da parede anterior foi suturado e fixado na cápsula pancreática. Quando o ducto pancreático tem dilatação óbvia, a anastomose do jejuno no ducto pancreático é mais fácil e mais firme, e há menor chance de fístula pancreática no pós-operatório.Neste momento, um tubo curto pode ser inserido no ducto pancreático e no jejuno como uma drenagem temporária de suporte sem drenagem. O tubo é retirado do corpo. 17. A anastomose jejunal do ducto biliar é a segunda anastomose na reconstrução do trato digestivo.A anastomose do ducto pancreático é de cerca de 10 cm.O segmento do jejuno não deve ser muito longo. Anastomose jejunal do ducto biliar com sutura dupla, a mucosa interna para anastomose da mucosa é melhor usar sutura sintética absorvível 4-0 ou sutura não absorvível 3-0 para reduzir a inflamação pós-operatória devido à reação de sutura e estenose anastomótica Formando pedras. A drenagem do tubo em forma de T é geralmente colocada no ducto biliar, e o braço longo é retirado do ducto biliar.A extremidade do braço curto é cortada com um furo lateral e colocado no jejuno através da anastomose.Da drenagem e descompressão, após a anastomose completa, o jejuno é completado. A sutura é fixada na borda inferior do fígado para torná-la natural e não angulada ou excessivamente puxada. Quando o jejuno total é anastomosado, um tubo em forma de T é colocado através do ducto biliar comum, e um braço curto é colocado no jejuno através da anastomose.Com uma descompressão de drenagem no pós-operatório, quando o ducto biliar comum é altamente dilatado, a parede é fina e a anastomose é satisfatória. Sem o tubo T, a posição dos intestinos deve ser natural. Feche a lacuna entre a membrana mesentérica transversal e o jejuno. 18. A anastomose final é anastomose término-lateral do jejuno. A anastomose jejunal gástrica é geralmente realizada pelo jejuno da entrada anterior do cólon transverso até o pequeno lado curvo do estômago.A distância entre a anastomose gastrointestinal e a anastomose do trato biliar é de cerca de 35-40 cm. O jejuno de entrada não deve estar do lado do estômago, senão causará refluxo alimentar. Em pacientes com icterícia obstrutiva com anastomose gastrointestinal, atenção especial deve ser dada à sutura submucosa dos vasos sangüíneos na parede do estômago para interromper completamente o sangramento. A incidência de sangramento gástrico após a cirurgia nesses pacientes é alta, alguns por sangramento por úlcera de estresse na mucosa gástrica e alguns por sangramento da anastomose gastrointestinal. Geralmente, antes da anastomose do jejuno no ducto pancreático, o tecido omental é coberto e fixado no final da artéria gastroduodenal para prevenir a corrosão e o sangramento do coto dos vasos sanguíneos ligados quando vazamentos de suco pancreático podem ocorrer. 19. A colocação da drenagem na cavidade abdominal deve ser apropriada, e a drenagem deve ser suficiente para drenar efetivamente o vazamento de bile ou vazamento pancreático que possa ocorrer. A drenagem é geralmente uma combinação de drenagem tubular e drenagem de Pan. A drenagem da fossa da vesícula biliar e a anastomose biliar são retiradas da parte superior direita do abdômen, a drenagem do ducto pancreático e da região gástrica posterior são retiradas da parte superior esquerda do abdome. Além disso, o tubo em forma de T e a drenagem do ducto pancreático também são retirados separadamente. 20. A ressecção cirúrgica típica da pancreaticoduodenectomia de Whipple inclui a extremidade distal do estômago, a vesícula biliar e o ducto biliar comum (às vezes também preserva a vesícula biliar), todo o duodeno e a extremidade superior do jejuno de 10 a 15 cm. Embora o arranjo da reconstrução do trato digestivo após a pancreaticoduodenectomia típica de Whipple seja diferente entre os diferentes autores, freqüentemente utilizamos o método de reconstrução. Complicação As complicações após a duodenopancreatectomia ainda são comuns e podem ocorrer precocemente no período pós-operatório ou após a alta. 1. Hemorragia intra-abdominal ocorreu dentro de 24 a 48 horas após a cirurgia, principalmente devido a hemostasia insuficiente. Por exemplo, na ruptura da membrana mesentérica mesentérica, o tratamento do coto pancreático, a lesão intraoperatória dos vasos sanguíneos, a artéria gastro-intestinal e a artéria pancreaticoduodenal não são adequadamente manipuladas. Em casos graves, com operação complicada e longo tempo, há coagulação intravascular disseminada (DIC) e material de coagulação do sangue para consumir o sangramento na superfície da ferida. Coagulopatia e sangramento devido à deficiência de vitamina K são raros na preparação pré-operatória. Se a quantidade de sangramento precoce após a cirurgia for alta demais para parar rapidamente, medidas de emergência devem ser tomadas para detectar a hemostasia, o que deve ser evitado porque o tratamento não é oportuno ou o uso de medicamentos para pressão alta pode causar choque ou hipotensão por muito tempo. O sangramento pode parar, mas os pacientes podem morrer de falência múltipla de órgãos. 2. sangramento gastrointestinal pós-operatória é mais comum, pode ser derivado de: 1 hemorragia anastomótica gastrointestinal, 2 úlcera de estresse, gastrite hemorrágica, 3 sangramento da úlcera anastomótica é rara, 4 sangramento do pâncreas ou outros vasos sanguíneos Nos intestinos. No caso de hemorragia digestiva alta no pós-operatório, uma gastroscopia de fibra óptica deve ser realizada para encontrar a fonte do sangramento.Se a quantidade de sangramento for muito grande para parar no tempo, a hemostasia deve ser realizada novamente. O autor certa vez encontrou um caso de grande quantidade de hemorragia devido ao colapso da artéria gastroduodenal e à formação de um pseudo-aneurisma que rompeu o jejuno, conseguindo se recuperar da artéria hepática e da artéria hepática adequada. Quando a fístula colédocica ou pancreática é combinada após a cirurgia, o sangramento pode ocorrer devido à corrosão dos vasos sanguíneos adjacentes. Para aqueles que têm dificuldade em localizar a fonte do sangramento, uma angiografia de emergência pode ser realizada para entender a origem do sangramento e interromper imediatamente a embolização. 3. Fístula pancreática. 4. Timid. 5. Anastomose gastrointestinal. 6. Infecção intra-abdominal, abscesso axilar é frequentemente associado a vazamento da anastomose. 7. Insuficiência renal aguda. 8. Insuficiência hepática. 9. Retenção gástrica, disfunção do esvaziamento gástrico. 10. Outras complicações, como complicações cardiovasculares, trombose da veia porta e assim por diante. 11. Complicações tardias após pancreaticoduodenectomia podem ter (1) estenose anastomótica biliar e icterícia obstrutiva. (2) úlcera anastomótica. (3) Diabetes. (4) disfunção exócrina pancreática.

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