Nefropatia Pediátrica por IgA

Introdução à Nefropatia por IgA Pediátrica A nefropatia por IgA (IgAnefropatia) foi descrita pela primeira vez por Berger em 1968 como um grupo de doenças glomerulares caracterizadas por proliferação mesangial e deposição significativa de IgA difusa na área mesangial. Suas manifestações clínicas são diversas, sendo a hematúria a mais comum, e a nefropatia por IgA pode ser dividida em tipos primários e secundários, estes últimos frequentemente secundários a cirrose, doenças intestinais, artrites, dermatites herpéticas e outras doenças. Também é caracterizada por deposição significativa de IgA na área mesangial glomerular. A nefropatia por IgA primária é considerada uma das glomerulonefrites mais comuns em muitas partes do mundo e é uma das causas mais comuns de insuficiência renal terminal.Esta seção enfoca a nefropatia por IgA primária. Conhecimento básico A proporção de crianças: a taxa de incidência de crianças é de cerca de 0,02% -0,05% Pessoas suscetíveis: crianças Modo de infecção: não infecciosa Complicações: Hipertensão, nefrite aguda, insuficiência renal

Nefropatia por IgA pediátrica

(1) Causas da doença

A causa não é muito clara, e está relacionada a muitos fatores.A maioria dos estudiosos acredita que esta doença é causada pela deposição de imunocomplexos circulantes contendo IgA no rim.O antígeno no complexo pode estar infectado com o trato respiratório ou a mucosa do trato gastrointestinal. , bactérias ou alguns ingredientes na comida.

(dois) patogênese

Patogênese

Por causa da deposição de IgA, C3 e / ou IgA, IgG no tecido renal, a nefropatia por IgA é uma nefrite do complexo imune, e sua patogênese está intimamente relacionada com anormalidades imunes da IgA Atualmente, pesquisas relevantes alcançaram o nível da estrutura molecular da IgA.

(1) Estrutura e características da imunoglobulina A: A IgA é uma imunoglobulina importante, responsável por 15,2% da imunoglobulina sérica total, sendo 80% da IgA sérica na forma de quatro cadeias de monômeros. A interligação é estabilizada pela ligação dissulfureto e pela cadeia J. A IgA é dividida em dois sorotipos de acordo com a antigenicidade da cadeia pesada alfa, nomeadamente IgA1 e IgA2, sendo IgA1 o subtipo principal no soro, representando 80% a 90% da IgA2. Apenas 10% a 20%, a região charneira da IgA1 é 1 vezes maior que a IgA2, a IgA2 pode ser dividida em IgA2m (1) e IgA2m (2), embora a concentração sérica de IgA2 seja de apenas 1/4 de IgA1, mas 1gA2 na secreção A concentração é igual à da IgA 1. Na estrutura da IgA2m (1), não há ligação dissulfeto entre a cadeia α e a cadeia leve, e ela é conectada por uma ligação não covalente, mas a ligação dissulfeto é conectada entre a cadeia leve e a cadeia α e a outra A forma de IgA é chamada de IgA secretora (SIgA) e está presente em exócrinas humanas, como saliva, lágrimas, secreções intestinais e colostro.A IgA secretora é uma molécula dimérica, diferente dos sorotipos. Uma cadeia J e outro componente exócrino (SC) constituem o complexo (IgA) 2-J-SC, enquanto o sorotipo é composto de (IgA) 2-J, a cadeia J consiste em 137 aminoácidos com um peso molecular de 1500. Uma glicoproteína ácida contendo 8 resíduos de cistina, 6 associados à formação de ligações dissulfeto intracadeias, e 2 associados à ligação de cadeia alfa, 18 resíduos adicionais de aminoácidos no terminal C da cadeia alfa conhecida A cadeia J é ligada à cadeia α por um segundo resíduo de cisteína no terminal C da cadeia α, sendo ambos produzidos por células plasmáticas e unidos no momento da secreção, e SC é composto por mucosa. As células epiteliais no tecido ou nas glândulas secretoras são sintetizadas e ligadas a uma das duas IgAs monoméricas da SIgA humana por uma ligação dissulfureto, SC é uma cadeia polipeptídica que consiste em 549-558 aminoácidos com um peso molecular de cerca de 70.000. O conteúdo é de até 20%, existem 5 regiões homólogas na cadeia polipeptídica, e cada região homóloga é composta de 104, 114 aminoácidos, regiões homólogas semelhantes à Ig na estrutura estéreo, e é conhecido que a ligação à cadeia α é A região Fc, mas a localização precisa não é clara.A configuração de SIgA pode ser: 1 uma disposição em forma de Y de uma pilha, 2 arranjo de ponta a ponta, duas IgAs conectadas por uma região Fc α, formando um duplo em forma de Y Estrutura, células plasmáticas teciduais locais (IgA) 2-J pass: 1 após ligação a SC na superfície lateral basal das células epiteliais IgA-J-SC, transferido para a superfície apical de uma vesícula e secretado, 2 (IgA) 2-J entra na circulação sanguínea através dos vasos linfáticos, se funde com o SC na superfície dos hepatócitos e passa pelas vesículas dos hepatócitos. O mecanismo é transferido para o trato biliar e as extremidades são interconectadas para formar um multímero de extremidade aberta, e uma característica óbvia é a heterogeneidade do tamanho do multímero, 20% da IgA no soro está na forma de um multímero e sedimentação Os coeficientes são 10s, 13s e 15s. Além disso, a IgA tem uma tendência a formar complexos com outras proteínas, porque os resíduos de aminoácidos da cadeia α são extremamente fáceis de formar pontes dissulfeto intermoleculares, características da estrutura molecular da IgA. É importante na ocorrência de nefropatia por IgA.

(2) Deposição de IgA na área mesangial: Na nefropatia por IgA, a deposição de IgA é paralela às alterações patológicas dos glomérulos, e a deposição de IgA na área mesangial é acompanhada de hiperplasia mesangial nos capilares. A sedimentação é acompanhada por alterações no endotélio vascular e os fatores patológicos que causam a deposição de IgA são: 1 antígeno entra na mucosa do corpo e estimula o sistema imune IgA.Os componentes antigênicos variam de microrganismos a alimentos (ovalbumina, albumina de soro bovino, caseína). Etc., a imunorreactividade de 2IgA conduz à formação de poli IgA de elevado peso molecular e 3 poliAgA de ligação ao antigénio são depositados no rim por electrostática (cadeia λ), receptor (FeaR) ou ligação a fibronectina, tendo sido encontrada IgA no soro. - O complexo de fibronectina é característico da nefropatia por IgA, 4 outros mecanismos de eliminação da IgA (como o fígado) estão danificados ou saturados Os estudos existentes mostraram que a IgA depositada nos glomérulos na nefropatia por IgA é principalmente poli-λ. -IgA1, pacientes IgA1 com níveis séricos de IgA1, poli IgA, λ-IgA1 podem ser observados aumentados, as células B do paciente têm defeitos β-1,3 galactosiltransferase (β-1,3GT), resultando em dobradiça de IgA1 O-glicosilação A galactose ligada �reduzida, o que pode afectar a liga�o de IgA1 ao receptor de oligop�tido (ASGPR) nos hepat�itos e afectar a depura�o de IgA, e aumentar a sua liga�o �posi�o do tecido renal, Harpel et al. Estudos de hibridização descobriram que a expressão de mRNA da cadeia J na mucosa intestinal da nefropatia por IgA está diminuída, enquanto a medula óssea está elevada.Além disso, a produção de PIgA1 nas amígdalas também é aumentada.Porque a produção de PIgA nas amígdalas é muito menor do que a da mucosa e da medula óssea. O PIgAl depositado no tecido renal pode ser principalmente derivado da medula óssea, em vez de amígdalas e mucosa.

2. Alterações patológicas

A microscopia de luz mostrou hiperplasia mesangial mesangial, variando de hiperplasia segmentar e focal a hiperplasia mesangial difusa.Algumas hiperplasia mesangial pode ser vista na inserção mesangial, formando uma via dupla segmentar, às vezes Esclerose glomerular segmentar, colapso capilar, adesão de balão, lesões individuais podem parecer transparentes, endurecimento global, necrose capilar individual e formação de crescente, coloração de Masson pode ser vista na área mesangial Sedimentos avermelhados, estes depósitos têm valor diagnóstico, colágeno tipo I, III, IV e laminina, fibronectina aumentada na nefropatia IgA vasoespasmo capilar glomerular, colágeno tipo I, III na área mesangial A expressão também aumentou significativamente.Na maioria dos pacientes, a expressão de colágeno tipo IV na membrana basal dos túbulos renais também aumentou.Em microscópio eletrônico, havia principalmente células mesangiais e hiperplasia estromal em diferentes graus.Havia depósitos mais elétron densos na área mesangial, e algumas substâncias densas também poderiam ser usadas. Deposição abaixo do endotélio, nos últimos anos, a ultraestrutura da membrana basal glomerular também mudou, cerca de 10% da nefropatia por IgA tem afinamento da membrana basal, seja associada à doença fina da membrana basal ou à nefropatia por IgA mudança de cabelo não é clara, a OMS grau patológico da doença:

(1) Grau I: A maioria dos glomérulos é normal na microscopia de luz, e algumas áreas têm hiperplasia mesangial leve com (sem) proliferação celular, chamadas pequenas alterações, ausência de túbulos e dano intersticial.

(2) Grau II: Menos de 50% dos glomérulos apresentam hiperplasia mesangial, endurecimento raro, aderências e pequenos crescentes, denominados lesões leves, ausência de túbulos e dano intersticial.

(3) Nível III: segmento focal e até mesmo alargamento mesomeriano glomerular difuso com proliferação celular, aderências ocasionais e pequenos crescentes, denominados glomerulonefrites focais segmentares, ocasionalmente focais Edema e leve infiltração de células inflamatórias.

(4) Grau IV: Todos os glomérulos mostram óbvia hiperplasia mesangial difusa e esclerose, com distribuição irregular, variados graus de proliferação celular, mostrando frequentemente glomérulos devastados, menos de 50% dos glomérulos Existem aderências e crescentes, chamadas glomerulonefrites proliferativas mesangiais difusas, com óbvia atrofia tubular e inflamação intersticial.

(5) Grau V: semelhante a, mas mais grave que grau IV, esclerose segmentar e / ou esferoidal, degeneração hialina, adesão de balão, mais de 50% dos glomérulos têm um crescente, chamado esclerose difusa Glomerulonefrite, túbulos e lesões intersticiais são mais graves que o grau IV.

Prevenção da nefropatia por IgA pediátrica

Atualmente, não há um método de prevenção claro, e várias infecções do trato respiratório e do trato digestivo devem ser ativamente prevenidas.A nefropatia por IgA é uma doença imuno-reativa, portanto, para evitar a ocorrência e recorrência desta doença, a intrusão de substâncias antigênicas deve ser evitada. Prevenção ativa, tratamento de infecções do trato respiratório, prevenção de danos à mucosa gastrintestinal e minimização da ingestão de alimentos que podem se tornar substâncias antigênicas.Uma vez que o início da doença está associado à inflamação repetida das amígdalas, a remoção da tonsila pode ser considerada após o controle da inflamação e deve ser minimizada. Coma comida picante, evite álcool e tabaco, enquanto os jovens estão tomando nutrientes, prestem atenção a uma dieta equilibrada, luz, não comam muita proteína, alimentos ricos em gordura, além disso, em estudo, trabalho, prestar atenção ao descanso, evitar excesso de trabalho O exercício físico moderado pode melhorar o condicionamento físico e reduzir todos os tipos de infecções ou amigdalites causadas por resfriados e constituição fraca.No entanto, nos esportes, devemos também prestar atenção à quantidade de controle, e não ao exercício excessivamente vigoroso, resultando em excesso de trabalho.

Complicações da nefropatia por IgA pediátrica Complicações, nefrite aguda hipertensiva, insuficiência renal

Alguns pacientes desenvolveram insuficiência renal, hipertensão, hipoproteinemia e alguns apresentaram nefrite aguda.

Sintomas de nefropatia por IgA em crianças Sintomas comuns Hematúria proteinúria Rim ronco febre baixa água quente inchaço dor abdominal pequena fibrose vascular necrose hipertensão

A doença é mais comum em crianças mais velhas e jovens, a proporção de homens para mulheres é de 2: 1. Muitas vezes há causas de infecção do trato respiratório superior, e relatos de diarréia, infecção do trato urinário, etc., manifestações clínicas são diversificadas, apenas do espelho Menor hematúria à síndrome nefrótica pode ser a manifestação do início e os fenótipos clínicos também podem mudar no curso da doença, mas suas manifestações clínicas podem mudar no curso da doença, 80% das crianças com nefropatia por IgA são lideradas por hematúria macroscópica. Os sintomas, a taxa de incidência na América do Norte e Europa é maior do que na Ásia, muitas vezes associada a infecções do trato respiratório superior (doença de Berger), o intervalo entre as infecções do trato respiratório superior é muito curto (24 ~ 72h), mesmo depois de horas de hematúria e mais Após ampliação da tonsila, após tonsilectomia, a maioria dos pacientes com hematúria macroscópica parou, e algumas crianças apresentaram hematúria e proteinúria, e a hematúria pode ser episódios de hematúria macroscópica, hematúria microscópica e proteinúria. Moderadamente, a nefropatia por IgA, caracterizada por síndrome nefrótica, é responsável por cerca de 15% a 30 %.O desempenho de “três altos e um baixos” é proeminente.Existem poucas infecções respiratórias antes do início e alguns casos são caracterizados por síndrome nefrítica. Além da hematúria, há hipertensão, insuficiência renal, a hipertensão ocorre em pessoas idosas, os adultos são responsáveis ​​por 20%, as crianças apenas 5%, a hipertensão é um sinal importante de nefropatia por IgA, a maioria com função renal. Deterioração rápida, menos de 5% dos pacientes com nefropatia por IgA com nefrite aguda.

Verificação de nefropatia por IgA pediátrica

Teste de urina

(1) hematúria: clinicamente, cerca de 40% a 45% dos pacientes apresentam hematúria macroscópica ou microscópica, 35% a 40% dos pacientes podem ser tratados com hematúria microscópica simples ou hematúria microscópica com pequena quantidade de proteinúria, hematúria macroscópica Tem a duração de várias horas a vários dias, e então muda para hematúria microscópica contínua Alguns pacientes com hematúria podem desaparecer, mas freqüentemente ocorrem, e a hematúria macroscópica é recidivada no momento do ataque.

(2) proteinúria: proteinúria leve, quantificação geral de proteína na urina <1g / 24h, um pequeno número de pacientes pode ter um grande número de proteinúria ou mesmo síndrome nefrótica.

2. Exame imunológico

(1) aumento de IgA: a IgA sanguínea está aumentada em pacientes com 1/4 a 1/2, principalmente devido ao aumento de multimer IgA.

(2) O complexo imune circulante: o complexo imune circulante IgA e / ou o complexo imune circulante IgG podem ser detectados no sangue de cerca de 1/5 a 2/3 crianças.

(3) Elevação anti-O: um pequeno número de pacientes apresenta um aumento no título anti-O.

(4) Complemento: C3, C4 é mais normal.

(5) Outros: o fator reumatóide IgA e o ANCA tipo IgA também são freqüentemente positivos.Algumas pessoas pensam que o complexo IgA-fibronectina elevado no sangue é uma alteração característica da nefropatia por IgA, que tem um alto valor diagnóstico. B-ultra-som, eletrocardiograma e exame radiográfico, exame imunopatológico: a imunopatologia renal é a única base fundamental para o diagnóstico de nefropatia por IgA.Algumas pessoas realizaram exame imunopatológico de pele e encontraram que 20% a 50% dos pacientes têm IgA, C3 na parede capilar da pele. Deposição da fleuma, Bene et al relataram que a especificidade e sensibilidade da biópsia da pele foram de 88% e 75%, respectivamente.

Diagnóstico e diagnóstico de nefropatia por IgA na infância

Diagnóstico

Episódios recorrentes de hematúria em crianças mais velhas, e mais causas de infecção do trato respiratório superior ou intestinal, deve considerar esta doença, manifestada como simples hematúria microscópica ou hematúria macroscópica ou com proteinúria moderada, nefropatia por IgA também deve ser suspeita O mais cedo possível, biópsia renal, síndrome nefrótica, síndrome de nefrite aguda, hipertensão com insuficiência renal, também deve considerar esta doença, o diagnóstico depende da biópsia renal e atenção à exclusão da deposição de IgA mesangial Outras doenças.

Diagnóstico diferencial

Deve excluir outras causas de hematúria, como lesão do trato urinário, hipercalciúria, cálculos, tuberculose, hematúria benigna familiar, síndrome de Alport, exacerbação aguda de nefrite crônica, etc., quando a IgA é depositada em imunopatologia, Note-se que uma variedade de outras doenças sistêmicas também pode apresentar deposição de IgA no glomérulo (isto é nefropatia por IgA secundária), as razões mais comuns são as seguintes:

Doença multissistêmica sistêmica

Púrpura alérgica, lúpus eritematoso sistêmico, doença hepática crônica, doença de Crohn, dermatite herpética, espondilite anquilosante, etc.

2. Doenças infecciosas

Infecção por micoplasma, toxoplasmose, vírus da hepatite, etc.

3. Outro

Trombocitopenia, crioglobulinemia, policitemia, linfoma não-Hodgkin, esclerite, certos cânceres intestinais ou pulmonares, etc., podem ser identificados por outras manifestações.

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