Angina instável

Introdução à angina instável A angina instável é um evento cardíaco agudo de doença coronariana e um importante componente da síndrome coronariana aguda, sendo uma síndrome clínica intermediária entre a angina estável crônica e o infarto agudo do miocárdio. A natureza do desconforto torácico na angina instável é semelhante à da angina típica do tipo trabalho, geralmente mais grave, freqüentemente descrita como dor, com duração de até 30 minutos, e ocasionalmente despertando o paciente do sono. Conhecimento básico A proporção de doença: 0,003% Pessoas suscetíveis: sem pessoas específicas Modo de infecção: não infecciosa Complicações: infarto agudo do miocárdio

Causas de angina instável

Estenose da artéria coronária (20%):

Em pacientes com angina instável, a resposta vascular à substância contrátil é aumentada e é confinada principalmente à lesão aterosclerótica, pois na maioria das artérias coronárias com lesões significativas, há paredes arteriais normais ao redor e a parede é normal. O arco elástico muscular flexível oferece a possibilidade de contração mecânica, resultando em tônus ​​vascular normal (vasoconstrição) ou anormalmente alto (vasoespasmo), que estreita o lúmen do vaso e aumenta a resistência do fluxo sanguíneo para limitar o fluxo sanguíneo.

Fator de trombose (35%):

Os principais D-dímeros de agregação plaquetária, fibrinogênio e fragmentos de fibrina aumentam, formando trombose coronária intraluminal, levando à estenose coronariana progressiva.

Outros fatores de doença (20%):

Lesões não coronarianas: como estenose aórtica ou regurgitação aórtica, aortite sifilítica, anemia grave, hipertireoidismo, taquicardia paroxística, hipotensão, aumento da viscosidade sangüínea ou fluxo sangüíneo lento. Cardiomiopatia hipertrófica, prolapso da válvula mitral, etc., sendo o mais importante a cardiopatia coronariana, isto é, estenose aterosclerótica coronariana e / ou espasmo da artéria coronária.

Patogênese

A maioria dos pacientes com angina instável tem doença arterial coronariana obstrutiva grave, como aumento da demanda miocárdica de oxigênio e / ou diminuição do suprimento de oxigênio miocárdico pode induzir isquemia miocárdica, efeitos transitórios de vasoconstritores e / ou trombose plaquetária Causada por um novo estreitamento do diâmetro do lúmen, resultando em uma diminuição no suprimento de oxigênio do miocárdio, resultando em angina espontânea (repouso), aumento da pressão arterial e / ou taquicardia também pode aumentar a demanda de oxigênio do miocárdio, induzir angina instável.

Estudos mostraram que em muitos pacientes com angina instável, uma diminuição na oferta de oxigênio, em vez de um aumento na demanda de oxigênio, induz a isquemia miocárdica, que é o fator desencadeante mais comum para a angina estável crônica, em algumas formas instáveis. No início da angina pectoris, um aumento na demanda de oxigênio miocárdico e uma diminuição na oferta de oxigênio podem ocorrer simultaneamente.Em pacientes com estenose arterial coronariana crítica, um ligeiro aumento na demanda de oxigênio miocárdico e uma ligeira diminuição no suprimento de oxigênio podem produzir A isquemia miocárdica e a angina instável podem explicar a variação dos eventos isquêmicos em pacientes com angina instável em 24 horas e, pela manhã, a incidência de isquemia severa é maior devido à baixa reserva de artérias coronárias.

Prevenção de angina instável

Como a doença coronariana é uma das doenças mais importantes que causam a morte humana, e ainda não há tratamento radical na prática clínica, ela é de grande importância para a prevenção ativa de doenças coronarianas.A prevenção da doença coronariana inclui prevenção primária e prevenção secundária. Em um aspecto, a prevenção primária refere-se à tomada de medidas para controlar ou reduzir os fatores de risco da doença coronariana em pessoas que não sofreram de doença cardíaca coronariana, para prevenir doenças e reduzir a taxa de incidência e prevenção secundária a medicamentos para pacientes coronariopatas. Ou medidas não farmacológicas para prevenir a recorrência ou evitar exacerbações.

1. Medidas de prevenção primária incluem duas situações:

(1) Educação em saúde: educar toda a população sobre conhecimentos de saúde, melhorar a consciência do autocuidado dos cidadãos, evitar ou mudar maus hábitos, como deixar de fumar, prestar atenção à dieta adequada, exercitar-se adequadamente, manter o equilíbrio psicológico etc., reduzindo assim a incidência de doenças coronarianas.

(2) Controlar fatores de alto risco: para grupos de alto risco de doença coronariana, como hipertensão, diabetes, hiperlipidemia, obesidade, tabagismo e história familiar, etc., dar tratamento positivo, é claro, alguns desses fatores de risco podem ser Controlado, como hipertensão arterial, alto teor de gordura no sangue, diabetes, obesidade, tabagismo, estilo de vida menos ativo, etc, e alguns não podem ser alterados, como história familiar de doença cardíaca coronária, idade, sexo, etc, métodos de tratamento incluem o uso de medicamentos adequados para controlar continuamente a pressão arterial Corrigir metabolismo lipídico anormal do sangue, parar de fumar e restrição de álcool, atividade física adequada, controle de peso, controle de diabetes, etc.

2. A prevenção secundária usa drogas que foram validadas para prevenir a recorrência e a exacerbação da doença cardíaca coronária Atualmente, existem certos medicamentos preventivos:

(1) Drogas antiagregantes plaquetárias: A aspirina reduz a incidência de infarto do miocárdio e de reinfarto O uso de aspirina após infarto agudo do miocárdio pode reduzir a taxa de reinfarto em cerca de 25%, se a aspirina não puder tolerar ou alergias, opcional Clopidogrel

(2) β-bloqueadores: enquanto não houver contraindicações, os pacientes com doença coronariana devem usar betabloqueadores, especialmente após eventos coronarianos agudos, há dados mostrando que pacientes com infarto agudo do miocárdio usam receptores beta O bloqueio de drogas pode reduzir a taxa de mortalidade e a taxa de reinfarto em 20% a 25%, e as drogas que podem ser usadas são metoprolol, propranolol, timolol e similares.

(3) fármacos redutores lipídicos de estatina: Os resultados do estudo mostram que a terapia hipolipemiante de longo prazo para pacientes com doença coronariana não apenas reduz a taxa de mortalidade geral, mas também melhora a taxa de sobrevida e o número de pacientes que necessitam de intervenção coronária ou CABB é reduzido. Além dos efeitos hipolipemiantes das estatinas, melhora a função endotelial, os efeitos antiinflamatórios, afeta a proliferação de células musculares lisas e interfere na agregação plaquetária, coagulação, fibrinólise, sinvastatina, pravastatina, lovastatina e atorvastatina. Todos têm esse efeito.

(4) IECA: Utilizado principalmente em pacientes com comprometimento grave da função ventricular esquerda ou insuficiência cardíaca, muitos ensaios clínicos confirmaram que IECA reduz a mortalidade após infarto agudo do miocárdio e, portanto, após infarto agudo do miocárdio, fração de ejeção <40% Ou pacientes com índice de movimento da parede ≤ 1,2 e sem contraindicações, devem usar IECA, comumente usados ​​como captopril, enalapril, benazepril e fosinopril.

Complicações de angina instáveis Complicações, infarto agudo do miocárdio, morte súbita

Pacientes com angina instável têm risco aumentado de eventos isquêmicos cardíacos e não fatais, infarto agudo do miocárdio e morte súbita.

Sintomas de angina instável pectoris Sintomas comuns Infarto do miocárdio Insuficiência cardíaca angina pectoris palpitações Dor torácica sopro sistólico forçado a parar de pé dispneia excreções fecais ... Trauma

1. Sintomas: Angina instável A natureza do desconforto no peito é semelhante à da angina típica do tipo trabalho, geralmente mais grave, freqüentemente descrita como dor, com duração de até 30 minutos, e ocasionalmente despertando o paciente do sono.

Os sintomas do paciente, como a presença das seguintes características, sugerem uma angina instável: uma diminuição súbita e persistente do limiar de atividade física que induz a angina, um aumento na frequência, gravidade e duração da angina, uma angina de repouso ou noturna. A dor torácica irradia para áreas próximas ou novas; episódios com novas características relacionadas, como sudorese, náusea, vômito, palpitações ou dificuldade para respirar, métodos de descanso comumente usados ​​e tratamentos com nitroglicerina sublingual podem ser controlados Angina estável crônica e geralmente apenas alívio temporário ou incompleto para angina instável.

As características de vários tipos de episódios de angina instável são descritas mais adiante: Clinicamente, dois tipos de ataques de angina com antecedentes especiais devem ser observados:

(1) Angina instável após cirurgia de revascularização miocárdica: este tipo de angina foi responsável por cerca de 20% da angina instável em países desenvolvidos.O prognóstico a longo prazo desses pacientes não é otimista e pode estar relacionado à patência da ponte venosa.

(2) Angina pectoris recorrente após intervenção coronária: mais de 20% em 6 meses após a intervenção, o mecanismo é a reestenose pós-operatória, embora as manifestações clínicas sejam semelhantes às da angina comum, o mecanismo fisiopatológico e O prognóstico é diferente: esses pacientes são causados ​​principalmente por hiperplasia do músculo liso vascular em vez de trombose, portanto a incidência de infarto do miocárdio é baixa e as complicações da reintervenção não são comuns, mas quando ocorre angina instável na cirurgia intervencionista 6 Mais de um mês, você deve considerar a possibilidade de novas lesões ativas.

2. Exame físico: O exame físico geralmente não é útil para afirmar ou excluir a angina Pulsação anormal na região anterior, episódios diastólicos de curta duração (S3 e S4) frequentemente sugerem disfunção ventricular esquerda, durante ou após isquemia, Também pode haver manifestações de disfunção papilar aguda, como sopros sistólicos apicais transitórios, cliques, etc. Esses resultados são inespecíficos, pois também podem ocorrer em pacientes com angina estável crônica ou infarto agudo do miocárdio, como Sintomas com insuficiência cardíaca congestiva aguda ou baixa circulação da pressão arterial sistêmica podem indicar um mau prognóstico.

1. Classificação da angina instável: A angina instável refere-se a um grupo de síndrome de angina clínica entre angina estável e infarto agudo do miocárdio, incluindo os seguintes subtipos:

(1) Angina pectoris de início único: nova angina de peito dentro de 2 meses (a partir de uma história sem angina ou angina pectoris, mas sem angina pectoris nos últimos seis meses).

(2) Deterioração da angina do peito: agravou-se repentinamente, manifestando-se como aumento do número de episódios de dor torácica, duração prolongada e acentuada diminuição do limiar de atividade para induzir angina pectoris, de acordo com a angina de peito do tipo 1 ou superior e pelo menos grau III da Canadian Cardiology Society. O efeito da nitroglicerina no alívio dos sintomas é diminuído e o curso da doença é de 2 meses.

(3) angina em repouso: a angina ocorre em um estado de repouso ou silêncio, a duração do ataque é relativamente longa, o efeito da nitroglicerina é ruim e o curso da doença é de 1 mês.

(4) Angina pectoris pós-enfarte: angina pectoris ocorrendo no período de 24 h a 1 mês após o início do enfarte agudo do miocárdio.

(5) Angina de peito variante: angina pectoris que ocorre durante o repouso ou atividade geral.O eletrocardiograma mostra uma elevação temporária do segmento ST no momento do início.

2. Diagnóstico de angina instável Os seguintes pontos devem ser observados antes de fazer o diagnóstico de angina instável:

(1) O diagnóstico de angina instável deve basear-se na natureza da angina pectoris, características, sinais de convulsões e alterações no ECG no momento do início e fatores de risco para doença coronariana, combinados com julgamento clínico abrangente para melhorar a precisão do diagnóstico.

(2) O valor diagnóstico mais significativo da elevação do segmento ST do ECG e depressão durante a angina pectoris é o valor mais diagnóstico.O ECG deve ser registrado no tempo e após o alívio dos sintomas.Desfunção dinâmica horizontal ou inclinada do segmento ST ≥1mm ou supradesnivelamento do segmento ST (Chumbo do membro ≥ 1mm, peito chumbo ≥ 2mm) tem significado diagnóstico, se a onda T invertida for pseudo-mudança (falsa normalização), a onda T é restaurada ao estado original invertido após o ataque: ou o ECG anterior é normal Na região pré-cardíaca, a onda T de múltiplos eletrodos é profunda e, na exclusão do infarto agudo do miocárdio sem onda Q, o diagnóstico de angina instável também deve ser considerado, quando o eletrocardiograma apresenta infradesnivelamento do segmento ST ≥0,5mm, mas <1mm. Ainda precisa ser altamente suspeito de sofrer desta doença.

(3) Na fase aguda da angina instável, qualquer forma de teste de esforço deve ser evitada, devendo ser realizada após a condição estar estável.

3. Estratificação do risco de angina instável Atualmente, não existe uma estratificação de risco uniforme no mundo Esta recomendação refere-se à classificação de angina instável de Braunwald de 1989 combinada com a situação na China de fazer a seguinte estratificação.

A gravidade da condição do paciente baseia-se principalmente na história de doença cardíaca, sinais físicos e eletrocardiograma, especialmente o eletrocardiograma no momento do início.O ponto-chave na história médica é a freqüência de ataques de angina em um mês, especialmente os episódios na última semana. Deve incluir:

1 o grau de redução de tolerância de atividade,

2 a duração do ataque e a gravidade do ataque,

3 Se existe uma angina de repouso recente com base na angina de peito original de parto, de acordo com a angina pectoris, o grau de depressão do segmento ST no início e alguns sinais especiais do paciente no início do ataque podem ser divididos em grupos de risco alto, médio e baixo.

4. Exame não invasivo da angina instável O objetivo do exame não invasivo é avaliar a gravidade da condição do paciente e o prognóstico a curto e longo prazo, incluindo esteira, placa ativa, perfusão miocárdica com nuclídeo motor e teste de carga de drogas. Espere.

(1) Para pacientes com angina instável no grupo de baixo risco, exercício estável por mais de uma semana pode ser considerado para teste ergométrico.Se a quantidade de exercício induzida por isquemia miocárdica exceder Bruce III ou 6 equivalentes metabólicos (METs), tratamento conservador pode ser usado. Abaixo da atividade acima mencionada, a angina pectoris é induzida e a cinecoronariografia é necessária para determinar se deve-se realizar o tratamento intervencionista ou cirúrgico.

(2) Para pacientes com risco moderado e grupo de alto risco, o teste de carga deve ser evitado dentro de uma semana da fase aguda Após a estabilização da condição, pode ser considerado o teste de esforço restrito aos sintomas e se a evidência de isquemia do eletrocardiograma estiver disponível, a condição é estável. A angiografia coronária também pode ser realizada diretamente.

(3) Valor do exame não invasivo:

1 Determinar se as lesões monocranianas da artéria coronária requerem terapia intervencionista,

2 Identifique os vasos sanguíneos isquêmicos e forneça uma base para o tratamento de revascularização.

3 Fornecer evidências de sobrevivência do miocárdio,

4 como dados comparativos importantes para determinar se há reestenose após angioplastia coronariana transluminal percutânea (PFCA).

Exame de angina instável

1. Concentração aumentada de lipídios no sangue: a dislipidemia está intimamente relacionada à patogênese da doença cardíaca coronariana.A aterosclerose típica é caracterizada por: CT (colesterol total), LDL-C, VLDL-C, triglicérides, etc. e HDL-C Caindo.

2. Açúcar no sangue: A tolerância à glicose e diabetes têm demonstrado ser fatores de risco para doença coronariana.Todos os pacientes com suspeita de doença coronariana devem ser testados para glicemia de jejum.

3. Geralmente não há leucocitose.

4. A maioria dos pacientes com angina instável tem zimograma sérico normal, pois esses pacientes geralmente apresentam pequeno dano miocárdico ou microinfarto, ou lesão por reperfusão devido à autólise do trombo após oclusão coronária transitória, podendo haver um zimograma sérico leve. O grau é aumentado, mas não atende aos critérios usuais para o diagnóstico de infarto agudo do miocárdio.

5. A troponina T cardíaca é uma proteína reguladora que é um marcador específico de lesão celular miocárdica.Em pacientes com angina instável, a troponina T tem maior probabilidade de diagnosticar dano às células miocárdicas do que a atividade sérica de creatina quinase MB. Indicadores sensíveis.

6.C-proteína reativa e proteína amilóide tipo A sérica são indicadores sensíveis para o diagnóstico de inflamação.A proteína C-reativa sérica e as concentrações de proteína amilóide A aumentaram nas concentrações normais de creatina quinase e troponina T cardíaca em pacientes com angina instável. É um sinal de mau prognóstico.

7. Eletrocardiograma: Na angina instável, o deslocamento, declínio ou elevação do segmento ST transitório e / ou inversão da onda T geralmente ocorrem, mas nem todos os pacientes apresentam viés dinâmico do segmento ST quando os sintomas são aliviados Remoção (declínio ou aumento ≥ 1mm) ou eliminação parcial da inversão da onda T é um importante indicador de mau prognóstico, seguido por infarto agudo do miocárdio ou morte.A inversão transitória da onda u é um tipo raro e insidioso de angina instável. Desempenho ECG, pacientes com alterações do segmento ST no eletrodo septal anterior, geralmente têm óbvio estenose da artéria coronária descendente anterior esquerda, sugerindo grupos de alto risco, se o ECG gravado anteriormente para comparação, a precisão do diagnóstico será melhorada.

Geralmente, as alterações no ECG desaparecem total ou parcialmente com o alívio da dor, e as alterações do ECG duraram mais de 12 horas, sugerindo que não há infarto do miocárdio do tipo Q (agora denominado de supradesnivelamento do segmento ST).

Se o paciente tiver uma história típica de angina estável crônica ou um diagnóstico definido de doença cardíaca coronariana (previamente com infarto do miocárdio, angiografia coronariana anormal ou história positiva de teste de esforço não invasivo), o diagnóstico de angina instável pode ser baseado em sintomas clínicos Feito, mesmo sem alterações no ECG, o diagnóstico clínico do grupo de pacientes sem evidência prévia de doença coronariana e sem alterações no ECG seria impreciso.

Deve-se mencionar que a dor torácica isquêmica não é um indicador confiável ou sensível de isquemia miocárdica aguda transitória.A redução do fluxo sanguíneo coronariano primário é acompanhada por uma variedade de alterações eletrocardiográficas leves que podem ocorrer antes da dor ou do desconforto. Estudos clínicos descobriram que até 90% dos eventos isquêmicos do miocárdio não estão associados à dor torácica, e as manifestações isquêmicas detectadas pela eletrocardiografia ambulatorial de 24h podem ser usadas como preditores de desfechos adversos durante a hospitalização e o acompanhamento.

8. Holter: Na angina instável, quase 2/3 dos eventos isquêmicos são assintomáticos e não podem ser detectados pelo eletrocardiograma convencional, sendo importante monitorar continuamente o segmento ST. De 15% a 30% dos pacientes com angina instável têm uma alteração temporária do segmento ST, principalmente depressão do segmento ST, e esses pacientes têm um risco aumentado de eventos cardíacos subseqüentes; portanto, a monitorização com Holter pode ser usada para avaliar o prognóstico do paciente.

9. Ecocardiografia: Na presença de isquemia miocárdica, a ecocardiografia pode ser usada para detectar atividade segmentar transitória ou nenhum movimento da parede ventricular esquerda, e o movimento da parede retorna ao normal após a recuperação da isquemia.

10. Angiografia coronária: A angiografia coronária é o exame mais importante no diagnóstico e tratamento da doença cardíaca coronária Para pacientes com angina instável nos grupos de risco médio e alto risco, o exame da artéria coronária deve ser realizado se as condições permitirem. O objetivo é esclarecer a condição da lesão e orientar o tratamento, e pacientes com angina instável devem ser considerados fortes indícios de angiografia coronariana se:

(1) angina de peito recorrente: longa duração da dor, o tratamento medicamentoso insatisfatório pode considerar a angiografia coronária a tempo de determinar se a terapia intervencionista de emergência ou revascularização do miocárdio de emergência (CRVM).

(2) A angina de peito original do tipo de parto freqüentemente aparecia no intervalo de curto prazo.

(3) A tolerância das atividades recentes foi significativamente reduzida, especialmente aquelas que foram inferiores a Bruce II ou 4 METs.

(4) Angina pós-infarto.

(5) O infarto do miocárdio antigo original, o recente surgimento de angina do tipo de trabalho causada por isquemia zona não-infarto.

(6) arritmia grave, FEVE <40% ou insuficiência cardíaca congestiva.

Diagnóstico e diagnóstico de angina instável

Para pacientes com o primeiro diagnóstico de sintomas de dor torácica aguda, identifique as seguintes doenças:

1. Infarto agudo do miocárdio O tempo de dor torácica dessa doença é mais longo que o da angina pectoris estável, muitas vezes superior a 30min, e o grau é mais grave.Há muitas outras complicações, mas o principal ponto de identificação é a evolução dinâmica do ECG. Após 6-12 horas, a sequência de troponina após alterações enzimáticas do miocárdio, o prognóstico desta doença é ainda pior, especialmente quando ocorrem complicações graves.

2. A dissecção aórtica Esta doença é caracterizada por dor severa como lágrima no peito e nas costas, agitação, nitroglicerina não pode aliviar, exame físico pode encontrar assimetria de pulso, diferença de pressão arterial entre os membros e sopro de regurgitação aórtica aguda, ataque Não há alteração no ECG, e a enzima miocárdica é normal, o método de diagnóstico dessa doença é a tecnologia de ressonância magnética nuclear e ressonância magnética.

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