Nefropatia induzida por AINEs

Introdução à nefropatia induzida por drogas anti-inflamatórias não esteroidais Existem várias maneiras pelas quais os AINEs podem causar danos renais, incluindo insuficiência renal aguda devido a alterações na hemodinâmica renal, causando nefrite tubulointersticial e nefrotoxicidade direta, como proteinúria e síndrome de hipertensão. Conhecimento básico A proporção de doença: 5-9% Pessoas suscetíveis: não há pessoas especiais Modo de infecção: não infecciosa Complicações: Hipercalemia Hipertensiva

Nefropatia induzida por drogas anti-inflamatórias não esteroidais

(1) Causas da doença

1. O efeito dos AINEs tradicionais no rim Os múltiplos efeitos dos AINEs no rim estão relacionados à inibição da ciclooxigenase (COX) e ao bloqueio da síntese de prostaglandinas (PG), sendo o PG um derivado do ácido araquidônico. Este último é um ácido araquidônico produzido pela acetilação dos fosfolipídios da membrana, os tipos de PG produzidos pelo rim são diversos e as principais espécies são a prostaciclina (PGI2) e o tromboxano (tromboxano). , TXA2) e PGE2, PG exercerão seus efeitos fisiológicos in situ após a síntese, PGE2 e PGF2 são sintetizados por células intersticiais renais, enquanto PGI2 é sintetizado por artérias corticais e glomérulos, e PGE2 e TXA2 também podem ser compostos de rim. Síntese glomerular cortical.

2. O impacto do PG na hemodinâmica renal pode incluir o seguinte:

(1) No caso do volume normal de fluidos corporais, a taxa de síntese do PG é muito baixa, por isso é difícil confirmar o papel do GP na manutenção da função renal.

(2) Quando a síntese de PG é estimulada a aumentar, geralmente o ciclo do sistema está desequilibrado.Neste momento, o PG geralmente desempenha um papel neutro ou tamponante para antagonizar os efeitos de fatores que causam sua síntese no rim, por exemplo, angiotensina II. E a norepinefrina (que causa vasoconstrição) é um potencial estimulador da síntese de PGI2 e PGE2, enquanto PGI2 e PGE2 são vasodilatadores renais que reduzem o efeito vasoconstritor causado pela angiotensina II, vasoconstritor renal e Essa interação entre os dilatadores é dinâmica e a liberação de PG (especialmente prostaciclina e PGE2) na doença glomerular básica, insuficiência renal, hipercalcemia e vasoconstritores, como a angiotensina II. Aumento da liberação após ação com norepinefrina e, além disso, aumento da liberação na ausência de volume sangüíneo efetivo, como insuficiência cardíaca, cirrose e depleção de volume devido à perda de sal e água no trato gastrointestinal ou rim, sob as condições acima O PG vasodilatador pode proteger o fluxo sanguíneo renal, reduzindo o tônus ​​vascular antes dos glomérulos e manter a taxa de filtração glomerular (TFG), que é insuficiente no volume sanguíneo efetivo. Importante, e quando os AINEs são usados, a vasodilatação compensada é bloqueada, a vasoconstrição predomina, levando à diminuição do fluxo sanguíneo renal e insuficiência renal, enquanto na doença glomerular, quando os capilares glomerulares Quando a permeabilidade vascular é significativamente diminuída, o aumento na produção de PG mantém a TFG.

PG também pode direta ou indiretamente afetar a excreção de sódio.Muitos estudos mostraram que o PG tem um efeito benéfico sobre sódio e urina.Os AINEs podem atenuar parcialmente o efeito diurético de certos diuréticos através de sua regulação do tônus ​​vasomotor renal, e o PG também enfraquece. A capacidade do rim de maximizar a concentração de urina, o efeito antidiurético é regulado pelo antagonismo da vasopressina e PGE2 nas células epiteliais do ducto coletor, e a aplicação de AINEs pode prejudicar a excreção de água do rim, levando à retenção de água e hiponatremia. PGE2 e PGI2 podem ter um papel antagônico no aumento do AMPc das células paracelulares e no papel da renina, além disso, o PG pode desempenhar um papel importante na manutenção da função normal dos barorreceptores arteriais e placas densas que controlam a liberação de renina, resultante da aplicação clínica dos AINES. A baixa renina, o baixo aldosteronismo pode levar à retenção de potássio e hipercalemia e, portanto, o PG desempenha um papel muito importante na circulação sanguínea renal, incluindo vasodilatação renal, secreção de renina e excreção de sódio, com resistência não esteroidal. As drogas inflamatórias bloqueiam potentemente a síntese de PG e causam aumento do tônus ​​vascular, efeitos de excreção anti-urinária, efeitos anti-renina e efeitos anti-diuréticos .

Nefrite intersticial aguda e síndrome nefrótica são mais comuns no fenoprofeno, mas também podem ocorrer em outros AINEs.O mecanismo de ocorrência não é claro.A reação alérgica tardia aos AINEs parece ser razoável. Hipótese, mas por que nenhum dano glomerular pode causar síndrome nefrótica não está claro, outra possível razão é que a via da COX é inibida pelos AINEs, fazendo com que o metabólito do ácido araquidônico seja desviado para o bypass da lipoxigenase e produzido Os leucotrienos, que regulam a inflamação e aumentam a permeabilidade vascular, os linfócitos T quimiotáticos e os eosinófilos, ativam as células T, liberam linfocinas tóxicas e causam a síndrome nefrótica causada por lesões microscópicas.

Uso a longo prazo de AINEs podem causar tumores urinários, a razão não é clara, algumas pessoas acreditam que o acúmulo de metabolitos fenacetina N-hidroxilados no rim tem potencial alquilação, levando a tumores malignos, devido à concentração de urina, estes Metabolitos na medula renal, ureter, bexiga atingir a maior concentração, pode ser a causa de tumores nessas áreas.

O mecanismo pelo qual pacientes com nefropatia analgésica são mais propensos a desenvolver doença vascular aterosclerótica ainda não está claro.

3. O efeito de inibidores específicos de COX-2 no rim Nos últimos anos, COX tem duas isoenzimas, COX-1 e COX-2, a fim de bloquear especificamente a síntese de PG sob condições patológicas e reduzir a pressão gastrointestinal grave. Na reação colateral, foi desenvolvido um inibidor específico da COX-2 Estudos anteriores sugeriram que a produção de PG fisiológico no rim é regulada principalmente pela isoenzima COX-1, no entanto, os novos resultados mostram que tanto a COX-1 quanto a COX-2 estão presentes. Envolvida na síntese de PG no rim, a COX-1 é expressa principalmente nos vasos sanguíneos do rim, células mesangiais, ductos coletores corticais e medulares, embora a expressão de COX-2 seja menor que a de COX-1, mas sua expressão Em áreas importantes para a manutenção da função renal, tais como a COX-2 de roedores é expressa principalmente em placas densas e segmentos ascendentes corticais e células estromais medulares, indicando sua regulação do tônus ​​vascular renal e da renina A liberação do pequeno tubo desempenha um papel importante na regulação da absorção e regulação do fluxo sanguíneo medular.No córtex renal humano, a COX-2 tem um baixo nível de expressão em placas densas, expressa principalmente em podócitos no glomérulo, então COX-2 O papel também pode incluir a regulação do fluxo sanguíneo glomerular através da contração de podócitos Alterações de aprendizagem, não está claro se esses dados de modelos animais podem ser aplicados em humanos, com absorção reduzida de sódio, depleção de volume, estenose da artéria renal, nefrite lúpica ativa, nefrectomia parcial e uso de inibidores da enzima conversora de angiotensina ou No tratamento dos inibidores dos receptores da angiotensina, a expressão de COX-2 no córtex renal, mas não na COX-1, é supra-regulada.Além disso, a expressão de COX-2 no rim diminui com a insuficiência de sódio no organismo e aumenta com a dieta rica em sódio. .

A expressão de COX-2 no rim indica que esta isoenzima desempenha um papel importante na manutenção do equilíbrio hídrico e eletrolítico em uma ampla gama de condições fisiológicas e patológicas.Co contrário, a COX-1 está envolvida principalmente no fluxo sangüíneo renal devido à sua expressão principalmente no endotélio vascular. A regulação cinética desempenha um papel importante: deve-se notar que, sob condições fisiológicas normais, as funções das duas isoenzimas COX se sobrepõem umas às outras, como mencionado acima, em algumas funções renais, condições fisiológicas mais dependentes do PG Sob a influência da expressão de COX-2 no rim e seu papel, inibidores específicos de COX-2 inibem a síntese de PG intrarenal também pode causar efeitos colaterais renais, assim os efeitos colaterais renais de inibidores específicos de COX-2 também podem ser comparados com os efeitos tradicionais. O AINE é o mesmo, mas para adultos saudáveis, a hemodinâmica dos rins regulada pela COX-1 não é afetada, não há relatos de nefrite intersticial aguda e síndrome nefrótica causada por inibidores da COX-2.

(dois) patogênese

Os rins respondem a qualquer lesão isquêmica com risco de vida, promovendo a secreção de prostaglandina, resultando em melhora da vasoconstrição e redução do fluxo sanguíneo glomerular.Quando usar AINEs para inibir a síntese de prostaglandinas, eles podem se bloquear. O mecanismo de compensação ajustado, que é caracterizado por insuficiência renal aguda causada por AINEs, é rápido (às vezes, dentro de 24 horas após a administração) e, quando o medicamento é interrompido, a função renal retorna rapidamente ao nível basal.

Como as prostaglandinas são importantes substâncias biologicamente ativas no organismo, algumas reações adversas ocorrerão na redução de sua síntese.A medula e as células intersticiais sintetizam principalmente a PGE2, antagonizando a permeabilidade da vasopressina à água e mantendo o fluxo sanguíneo local. Volume sanguíneo efetivo e hiponatremia reduzidos, devido ao sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAA), ativação simpática renal e aumento da liberação de vasopressina, a prostaglandina do organismo com vasodilatador A dependência aumenta Neste momento, se os AINEs forem usados, este mecanismo de regulação local do rim é prejudicado devido à inibição da síntese de prostaglandinas, a perfusão renal não pode ser mantida e podem ocorrer retenção de água e sódio, hipercalemia e outros eletrólitos de água. Distúrbios, mesmo insuficiência renal aguda, nefrite intersticial e necrose papilar renal, portanto, a hemodinâmica depende da regulação da prostaglandina em determinadas condições patológicas ou em combinação com outros fatores de risco renal, AINEs É possível que tenha um efeito adverso nas reações adversas acima mencionadas, incluindo:

1. Insuficiência cardíaca congestiva, cirrose, baixo nível de sódio, baixo volume sangüíneo ou volume sangüíneo reduzido causado pela pressão da hipoperfusão renal.

2. A idade é maior que 60 anos.

3. Arteriosclerose significativa ou diminuição da função renal.

4. Aqueles que usam diuréticos ao mesmo tempo.

Prevenção da nefropatia induzida por drogas anti-inflamatórias não esteroidais

Devido ao uso disseminado de AINEs, a prevenção da nefropatia por drogas para dor precoce tem despertado a atenção das pessoas, e a maioria dos especialistas concorda que as alterações na função renal devem ser observadas de perto quando se utilizam antiinflamatórios. Fármacos analgésicos, mas com hormônios ou drogas citotóxicas (como a ciclofosfamida) podem reduzir os danos aos rins.Usando o abuso da prescrição atual e analgésicos, todos os pacientes que usam AINEs devem ser cuidadosamente perguntados se eles têm rins básicos. História da doença, como a doença renal original, especialmente síndrome nefrótica com insuficiência renal é proibida, além disso, o uso de AINEs deve compreender plenamente o seu mecanismo de ação e reações adversas relacionadas, especialmente reações adversas ao rim, a dose deve ser individualizada Não é aconselhável a sobredosagem.A taxa de depuração da creatinina endógena (Ccr) pode ser usada para monitorar a função renal.Se Ccr é encontrado, a droga é interrompida imediatamente.Para pacientes de alto risco, especialmente aqueles com mais de 60 anos, hipertensão, diabetes, arteriosclerose, Insuficiência cardíaca, desidratação, infecção grave ou sepsis, hipercalemia quando se utilizam aminoglicosídeos ou analgésicos, Cuidado ou não de sódio e outros AINEs.

Complicações não-esteróides de nefropatia por drogas anti-inflamatórias Complicações Hipercalemia Hipertensão

Necrose papilar renal concomitante, hipertensão maligna, hipercalemia, insuficiência renal aguda.

Sintomas de nefropatia por drogas antiinflamatórias não esteroidais Sintomas comuns Aterosclerose Insuficiência renal crônica Dano renal crônico Septicemia Proteinúria Hipotensão Dor nas costas

Os antiinflamatórios não esteroidais (AINEs) podem causar dois tipos diferentes de insuficiência renal aguda, a saber, insuficiência renal regulada hemodinamicamente e nefrite intersticial aguda (freqüentemente acompanhada de síndrome nefrótica), ambas com AINEs. A síntese do PG induzido é reduzida diretamente.

1. Insuficiência renal aguda Alguns pacientes têm maior probabilidade de desenvolver disfunção renal após o uso de AINEs, incluindo aqueles com insuficiência cardíaca congestiva, pacientes mais velhos (idade> 65 anos), hipovolemia ou choque, sépsis, A pressão arterial, também tratada com diuréticos, pacientes com doença renal subjacente, geralmente a maioria dos pacientes com alterações urinárias na ausência de deterioração da função renal aguda, além disso, alguns pacientes com insuficiência renal podem ter baixa excreção urinária de sódio (<1 %), níveis elevados de creatinina no plasma são normalmente observados 3 a 7 dias após o início do tratamento, altura em que os AINE atingem níveis sanguíneos estáveis ​​no corpo e bloqueiam a síntese de PG na maior extensão, como o diagnóstico precoce, A descontinuação dos AINEs é reversível, além disso, a incidência de hipercalemia é de 75%, que também é a manifestação clínica mais significativa, e seu status precursor comum é o alto nível de renina e alto status de angiotensina.

No que diz respeito à insuficiência renal aguda causada por AINEs, é importante notar que os AINEs diferentes podem ter nefrotoxicidade diferente, doses baixas de aspirina, ibuprofeno vendido sem receita e sulindaco. (Sulindaco) pode ser mais seguro, porque eles têm menos efeito sobre a síntese do PG renal.O cetorolato é um analgésico não gastrointestinal que foi anteriormente considerado mais tóxico.estudos recentes mostraram o uso de cetonas. O risco de insuficiência renal causada por acidez menor que 5 dias não foi diferente do grupo controle.

A segunda forma de insuficiência renal aguda induzida por AINEs, pacientes com nefrite intersticial aguda e síndrome nefrótica causada por lesões mínimas, a droga mais comum para induzir esse dano renal é fenoprofeno, mas Outros analgésicos também podem causar esse tipo de dano.Estas síndromes são caracterizadas por uma grande mudança no tempo para progressão para danos renais graves, com média de 5,4 meses, apenas 19% dos pacientes têm febre, erupção cutânea, eosinofilia 83% dos pacientes apresentam manifestações de síndrome nefrótica, muitas vezes com hematúria, piúria, leucócitos, grandes quantidades de proteinúria e creatinina sérica aguda, embora todas as síndromes nefróticas induzidas por AINEs tenham sido relatadas, confirmadas por biópsia É uma lesão pequena, mas estudos recentes mostraram que também pode ser nefropatia membranosa.Muitos pacientes com nefropatia membranosa foram tratados com diclofenaco, mas outros AINEs também podem ser causados.Estudos recentes sugerem que os AINEs induzem a nefropatia membranosa. Costumava ser comum.

2. Danos renais crônicos Além do dano renal agudo mencionado acima, tem sido sugerido que o uso de AINEs por mais de um ano por dia pode aumentar o risco de dano renal crônico, possivelmente devido à necrose do rim, uma estatística recente indica O uso prolongado de AINEs (isoladamente ou em combinação com outras drogas) causará necrose papilar renal, que é maior em homens que em mulheres (1,9: 1) em comparação com a doença renal analgésica tradicional.

3. Distúrbio do equilíbrio hidroeletrolítico e aumento da pressão arterial A retenção de sódio é uma complicação comum do uso de AINEs, que ocorre em cerca de 25% dos pacientes, sendo geralmente de vida muito curta e clinicamente não significativa, mas também pode ocorrer retenção significativa de sódio. Para pacientes com propensão ao edema pulmonar deve ser observado de perto, o uso de AINEs pode causar resistência a drogas diuréticas, especialmente em pacientes de terapia intensiva, o papel de grandes doses de diuréticos parenterais é muitas vezes enfraquecido pelo uso comum de AINEs, também, uso Os AINEs podem causar hipercalemia, que pode ocorrer em pacientes com função renal normal e anormal, pacientes com altos níveis de potássio e que devem usar AINEs devem ser monitorados quanto aos níveis séricos de potássio.

Além disso, os AINEs também podem causar um aumento na pressão arterial.Em teoria, porque os AINEs podem reduzir os níveis de renina e aldosterona, eles devem baixar a pressão arterial, e os AINEs também têm o efeito de reduzir a excreção de água e sódio, o que pode levar a um aumento no volume do líquido extracelular. Hipertensão, os AINEs podem eliminar o vasodilatador O PG pode desempenhar um papel no tônus ​​vascular.

4. Pacientes com nefropatia analgésica com doença aterosclerótica têm maior probabilidade de desenvolver doença vascular aterosclerótica, como infarto do miocárdio e trombose súbita, como mulheres de 30 a 49 anos que fazem fenacetina por um longo tempo, 20 Após o ano, o risco de infarto do miocárdio é aumentado por um fator de dois, e o risco de desenvolver doença cardiovascular é aumentado por um fator de três.

5. Os tumores malignos usam analgésicos por um longo período, e também podem causar tumores malignos urinários.Agora, a incidência de carcinoma de células transicionais e carcinoma de células renais da pelve renal, ureter e bexiga (que pode ser múltiplo e bilateral) aumenta, 50 anos de idade. As mulheres seguintes, o abuso de analgésicos é a causa mais comum de câncer de bexiga, mas para mulheres jovens esta doença não é comum, o abuso de analgésicos por 15 a 25 anos, a incidência de tumores urinários aumentou significativamente e muitas vezes ocorreu na confirmação clínica Em pacientes com doença renal dolorosa, as principais manifestações de neoplasias urológicas relacionadas à nefropatia para alívio da dor são hematúria microscópica e hematúria macroscópica, sendo necessária a monitorização a longo prazo de pacientes com nefropatia analgésica, como por exemplo, novas hematurias em células de urina. Análises e, se necessário, cistoscopia e pielografia retrógrada podem ser realizadas.É prudente realizar exames citológicos em pacientes que pararam de tomar o medicamento por vários anos e continuarem a tomar medicamentos.Os pacientes com nefropatia analgésica são submetidos a transplante de bexiga após o transplante renal. A taxa de incidência é semelhante à dos pacientes com insuficiência renal terminal causada por nefropatia por analgésicos, até 10%, portanto, Recomenda-se remover o rim original antes do transplante renal, mas a eficácia deste programa não foi confirmada.

Insuficiência renal aguda causada por AINEs é caracterizada por nitrogênio ureico no sangue, aumento significativo da creatinina, retenção de sódio grave e hipercalemia, que pode não ser paralela à insuficiência renal aguda, geralmente reversível, geralmente sem diálise, uso prolongado de AINEs (4 a 5 anos ou mais) insuficiência renal crónica pode ocorrer, resultando em danos permanentes nos rins, dor lombar grave e hematúria pode ser independente da dose e curso dos AINEs utilizados, e às vezes estes sintomas podem ocorrer com um único uso de AINEs.

Nefropatia por drogas antiinflamatórias não esteroidais

1. Exame de sangue para eosinofilia, hipercalemia, insuficiência renal aguda manifestada como azoto ureico no sangue, um aumento significativo da creatinina.

2. Análise de urina O exame de urina pode ser piúria normal ou asséptica e (ou) proteinúria leve (<1,5g / d =; eosinofilia urinária, indivíduo pode ter mais proteinúria ou até doença renal abrangente No intervalo, uma grande quantidade de proteinúria pode ser liberada por linfócitos sensíveis, sintetizando a ativina linfocina, o que aumenta a permeabilidade da membrana basal glomerular, enquanto o pequeno dano no tubo não é óbvio, a urina de sódio diminui.

3. O exame histopatológico da biópsia renal é geralmente semelhante às alterações patológicas da nefrite intersticial aguda causada por outras drogas.A medicação de curto prazo é causada principalmente por alterações patológicas tubulointersticiais, podendo haver edema intersticial e infiltração difusa de células inflamatórias, geralmente sem hobby. Células ácidas, nefrite intersticial aguda com síndrome nefrótica, lesões glomerulares são geralmente leves, biópsia confirmada como uma pequena lesão, também pode ser nefropatia membranosa, intersticial, principalmente infiltração de linfócitos T, fibrose intersticial focal, A imunofluorescência é frequentemente inespecífica, mas em alguns casos, a coloração de IgG, IgA, IgM e C3 é fracamente positiva no estroma.O uso prolongado de síndrome nefrótica causada por microscopia de luz, imunofluorescência e microscopia eletrônica mostra morfologicamente semelhante a pequenas lesões. Nas lesões glomerulares, as alterações histológicas mais proeminentes ainda são limitadas ao interstício e túbulos.

4. O exame radiológico utiliza principalmente pielografia endovenosa e tomografia computadorizada para diagnosticar ou excluir nefropatia por analgesia, sendo que 25% a 40% dos pacientes podem apresentar necrose papilar renal parcial e completa, sendo que a maioria dos outros pacientes apresenta aumento renal. A pelve renal torna-se opaca, semelhante à pielonefrite crônica e a pielografia intravenosa é limitada no diagnóstico de nefropatia isquêmica (baixa sensibilidade e potencial nefrotoxicidade em pacientes com função renal comprometida).

5. B-ultra-som para descartar outras doenças renais.

Diagnóstico e identificação de nefropatia por drogas antiinflamatórias não esteroidais

Critérios diagnósticos

De acordo com a história médica, manifestações clínicas e pielografia endovenosa e outros exames podem fazer o diagnóstico desta doença, a doença perguntou cuidadosamente sobre a história de dor crônica ou dor lombar e o uso de analgésicos, há outras queixas, como fadiga ou desconforto Uso a longo prazo da aspirina causada pela doença da úlcera digestiva.

As manifestações renais da nefropatia analgésica são inespecíficas, com história cuidadosa, como síndrome nefrótica clínica, insuficiência renal aguda, insuficiência renal crônica e hipertensão, anemia, dor lombar ou hematúria, análise normal da urina ou Piúria estéril, hematúria, proteinúria, (proteína clínica pode ser proteinúria leve, proteinúria síndrome nefrótica, pode exceder 3,5 g / d), tomografia computadorizada ou pielografia intravenosa pode ser visto em pacientes e Todas as necrose papilar renal, encolhimento renal, embotamento da fleuma e outras alterações similares com pielonefrite crônica podem ser consideradas para o diagnóstico desta doença.

Diagnóstico diferencial

Precisa prestar atenção a outras causas de necrose papilar renal, como diabetes (especialmente pielonefrite aguda), obstrução uretral, anemia falciforme, tuberculose renal, etc, a história do paciente e exames laboratoriais adequados podem ajudar a identificar, o diagnóstico diferencial também inclui Obstrução uretral, doença renal policística (pode ser excluído por ultra-som), esclerose renal e outras causas de doença intersticial crônica, como hipercalcemia, nefropatia sarcomatoide, nefropatia cística medular, rim esponja, fitoterapia chinesa Danos renais, etc. Além disso, a nefropatia por mieloma pode ser descartada por eletroforese simples de proteínas séricas, além de ser diferenciada de eosinofilia e outras causas de síndrome nefrótica.

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