Distúrbios concomitantes das válvulas mitral, aórtica e tricúspide

Introdução à doença combinada das valvas mitral, aórtica e tricúspide A valva mitral, a valva aórtica e a valva tricúspide são muitas vezes referidas como doença tripla-lateral, sendo também um tipo comum de lesão valvar combinada, sendo a valvopatia tricúspide maioritariamente na valva mitral e aórtica. Com base na lesão, fechamento funcional devido à hipertensão pulmonar e aumento do ventrículo direito. Conhecimento básico A proporção da doença: a probabilidade da população é de 0,6% Pessoas suscetíveis: não há pessoas especiais Modo de infecção: não infecciosa Complicações: Endocardite Infecciosa Arritmias Hipertensão Pulmonar

Causas da doença combinada das valvas mitral, aórtica e tricúspide

(1) Causas da doença

A etiologia das lesões trivalvulares é mais comum com reumatismo, seguida por alterações degenerativas e endocardite infecciosa e, se as três valvas são lesões orgânicas, são quase reumáticas.

(dois) patogênese

Mudança patológica

Para a lesão de três válvulas, não há um método de classificação claro, geralmente baseado na doença valvar mitral e aórtica, de acordo com a natureza da lesão tricúspide, é dividido nos dois tipos patológicos básicos a seguir:

(1) valvopatia mitral e valvar aórtica combinada com atresia funcional tricúspide: este tipo é o mais comum, representando mais de 95%, a causa é principalmente reumática, as lesões tricúspides são quase sempre secundárias Após as valvopatias mitral e aórtica, está relacionada principalmente à expansão do anel tricuspídeo causada pela hipertensão pulmonar e pelo aumento do ventrículo direito, sendo a hipertensão pulmonar e o aumento do ventrículo direito principalmente secundários à valvopatia esquerda, especialmente dois graves. De acordo com as características anatômicas do anel tricuspídeo, o anel do anel septal é muito pequeno e, portanto, a expansão do anel tricuspídeo causada pelo alargamento do ventrículo direito é predominantemente dominada pelo ânulo anterior e posterior, resultando em três Os lobos anterior e posterior da cúspide estão em má união com os folhetos valvares, resultando em atresia funcional, e a textura e atividade da própria folha tricúspide não são anormais.

(2) lesões duplas mitrais e aórticas combinadas com doença orgânica tricúspide: este tipo é bastante raro, a causa é quase reumática e, ocasionalmente, lesões valvares aórticas e mitrais são reumáticas, e A valvopatia tricúspide é a endocardite infecciosa, o tipo e as características das alterações patológicas das valvas mitral e aórtica nas lesões trivalvulares reumáticas (ver seção sobre distúrbios da valva mitral e aórtica), três reumáticas. A maioria das lesões cuspidais coexistem com estenose e insuficiência, sendo a extensão e a extensão das lesões mais leves que as lesões valvares mitrais, sendo as manifestações mais comuns o espessamento fibroso dos folhetos valvares, a compressão marginal livre, mas a calcificação rara; A fronteira entre o septo e o retalho anterior é óbvia, às vezes ocorre ligeira fusão entre os retalhos posterior e anterior, ocorre menor fusão e encurtamento das cordas sob o retalho e o anel possui diferentes graus de expansão.

2. Fisiopatologia

Lesões de três válvulas podem causar distúrbios hemodinâmicos óbvios no sistema cardíaco esquerdo, mas também causar alterações hemodinâmicas no sistema cardíaco direito, tendo efeitos óbvios nas funções do coração, pulmão, fígado e rim e outros órgãos importantes. A valvopatia mitral e aórtica é mais complicada, e o grau de influência depende principalmente do tipo e da gravidade de cada lesão valvar.

As lesões valvares mitral e aórtica na lesão de três valvas causam principalmente distúrbio hemodinâmico do sistema cardíaco esquerdo e alterações no volume e / ou pressão de carga da câmara cardíaca esquerda, afetando ainda mais a função cardiopulmonar (vide valva mitral para detalhes). E doença da válvula aórtica), doença valvular tricúspide, principalmente, causa distúrbios hemodinâmicos do sistema cardíaco direito, manifestado principalmente como sistema venoso sistêmico de congestão e fígado e rim, alterações da função gastrointestinal.

Quando ocorre estenose tricúspide, o sangue atrial direito entra no ventrículo direito durante a diástole, acumulando sangue no átrio direito, resultando em aumento da pressão atrial direita e aumento da câmara cardíaca.Em comparação com o sistema cardíaco esquerdo, o coração direito pertence ao sistema de baixa pressão. Baixa, a área da valva tricúspide é 6 ~ 8cm2, a diferença de pressão entre o átrio direito e o ventrículo direito no período diastólico é muito pequena e é suscetível à respiração.Quando a estenose tricúspide para a área da válvula está abaixo de 2cm2, o átrio direito e o direito Quando a diferença média de pressão diastólica entre as câmaras é> 4 ~ 5mmHg, pode haver congestão venosa sistêmica, portanto a estenose tricúspide reduz o enchimento diastólico do ventrículo direito, o que faz com que a circulação pulmonar diminua e o coração esquerdo diminua. Por um lado, a circulação do sangue venoso pela circulação do ventrículo direito aumentou a resistência do átrio direito, a quantidade de sangue devolvido ao coração, congestão venosa na circulação sistêmica, resultando em sinais clínicos de ingurgitamento jugular, hepatomegalia, edema de membros inferiores e outros sinais de disfunção ou insuficiência ventricular direita, mas devido a A estenose tricúspide reduz a quantidade de sangue do coração direito para a circulação pulmonar e, em certa medida, reduz o impacto da estenose mitral na circulação pulmonar.

Atresia tricúspide, seja ela funcional ou orgânica, devido ao fluxo parcial do sangue do ventrículo direito para o átrio direito durante a sístole, resultando em aumento da pressão e aumento da estenose da câmara cardíaca e tricúspide devido à excessiva sobrecarga de volume no átrio direito O mesmo pode causar distúrbios da circulação sanguínea e congestão do sistema venoso sistêmico, pois a insuficiência tricúspide é frequentemente acompanhada de hipertensão pulmonar, a função compensatória do ventrículo direito é pobre e, portanto, pode levar à insuficiência cardíaca direita.

Como o aparecimento da valvopatia tricúspide é freqüentemente oculto e muitas vezes secundário à doença valvar do coração esquerdo, a doença progride lentamente e, portanto, as alterações fisiopatológicas do sistema cardíaco direito causadas por lesões precoces são leves, facilmente negligenciadas ou valvulares cardíacos esquerdos. As alterações fisiopatológicas causadas pelas lesões são ocultas, e somente quando as lesões da valva tricúspide são evidentes, ocorrem alterações hemodinâmicas óbvias no sistema cardíaco direito, sugerindo-se com frequência que a doença tenha entrado nos estágios intermediários e tardios. A função cardíaca esquerda também tem um efeito significativo sobre a função da valva tricúspide e do coração direito e, quando há disfunção ventricular esquerda, a atresia tricúspide e a disfunção do ventrículo direito podem ser agravadas.

Prevenção da doença combinada de válvulas mitral, aórtica e tricúspide

As doenças cardíacas reumáticas podem ser prevenidas de forma eficaz As principais medidas incluem:

1. Prevenção primária e secundária eficaz

(1) prevenção primária eficaz: refere-se à prevenção do primeiro episódio de febre reumática, a chave é o diagnóstico precoce e tratamento de amigdalite de cadeia de metila, a droga preferida para a penicilina, estudiosos Huang Zhendong para realizar grupo reumático febre e pesquisa de prevenção, descoberta precoce Faringite amigdaliana tipo cadeia e intervenção farmacológica precoce, os resultados mostram que a intervenção de meio ano pode reduzir em 95% a 100% o número de casos de faringite da amígdala metilada, alcançando o efeito primário de prevenção da febre reumática em grupo.

(2) Prevenção secundária ativa: refere-se à prevenção da recorrência da febre reumática, que é essencial para pacientes que sofrem de reumatismo cardíaco ou reumatismo existente.A recidiva da febre reumática é mais comum nos primeiros 5 anos após o primeiro episódio e recidiva após 5 anos. Apenas 5%, o alvo de prevenção refere-se principalmente a pacientes com febre reumática com uma história clara de febre reumática e / ou diagnóstico.Para pacientes com febre reumática inicial sem cardite, prevenir 5 anos após o último episódio de febre reumática, pelo menos Para os 18 a 20 anos, se houver cardite, deve ser prolongada ou até mesmo a vida.Para pacientes com valvopatia reumática crônica, o tempo de prevenção deve ser longo, geralmente até os 50 anos ou mesmo por toda a vida, mesmo PBMV (balão mitral percutâneo) A cirurgia ainda é necessária para prevenir o reumatismo após a cirurgia.

2. Medidas de prevenção

(1) Prevenção da febre reumática: É a chave.O uso individual deve ser usado ao usar drogas.A injeção de penicilina deve estar especialmente alerta para a ocorrência de choque anafilático.Quando a clínica é injetada, deve haver instalações de primeiros socorros correspondentes.

(2) Evite aglomeração: especialmente no quarto da família e sala de aula da escola, manter bem ventilado, não é adequado para lugares lotados, por causa da rápida disseminação do estreptococo entre as pessoas, pode aumentar a chance de infecção.

(3) Organização razoável da vida e do trabalho: prestar atenção ao trabalho e descanso, evitar sobrecarga mental e física e má estimulação, agitação emocional, falta de sono, etc., parar de fumar e álcool, evitar excessos e excesso de peso, disfunção cardíaca deve evitar graves Exercício e esforço súbito, como correr, nadar, levantar pesos, dirigir, etc., nível de função cardíaca Eu posso basicamente viver uma vida normal, mas não participar de atividade física competitiva, função cardíaca ≥ nível II deve evitar trabalho físico médio e pesado, como Não há tempo para descanso e tratamento, pacientes do sexo feminino com função cardíaca podem considerar a gravidez, mas precisam ser observadas de perto durante a gravidez, o nível de função cardíaca III ou superior não deve estar grávida.

(4) Exame regular: O alvo principal é o compensador da função cardíaca, e os pacientes com grau II ou superior devem sofrer ativamente tratamento intervencionista e cirúrgico.

(5) Domine a capacidade de autocuidado da febre reumática e da cardiopatia reumática: Pacientes com cardiopatia reumática devem aprender alguns conhecimentos e habilidades de prevenção simples, como medição da temperatura corporal, contagem de batimentos cardíacos, medição da pressão arterial, medição do volume urinário, pesagem corporal e dieta pobre em sal. Etc. E familiarizado com as principais manifestações clínicas, como a atividade reumática, insuficiência cardíaca, embolia arterial e endocardite infecciosa.

Complicações da complicação mitral, aórtica e tricúspide Complicações Endocardite infecciosa Arritmia Hipertensão pulmonar

Insuficiência cardíaca comum, endocardite infecciosa, arritmia, trombose do átrio esquerdo e tromboembolismo, hipertensão pulmonar, morte súbita cardíaca, doença arterial coronariana, arterite múltipla e muitas outras complicações.

Sintomas de complicação mitral, aórtica e tricúspide sintomas comuns fadiga venosa jugular fadiga perda de apetite, espessamento da válvula, falta de suprimento de ar, insuficiência arterial coronariana

As manifestações clínicas das lesões trivalvulares são uma combinação de manifestações clínicas de várias valvas doentes, sendo que as lesões mitrais e valvares aórticas produzem principalmente sintomas e sinais de disfunção ventricular esquerda e insuficiência arterial, enquanto a valvopatia tricúspide produz principalmente Os sintomas e sinais de disfunção cardíaca direita e congestão sistêmica do sistema venoso são determinados principalmente pela gravidade de cada valva doente e sua combinação, em geral, os sintomas e sinais de valvopatia mitral e aórtica Parece mais cedo e mais óbvio, e os sintomas e sinais da valvopatia tricúspide aparecem relativamente tarde e mais leves.O estágio inicial é facilmente ocultado pelos sintomas ou sinais da válvula cardíaca esquerda.Uma vez que as manifestações clínicas da óbvia disfunção do coração direito aparecem, é frequentemente solicitado. A função cardíaca esquerda e direita tem danos evidentes, sendo importante ressaltar que, quando há estenose tricúspide ou insuficiência cardíaca direita, os sintomas e sinais respiratórios causados ​​pela estenose mitral podem ser aliviados.

Sintomas principais

(1) Disfunção ventricular esquerda: causada principalmente por valvopatia mitral e aórtica, principalmente palpitações, falta de ar, tosse, hemoptise, fadiga, fadiga e assim por diante.

(2) Insuficiente suprimento de sangue arterial: Se houver estenose aórtica ou regurgitação óbvia, pode causar suprimento insuficiente de sangue para as artérias coronárias, causando angina pectoris Se o suprimento de sangue arterial cerebral for insuficiente, pode causar tontura ou desmaio.

(3) o desempenho de disfunção cardíaca direita: manifesta principalmente como sintomas de congestão sistêmica do sistema venoso, quando o fígado, congestão gastrointestinal, água corporal e retenção de sódio, pode haver dor ou inchaço na área do fígado, perda de apetite, náuseas, arrotos e membros inferiores Edema, etc, se acompanhada por cirrose cardiogênica, icterícia, sangramento nas gengivas e hemorragias nasais podem ocorrer.

2. Sinais

Os sinais das lesões trivalvulares são basicamente uma combinação de lesões valvulares esquerdas e sinais de lesões tricúspides, principalmente ingurgitamento vascular e pulsação, aumento cardíaco e impulsos de elevação, alterações nos sopros cardíacos e nos ritmos cardíacos e congestão tecidual e Edema e outro desempenho.

(1) Impulsividade do levantamento: principalmente relacionada à hipertrofia ventricular esquerda e direita, aumento e batimentos cardíacos fortes Devido à óbvia atresia tricúspide nesse tipo de paciente, a hipertrofia ventricular é frequentemente biventricular, relacionada à valva mitral. A hipertrofia do átrio esquerdo é diferente das lesões duplas da válvula aórtica.O impulso ascendente é principalmente na região anterior.Em alguns pacientes adolescentes com hipertrofia de câmara dupla significativa, pode aparecer a protuberância da parede torácica esquerda, que é significativamente maior do que a parede torácica direita.

(2) aumento do coração: as câmaras cardíacas esquerda e direita das lesões de três valvas podem ser significativamente aumentadas, portanto, a percussão pode se expandir para os lados bilaterais do coração, e as lesões de três válvulas são principalmente fechadas pela insuficiência. O mais óbvio

(3) Sopro cardíaco, alterações do ritmo cardíaco e do ritmo cardíaco: lesões típicas de três válvulas podem ser ouvidas na área de ausculta de cada válvula e os sopros sistólicos e diastólicos correspondentes, porque as lesões da válvula mitral e aórtica são na sua maioria lesões mistas; As lesões valvares tricúspides são em sua maioria insuficiência, portanto, as áreas de ausculta mitral e aórtica são em sua maioria sopros de fase dupla, na área de ausculta tricúspide (4º, 5º espaço intercostal ou xifóide na borda esternal esquerda), principalmente contração. No sopro do período, o sopro diastólico é raro, porque a diferença da pressão transvalvar da valva tricúspide é pequena, portanto o sopro é relativamente leve, quando a lesão da valva tricúspide é leve, o sopro é facilmente oculto pelo ruído da lesão valvar esquerda e o bulbo S1 e A2 Muitas vezes, devido à fraca atividade de espessamento valvular, ela é enfraquecida ou mascarada pelo ruído, sendo que, geralmente, o hipertireoidismo é P2, principalmente relacionado à combinação de diferentes graus de hipertensão pulmonar.

A doença trivalvar reumática é frequentemente acompanhada de fibrilação atrial, portanto, pode-se verificar que o ritmo cardíaco é absolutamente desigual e os sons do coração são diferentes.

(4) ingurgitamento da veia jugular, pulsação: Este é um dos sinais característicos de regurgitação tricúspide óbvia, o sangue do ventrículo direito refratário ao átrio direito durante a sístole, a pulsação é transmitida para a veia jugular, típica de cada A segunda sístole mostra que a cabeça está se movendo levemente para a esquerda.

(5) aumento do fígado, pulsação dilatada é causada pelo aumento do volume sangüíneo hepático causado pela regurgitação tricúspide, e o resultado de congestão e expansão ocorre principalmente no estágio médio e tardio da contração, sendo a maioria pulsação difusa de todo o fígado e retorno venoso jugular hepático. Sinais positivos, estes são também os principais sinais de regurgitação tricúspide.

(6) Ascite, edema dos membros inferiores: é a manifestação da doença valvular tricúspide e da insuficiência cardíaca direita, causada principalmente pela congestão do sistema venoso sistêmico.

Exame de válvulas combinadas mitral, aórtica e tricúspide

O exame auxiliar das lesões de três válvulas inclui principalmente ecocardiografia colorida, eletrocardiograma, exame radiográfico, cateterismo cardíaco e angiografia cardiovascular, etc., que são comumente usados ​​nos últimos três clinicamente.

Ecocardiografia a cores

As características ecocardiográficas das lesões de três válvulas são basicamente compatíveis com as lesões valvares correspondentes, mas deve-se acrescentar que, devido à localização anatômica, muitas vezes é difícil e impreciso determinar a área do orifício da valva tricúspide e o tamanho do anel pela ultrassonografia. Quando a valva tricúspide é uma lesão orgânica óbvia (como estenose com insuficiência), também não é confiável estimar a pressão da artéria pulmonar através da mensuração das características da regurgitação tricúspide, sendo utilizada a medida direta por cateterismo cardíaco. É apropriado.

2. ECG

Caracterizada principalmente por hipertrofia de câmara dupla e dupla câmara, como hipertrofia de quarto duplo, a onda P é alta ou larga e tem um entalhe, mas não há alteração na fibrilação atrial; quando hipertrofia de dupla câmara, V1 conduz a onda S Largo, ponta alta da onda da ligação R de V5.

3. inspeção radiológica

Manifesta-se principalmente como aumento da sombra do coração e alterações vasculares pulmonares.

O aumento da sombra cardíaca é causado principalmente pelo aumento do coração e da sombra da sala correspondente e da parte correspondente da sala, por exemplo, o alargamento do átrio direito causado pela doença valvular tricúspide aumenta principalmente a sombra do coração para o lado direito e o alargamento do átrio esquerdo causado pela doença mitral. Pode ser posterior à esquerda, superior esquerdo, aumento direito ou bilateral, aumento do ventrículo direito causado por hipertensão pulmonar ou valvopatia tricúspide aumenta principalmente para o lado esquerdo e aumento do ventrículo esquerdo causado por doença valvar mitral ou aórtica, principalmente A parte inferior esquerda é aumentada, portanto, o fenômeno de "quatro arcos" da borda esquerda do coração e da sombra e os sinais típicos da sombra dupla podem aparecer na radiografia de tórax, mas mais comum é o padrão de sombras aumentadas com formas e formas diferentes. "Coração gigante (relação coração-tórax> 0,80)", que está relacionado principalmente ao grau e orientação de cada expansão da cavidade cardíaca causada por diferentes tipos de lesões valvares.

Alterações vasculares pulmonares são principalmente manifestações de hipertensão pulmonar, muitas vezes artérias pulmonares, veias pulmonares, capilares pulmonares, múltipla alta pressão coexistem, hipertensão pulmonar é caracterizada principalmente por segmentação da artéria pulmonar, alargamento hilar, campo pulmonar com desbaste, torcido, fora Com padrão pulmonar esparso, a hipertensão da veia pulmonar é caracterizada principalmente por sombra hilar aumentada, mas a borda é difusa, a veia pulmonar é espessada, geralmente a veia da folha superior é aumentada, enquanto a veia da folha inferior é mais fina e a hipertensão capilar pulmonar é pulmonar. O brilho é reduzido, existe uma sombra de malha e a linha Kerley aparece.

4. Cateter Cardíaco e Angiografia

O cateterismo cardíaco direito tem um papel importante na presença ou ausência de estenose tricúspide e pressão arterial pulmonar.O gradiente médio da pressão diastólica da válvula tricúspide é ≥2 mmHg, indicando a presença de estenose tricúspide.A angiografia aórtica retrógrada pode confirmar a valvopatia aórtica. O tipo e a gravidade da angiografia coronária podem determinar a presença ou ausência de doença coronariana e sua gravidade.

Diagnóstico e diagnóstico das valvas combinadas mitral, aórtica e tricúspide

Critérios diagnósticos

O diagnóstico pode ser feito com base em sintomas clínicos e exames relacionados. Os exames auxiliares incluem principalmente ecocardiografia colorida, eletrocardiograma, exame radiográfico, cateterismo cardíaco e angiografia cardiovascular.

De acordo com a história médica, principais sintomas e sinais, combinados com ecocardiografia colorida, eletrocardiograma e radiografia, o diagnóstico de valvopatia tricúspide não é difícil.É importante notar que a valvopatia tricúspide às vezes é leve ou a manifestação clínica não é típica. É fácil não detectar o diagnóstico ou subestimar a gravidade da lesão, e às vezes os sintomas e sinais de congestão venosa no paciente são difíceis de avaliar clinicamente, principalmente devido à valvopatia tricúspide ou à disfunção ventricular direita causada por doença valvar cardíaca esquerda. Quando houver uma presença clara de lesões valvares mitrais e aórticas, as seguintes condições devem ser consideradas: a doença valvular tricúspide pode ser considerada:

1. O 4º, 5º espaço intercostal da borda esternal esquerda e a parte inferior do xifoide podem ser audíveis e o sopro sistólico, aumentado durante a inalação, e o mais claro sob o xifóide.

2. A estenose mitral é grave, mas os sintomas e sinais pulmonares são leves, o que não é compatível com a gravidade da estenose mitral.

3. A função cardíaca esquerda é normal, mas os sintomas e / ou sinais de disfunção cardíaca direita são óbvios.

A ecocardiografia tem um papel decisivo no diagnóstico da doença valvar tricúspide e sua natureza, sendo de grande valia o cateterismo cardíaco no diagnóstico da estenose tricúspide e na identificação da regurgitação tricúspide, estenose tricúspide durante a estenose tricúspide. Quando a regurgitação tricúspide é> 60mmHg, geralmente é expressa como funcional.Se a pressão sistólica ventricular direita é <40mmHg, pode ser orgânica.

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