Doença linfoproliferativa pós-transplante

Introdução às doenças linfoproliferativas após o transplante O distúrbio pós-transplante do canal aéreo (PTLD), uma das complicações mais graves após o transplante de órgãos e células, foi reconhecido há mais de 30 anos, mas as questões relevantes levantadas na época ainda não foram totalmente respondidas. Conhecimento básico A proporção de doença: 0,001% Pessoas suscetíveis: não há pessoas especiais Modo de infecção: não infecciosa Complicações: linfoma

Causas de doenças linfoproliferativas após transplante

(1) Causas da doença

A principal razão para a causa básica da PTL é imunossupressão e infecção por EBV.

Embora o papel específico de vários agentes imunossupressores na patogênese ainda não esteja claro, o grau geral de imunossupressão é o principal fator que determina a ocorrência dessa doença.O dano à função imune mediado por células T específico do EBV desempenha um papel importante na patogênese. Em circunstâncias normais, as células B infectadas pelo EBV são controladas por células T citotóxicas, e o crescimento e a morte das células B. Em equilíbrio, a função das células T é prejudicada, o que leva à ocorrência de PTL.

Cerca de 1 em 1 milhão de células B nos doadores de medula óssea infectados com EBV são células B transformadas portadoras de vírus, que estão em equilíbrio em doadores saudáveis, como descrito acima, mas para reduzir enxerto versus hospedeiro Quando a doen do enxerto contra o hospedeiro (GVHD) utilizada para o transplante de culas T, as culas B transformadas retidas no enxerto proliferam rapidamente escapando da monitorizao de culas T citoticas, tendo sido demonstrado que o T maduro no enxerto removido simultaneamente. E as células B (como a remoção de lectina de soja) podem reduzir significativamente a incidência de PTLD relacionada ao EBV após transplante de medula óssea alogênico, por outro lado, a destruição da função autoimune de receptores de medula óssea antes do transplante também traz oportunidades de proliferação para células B transformadas. O estágio inicial após o transplante de medula óssea é um período de risco para o desenvolvimento de PTLD.

As causas mais comuns de DLPT em crianças também estão associadas a uma maior proporção de negativos sorológicos para o EBV nessa população antes do transplante.

(dois) patogênese

A patogênese do LNH após a maioria dos transplantes é que pacientes com EBV de estado imunossupressor a longo prazo infectado induzem proliferação de células B, e o mecanismo interno de proliferação de células B induzida por EBV é agora claro: uma proteína associada a EBV LMP-1 desencadeia células hospedeiras Alguns membros da família do fator de necrose tumoral, que leva à transformação e crescimento celular.

PTLD tem uma variedade de manifestações histopatológicas, que são descritas abaixo:

1. A característica patológica comum da plasmocitose patologicamente reativa precoce e das lesões semelhantes à mononucleose infecciosa é que o tecido afetado retém certo grau de estruturas normais, como seio dos gânglios linfáticos, criptas amigdalianas e folículos reativos residuais, O primeiro é caracterizado por um grande número de proliferação de plasmócitos, contendo um número muito pequeno de imunoblastos, enquanto o segundo tem as características morfológicas de uma mononucleose infecciosa típica, manifestada pela expansão da região paracortical, em células T e células plasmáticas. O fundo contém um grande número de imunoblastos.

2. PTL polimórfico, também conhecida como hiperplasia de células B pleomórficas e linfoma de células B pleomórficas, a característica morfológica patológica é que a estrutura normal do tecido afetado é completamente destruída e substituída por infiltração celular em vários estágios de diferenciação de células B. Estes incluem imunoblastos, plasmócitos, linfócitos de tamanho pequeno e médio e células centrais semelhantes a células com núcleos irregulares, além de áreas necróticas e grande infiltração atípica de células imunes, sendo comum a mitose.

3. PTL Monomórfico

(1) PTL de células B monomórficas: a estrutura dos gânglios linfáticos ou outros tecidos afetados desaparece, e um grande número de células transformadas é formado no crescimento de tumores escamosos.Os corpos celulares das células tumorais são grandes, os nucléolos são óbvios e o citoplasma é basofílico. O monomorfismo não é absoluto, apenas significa que a maioria das células é homogênea e pode conter um certo número de células estranhas e multinucleadas, bem como células diferenciadas por plasmócitos ou plasmócitos.

A maioria das PTLs de células B monomórficas são DLBCL e a maioria delas são variantes imunoblásticas, seguidas por tipo de célula parental central e tipo de célula anaplásica, e alguns casos são BL, mieloma de células plasmáticas e PTL semelhante a plasmocitoma. Raro

(2) PTL de células T monomórficas: menos comum, representando 4% a 14% do número total de casos de PTL.Os tipos histopatológicos relatados são diversos, abrangendo quase todo o espectro do tumor de células T, incluindo as células T subcutâneas semelhantes a paniculite. Linfoma, linfoma de células T hepatoesplênicas, linfoma de células T / NK, leucemia linfocítica granular de células T e linfoma periférico de células T (não especial).

4. HL e PTL tipo HL Como as células semelhantes a RS também podem ser encontradas em alguns casos de PTL polimórfica, o EBV deve sempre ser positivo para PTL semelhante a HL com base em características morfológicas e imunofenotípicas típicas no diagnóstico de LH. A análise imunofenotípica da plasmocitose reativa e das lesões semelhantes à mononucleose infecciosa revelou a presença de células B policlonais, células T, plasmócitos, imunoblastos tipicamente EBV-LMP +, PTL polimórfico Células B e T existem na lesão, sIg e cIg são polimórficas ou monotípicas.Na maioria dos casos, EBV-LMP1 e EBNA2 podem ser detectados em imunoblastos, e células tumorais de PTL monomórficas de células B expressam CD19, CD20, CD79a. 50% dos casos expressam IgH monoclonal, e a maioria dos casos é positiva para EBNA2 e LMP1 Algumas células tumorais também expressam antígenos de células T, especialmente CD4 e CD45RO Esses antígenos são supra-regulados em células B infectadas com EBV, então eles não podem ser usados ​​isoladamente. A expressão desses antígenos foi considerada a fonte de linhagens de células T. Além disso, o CD30 foi expresso em muitos casos.Para as células tumorais serem células anaplásicas, o fenótipo de PTL de células T monomórficas foi positivo para o antígeno T total e, de acordo com Os tipos podem expressar CD4 ou CD8, CD56 ou CD30, αβTCR ou γδTCR, EBV positivo em alguns casos, CD15 e CD30 no HL clássico, fenótipo de PTH tipo HL é frequentemente atípico, muitas vezes expressa antígeno de célula B, quase todos os casos são EBV positivo

Prevenção de doenças linfoproliferativas pós-transplante

Como a ocorrência de PTL está intimamente relacionada ao grau de imunossupressão, as medidas de prevenção são principalmente para reduzir o número de agentes imunossupressores utilizados em pacientes.Um grupo de 82 pacientes com transplantes renais mostrou que 29 pacientes foram utilizados no FK506 de 1989 a 1992. Após o tratamento com um esquema básico anti-rejeição, 5 deles desenvolveram PTL com uma incidência de 17%, 53 pacientes de 1993 a 1996 tiveram uma rápida redução no uso de FK506 e glicocorticóides, enquanto apenas 2 desenvolveram PTL. Ou seja, a taxa de incidência é reduzida para 4%.

Atualmente, células T citotóxicas específicas de anti-EBV têm sido usadas profilaticamente em receptores de transplante alogênico de alto risco de linfoma induzido por EBV, além de que as células B do doador parecem ser a origem do linfoma associado ao EBV após o transplante de medula óssea. Remoção de células doadoras B também pode ser uma precaução mais simples.

Complicações de desordens linfoproliferativas após transplante Complicações linfoma

Geralmente sem complicações.

Sintomas da doença linfoproliferativa após o transplante Sintomas comuns Infecção pulmonar A função intestinal não é boa Disfunção hepática

Mais de 50% dos pacientes com PTL apresentam massas extranodais, envolvendo órgãos incluindo o trato gastrointestinal, pulmão, pele, fígado, SNC e próprio enxerto, especialmente CNS, visto em 20% a 25% dos pacientes, o que é raro na população geral, enxertos A probabilidade de envolvimento também é alta, semelhante ao SNC, o envolvimento do enxerto pode levar a uma função anormal do órgão transplantado.

Exame das doenças linfoproliferativas após o transplante

Verifique os itens de acordo com a situação real do paciente.

Diagnóstico e diferenciação de doenças linfoproliferativas após transplante

A biópsia de tecido é a principal base para o diagnóstico, no entanto, foi reconhecido que, diferentemente da maioria dos outros linfomas, o exame histopatológico é muitas vezes difícil de diagnosticar.No diagnóstico da moda, considere o seguinte:

1 doença é definida como um processo policlonal ou monoclonal;

2 características não histológicas para o diagnóstico, como rearranjo de DNA, padronização de ensaios de mutação e clonalidade;

3 aplicação positiva de EBV no tecido tumoral;

4 Identificação de fontes de células tumorais: doador ou hospedeiro, embora esses problemas sejam frequentemente difíceis de tratar clinicamente, os especialistas sugeriram recentemente que os critérios diagnósticos ideais para PTL positivos para EBV tipo tumor são os seguintes:

1 tem dano estrutural interno causado por distúrbios linfoproliferativos;

2 a presença de uma população de células monoclonais ou oligoclonais, determinada por um marcador celular ou viral;

3 Existem muitas células infectadas por EBV, que podem ser confirmadas por quaisquer duas das três condições acima.

A PTL é caracterizada principalmente por lesões extranodais na clínica, e a maioria delas é inespecífica, por isso precisa ser altamente vigilante para ser descoberta.Além disso, as características biológicas e características histopatológicas dos vários tipos de PTL são diferentes, então múltiplos exames são necessários. O método é diagnosticado e identificado.

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