Choque pediátrico

Introdução ao choque pediátrico O choque é uma síndrome clínica aguda causada por uma variedade de causas de perfusão circulatória vital, levando à isquemia tecidual, hipóxia, distúrbios metabólicos e disfunção de órgãos, e a perda sanguínea circulante efetiva é uma causa diferente. A base fisiopatológica comum do choque, como uma das doenças críticas mais comuns na prática clínica, a pesquisa e compreensão das pessoas sobre a patogênese do choque está aumentando, da teoria da microcirculação ao desenvolvimento de vários estágios de choque e nível celular e molecular. A pesquisa aprofundada fez grandes progressos e orientou a prática clínica, estabelecendo as bases necessárias para melhorar a taxa de sucesso do resgate e melhorar o prognóstico. Conhecimento básico A proporção de doença: 0,02% Pessoas suscetíveis: crianças Modo de infecção: não infecciosa Complicações: inchaço, sangramento do trato digestivo, coma, icterícia, acidose metabólica

Choque pediátrico

(1) Causas da doença

De acordo com diferentes causas, o choque geralmente é classificado em choque séptico, choque anafilático, choque hipovolêmico, choque cardiogênico e choque neurogênico.

Choque infeccioso

Também conhecido como choque séptico, principalmente causado por bactérias, vírus e outros microorganismos patogênicos e seus produtos nocivos, a infecção por bactérias Gram-negativas é a primeira, crianças com patógenos de choque séptico variam com a idade e estado imunológico, novos alunos Na infância, estreptococo hemolítico do grupo B, enterobacteriaceae, listeria monocytogenes, Staphylococcus aureus e meningococo são as principais causas; Haemophilus influenzae, pneumococo, comumente encontrado na infância Staphylococcus aureus e meningococo; na infância, pneumococo, meningococo, staphylococcus aureus e enterobacteriaceae são comuns, e patógenos comuns que causam choque séptico em imunocomprometidos são Enterobacteriaceae , Staphylococcus aureus, Pseudomonadaae Candida albicans, causando choque séptico, as principais infecções são sepse, meningite epidérmica cérebro-espinhal, disenteria tóxica, enterite necrosante, pneumonia grave e do trato urinário Infecção, além disso, disfunção da barreira mucosa intestinal devido a infecção ou outros fatores, fazendo com que bactérias intestinais e endotoxina ou outras enterotoxinas passem pelo intestino mucosa intestinal, resultando na transferência das bactérias ou sepse derivados do intestino, é uma das causas do choque séptico, nos últimos anos, viremia infecção viral com o choque há uma tendência crescente.

2. choque anafilático

É causada por alergias a certos medicamentos, preparações de soro ou alimentos Penicilina, antitoxina tetânica, alguns frutos do mar, abacaxi, alimentos de nozes, como amendoim e nêspera, são substâncias alergênicas comuns.

3. Choque hipovolêmico

Devido à diminuição acentuada do volume sangüíneo, resultando em débito cardíaco e pressão sanguínea diminuídos, a desidratação grave causada por vômitos e diarréia em lactentes e crianças pequenas é uma causa importante de causas pediátricas de choque hipovolêmico causado pela queda acentuada do volume sangüíneo. Causada por um grande número de perda de sangue, extravasamento de plasma em queimaduras graves, grandes hemorragias no trato digestivo e outros distúrbios hemorrágicos causados ​​por distúrbios de coagulação do sangue.

4. Choque cardiogênico

É causada por disfunção sanguínea aguda do coração, resultando em perfusão sangüínea insuficiente de tecidos e órgãos.As causas comuns incluem cardiopatia congênita, miocardite fulminante, arritmia grave, tamponamento pericárdico e infarto pulmonar agudo. A asfixia é uma importante causa de choque cardiogênico no período neonatal.

5. choque neurogênico

A dor intensa causada por trauma, etc., faz com que pequenos vasos sangüíneos se dilatem, estase sangüínea e circulação efetiva do sangue para reduzir o choque.

(dois) patogênese

Diferentes tipos de choque têm diferentes causas e patogênese, mas o volume sangüíneo circulante efetivo é a base fisiopatológica comum, o volume sanguíneo circulante efetivo diminui, o débito cardíaco diminui e a desordem microcirculatória é a ocorrência de choque. Link básico.

Choque infeccioso

Sua ocorrência, o desenvolvimento é afetado por muitos fatores, endotoxina pode ser usado como um gatilho para o choque, levando à microcirculação, coagulação do sangue, disfunção do sistema fibrinólise, liberação de um grande número de mediadores inflamatórios, dano função celular, e até mesmo falência de órgãos vitais.

(1) liberação de mediadores inflamatórios e seus danos: endotoxina e isquemia tecidual e hipóxia estimulam o corpo a liberar um grande número de mediadores inflamatórios, como fator de necrose tumoral, interleucina, fator estimulador de granulócitos-monócitos e fator ativador de plaquetas. , causando síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS), e pode evoluir para síndrome de falência múltipla de órgãos do sistema, prostaciclina (PGI2) e tromboxane A2 (tromboxane, TXA2) podem afetar a permeabilidade vascular Sexualidade e forte vasoconstrição, promovem agregação plaquetária e trombose, e se tornam uma importante causa de desenvolvimento de choque, aumento da liberação de beta-endorfina pode inibir a função cardíaca, resultando em débito cardíaco diminuído, secreção de catecolaminas, causando espasmo renal arteriolar, ativação de rim O sistema da angiotensina-aldosterona causa vasoconstrição, isquemia miocárdica e agravamento das desordens da microcirculação, a histamina aumenta a permeabilidade de pequenos vasos sangüíneos, exsuda o plasma e reduz o volume sangüíneo circulante.

(2) Danos causados ​​pelos radicais livres: Em estado de choque, a superóxido dismutase, a catalase e outros radicais livres que removem o organismo, enfraquecem o efeito protetor sobre o corpo, de modo que os radicais livres aumentam excessivamente e danificam o corpo.

(3) Fibronectina (Fn): Quando o choque é reduzido, a concentração de Fn plasmática diminui, a adesão entre o endotélio vascular é reduzida, a integridade da parede do vaso é prejudicada, a permeabilidade é aumentada, o plasma é exsudado e o sangue é concentrado. A circulação eficaz do sangue é mais reduzida.

(4) Grande influxo de íons cálcio: quando o choque ocorre, a função celular é prejudicada.Os íons de cálcio são impulsionados pela diferença de concentração dentro e fora da célula, e uma grande quantidade flui para as células, causando a destruição da proteína e gordura, produzindo uma grande quantidade de ácidos graxos livres Função mitocondrial, causando danos irreversíveis às células.

O resultado comum dos aspectos acima referidos é lesão endotelial vascular, permeabilidade aumentada, formação de microtrombos, distúrbio microcirculatório, volume sanguíneo circulante insuficiente, hipoxia tecidular e um círculo vicioso, e depois evoluiu para coagulação intravascular difusa (DIC). E falência múltipla de órgãos (MOF).

2. choque anafilático

Quando a substância externa do antígeno entra no corpo e reage com o anticorpo correspondente, libera uma grande quantidade de histamina, bradicinina, serotonina e fator ativador de plaquetas, causando telangiectasia sistêmica, aumento da permeabilidade, perda de plasma e diminuição significativa do volume sangüíneo circulante. A pressão sanguínea cai.

3. Choque hipovolêmico

Devido a um grande número de perda de sangue, perda de fluido e perda de plasma, o volume sanguíneo é drasticamente reduzido, o volume sanguíneo do coração diminui e o débito cardíaco é seriamente insuficiente.

4. Choque cardiogênico

Devido à disfunção cardíaca aguda, o débito cardíaco é reduzido, distúrbios microcirculatórios, perfusão sanguínea insuficiente em órgãos importantes, choque precoce, devido ao mecanismo de compensação, vasoconstrição periférica, aumento da pós-carga cardíaca e redução adicional do débito cardíaco. À medida que a doença continua a piorar, os metabólitos ácidos se acumulam, os capilares se expandem, causando estase sangüínea, a perfusão dos órgãos teciduais é reduzida e a função do órgão é gravemente comprometida.

5. choque neurogênico

Devido à dor intensa e a outros estímulos, causa a liberação de bradicinina, serotonina, etc., causando vasodilatação, microcirculação e congestão, o que reduz o volume sanguíneo circulante efetivo e reduz a pressão arterial.

Prevenção de choque pediátrico

Principalmente para evitar várias causas de choque, diagnóstico ativo e tratamento de doenças primárias, como controle de infecção, sepse, desidratação, reações alérgicas, danos ao miocárdio, arritmia, pneumotórax hipertensivo, anemia grave, etc., se o controle atempado das condições acima e promover Recuperação pode efetivamente prevenir a ocorrência de choque.

Complicações do choque pediátrico Complicações, distensão abdominal, sangramento gastrointestinal, coma, icterícia, acidose metabólica

Com a evolução da doença, os sinais de MOF podem aparecer mais, afetando os pulmões, trato gastrointestinal, cérebro, rins, coração e fígado, mostrando desconforto respiratório, hipoxemia grave e hipercapnia, distensão abdominal, ruídos intestinais enfraquecidos, Hemorragia gastrointestinal, apatia mental, coma, oligúria ou anúria, elevação do azoto ureico no sangue, elevação da creatinina sérica, insuficiência cardíaca, aumento das isoenzimas do miocárdio, aumento do fígado, icterícia, bilirrubina sérica elevada, Diminuição da albumina, etc, insuficiência circulatória, acidose metabólica, estágio tardio pode ter manifestações DIC.

Sintomas do choque pediátrico Sintomas comuns Pálido cabelo pálido atordoar atordoar queda de pressão de sangue perda de consciência pele frio aumento de freqüência cardíaca frio falha circulatória consciência desordem dispneia

1. Manifestações clínicas: As manifestações clínicas de choque causadas por diferentes causas têm certa sobreposição e comunalidade.

(1) choque precoce: manifestado como respiração e freqüência cardíaca, o grau não é paralelo com o aumento da temperatura corporal, resposta pobre, irritabilidade leve, pele quente das extremidades e corpo inteiro, pressão arterial normal ou ligeiramente inferior, pode ter resposta inflamatória sistêmica Tais como: febre, aumento dos glóbulos brancos, aumento da proporção de neutrófilos e partículas tóxicas.

(2) Em choque, tardio: membros pálidos e frios, pulso fraco, débito urinário reduzido, hipóxia grave e insuficiência circulatória: como falta de ar, fissura labial, irritabilidade, perturbação da consciência, pressão parcial de oxigênio arterial Diminuição, saturação de oxigênio no sangue diminuiu, acidose metabólica, freqüência cardíaca aumentada, membros e pele molhada e fria, padrão apareceu.

A temperatura corporal: a temperatura da superfície corporal é um indicador relativamente simples e eficaz para monitorar a perfusão periférica.A temperatura da pele de todo o corpo é baixa, sugerindo que o choque está em estado grave.Alguns dados da pesquisa mostram que a diferença entre a temperatura do dedo do pé e a temperatura externa é melhor do que 4ºC. Se a temperatura entre o extremo do dedo do pé e a temperatura exterior estiver entre 1 e 2 ° C, o prognóstico é perigoso.

Pressão arterial: A pressão arterial é um importante indicador de monitoramento de choque.Especialmente, a diferença de pressão de pulso é muito valiosa para estimar o débito cardíaco.A diferença de pressão de pulso é reduzida, indicando que a função de ejeção ventricular está diminuída e a resistência periférica aumentada.Quando a diferença de pressão de pulso é <20mmHg Insuficiência cardíaca, pressão arterial baixa, pressão arterial sistólica abaixo de 40mmHg, diminuição da diurese ou ausência de urina e CIVD em fase tardia.

2. Choque cardiogênico: ainda há sintomas e sinais da doença primária, como taquicardia paroxística supraventricular, frequência cardíaca de até 250 batimentos / min, com história de episódios paroxísticos e alterações no eletrocardiograma, pericárdio O tamponamento apresenta sinais de ingurgitamento da veia jugular, estranhas veias e distúrbios cardíacos, podendo causar dispneia devido a edema laríngeo, falta de ar, aperto torácico, cianose, sufocação grave, edema cerebral induzido por hipóxia cerebral. Perda de consciência, convulsões e coma.

3. Choque infeccioso: De acordo com a gravidade do quadro clínico, divide-se em 2 tipos.

Exame de choque pediátrico

Inspeção laboratorial

Exame de sangue

Contagens de leucócitos e neutrófilos foram significativamente aumentados, e as plaquetas diminuíram significativamente.

Análise de gases sanguíneos, determinação de lactato sanguíneo, hipoxemia e hiperlacticidade.

Análise de gases no sangue: o monitoramento do estado do equilíbrio ácido-base e o transporte de oxigênio no corpo é um item indispensável no monitoramento do tratamento de choque, PaO2 <60mmHg ou PaO2 / FiO2 <300.

Determinação do ácido láctico no sangue: refletindo a condição da microcirculação e metabolismo durante o choque, é significativo para julgar o prognóstico.O grau de elevação está intimamente relacionado com a taxa de mortalidade.Ácido láctico é muitas vezes> 2mmol / L durante o choque, oportuna e eficaz para melhorar a perfusão. No caso, os níveis de lactato no sangue podem ser reduzidos dentro de 1 hora.

Tempo prolongado de protrombina, função hepática anormal, função renal anormal, transaminase elevada, albumina diminuída, bilirrubina> 34μmol / L, creatinina> 176,8μmol / L, aumento do nitrogênio uréico, aumento do potássio sérico, hiperglicemia.

2. Checagem de urina

Alterações na produção de urina e proteinúria, o volume da urina reflete perfusão de órgãos, que é útil para o diagnóstico precoce e avaliação da melhora da perfusão após o tratamento.É geralmente registrado uma vez a cada hora, volume de urina <0.5ml / (kg · h) Para oligúria

3. Inspeção de patógenos

Crianças com sintomas insignificantes devem receber sangue, rotina de urina e sangue, cultura de secreção, esfregaço direto e outros testes para confirmar a infecção.Agora existem também métodos específicos de antígeno, como teste de aglutinação de látex para determinar a parede celular de bactérias patogênicas. Ensaio de imunoabsorção enzimática, etc., pode identificar patógenos em um curto período de tempo, e a medição de endotoxina pode ajudar a diagnosticar a infecção por bactérias Gram-negativas, e as condições também podem ser realizadas.

4. Determinação do pH intramucoso gástrico (pH1)

A literatura relata que a taxa de mortalidade de crianças com choque é inferior a 7,3 e que a taxa de mortalidade aumenta, com a melhoria do equipamento e tecnologia espera-se que seja o padrão ouro para avaliar o estado de circulação e o efeito de recuperação dos pacientes com choque séptico.

No caso do choque, além da análise dos gases sanguíneos, determinação do lactato sanguíneo, débito urinário e outros itens de monitoramento, você também pode escolher pressão venosa central, pressão de cunha pulmonar, débito cardíaco, etc. para guiar o tratamento clínico, de acordo com a escolha clínica de raios-X, ultrassom B , ECG, tomografia cerebral e outros exames.

Exame de imagem

Ecocardiografia

É um método de monitoramento não invasivo e reproduzível para entender a contração cardíaca, a função diastólica, a presença ou ausência de derrame pericárdico e a estimativa da pressão arterial pulmonar.

2. Pressão venosa central (PVC)

A medida da PVC pode ajudar a identificar o choque causado pela insuficiência cardíaca ou hipovolemia e fornecer uma base para determinar se é necessário suplementar o volume sangüíneo, determinar a qualidade, quantidade e velocidade da infusão, e se requer inotrópicos positivos. 6 a 12 cm de H2O.

3. Pressão de Cunha na Artéria Pulmonar (PAAP)

Pode refletir melhor a função ventricular esquerda, valor normal 8 ~ 12mmHg, <8mmHg, sugerindo volume sanguíneo insuficiente;> 20mmHg, indicando disfunção ventricular esquerda, 26 ~ 30mmHg, sugerindo congestão pulmonar grave;> 30mmHg, muitas vezes Edema pulmonar ocorre.

Diagnóstico e diagnóstico de choque pediátrico

Um bom monitoramento é de significância positiva na avaliação da condição da criança, guiando o tratamento e prognóstico.O monitoramento básico inclui a consciência, frequência cardíaca, pulso, respiração, pressão arterial, temperatura corporal, volume urinário, determinação do conteúdo de lactato sanguíneo e gasometria arterial, etc., dependendo da situação. Foram utilizados pressão arterial, pressão venosa central, pressão de cunha pulmonar, pH da mucosa gastrointestinal e monitorização ecocardiográfica.

1. Diagnóstico de choque séptico

Embora a pesquisa teórica básica sobre o choque tenha sido aprofundada e tenha sido obtida uma compreensão básica, o diagnóstico precoce do choque ainda é baseado na observação clínica e no julgamento empírico.

2. choque anafilático

(1) Ter uma história de exposição a alérgenos, como uma história de medicação ou uma picada de insetos venenosos.

(2) Início mais repentino, os sintomas clínicos e sinais acima aparecem em breve.

(3) Exame laboratorial mostrou que a contagem de leucócitos estava normal ou aumentada, a eosinofilia aumentava, a proteína na urina era positiva, a IgE sérica aumentava e o teste de sensibilidade cutânea mostrou reação positiva, que pode ter alterações no ECG e radiografia de tórax.

3. Choque hipovolêmico

É causada por perda maciça de sangue, desidratação, perda de plasma, etc., causando uma diminuição acentuada do volume sanguíneo e falha circulatória Choque causado por hemorragia grave, também conhecido como choque hemorrágico.

4. Choque cardiogênico

As manifestações clínicas incluem o desempenho da doença primária e a ocorrência de choque.O choque cardiogênico pertence ao choque de baixa e alta resistência, e suas manifestações clínicas são basicamente as mesmas do choque séptico.Se houver uma mentalidade em crianças com disfunção da bomba cardíaca. Alterações, circulação periférica e enchimento capilar não são bons, quedas de pressão arterial, aumentos da frequência cardíaca, pulso fino e outros sintomas, devem estar altamente alerta para a ocorrência de choque, monitoramento rigoroso, tratamento oportuno.

O choque causado por várias causas depende da história médica, das manifestações clínicas e de vários exames assistidos por laboratório.

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