Amiloidose renal

Introdução à amiloidose renal A amiloidose é uma doença sistêmica na qual as fibras amilóides são depositadas extracelularmente em uma forma insolúvel devido a diferentes causas, resultando em danos estruturais e funcionais a múltiplos órgãos. Lesões renais causadas pela deposição de amiloide no rim são chamadas de amiloidose renal. A síndrome nefrótica é sua principal manifestação clínica, que pode levar à insuficiência renal e morte. Conhecimento básico A proporção de doença: 0,007% Pessoas suscetíveis: não há pessoas especiais Modo de infecção: não infecciosa Complicações: síndrome nefrótica uremia trombose da veia renal

Causa de amiloidose renal

(1) Causas da doença

Nos últimos anos, os pesquisadores realizaram análises químicas detalhadas e pesquisas sobre sedimentos em tecidos doentes, e descobriram que 85% a 95% de todos os depósitos de amilóide são componentes de fibras, que são proteínas precursoras de substâncias amilóides. Tampão hidrossolúvel e de baixa força iônica com peso molecular entre 4000 e 25000 Da. Até o momento foram identificadas mais de 20 proteínas precursoras de amilóide, que possuem diferentes estruturas primárias e podem ser dissolvidas. Também pode existir na forma de fibras.Quando presente na forma de fibras, a difração de raios X pode ver que essas fibras amilóides têm uma estrutura central comum, ou seja, uma estrutura anti-paralela semelhante a folha perpendicular ao longo eixo da fibra amilóide e, portanto Alguns estudiosos acreditam que a amiloidose é uma doença secundária da proteína.Estudos também descobriram que essas proteínas não são apenas de importância etiológica, mas também diretamente relacionadas às manifestações clínicas, doenças relacionadas, tratamento e prognóstico.Portanto, é recomendado que os médicos estabeleçam amido. Após o diagnóstico de degeneração, uma análise mais aprofundada da composição química dos depósitos de amilóide, a seguir apresenta brevemente vários principais amidos Proteína precursora derivada.

A cadeia leve da prote�a amil�de derivada (AL) �uma prote�a estrutural anormal derivada da cadeia leve de imunoglobulina monoclonal ou um seu fragmento parcial O peso molecular �de 5.000 a 16.000 Da, que pode ser excretado com a urina O componente mais comum da cadeia leve �leve. O tipo Lamada (λ) da cadeia, alguns dos quais são do tipo Kappa (κ), o primeiro é cerca de duas vezes maior que o último.É verificado que nem todos os fragmentos da cadeia leve têm as mesmas características das fibras formadoras de amido A região Vλ está mais relacionada à amiloidose, e pacientes com imunoglobulina monoclonal Vλ são mais propensos a ter envolvimento renal e menos associados ao mieloma, e 90% dos pacientes têm uma seqüência de cadeia constante no componente da cadeia leve. Soro de cadeia anti-leve que se liga especificamente à região constante pode ser usado clinicamente para detectar a doença.Para pacientes com outro 10% do sedimento sem região constante, anti-lambage cadeia ou antisoro da cadeia anti-kappa pode ser usado para detecção. A amiloidose induzida por proteas a amiloidose sistica mais comum, que pode ser complicada por doen plasmica de clones de culas B, tais como mieloma mtiplo, linfoma, macroglobulinemia, amiloidose do tipo AL. Quase 15% dos pacientes com mieloma, a maioria dos pacientes com amiloidose AL tem um grau muito baixo de doença imunoglobulina maligna, usando métodos sensíveis, como a imunofixação concentrada da urina, pode ser usado em 86% dos pacientes com urina. Um componente monoclonal foi encontrado.

A prote�a AA (prote�a amil�de A, AA) �derivada da prote�a amil�de A do soro da prote�a de fase aguda do soro A (SAA), com um peso molecular de 4500 a 9200 Da e uma subunidade de p�tido de fibra de 76. O fragmento N-terminal de aminoácidos SAA é uma lipoproteína de alta densidade que é sintetizada no fígado.No início da inflamação, a concentração sangüínea da proteína SAA e da proteína C reativa produzida pelo fígado aumenta simultaneamente, e a produção da proteína SAA é afetada pela interleucina. 1 (IL-1), interleuquina-6 (IL-6), factor de necrose tumoral (TNF) e outra regulao de citoquinas, Benditt et al relataram que a composio de aminoidos da protea AA e a ordem do arranjo de resuos de aminoidos aminoidos diferente da protea AL. Dispostos na ordem de arginina-serina-fenilalanina-fenilalanina-serina-, ou serina-fenilalanina-fenilalanina-serina-, esta proteína AA não possui cisteína e treonina O componente ácido, enquanto o conteúdo de prolina e prolina também é muito pequeno, determinando que a proteína AA não está relacionada à imunoglobulina, e a amiloidose induzida pela proteína AA pode ser vista em qualquer paciente com reação persistente sérica de fase sérica, como Amilóide secundário na inflamação crônica doenças, febre familiar do Mediterrâneo, síndrome de Muckle-Well sexualmente transmissível.

Transtirretina amilóide (A-TTR) é uma polineuropatia amiloidótica familiar (FAP), cardiomiopatia amiloidótica familiar (FAC) e amiloidose vítrea. De fibrilas amilóides, atualmente, sabe-se que pelo menos 70 mutantes estão envolvidos na amiloidose em 127 locais de TTR, e as mutações mais comuns associadas à FAP são a prolina na posição 30 pela metionina. Substituted, e relacionado ao FAC é que a prolina 122 é substituída pelo isoleucine.E deve notar-se que, em alguns idosos, amiloidose sistêmica envolvendo o coração é devido ao transportador de tireóide intrínseca normal no sangue. Por um período prolongado de tempo, o transportador da tiróide de tipo selvagem é depositado como uma proteína amilóide no miocárdio e outros tecidos, chamada amiloidose sistêmica senil (SSA).

A amilóide-apolipoproteína AI (AApoAI) é um dos principais componentes da lipoproteína de alta densidade, sendo conhecidos dez tipos de proteínas precursoras da amiloidose dessa proteína, das quais 7 são substituições de uma única base e outras mutações. Existem inserções ou deleções no caminho, a doença é uma doença genética autossômica dominante, e as manifestações clínicas da amiloidose visceral, principalmente lesões miocárdicas e polineuropatia, lesões hepáticas também são extensas, mas a função hepática é boa, o dano renal é óbvio A maioria deles acaba evoluindo para insuficiência renal.

O mutante da cadeia α-fibrinogênio α (AFib) codifica as fibrilas amilóides, e sabe-se que quatro mutantes estão associados à doença, dois dos quais são mutações frameshift, incluindo o códon 524 Deleções de 3 bases e deleções de 522 codões, resultando em 554 substituição de arginina por leucina, outras mutações 526 glutamato substituídas por prolina, manifestações clínicas de amiloidose renal hereditária, mas familiares A história não é óbvia: a maioria dos pacientes tem proteinúria ou hipertensão na meia-idade e progride para insuficiência renal crônica em 4 a 10 anos.

A microglobilina β2-amilóide (A-β2M) é uma β2-microglobulina com um peso molecular de cerca de 12.000 Da. É uma cadeia invariante de moléculas do MHC de classe I e é expressa em todas as células nucleadas. É livre na circulação e pode ser filtrado pelo glomérulo e reabsorvido e decomposto pelo túbulo contornado proximal.Em 1980, a amiloidose β2 microglobulina foi relatada pela primeira vez, o que ocorreu em pacientes de hemodiálise de longo prazo, diálise a longo prazo, especialmente hemodiálise, resultando em sangue. No acúmulo de β2 microglobulina, o dialisador remove menos β2 microglobulina, e o β2-M acumulado é depositado no tendão próximo ao nervo ulnar e à articulação do punho.O osso afetado apresenta alterações císticas e as manifestações clínicas são principalmente discinesia da articulação do punho. , envolvendo gradualmente outras articulações.

Para além dos componentes da proteína fibrilar acima, os depósitos de amido de tecido contêm alguns componentes não fibrosos, incluindo principalmente o componente P amilóide do soro (SAP), apolipoproteína E, proteoglicano de sulfato de heparina e semelhantes.

A proteína SAP é uma glicoproteína citoplasmática, uma amilóide não fibrosa com peso molecular de 23.500 Da. É produzida pelos hepatócitos e só é decomposta nos hepatócitos.A meia-vida circulante é de 24 horas.A SAP tem homologia com a proteína C-reativa. Estrutura, mas a SAP não aumenta a concentração sangüínea durante a inflamação, diferentemente da proteína SAA, a SAP possui uma estrutura pentamérica específica, um sítio de ligação do ligante catiônico e um modo dependente de cálcio dependente do monômero. Em combinação com ligantes, na amiloidose, a SAP sérica manteve-se em alta concentração, sugerindo que esta pode estar envolvida no processo patogênico da amiloidose.A estrutura do pentâmero de SAP pode se ligar à amiloide e inibir sua degradação, utilizando o gene SAP. Camundongos knock-out confirmaram a promoção de SAP para amiloidose, a taxa de deposição de amilóide foi significativamente reduzida na ausência de SAP, e a SAP purificada por via intravenosa foi seletivamente ligada a depósitos de amilóide. É usado clinicamente para localizar e quantificar depósitos amilóides em pacientes com amiloidose usando SAP radiomarcada.

A apolipoproteína E é encontrada nos depósitos de amido de todos os pacientes com amiloidose.A apolipoproteína E4 está intimamente relacionada com a doença de Alzheimer e também é um fator genético de alto risco para outras formas de amiloidose, mas sua patogênese permanece incerta. É um componente da membrana basal, também encontrado em todos os depósitos de amilóide, cujo efeito patológico ainda não está claro.Os sulfato aniônico que podem se ligar a ele podem reduzir a deposição de fibras amiláceas na amiloidose adquirida na cobaia. Venha como um tratamento eficaz.

(dois) patogênese

1. A amiloidose pode estar relacionada à função imune anormal, ao metabolismo anormal de proteínas e à degeneração do tecido conjuntivo, mas acredita-se que seja devido a uma família de deposição de proteínas, esse grupo de proteínas possui características comuns. Ajuda a sua deposição, especialmente em pacientes com mieloma múltiplo associado à amiloidose AL.

2. Na amiloidose secundária e na febre familiar do Mediterrâneo, a apolipoproteína AA do soro, que é parcialmente sintetizada na fase aguda, pode ser depositada como amilóide AA, amiloidose causada por β2-M, β2- Níveis séricos aumentados de M são devidos à produção excessiva ou diminuição da secreção ou degradação, mas a deposição não está relacionada aos níveis séricos, enquanto alguns acreditam que os níveis séricos de β2-M aumentam o suficiente para causar amiloidose nos tecidos, hemodiálise de longo prazo A possível patogênese da deposição de Aβ2-M em pacientes é a seguinte:

(1) Perda de função renal em pacientes com hemodiálise urêmica, diminuição de β2-M na filtração glomerular, aumento do acúmulo de β2-M no sangue, uso prolongado de dialisador geral para hemodiálise, devido a membrana de imitação de cobre e membrana de celulose Existe muito pouca remo�o de? 2 M. Por exemplo, mudando para membranas de PAN, membranas de polissulfona ou dialisadores de metilcarbonato, A? 2-M �aumentado devido a remo�o convectiva de A? 2-M e a adsor�o de? 2-M na superf�ie da membrana �aumentada. O aumento da depuração M aumenta o nível de β2-M no sangue.

(2) A contaminação por endotoxina e a função de membrana de diálise no dialisato podem ativar macrófagos e linfócitos mononucleares, resultando na produção de citocinas como interleucina-1 (IL-1), fator de necrose tumoral (TNF) e fator de crescimento transformador (TGF). Ele é aumentado e liberado na matriz óssea e na cartilagem, fazendo com que Aβ2-M cause doença na deposição óssea, o que promove a reabsorção óssea mais do que o hormônio da paratireoide.

3. Em algumas prote�as amil�des, especialmente prote�as ASC ou prote�as AE, devido �substitui�o de um �ico amino�ido, a prote�a depositada �diferente do an�ogo normal, ent� considera-se que a deposi�o pode mudar directamente com as altera�es nas caracter�ticas bioqu�icas moleculares causadas pela altera�o da sequ�cia pept�ica. Relacionada com, na amiloidose do tipo AL, a cadeia leve depositada é frequentemente um fragmento hidrolisado da cadeia leve original, ocasionalmente a cadeia leve original.

4. Devido à mutação parcial e decomposição dos possíveis mediadores da deposição de amilóide, na deposição β2-M, as proteínas envolvidas são mais ácidas e mais glicosiladas do que a β2-M normal, e a β2-M glicosilada pode ser Causa um aumento transitório de quimiocinas em TNF-α, IL-1 e monócitos.

5. É verdade que todas as proteínas amilóides são frequentemente depositadas com aminopolissacarídeos e substâncias amilóides P (isto é, proteínas de SAP), e o mecanismo molecular de deposição de amilóide ainda está sob investigação.

Prevenção de amiloidose renal

A prevenção desta doença deve basear-se no tratamento ativo da doença primária que pode induzir a doença.Nos últimos anos, a tuberculose e o empiema têm sido raros, indicando que a prevenção é uma medida eficaz, e o tipo limitado pode ser removido cirurgicamente, com mieloma AL 50% a 60% de agentes alquilantes e prednisona podem ser aliviados A AL primária também pode ser tratada com o tratamento acima ou com dimetilsulfóxido e agente alquilante, colchicina para febre mediterrânica familiar. A amiloidose induzida AA tem um efeito preventivo positivo, mas o efeito de outro tratamento AL, AA é inconsistente, terapia de apoio ajuda a prolongar a sobrevivência, incluindo o uso racional de diuréticos pode melhorar a função cardíaca e renal, o uso de antibióticos pode melhorar a infecção As conseqüências e assim por diante.

Complicações da amiloidose renal Complicações síndrome nefrótica uremia trombose da veia renal

A amiloidose é uma doença sistêmica que, além do comprometimento renal, envolve outros órgãos, levando de 1 a 3 anos para o desenvolvimento do envolvimento renal, desde a síndrome nefrótica até a uremia, sendo a complicação comum a trombose da veia renal. O grau de deposição amilóide de glomérulos está pouco correlacionado com a função renal.

Sintomas de amiloidose renal Sintomas comuns com hipertensão, morte súbita, expansão cardíaca, hematúria, inchaço das articulações, poliúria, disfunção renal concentrada, hepatoesplenomegalia, bloqueio de condução, nódulos

A amiloidose é uma doença sistêmica que, além do acometimento renal, tem outros órgãos envolvidos, pois, devido aos diferentes órgãos, gravidade da doença e localização da lesão, as manifestações clínicas são diferentes e secundária à fundação. Diferentes doenças têm manifestações clínicas diferentes, e também não há envolvimento sistêmico óbvio, e o envolvimento renal é a primeira manifestação.

1. Classificação: Existem vários tipos de amiloidose, cada um dos quais pode ser distinguido pelas propriedades imunoquímicas das fibrilas amiloides, características básicas: estrutura da folha beta examinada por difração de raios-X, microscopia eletrônica O desempenho não ramificado de fibras finas, após coloração com vermelho Congo, birrefringência verde maçã sob microscópio de luz polarizada, de acordo com estas características bioquímicas, combinado com características patológicas e manifestações clínicas são divididos em 6 tipos.

(1) Tipo de AL (isto é, amiloidose primária): A amiloidose primária refere-se a uma amiloidose que ocorre quando a causa é desconhecida e não há outras doenças, afetando principalmente o coração, trato digestivo, língua e pele. E o sistema nervoso, o envolvimento renal representou 40%.

(2) tipo AA (ou seja, amiloidose secundária): amiloidose secundária refere-se à ocorrência de outras doenças, as causas mais comuns são:

1 infecção crônica representou 50%, principalmente infecções supurativas crônicas recorrentes, como abscesso pulmonar, empiema, bronquiectasia, osteomielite, etc, além disso, também pode ser visto em tuberculose, sífilis, lepra e outras doenças infecciosas.

2 tumores malignos, como carcinoma medular da tiróide, tumores de células das ilhotas, etc.

3 tipos de artrite reumatóide com amiloidose representaram 20% a 60%.

4 diabetes.

5 pênfigo.

6 colite ulcerativa.

O principal órgão afetado da amiloidose secundária é o rim, responsável por 25% e, além disso, o fígado, o baço e a glândula adrenal também são órgãos comuns.

(3) doença plasmocitária com amiloidose: mieloma múltiplo e outras doenças plasmocitárias associadas à amiloidose representaram 6% a 15%.

(4) amiloidose familiar hereditária: síndrome de amiloidose familiar hereditária é rara, incluindo uma variedade de doenças, geralmente Familial febre do Mediterrâneo FMF, é uma doença genética autossômica recessiva, A amiloidose renal é comum com proteinúria (geralmente síndrome nefrótica) e insuficiência renal progressiva, frequentemente com sintomas recorrentes de urticária e surdez e outras amiloidose finlandesa, amiloidose familiar hereditária Podem ser divididos em tipo nefropatia, tipo neuropático e tipo misto.

(5) Amiloidose localizada: A amiloidose localizada refere-se a lesões amilóides encontradas apenas em órgãos ou tecidos individuais, como cérebro, sistema cardiovascular, pele e uretra, sendo as duas primeiras mais comuns em pacientes idosos.

(6) amiloidose associada à diálise (ou amiloidose β2-microglobulina): pacientes em hemodiálise de longa duração devido ao acúmulo de β2-M, frequentemente depositados na membrana sinovial e no osso longo, causando doença óssea cística, lesão Artropatia e síndrome do túnel do carpo, mas raramente depositados nos órgãos internos.

2. Desempenho renal: mais de 3/4 dos pacientes com amiloidose têm doença renal e as manifestações clínicas do envolvimento renal são divididas em 4 etapas.

(1) Estágio pré-clínico (Fase I): não há sintomas e sinais de sintomas, e não há anormalidade no teste, somente uma biópsia renal pode ser diagnosticada, podendo durar de 5 a 6 anos.

(2) proteinúria (estágio II): encontrada em 76% dos pacientes, a proteinúria é a manifestação mais precoce, mais da metade dos pacientes são principalmente de grande peso molecular, baixa proteinúria seletiva, graus variados, o grau de proteinúria e amilóide no rim O sítio de depósito e a extensão da bola pequena podem ser expressos como proteinúria assintomática, que dura vários anos, sendo a hematúria microscópica e o elenco de células raros e os hipertensos responsáveis ​​por 20% a 50%, sendo a hipotensão ortostática independente. Manifestações características da neuropatia.

(3) estágio da síndrome nefrótica (estágio III): um grande número de proteinúria, hipoalbuminemia e edema, hiperlipidemia é raro, um pequeno número de apenas uma pequena quantidade de proteinúria, trombose da veia renal é a síndrome nefrótica concomitante mais comum Os sintomas, em sua maioria insidiosos, manifestados como síndrome nefrótica refratária, pequeno número de casos de início agudo, dor abdominal, hematúria, aumento da proteinúria e deterioração da função renal, filme liso abdominal ou ultrassom B, mostraram que o rim é significativamente maior que antes A síndrome nefrótica é causada pela proteína AA, que corresponde a 30% a 40%, e a proteína AL é 35% .Uma vez que ocorre síndrome nefrótica, a doença progride rapidamente e o prognóstico é ruim.A taxa de sobrevida é inferior a 10% em 3 anos.

(4) período de uremia (estágio IV): após síndrome nefrótica, ocorre disfunção renal progressiva, até metade deles tem azotemia, morte grave por uremia, túbulos renais e pares intersticiais renais podem ser afetados. Este último manifestou-se como poliúria e até apresentou diabetes insipidus.Em alguns casos, havia distúrbios eletrolíticos, como glicosúria renal, acidose tubular renal e hipocalemia.Durava de 1 a 3 anos para síndrome nefrótica para desenvolver uremia. O grau de deposição amilóide de glomérulos está pouco correlacionado com a função renal.

3. Desempenho de órgãos extrarrenais:

(1) amiloidose primária: perda de peso comum, fraqueza e fadiga, envolvimento de múltiplos órgãos comuns.

1 O rim é o mais comum, representando 50%.

2 coração (40%) é violado, causando lesões miocárdicas, aumento do coração, arritmia e bloqueio de condução, casos graves podem ser morte súbita, 50% morreram de insuficiência cardíaca congestiva e arritmia, o mais comum para o tipo primário de proteína AL Causas comuns de morte.

3 envolvimento da mucosa gastrointestinal pode causar constipação, diarréia, má absorção e obstrução intestinal e outros sintomas, envolvimento vascular submucoso pode estar associado com sangramento gastrointestinal, ou sangramento maciço, envolvimento de língua, língua gigante, fala do paciente, dificuldade para engolir, supino A língua gigante desce e ronca alto Quando o estômago é afetado, sintomas como câncer de estômago, vômitos repetidos são difíceis de comer.

4 envolvimento de nervo autonômico ou periférico (19%) manifesta-se como neurite periférica múltipla, sensação acral anormal (sensação de dormência nas luvas ou distribuição parecida com meia) e hipotonia e reflexos hipotônicos, lesão do nervo ulnar e tendão periférico devido ao amido A deposição da amostra manifesta-se como síndrome do túnel do carpo, podendo levar à disfunção autonômica, manifestada como hipotensão ortostática, disfunção gastrintestinal, disfunção ou impotência da bexiga e demência em pacientes idosos com comprometimento do sistema nervoso central.

5 envolvimento da medula óssea pode causar policitemia compensatória, músculo liso e envolvimento do músculo esquelético manifestado como fraqueza muscular.

6 envolvimento articular manifestado como múltiplos inchaços nas articulações, dor ou alterações císticas ósseas devido ao comprometimento ósseo.

7 danos no fígado é de 16%, a púrpura da pele é de 5% a 15%.

(2) amiloidose renal secundária: os sintomas da doença renal são muitas vezes escondidos pelos sintomas da doença primária, fígado e baço são também os principais órgãos afetados, fígado, esplenomegalia, dor no fígado, declínio da função hepática grave A pressão portal é aumentada, a ascite pode ocorrer, a icterícia é rara e é mais comum no estágio tardio da doença.Além disso, a glândula adrenal está frequentemente envolvida.A lesão é mais grave no córtex próximo à medula.O córtex adrenal está aumentado, muitas vezes devido à trombose venosa adrenal. Causa necrose tecidual, disfunção, manifestada como doença de Edison.

(3) Amiloidose renal associada ao mieloma múltiplo: os principais sintomas são dor óssea insuportável, a radiografia detecta destruição óssea ou fenômeno de fratura, a destruição óssea freqüentemente causa elevação do cálcio no sangue, secundário alto Acidemia úrica, aumento anormal da globulina sérica e proteína coagulante na urina.

(4) amiloidose senil: ocorre no cérebro, coração, pâncreas, aorta, vesículas seminais e tecidos ósseos e articulares Devido à deposição de amilóide, a disfunção celular e a morte dos órgãos deposicionais são causadas e a parede do vaso sanguíneo da lesão é visível. A deposição de fibrina amilóide corada pelo vermelho do Congo causada por vasculite, envolvimento da parede vascular é característico de amiloidose em idosos, por isso acredita-se que esta proteína amilóide é derivada do sistema circulatório, e a estrutura química da amilóide é diferente devido a diferentes doenças subjacentes. .

(5) Amiloidose relacionada à hemodiálise: A proteína amilóide (Aβ2-M) no multímero de microglobulina β2 do sangue em pacientes com hemodiálise de longo prazo está anormalmente aumentada, o que está intimamente relacionado às complicações ósseas e articulares dos pacientes. O desempenho é o seguinte:

1 síndrome do túnel do carpo (STC): 1 paciente ou ambas as mãos com dor, dormência e discinesia, a incidência de diálise inferior a 5 anos é baixa, a incidência de diálise por 9 anos é 13 vezes a de 5 anos, a diálise excede A taxa de incidência foi de 100% em 17 anos e a deposição de Aβ2-M foi encontrada no tecido do túnel do carpo, no nervo ulnar e na bainha do tendão periférico.

2 artrite amilóide: ombro, quadril, joelho, punho, bloqueio torácico, articulação interfalângica, sacral, cotovelo, cervical e lombar podem ser afetados em pacientes de diálise a longo prazo, sendo os quatro mais afetados, inchaço e dor articular, função limitada, Tônico, filme de raios-X mostra que a cavidade articular é estreita, destruição óssea, dano ósseo na área cística de transmissão de luz pode ser visto perto da articulação.Quando a articulação do dedo está envolvida, o gatilho pode ser causado por inflamação da bainha do tendão e o tendão está quebrado.

3 fraturas patológicas: lesão óssea cística ocorre na cabeça do fêmur, fraturas patológicas podem ocorrer no colo do fêmur ou no acetábulo.

Deposição extra-óssea 4Aβ2-M: rara, Aβ2-M pode ser depositada no trato gastrointestinal, coração, fígado, baço, pulmão, glândula supra-renal, próstata, testículos e outros tecidos extra-ósseos, depósitos amiloides Aβ2-M podem ser vistos na parede do vaso do local afetado. As condições causadas por diferentes locais de deposição também são diferentes.

Exame de amiloidose renal

1. Exame da urina: a proteína da urina pode ser vista. Os pacientes com proteína M na urina também apresentam uma grande quantidade de proteinúria. O teste de urina resulta em uma taxa positiva de 86% de proteínas anormais monoclonais. Ocasionalmente, a hematúria microscópica, o sedimento urinário tem partículas ou Tipo de tubo de gordura.

2. Exame bioquímico do sangue: redução visível do fibrinogênio, fibrinólise e falta de fatores de coagulação, corpo Howell-Jolly foi encontrado no sangue periférico, sugerindo que o baço estava envolvido e anormalidades graves da função hepática foram observadas, e icterícia era rara.

3. Cerca de 2/3 da eletroforese sérica ou imunoeletroforese dos pacientes podem detectar proteínas anormais monoclonais A imunoeletroforese e a imunofixação são algumas vezes usadas para determinar vestígios de proteínas no sangue ou na urina.A determinação da concentração de imunoglobulina é útil para o mieloma múltiplo. No diagnóstico de classificação, o paciente tem uma proteína peri-banco na urina, que pode reagir com o anti-soro da cadeia kappa e da cadeia lambda, mas não pode reagir com a cadeia pesada de qualquer imunoglobulina.

4. Determinação do nível de proteína SAA no sangue, proteína AA desenvolvida a partir de sua proteína predecessora SAA, concentração elevada de SAA no sangue sugere amiloidose secundária causada pela proteína AA, na artrite reumatóide, colite ulcerativa, Na fase aguda da tuberculose, tumor e infecção crônica, a SAA é elevada e acompanhada de proteína C-reativa elevada, portanto SAA pode ser usada para distinguir se a infecção é ativa, SAA> 0,2μg / ml é observada na inflamação ativa, SAA após controle de infecção O nível é reduzido Quando os pacientes de diálise de longo prazo têm manifestações de doença óssea, o aumento anormal de β2-M no sangue pode ajudar a diagnosticar a osteomielite.

5. exame anatomopatológico: exame anatomopatológico é o método mais confiável para o diagnóstico.A biópsia visceral faz com que a taxa de diagnóstico pré-natal melhore bastante, e a proteinúria é óbvia.A taxa positiva de biópsia renal é próxima de 100. É fácil sangrar após a biópsia renal, mas não tão bom quanto o fígado. A biópsia hepática é considerada mais grave do que a biópsia hepática, tornando-se o principal método para o diagnóstico de amiloidose renal, com baixa taxa de biópsia hepática de apenas 50%, podendo causar sangramento grave, com cautela e biópsia da medula óssea. A taxa positiva é de cerca de 50%, a biópsia da mucosa retal deve ser profunda, deve incluir a lâmina própria da mucosa, a taxa positiva é de 73% e a amiloidose AA, o depósito amilóide também pode ser visto na ascite. A taxa positiva de diagnóstico é de 70% -80%. Outros sítios de exame de tecidos possíveis incluem gengivas, pele (baixa sensibilidade), mucosa gástrica e intestino delgado.Por citologia e biópsia por escovado endoscópico, a taxa positiva de exame gástrico pode ser melhorada. O tecido sinovial removido após o relaxamento do túnel do carpo é definitivamente positivo, mas geralmente esses tecidos não são diagnosticados.

As amostras de biópsia foram tratadas com permanganato de potássio a 5% e coradas com vermelho do Congo.A proteína AA foi sensível ao permanganato de potássio e teve baixa afinidade com o vermelho do Congo.O teste de coloração foi negativo, enquanto a afinidade entre a proteína AL e o vermelho Congo foi grande. É positivo, então este método pode ser usado para identificar as lesões causadas pela proteína AA ou pela proteína AL, por isso é útil distinguir entre amiloidose primária e secundária.

A biópsia óssea é o melhor método para o diagnóstico precoce da deposição de Aβ2-M no osso.A coloração permanganato de potássio-vermelho do Congo é positiva, enquanto a coloração negativa na proteína amilóide AA ou AF é útil para o diagnóstico diferencial. Fibras amilóides de curvatura irregular com diâmetro de 8 a 10 nm podem ser diagnosticadas.

(1) Microscopia de luz: As manifestações histológicas da amiloidose primária e secundária são semelhantes e as alterações dos glomérulos precoces não são óbvias, apenas a coloração especial é usada para fazer um diagnóstico correto na membrana glomerular. A parede capilar periférica e os depósitos de vasos sangüíneos foram corados com vermelho do Congo como vermelho tijolo e sob o microscópio de polarização, fenômeno de dupla emissão verde-maçã, coloração com hematoxilina-violeta mostrou descoloração e coloração com tioflavina-T visível sob luz ultravioleta. Fluorescência, no reto, vasos interlobulares, pequenas artérias, ductos coletores e substância intercelular, depósitos amilóides semelhantes podem ser observados com cortes espessos, e depósitos intersticiais podem estar associados à disfunção tubular, como diabetes renal ou Danos nos túbulos reabsorvem o HCO3-.

Na folha corada com HE, a membrana mesangial aparece como uma substância solidificada semelhante à eosina e à medida que a condição piora, o glomérulo se torna menos células e é substituído por depósitos amilóides. Sob essa condição, é difícil distinguir entre glomeruloesclerose diabética, doença de deposição de cadeia leve e glomerulonefrite crônica não específica.Em alguns pacientes, a parede capilar é obviamente mais espessa, e a coloração de prata é positiva e semelhante a unha, que é a nefropatia membranosa pseudo-eibulada. Nas variantes familiares de Ostertaag, existem células gigantes em torno dos depósitos de amilóide e moldes de amilóide nos túbulos renais.

(2) Imunoensaio fluorescente: seu desempenho varia, mas o mais comum é a massa amorfa de Ig, cadeia leve e C3 fracamente corada em capilares e membrana mesangial, Gallo et al aplicaram imunoensaio de fluorescência e anti- Soro Ig, soro proteico de cadeia leve e soro proteico anti-AA foram usados ​​para identificar os tipos AA e AL, e outras proteínas, incluindo albumina e fibrinogênio, também foram encontradas em sedimentos e o desempenho dos imunoensaios fluorescentes não foi suficientemente específico para o diagnóstico. Nos sedimentos da amiloidose primária, a cadeia leve correspondente pode ser encontrada.

(3) Microscopia eletrônica: O desempenho da ultraestrutura é de grande valia no diagnóstico de amiloidose, a lesão característica é que as fibras finas com diâmetro de 8-10 nm são desordenadas ou agrupadas, devido à sua falta de periodicidade, é muito Fácil de distinguir das fibras de colágeno, que pode ocorrer na membrana basal do mesangial, subepitelial ou subendotelial.Em lesões leves, apenas a membrana mesangial está envolvida.A medida que a condição se agrava, o capilar dos depósitos de fibrilas amilóides. A parede do vaso também está envolvida, com depósitos semelhantes a agulhas ocasionais sob o endotélio.Um grupo de estudos sugere que depósitos amilóides fibrosos provavelmente são compostos de amiloidose tipo AA, e depósitos amilóides granulares são prováveis Composição do tipo AL.

6. Teste do Congo vermelho: Este método pode ser usado para distinguir indiretamente entre proteína AA amilóide e proteína AL É um teste auxiliar de diagnóstico simples e conveniente A proteína amilóide é oxidada com permanganato de potássio a 5% e depois corada pelo vermelho do Congo. A proteína tem uma forte afinidade com o vermelho do Congo, então o vermelho do Congo é colorido e não é fácil de desbotar, mas a proteína AA tem pouca afinidade com o vermelho do Congo, por isso não é fácil colorir com vermelho do Congo. Taxa de absorção de glomerulonefrite 1h é de 20%, 40% de nefropatia e amiloidose renal, 20min de absorção é de 30%, como 1h de absorção é maior que 60% de positividade, para amiloidose primária precoce O diagnóstico é de pouca significância, porque os depósitos amilóides nos órgãos afetados precocemente são menores, a absorção do vermelho do Congo é menor, por isso é freqüentemente um resultado negativo.Além disso, quando a albumina sérica é baixa, a taxa de absorção é calculada.Quando a quantidade de proteinúria é calculada, a taxa de absorção é calculada. A quantidade de vermelho do Congo absorvida na urina deve ser excluída, sendo menos confiável e raramente utilizada.

7. Anise da sequcia de aminoidos da amilde: A composio de aminoidos da amilde e a ordem dos resuos ajudam a identificar a protea AL e a protea AA.

8. Outras inspeções:

(1) radiografia simples de abdome, ultrassonografia ou pielografia intravenosa: se você observar uma sombra renal aumentada (especialmente com trombose da veia renal), pode ajudar no diagnóstico, mas o tamanho da sombra renal é normal ou a sombra renal tardia é reduzida e o diagnóstico não pode ser descartado. .

(2) A venografia renal é útil no diagnóstico de trombose venosa renal.

(3) Varredura de radionuclídeos: Tem sido aplicada para determinar a amiloidose.O 99mTc-dimercaptosuccinato (9mTc-DMSA) pode ser reabsorvido pelos túbulos proximais.Quando os túbulos renais e o interstício renal estão envolvidos, a reabsorção do túbulo proximal declina. A ingestão de 99mTc-DMSA é reduzida, mas a sensibilidade da análise não é utilizada.O uso de substância amilóide sérica P marcada com 123I para diagnosticar a amiloidose AA e AL tem uma boa perspectiva.Tem sido relatado que o β2 intravenoso é injetado por via intravenosa. -M para detectar amiloidose contendo β2-M.

(4) A ecocardiografia bidimensional tem alta sensibilidade na determinação da amiloidose no coração.

Diagnóstico e diferenciação da amiloidose renal

Diagnóstico

Devido à falta de compreensão da diversidade dos sintomas desta doença, os médicos devem sempre atentar para a possibilidade da doença, especialmente para mieloma ou outras doenças plasmocitárias e inflamação que não podem ser curadas após o tratamento de longo prazo. Uma biópsia deve ser realizada a tempo de suspeitar do diagnóstico para confirmar o diagnóstico.

O rim é o órgão mais comumente afetado precocemente da amiloidose e deve ser examinado para determinar se há alguma amiloidose renal:

1. Pacientes com mieloma múltiplo ou pacientes com proteína M no soro ou na urina por razões desconhecidas, acompanhados por proteinúria maciça, insuficiência renal, insuficiência cardíaca congestiva, sensação nervosa periférica ou distúrbio de movimento, síndrome do túnel do carpo ou baço hepático Inchado

2. Pacientes de meia-idade e idosos têm proteinúria inexplicável, síndrome nefrótica, insuficiência renal crônica e o volume renal não é reduzido.

3. Existem artrite reumatoide clara, espondiloartropatia soronegativa ou doenças infecciosas crônicas ou inflamação (como tuberculose, bronquiectasia, osteomielite, pielonefrite crônica, poliarterite nodular, etc.), proteinúria ou nefropatia Sinais e outras manifestações clínicas relacionadas à amiloidose.

4. Pacientes com diálise de longo prazo apresentam síndrome do túnel do carpo, artropatia ou lesão osteolítica.

O exame anatomopatológico é o método mais fidedigno para o diagnóstico 85% ～ 95% é positivo para biópsia renal, a taxa positiva de biópsia hepática é baixa e há risco de sangramento maior, portanto deve ser cauteloso, mucosa retal, gengivas, língua, mucosa oral, pele e tendão. Espécimes, como a gordura da parede abdominal, são facilmente obtidos, e a taxa positiva pode chegar a 90%, também pode ser priorizada.O tecido da biópsia é positivo para coloração vermelha do Congo, e tem birrefringência vermelho-verde característica sob microscópio de luz polarizada.Esta é a chave para diagnosticar esta doença. Índice, microscopia eletrônica de tecido mostrou que a estrutura não ramificada tipo filamentos de fibras finas tem certas características, e deve ser examinada ao mesmo tempo.Devido à diferente extensão e extensão das lesões teciduais, biópsia negativa não pode descartar a doença.

A imagem radiográfica da SAP começou em 1988 para detectar a presença, sensibilidade, especificidade, abrangência, não-invasividade e quantificação de depósitos amilóides sistémicos A SAP altamente purificada marcada com 123I foi injectada intravenosamente para apresentar especificamente amilóide. O local de deposição tem uma taxa de sensibilidade de 100% para a proteína AA e 90% para a proteína AL, não apresenta reações adversas dentro da faixa permitida de dose de radiação e é um teste de triagem ideal para a amiloidose.

Esclarecer a composição química e as propriedades dos sedimentos dos tecidos é uma parte importante do diagnóstico, o que ajuda a determinar as opções relevantes de tratamento e o julgamento do prognóstico, se as amostras de tecido forem tratadas com permanganato de potássio a 5% e vermelho Congo. Pode ser usado para distinguir indiretamente entre a proteína AA amilóide e a proteína AL, que é simples e fácil de executar.A proteína AL do Congo vermelho não é fácil de desvanecer, enquanto a proteína AA tem pouca afinidade com o vermelho do Congo, por isso não é fácil de colorir. , apresentando especificamente várias proteínas precursoras de amilóide, a maior parte dos anticorpos monoclonais das proteínas amilóides acima mencionadas (tais como AL, AA, TTR, p2-M, cadeia leve kappa, cadeia leve lambda, Alys, Afib, etc.) foram comercializadas. Químico.

Diagnóstico diferencial

1. Amiloidose tipo AL e mieloma múltiplo: O exame da medula óssea de amiloidose do tipo AL frequentemente mostra um aumento na contagem de células plasmáticas, e ambas as proteínas amilóides são do tipo AL, o que dificulta várias ocasiões. Identificação de mieloma, se o número de células plasmáticas da medula óssea for inferior a 25%, houver uma pequena quantidade de proteína monoclonal no sangue ou na urina, sem anemia associada, hipercalcemia e dano osteolítico, a possibilidade de amiloidose AL é maior .

2. A amiloidose do tipo AA e suas diversas causas devem ser observadas.

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