Hipertireoidismo

Introdução ao hipertireoidismo O hipertireoidismo (hipertireoidismo) é um grupo de doenças endócrinas comuns causadas por uma variedade de causas de hipertireoidismo e / ou aumento dos níveis dos hormônios tireoidianos na circulação sanguínea. É caracterizada por inchaço, exoftalmia, disfunção neurológica e do sistema cardiovascular.Patologicamente, a glândula tireoide pode ser difusa, nodular ou mista. Conhecimento básico A proporção da doença: 0,001% (a proporção de mulheres para homens é de cerca de 4-6: 1) Pessoas suscetíveis: boas para homens e mulheres jovens Modo de infecção: não infecciosa Complicações: hipertireoidismo

Causa do hipertireoidismo

Nos últimos anos, os estudos descobriram que a incidência da doença de Graves está relacionada principalmente à autoimunidade.O hipertireoidismo causado por outras lesões tem suas próprias características ou permanece incerto, sendo descrito da seguinte forma:

Fator de imunidade (30%):

Em 1956, Adams et al descobriram que o hormônio estimulante da tireoide de ação prolongada (LATS) age de maneira semelhante ao TSH, sendo uma imunoglobulina (IgG) produzida pelos linfócitos B, um autoanticorpo contra a glândula tireoide e que pode estar associada às células subcelulares da tireoide. Em combinação com ingredientes, folículos tireoideanos excitatórios secretam hormônio tireoidiano e causam hipertireoidismo.60% a 90% dos pacientes com hipertireoidismo têm LATS aumentada.Mesteriormente, a substância LATS-P também é encontrada como IgG.É apenas excitada pelo tecido tireoidiano humano, também conhecido como glândula tireóide humana. Estimulando a imunoglobulina (HTSI), mais de 90% dos pacientes com hipertireoidismo são positivos.

1. Evidência direta do mecanismo imunológico do hipertireoidismo é:

(1) Uma variedade de anticorpos contra componentes de células da tireoide, tais como anticorpos estimulantes da tireoide (TISI) contra receptores de TSH, ou anticorpos do receptor de TSH (TRAb), que são capazes de interagir com receptores de TSH ou A combinação de tecidos relacionados ativa ainda o AMPc e fortalece a função tireoidiana, que pode atravessar o tecido placentário, causar hipertireoidismo neonatal ou tratamento incompleto após o hipertireoidismo, e o anticorpo continua sendo positivo, levando à recorrência do hipertireoidismo.

(2) Em termos de imunidade celular, confirmou-se que estes antissistemas eram produzidos por linfócitos B e havia linfócitos T sensibilizados contra antígenos da tireoide no sangue de pacientes com hipertireoidismo, sendo os linfócitos ativados pela fitohemaglutinina (PHA) durante o hipertireoidismo. O LHA estimula os linfócitos T e estimula os linfócitos B a produzir imunoglobulinas que estimulam a glândula tireóide, como a ETI, que causa hipertireoidismo.As doenças autoimunes específicas de órgãos são causadas por linfócitos T inibitórios (Ts). Os defeitos funcionais causam desregulação imunológica, portanto a resposta imune é um resultado complexo envolvendo a interação de linfócitos T e B e células fagocíticas. Acredita-se que ela esteja relacionada principalmente à redução da função inibitória dos linfócitos T relacionada a defeitos genéticos, e que a deficiência da função Ts pode levar à sensibilização de células T, o que faz com que as células B produzam TRAb e causem hipertireoidismo.

2. A evidência indireta é:

(1) Uma grande quantidade de linfócitos e plasmócitos se infiltra após a glândula tireóide e o globo ocular;

(2) O número de linfócitos na circulação sanguínea periférica aumenta, podendo ser acompanhado por linfonodos, e pelo tecido reticuloendotelial do fígado e baço;

(3) Outras doenças autoimunes podem ocorrer simultaneamente ou sequencialmente com o paciente e seus familiares;

(4) anticorpos antitireoide no sangue, anticorpos anti-TRAb e anti-parietais e anticorpos anti-miocárdicos em pacientes e seus parentes;

(5) Existem IgG, IgA e IgM na tiróide e no sangue.

Acredita-se que a causa do início da doença de Graves seja decorrente de defeitos hereditários na monitorização imunológica e funções regulatórias de pacientes com células Ts. Quando há fatores como trauma estrangeiro ou quando há fatores infecciosos, o sistema imunológico é destruído. Perda de controle, proliferação de linfócitos T, variabilidade funcional, secreção de um grande número de autoanticorpos TSI sob ação de células Ts, causando doença, e mais história traumática e familiar, como fator predisponente, encontrado nos últimos anos, Hipertiroidismo humano HLA-B8 é ​​duas vezes maior do que as pessoas normais, o japonês asiático HLA-BW35 é aumentado, susceptibilidade HIA-BW46 chinesa estrangeira positiva é aumentada, B13, B40 é mais óbvio, estes têm atraído a atenção.

Fatores Genéticos (20%):

Clinicamente, não é incomum encontrar a doença de Graves. Os mesmos gêmeos têm doença de Graves até 30% a 60% e os ovos ectópicos são apenas 3% a 9%. A investigação da história familiar também pode afetar outras espécies, exceto hipertireoidismo. Doenças da tireóide, como hipotireoidismo, ou TSI positivo em membros da família, sugerem que a doença de Graves tem uma predisposição genética familiar, que pode ser autossômica recessiva, autossômica dominante ou poligênica.

Outras causas de doença (10%):

(1) bócio nodular hiperativo ou adenoma.No passado, considerou-se que esta doença não era uma doença auto-imune.Porque não foi detectado sangue em IgG, TSI, IATS, etc, em 1988, um único nódulo foi relatado na China. O anticorpo soro de tireoglobulina e o anticorpo microssomal foram detectados, a taxa positiva foi de 16,9% (62/383), e a taxa positiva de múltiplos nódulos foi de 54,7% (104/190), e o tecido hipertrásico da tireóide nestes nódulos não foi regulado pela TSI. Tornou-se um nódulo ou adenoma da tireoide hiperativo ou hiperativo Atualmente, a incidência de adenoma e câncer de tireoide também é causada por genes tumorais.

(2) A secreção de TSH dos tumores hipofisários aumenta, causando hipertireoidismo hipofisário, como hipertireoidismo associado a tumor secretor de TSH ou acromegalia.

(3) tireoidite subaguda, tireoidite linfocítica crônica, tireoidite indolor, etc. podem estar associadas ao hipertireoidismo.

(4) hipertireoidismo causado por hipertireoidismo, conhecido como iodo, como pacientes com glândula tireóide com excesso de iodo, tomando comprimidos de tireóide ou levotiroxina sódica (L-T4) em demasia pode causar hipertireoidismo, um pequeno número de pacientes que tomam amina iodo Os medicamentos cetônicos também podem causar hipertireoidismo.

(5) tumores endócrinos ectópicos podem causar hipertireoidismo, como tumores ovarianos, coriocarcinoma, tumores do sistema digestivo, tumores respiratórios e câncer de mama e outros hormônios estimulantes da tireoide secretórios podem causar hipertireoidismo clínico.

(6) A síndrome de Albright é clinicamente caracterizada por displasia fibrosa múltipla, pigmentação da pele, elevação da pressão arterial sangüínea e pode estar associada ao hipertireoidismo.

(7) A hiperglobulinemia familiar (TBG) pode causar hipertireoidismo, que pode ser devido a defeitos genéticos familiares ou medicação.

Patogênese

A glândula tireóide da doença de Graves é difusamente aumentada, simétrica, assimétrica, com uma cápsula completa, superfície lisa, fluxo sanguíneo abundante, proliferação de células epiteliais foliculares e foliculares, de cubóide a colunar, entre Linfócitos e plasmócitos infiltrados, fígado, baço, timo e gânglios linfáticos e outras hiperplasias, linfócitos no sangue periférico aumentam, refletindo a base patológica da autoimunidade, células epiteliais foliculares da tireóide microscópicas elétricas, aumento de microvilosidades, aumento de gotículas gliais Aparelho de Golgi hipertrofia, retículo endoplasmático rugoso e mitocôndrias aumentou, lisossomas aumentados, a tireóide é funcionalmente ativa.

No momento do hipertireoidismo, o corpo é afetado por múltiplos órgãos sistêmicos, esteatose muscular estriada do corpo, edema, listras horizontais desaparecem, degeneração vacuolar, degeneração do núcleo, degeneração miocárdica, necrose de miócitos, infiltração de células mononucleares, deposição de mucopolissacarídeos, globo ocular Hipertrofia proeminente do edema muscular extra-ocular, alteração da gordura miocitária, infiltração linfocitária, deposição de mucopolissacáridos, edema ou atrofia do nervo óptico, a pele pode ser espessada simetricamente, edema subcutâneo, inchaço das fibras de colagénio, lise e separação, fluido extracelular A coloração de mucopolissacarídeos é aumentada e há células mononucleares que ocorrem nos membros anteriores e inferiores da tíbia, o fígado inchado, as células do fígado degenerativas, o glicogênio reduzido, as glândulas endócrinas afetadas, e as gônadas e adrenais podem ocorrer em pacientes gravemente enfermos. Diminuição da função, osteoporose e descalcificação óssea são comuns, a atividade dos osteoclastos é aumentada, a reabsorção óssea é maior do que a formação óssea, e deformidade óssea e fratura patológica podem ocorrer em casos graves.Anualmente, adultos jovens são raros e mulheres mais velhas são mais comuns.

Prevenção do hipertireoidismo

1. Deve haver restrições quanto à data de suplementação de iodo nas áreas do interior (áreas deficientes em iodo), e os comprimidos de tireóide também devem ser limitados no tempo;

2, a saúde física do censo, deve ser medido ultra-sonografia B da tireóide ou função da tireóide para a detecção precoce de pacientes com hipertiroidismo, a detecção passiva de pacientes com hipertiroidismo, a condição é muitas vezes adiada por 2 a 3 anos.

Hipertireoidismo Complicações, hipertireoidismo

1, doença cardíaca hipertireoidiana

16 a 73 anos pode estar doente, a taxa de incidência de 13,4% para 21,8% dos pacientes com hipertireoidismo, muitas vezes ocorre 2 a 3 anos após o hipertireoidismo, além das manifestações clínicas típicas do hipertireoidismo, o eletrocardiograma freqüentemente tem taquicardia sinusal, fibrilação atrial Tremor, flutter atrial, bloqueio atrioventricular, contração prematura ventricular, lesão miocárdica e hipertrofia cardíaca, etc., o aumento do coração pode ser do tipo de válvula aórtica, ou aumento cardíaco esquerdo e direito, doença cardíaca pode ser melhorada após a cura do hipertireoidismo, A doença deve muitas vezes ser diferenciada de miocardite, doença cardíaca coronária, doença cardíaca reumática e outras doenças do alargamento do coração.

2, paralisia periódica hipertireoidismo

Esta doença ocorre principalmente em adultos jovens do sexo masculino, frequentemente misturados com miopatia hipertireoidiana, hipertireoidismo com potássio normal, eletromiograma anormal e paralisia periódica do hipertiroidismo:

(1) Potássio no sangue <3,5 mmol / L, metabolismo anormal de potássio;

(2) Distribuição anormal de potássio: açúcar elevado no sangue pode fazer com que o potássio se mova do exterior para o interior da célula;

(3) A excitabilidade do sistema nervoso central é aumentada, e o nervo vago promove a liberação de insulina para promover mais anormalidades na distribuição de potássio;

(4) Fatores imunológicos podem aumentar os níveis de IATS, LATS-P, T3 e T4, e os hormônios tireoidianos promovem níveis de potássio;

(5) O alto nível adrenérgico do hipertireoidismo pode promover a diminuição dos níveis de potássio e a ocorrência de paralisia periódica do hipertireoidismo, que deve estar relacionado à síndrome de Bartter, paralisia periódica familiar, hipomagnesemia e hiperaldosteronismo. , miastenia gravis e hipocalemia induzida por drogas.

3, hipertireoidismo

A incidência é de 1% a 2% do hipertireoidismo, sendo os mais comuns, frequentemente associados a infecções, trauma, cirurgia, parto, excesso de trabalho, retração súbita, reação a drogas e outras complicações, resultando em hipertireoidismo, atividade simpática. A função é reforçada e a crise é causada.Na fase inicial da crise, a febre pode atingir acima de 39 ° C, a pulsação é de 120-160 batimentos / min, inquietação, perda de apetite, náusea, vômito, diarréia, paralisia mental, sudorese, letargia, desenvolvimento. Para meio coma e coma, pacientes em coma indicam que há uma crise, muito perigoso, glóbulos brancos elevados, função hepática anormal, GPT, GOT, bilirrubina, etc. podem estar elevados, podem ter desidratação, hipotensão, desequilíbrio eletrolítico, acidose , insuficiência cardíaca e edema pulmonar, soro T3, T4, FT3, FT4 pode ser elevado, a taxa de mortalidade é alta, deve ser resgatada localmente.

Hipertireoidismo: Quando a condição de hipertireoidismo é descontrolada, devido a infecção, fadiga, estresse mental, preparação pré-operatória inadequada e fatores de radiação como o tratamento com iodo radioativo, a condição é intensificada, principalmente mostrando um aumento na temperatura corporal e um rápido aumento na taxa de pulso. Irritável, náuseas, vômitos, diarréia, sudorese, mesmo consciência, coma, condições de risco de vida, alta mortalidade, com a melhoria dos padrões médicos, tem sido rara nos últimos anos, deve ser baseada na prevenção, uma vez encontrada, deve ser ativa O tratamento, princípio de tratamento, inibe a produção e secreção do hormônio tireoidiano, reduz a resposta do cérebro e tecidos adjacentes ao hormônio tireoidiano e tratamento sintomático geral, sendo relatado na literatura que algumas pessoas tomam medidas mais ativas para remover os hormônios tireoideanos do corpo, como terapia transfusional e peritônio. Diálise.

Hipertireoidismo: Exoftalmia pode ocorrer simultaneamente com hipertireoidismo.Também pode ocorrer antes ou após hipertireoidismo.A gravidade da doença ocular não é paralela com hipertireoidismo.Alguns pacientes não têm hipertireoidismo evidente, mas doença ocular é muito grave.Ele pode ser dividido em benigno de acordo com a gravidade da doença. Exoftalmia e exoftalmia infiltrativa, a primeira manifestou-se como alargamento das pálpebras, contração das pálpebras, olhar, redução do piscar e exoftalmia leve, este último pode mostrar lacrimejamento excessivo, medo da luz, escória de cinzas no olho, edema conjuntival e congestão Na órbita, edema tecidual, movimento ocular limitado, visão dupla, defeito no campo visual e até perda de visão, cegueira, exoftalmia benigna são mais comuns, geralmente proeminência bilateral, protrusão monocular às vezes visível, exoftalmia invasiva é rara, Para exoftalmia benigna, nenhum tratamento especial é necessário, apenas o hipertireoidismo pode ser tratado.Pacientes invasivos podem tomar comprimidos de tireóide enquanto tratam com drogas antitireoidianas.A doença é grave com hormônios do córtex adrenal, e alguns precisam de radioterapia ocular ou olho. Tratamento cirúrgico, independentemente do tratamento utilizado, tratamento ocular durante o período de tratamento (levantar a cama quando dorme, usar óculos de sol para evitar a luz e a poeira quando sai, colírio, creme para os olhos ou máscara para os olhos) É muito importante que o hipertireoidismo seja mais comum em miopatias crônicas de início mais lento, pois os pacientes frequentemente se queixam de que é difícil ficar em pé e subir escadas, além de miopatia mais específica com paralisia periódica e miastenia gravis. Raramente, principalmente para o tratamento do hipertireoidismo, além do tratamento sintomático, não há tratamento especial.

Sintomas de hipertireoidismo Sintomas comuns Bócio, bócio, iodo, acne, doença ocular, metabolismo, hormônio tireoidiano, hormônio tireoidiano alto, especialmente fácil de matar o peróxido de tireóide ...

As manifestações clínicas do hipertireoidismo incluem aumento da tireoide, irritabilidade, irritabilidade, insônia, tremores nas duas mãos, medo de calor, suor excessivo, pele úmida, apetite excessivo, perda de peso, perda de peso, palpitações e pulsação acelerada (freqüência cardíaca em todos os minutos) Mais de 100 vezes, repouso e sono ainda são rápidos), aumento da pressão de pulso (principalmente devido ao aumento da pressão arterial sistólica), distúrbios endócrinos (como distúrbios menstruais) e fraqueza, fadiga e atrofia do músculo proximal dos membros. Entre eles, o aumento da frequência de pulso e o aumento da pressão de pulso são particularmente importantes e podem ser usados ​​como um indicador importante para avaliar o grau da doença e o efeito terapêutico.

1, sintomas clínicos

O hipertireoidismo pode ocorrer em qualquer idade, a maioria das idades é de 20 a 40 anos, e a incidência de mulheres é maior que a dos homens, cerca de 4: 1, mas nas áreas endêmicas de bócio as mulheres são um pouco mais que os homens, cerca de 4: 3. As mulheres jovens geralmente apresentam hipertireoidismo na puberdade e os sintomas são leves, e algumas pessoas têm autorrecuperação após a puberdade sem tratamento.

Os pacientes mais velhos são mais propensos a ver hipertireoidismo "oculto" ou "indiferente" que os mais jovens, seus sintomas neurológicos e emocionais são leves e a incidência de exoftalmia também é menor, e quando o hipertireoidismo é complicado, as manifestações clínicas variam de 20 a 40 anos. A incidência de pessoas jovens e de meia idade é mais comum, mas nos últimos anos o número de hipertiroidismo está aumentando, o início é lento e há muitos antecedentes de trauma e história familiar, o curso da doença é prolongado após o início, vários anos de cicatrização, alta taxa de recorrência e várias complicações.

(1) Metabolismo energético e metabolismo anormal de açúcar, proteína e gordura: taxa metabólica basal (TMB) aumentada durante hipertiroidismo, pode ser calor irritante, sudorese, perda de peso, baixa eficiência de trabalho, perda de massa muscular, fadiga, fadiga, balanço negativo de metabolismo protéico O colesterol diminui ou a gordura normal subcutânea desaparece, o metabolismo da gordura acelera, o glicogênio hepático e o glicogênio muscular são decompostos, o glicogênio aumenta, o açúcar no sangue pode aumentar ou a hiperglicemia pós-prandial ocorre e o metabolismo anormal da glicose pode ocorrer no diabetes. .

(2) metabolismo da água e sal e distúrbios do metabolismo da vitamina: hormônio da tireóide pode promover diurético, potássio e magnésio, assim hipertireoidismo é propenso a paralisia periódica hipocalêmica e hipomagnesemia, cálcio e fósforo correr mais rápido, muitas vezes alta cálcio urinário Com alto fósforo urinário e magnésio urinário alto, por um longo tempo, descalcificação óssea e osteoporose pode ocorrer, quando há deficiência de cálcio após a ocorrência de hipocalcemia, um pequeno número de pacientes pode desenvolver hiperparatiroidismo secundário, Devido à má absorção do hipertiroidismo, podem ocorrer metabolismo rápido e alto consumo, vitamina B1, C, D e outras deficiências de vitaminas e oligoelementos.

(3) Sintomas anormais do metabolismo da musculatura da pele: balanço negativo do metabolismo protéico, balanço negativo de creatina, balanço de nitrogênio negativo, diminuição do ATP, diminuição do fosfato de creatina, propensão a miopatia hipertireoidiana, fraqueza do músculo ocular, miastenia grave ou freqüente Palato mole, edema de muco na pele, mais comum nas pálpebras e na tíbia, unhas tornam-se moles ou deformadas e infectadas.

(4) Sintomas cardiovasculares: o hormônio tireoidiano excita o nervo simpático miocárdico, aumenta a ação da catecolamina, taquicardia, arritmia, aumento do volume cardíaco, aumento da pressão de pulso, até aumento do coração, sopro sistólico apical, pessoas idosas propensas a atrial Fibrilação, angina pectoris e até hipertireoidismo ocorrem simultaneamente com doença coronariana, levando à insuficiência cardíaca.

(5) sintomas do sistema nervoso e mental: hormônio da tireóide pode excitar neuromuscular, propenso a estresse mental, irritabilidade, agitação, insônia, tontura, cuidado, irritabilidade, multi-palavra, aperto de mão, hiperreflexia, hipertireoidismo pode ocorrer em casos graves Doença mental e disfunção autonômica.

(6) Sintomas do sistema digestivo: o hormônio da tireoide pode aumentar os movimentos intestinais, a fome, o apetite, a frequência aumentada de fezes, a diarréia por indigestão, a nutrição e a má absorção, a hipoproteinemia grave e a ascite e a caquexia Acamado, mais comum em idosos.

(7) Sintomas do sistema endócrino e reprodutivo: A função do sistema endócrino pode ser desordenada durante o hipertiroidismo, a mais comum é a função da glândula, amenorreia feminina e menstruação irregular, impotência masculina, mas a gravidez feminina não é afetada, deve-se ter cuidado para prevenir o hipertiroidismo durante o parto Crise e insuficiência cardíaca.

(8) Bócio: geralmente simétrico, uma pequena parte de amplificação assimétrica, dividida por I °, II °, III °, amplificação mais difusa, muitas vezes sopros e tremores vasculares, tireóide também Aumento, ou tireóide cístico, aumento nodular, mas os sintomas de hipertireoidismo não são reduzidos.

(9) Exoftalmia: o globo ocular se projeta para além de 16mm como um olho proeminente.Geralmente, há exoftalmia benigna e exoftalmia maligna (exoftalmia invasiva), sendo a primeira mais comum.No passado, algumas pessoas acreditavam que o sistema exoftalmia era causado pela secreção hipofisária. Portanto, no momento, o olho é causado por fatores auto-imunes, a saber:

1 tireoglobulina e complexo antitiroglobulina depositados na membrana da célula do músculo ocular causada por edema e infiltração de linfócitos, hipertrofia do músculo extraocular, resultando em paralisia exoftalmia e músculo extra-muscular;

2 Após a bola, as células gordurosas e do tecido conjuntivo têm resposta imune, em casos graves as cristas ilíacas superiores e inferiores não podem ser fechadas, a regulação do globo ocular é ruim, o reflexo de contusão é desregulado, a atividade nervosa simpática é hipertireoidismo, a pálpebra retraída, a fratura ocular aumentada e a pressão intraocular é maligna. Aumentado, pode causar úlceras na córnea, perfuração, congestão conjuntival, edema e até cegueira.

(10) Edema mucinoso localizado: lesões cutâneas invasivas e simétricas ocorrem na frente da tíbia, podendo ocorrer nos dedos, nas costas palmar e nas articulações do tornozelo, a pele fica espessa e endurecida e o vermelho acastanhado varia de tamanho. Os nódulos da pele da placa, irregulares, e a área gradualmente se expande e se funde, lembrando uma perna de couro.Este paciente é positivo para LATS, LATS-P, TGA e TMA.

(11) Hipertireoidismo Apático: ao contrário dos sintomas típicos típicos do hipertireoidismo, o humor é indiferente e não é fácil de ser excitado.

1 mulheres mais velhas que homens;

2 ofuscação, letargia, depressão;

3 magro, fraco, rosto velho e velho;

4 pele seca, áspera e menos suor;

5 edema palpebral caído, mas olho óbvio é menos comum;

6 nódulos tireoidianos ou adenoma ou alterações cistadenomatosas;

7 atrofia muscular, estado fino e multi-caquexia;

8 arritmia, fibrilação atrial ou arritmia sinusal, frequência cardíaca geral 90 ~ 120 vezes / min, com aumento do coração, fornecimento insuficiente de sangue ou insuficiência cardíaca crónica;

9 A condição é mais pesada e o desempenho é atípico, é fácil de ser diagnosticado erroneamente e não pode ser tratado adequadamente.Uma crise de hipertireoidismo pode ocorrer.

Mais de 10 casos de anemia, doença estomacal, pressão alta, lipídios sanguíneos elevados, hiperviscosidade e disfunção imunológica.

(12) Hipertireoidismo do tipo T3: em 1957, esse tipo de hipertireoidismo refere-se às manifestações clínicas do hipertireoidismo, enquanto T4 sérico, T4L, TSH, 131I, PBI é normal, apenas T3, FT3 é elevado, mais comum no aparecimento de hipertireoidismo, recidiva Tipo hipertireoidismo, hipertireoidismo na área da tireóide e tratamento, também pode ser visto em hipertireoidismo difuso, hipertireoidismo nodular ou hipertireoidismo adenoma da tireóide, hipertireoidismo do tipo T3 não é inibida por T3 exógeno.

(13) hipertireoidismo do tipo T4: manifestações clínicas de hipertireoidismo, aumento de T3, FT3, TSH, PBI e 131I, T4, FT4 aumentado, mais comum na doença de Graves e hipertireoidismo nodular, má nutrição em geral, histórico de medicamentos útil Após o carregamento T2, a síntese de T4 aumentou, ou o tecido circundante teve desordem de desiodação de T4, que reduziu T3 e aumentou rT3.

(14) Hipertireoidismo com T4, T3 e TBG anormais: A doença de Graves pode estar associada à elevada TBG, em grande parte familiar ou geneticamente relacionada, devido ao aumento da síntese de TB ou lenta degradação, e o aumento da TBG também pode estar relacionado à medicação, como Perfenazina, estrogênio e uso de drogas, etc., certas doenças como mieloma, hepatite infecciosa, doença do tecido conectivo e porfiria podem aumentar TBG, T3, T4, T3 / T4 aumentar seu valor de TBG Aumentada ou diminuída, o espectro hormonal da tireoide muda, o hipertireoidismo T3 é responsável por cerca de 12%, o hipertireoidismo T4 é responsável por cerca de 3,5% e o hipertireoidismo típico é responsável por 84,5%, a deficiência de TBG é principalmente TBG familiar congênito baixo. Baixa TBG também pode ser causada por infecção, estresse cirúrgico, síndrome nefrótica, andrógeno, glicocorticóides e fenitoína.

(15) hipertireoidismo familiar com hipertireoidismo: os membros da família têm mais de dois episódios, podem ser pares ou gerações superiores e inferiores, mais familiar hereditária, mas também devido a fatores ambientais ou fatores imunológicos, e sua função tireoidiana é mais Para hipertireoidismo, também pode ser normal.

(16) hipertireoidismo recorrente: clinicamente visto hipertireoidismo, o curso geral do tratamento é de 2 a 3 anos, a maioria pode ser curada, e um pequeno número de pacientes pode ser recidivante, isto é, a recorrência em poucos anos, o curso mais longo da doença é de quase 30 anos, Os pacientes são mais relutantes em submeter-se a cirurgia e 131I radioterapia, mas relacionados ao histórico de medicamentos do próprio paciente, ou seja, o tratamento por meio ano a 1 ano para parar o medicamento, o re-diagnóstico.

(17) hipertireoidismo: distúrbios menstruais ou amenorréia durante o hipertireoidismo, mas gravidez, gravidez pode agravar o hipertireoidismo, por isso é desfavorável para a mãe e bebê, por isso a condição é moderadamente grave hipertireoidismo deve tentar evitar a gravidez, como a gravidez, o aborto viável Hipertiroidismo leve pode continuar a gravidez, porque a glândula tireoide se desenvolve gradualmente após 12 semanas, tem função de absorção de iodo e hormônio sintético e tem função de reação ao TSH, portanto o diagnóstico e tratamento do 131I ou 125I devem ser desabilitados e uma pequena quantidade de drogas antitireoidianas deve ser aplicada. Não deve ser tratado com cirurgia, deve estar atento para a ocorrência de hipertireoidismo durante o parto, a medicação pós-parto não deve amamentar.

(18) Tipo iodotimidina: Em 1821, Coindet descobriu que o bócio endêmico é frequentemente taquicardia, perda de peso, hiperatividade do apetite, insônia, tremor, etc. Em 1900, Breuer chamou o iodotireoideo, ou seja, doença de Job-Basedow. Em 1928, Kinball relatou que quase 4% do iodotireoidismo ocorreu após a aplicação de sal iodado no bócio endêmico nos Estados Unidos.Na China, 403 casos de iodotireoide ocorreram em 11.500 casos em 1976-1979, representando 3,5%. 6,3: 1, com idade entre 9 e 66 anos, curso médio da doença de bócio de 10,9 anos, mais de II °, pode ser nodular ou misto, esse tipo é denominado hipertireoidismo iatrogênico, ou seja, pacientes com glândula tireóide ou tireóide L-T4 comprimidos são muito longos, a dosagem é muito grande, e o consumo de algas, algas marinhas e polvos nas áreas costeiras é excessivo.O tratamento deste tipo pode ser restaurado ao normal após parar a droga ou evitar comer algas contendo mais iodo. , também pode voltar ao normal.

1. Manifestações clínicas de alto metabolismo.

2. Amplificação tireoidiana difusa.

3, testes laboratoriais: diminuição do hormônio estimulante da tireóide (TSH) sérico, tiroxina sérica total (TT4), triiodotironina total (TT3), triiodotironina sérica livre (FT3) e soro livre Thyroxine (FT4) pode ser aumentada, o diagnóstico da doença de Graves pode ser estabelecido, anticorpo estimulante da tireoide (TS-Ab) positivo ou anticorpo receptor de TSH (TR-Ab) positivo, pode confirmar que a doença é hipertireoidismo tireoidiano auto-imune (Doença de Graves), porque a doença de Graves é um tipo de doença auto-imune da tireóide, ela também pode ser positiva para o anticorpo da tireoide peroxidase (TPO-Ab) e anticorpo para tireoglobulina (TG-Ab).

Um pequeno número de pacientes com TSH diminuiu, o T4L foi normal, mas a triiodotironina sérica livre (FT3) aumentou, pode ser diagnosticada como hipertireoidismo do tipo T3, tiroxina total (TT4) e triiodotironina total (TT3) devido a O efeito dos níveis de globulina ligadora de hormônio tireoidiano é o segundo a FT4 e FT3 no diagnóstico de hipertireoidismo.

Taxa de captação de 131I: a taxa de captação de 24h aumentou, o consumo de pico foi avançado.

Manifestações clínicas: O hipertireoidismo é uma doença sistêmica, e todos os sistemas sistêmicos podem ser anormais.Usando bócio difuso tóxico como exemplo, as manifestações clínicas características são resumidas em três aspectos:

1 aumento do metabolismo e alto desempenho estimulante simpático, os pacientes muitas vezes têm mais comida, fácil morrer de fome, perda de peso, fraqueza, calor, sudorese, pele molhada, mas também febre, diarréia, fácil de excitar, ativo, insônia, aumento da freqüência cardíaca Ritmo cardíaco rápido e grave, aumento do coração e até insuficiência cardíaca.

2 A glândula tireoide é um edema simétrico difuso de graus variados.O grau de inchaço não é necessariamente paralelo à condição.Devido à dilatação dos vasos sanguíneos na glândula e à aceleração do fluxo sanguíneo, sopros podem ser ouvidos na glândula tireoide inchada ou você pode sentir como um gato. As mesmas vibrações da asma.

3 alterações oculares, devido à excitação simpática excessiva, podem apresentar grande fissura ocular, retração palpebral, redução do piscar de olhos, estado do olhar ou expressão assustada, e alguns pacientes, devido ao envolvimento dos músculos oculares, o movimento ocular é restrito, resultando em Diplopia dupla ou conjuntiva, edema da córnea, também pode ser ulcerado, os pacientes muitas vezes têm globos oculares, lesões oculares graves podem ter cabeça do nervo óptico e / ou edema de retina, hemorragia, dano do nervo óptico pode causar perda de visão, e mesmo Cegueira

Há também um pequeno número de pacientes cujo desempenho não é exatamente igual ao descrito acima Alguns pacientes mais velhos apresentam apenas alguns sintomas ou sinais, ou apenas destacam os sintomas de um determinado sistema, como perda de peso evidente ou ritmo cardíaco irregular, alguns pacientes são fracos, fadiga, esgotamento Apatia mental, algumas manifestações de transtornos mentais, também pode ser visto com tremores nos membros ou fraqueza recorrente ou expectoração para ver um médico, alguns pacientes não são difuso alargamento da tireóide, mas um lado ou um lado Uma parte do paciente está inchada, e um número muito pequeno de pacientes pode ser acompanhado por edema mucinoso limitado em frente à parte inferior da perna, que se manifesta na doença do membro da tireóide no final da mão e pé ou hiperplasia da mama masculina.

No hipertireoidismo, a glândula tireoide secreta muito hormônio tireoidiano (T4 e T3), o T4 total e T3 no sangue combinados com proteína tireoidiana e o T4 livre livre e o T3 livre estão aumentados, a capacidade da tireóide de tomar 131 iodo também é aumentada; O aumento do hormônio tireoidiano inibe a secreção do hormônio estimulante da tireoide da hipófise, portanto o hormônio estimulante da tireoide é reduzido e o hormônio estimulante da tireoide raramente aumenta após a estimulação com hormônio estimulante da tireoide.Para pacientes com manifestações clínicas que não são típicas, o exame experimental é importante. Se o sangue combinado com a proteína do hormônio tireoidiano é normal, não há efeito anormal na ligação do hormônio tireoidiano.O T4 total e o T3 total no exame de sangue podem refletir a condição, e o T4 livre é medido diretamente.O T3 livre é bom, mas o método é complicado para eliminar a proteína. Para a influência da medida, o T4 total e T3 são medidos simultaneamente eo teste de captação da resina T3 é medido simultaneamente.O índice aleatório é calculado multiplicando-se o total de T4 e T3 pela matemática, o que pode refletir a secreção hormonal e a taxa metabólica basal. O equipamento necessário é simples e conveniente Se a operação estiver correta, é útil para o diagnóstico, estimativa da condição, observação do efeito curativo, etc., mas este método não possui especificidade.

Hipertiroidismo: O hipertireoidismo é desfavorável para a gravidez. Os medicamentos antitireoidianos podem atravessar a placenta e causar aborto espontâneo, parto prematuro e morte fetal. Após a gravidez, os sintomas de hipertireoidismo podem piorar. Durante a gravidez, a retenção fetal e o aborto são baseados em Os detalhes são cuidadosamente decididos.

2, classificação do hipertireoidismo

(1) Hipertireoidismo da tireoide: O hipertireoidismo é hiperativo, e a síntese e a secreção de hormônios aumentam.

1 bócio difuso com hipertireoidismo: também conhecido como bócio difuso tóxico, bócio exoftalmia, doença de Grayes, doença de Basedow, etc., esse tipo é mais comum no hipertireoidismo, sendo responsável por cerca de 90%, principalmente devido a mecanismos autoimunes, O anticorpo receptor do hormônio estimulante da tireoide (TSH) (TRAb) é frequentemente detectado em pacientes, e sintomas clínicos como síndrome metabólica alta, exoftalmia e aumento difuso da tireoide são comuns na clínica.

2 bócio multinodular com hipertireoidismo: também conhecido como bócio multinodular tóxico, doença de Plummer, esse tipo de causa é desconhecido, comum em pacientes com nódulos tireoidianos por muitos anos, mais comum em pessoas de meia-idade e idosas, início lento, sintomas leves A exoftalmia é rara, a cintilografia tireoidiana mostra discreto aumento difuso na absorção tireoidiana 131I, mas há concentração nodular dispersa, TSH ou hormônio tireoidiano exógeno não podem alterar sua função de absorção do iodo.

3 adenoma ou nódulos tireoidianos hiperfuncionais autonômicos: a etiologia desse tipo é desconhecida, a grande maioria dos pacientes com um único adenoma e ocasionalmente múltiplos nódulos, mais comum em mulheres de meia-idade, início lento, sintomas leves, Não há exoftalmia, mais hipertireoidismo do tipo T3, a imagem do radionuclídeo da tireóide mostra um único "nódulo quente" na tireóide (concentração de 131I no nódulo) e, ocasionalmente, múltiplos "nódulos quentes", enquanto o resto A função de absorção do iodo glandular é reduzida ou desaparece, este nódulo não aceita a regulação do TSH, por isso é chamado de hiperfunção autonômica.

Hipertireoidismo neonatal: bebês nascidos de gestantes com hipertireoidismo podem apresentar hipertireoidismo, cuja incidência está intimamente relacionada à concentração de TRAb no corpo da mãe, porque o TRAb pode causar hipertireoidismo no feto através da placenta, mas o hipertireoidismo da criança é de 1 a 3 após o nascimento. Os meses costumam se aliviar, e pouquíssimas mães não têm história de hipertireoidismo, o que pode estar relacionado aos seus próprios distúrbios imunológicos.

Hipertireoidismo derivado do iodo (referido como iodotireoideo): devido à ingestão excessiva de iodo em longo prazo, mais comum em áreas endêmicas de bócio, ocasionalmente em áreas de bócio polinodular não local, uso prolongado de drogas contendo iodo como a amiodarona ( Etil amiodarona também é uma causa comum desta doença.A glândula tireóide pode ter defeitos na doença.O consumo excessivo de iodo é apenas uma indução.Os sintomas clínicos do hipertireoidismo são suaves, e a exoftalmia é rara.Nódulos tireoidianos comuns (veja outros tipos de hipertireoidismo). · Hipertiroidismo induzido por iodo).

6 O câncer primário de tireoide causa hipertireoidismo: algum câncer primário de tireoide pode secretar uma grande quantidade de tiroxina, o que leva ao hipertireoidismo.

(2) Hipertireoidismo secundário: várias causas levam a um aumento na concentração de TSH no sangue, que por sua vez causa hipertireoidismo.

Hipertireoidismo hipofisário: devido à secreção de um grande número de TSH pelos tumores hipofisários, extremamente raros, muitos pacientes apresentam hiperprolactinemia ou acromegalia.

2 síndrome de secreção de TSH ectópica: muito raro, ocasionalmente visto em mulheres com câncer epitelial coriônico (conhecido como coriocarcinoma) ou mola hidatiforme, ou homens com câncer de vilos testicular, às vezes, câncer brônquico, câncer gastrointestinal também pode causar, porque Tecidos cancerosos secretam substâncias semelhantes a TSH, o que leva ao hipertireoidismo.

(3) hipertireoidismo heterólogo: outras partes do corpo têm tecidos que secretam o hormônio tireoidiano, e a própria tireóide não tem lesões.

1 Hipertireoidismo causado por bócio ovariano: O teratoma ovariano é composto principalmente por tecido tireoidiano ou todo composto por tecido tireoidiano, sendo chamado de bócio ovariano.Quando o bócio ovariano secreta muito hormônio, pode causar hipertireoidismo, mas é raro. Estritamente falando, esta doença deve ser chamada de hipersecreção do hormônio tiroidiano ectópico.

2 Hipertiroidismo causado por tumor metastático da glândula tireóide.

(4) hipertireoidismo induzido por drogas:

1 tiroxina (artificial): devido a tomar muito hormônio da tireóide, mas a tireóide em si não tem função anormal.

2 Iodotimidina: observada em pacientes que tomam medicamentos contendo iodo, como a amiodarona (amiodarona) por um longo período.

(5) tireoidite com hipertiroidismo: na fase inicial da tireoidite subaguda, tireoidite linfocítica crônica (tireoidite de Hashimoto), após tratamento com iodo radioativo, etc., porque os folículos tireoidianos são destruídos, os hormônios tireoidianos entram na circulação sanguínea, Pode causar sintomas de hipertiroidismo, mas a função da glândula não é alta, ainda mais baixa que o normal, e às vezes na tireoidite de Hashimoto acompanhada de doença de Graves, chamada Hashimotos tóxica, mas a maioria desses hipertireoidismo é temporária No estágio tardio, pode ser convertido em hipotireoidismo.Na verdade, a situação acima não pode ser classificada como hipertireoidismo, mas é geralmente classificada como um sintoma de hipertireoidismo.

Entre os tipos acima de hipertireoidismo, a doença de Graves é a mais comum.

3, bócio difuso tóxico com hipertireoidismo

Bócio difuso tóxico com hipertireoidismo, também conhecido como exoftalmia, é responsável por 90% de todo o hipertireoidismo.A doença é uma doença autoimune da tireoide (DAIT) caracterizada pela presença de tecido tireoidiano no soro. Autoanticorpos, manifestações clínicas de uma síndrome multissistêmica, incluindo: síndrome metabólica alta, bócio difuso, exoftalmia, etc., devido a Graves e Von Basedow em 1835 e 1840, a doença foi primeiro detalhada Descrição, também é conhecida como doença de Graves, doença de Basedow.

Hipertireoidismo

1. Determinação da taxa metabólica basal (TMB): hipertireoidismo aumentado> 15% e aumentado ou diminuído com hipertireoidismo.Pode ser medido por instrumento ou calculado pelo método de cálculo.A fórmula é: pressão de pulso de pulso quieto -111-TMB%.

2. O colesterol no sangue é reduzido em <150 mg / l (3,9 mmol / l).

3, 24h aumento do ácido úrico muscular> 100mg / L (760mmol / L), creatina fosfoquinase intramuscular (CRK), lactato desidrogenase (LDH), aumento da aspartato aminotransferase (SGOT).

4, as células do sangue periférico devem ser> 4,5 × 109 / L, glóbulos brancos multinucleados neutros devem ser> 50%, drogas anti-tireoidianas podem ser usadas.

5, taxa de captação da tireoide 131I aumentada, 6h da mulher é 9% a 55%, homens são 9% a 50%, 24h é 20% a 45%, 3h é 5% a 25%, esta experiência está sujeita a muitas drogas e iodo O impacto dos alimentos, portanto, 2 a 3 semanas antes da inspeção, esses fatores devem ser evitados.

6, proteína plasmática combinada com o valor normal de iodo (PRI) de 0,3 ~ 0,63 pmol / L, hipertireoidismo aumentou,> 0,63 pmol / L.

7, hormônio da tireóide: T3 valor normal 950 ~ 205μg / L, T4 valor normal 60 ~ 14,8μg / L, taxa de captação de resina (RUR) é 0,8 ~ 1,1, índice T4 livre (FT4I) é 9,6 ~ 16,3, FT3I 6,0 ~ 11,4 Pmol / L, FT4 foi de 32,5 ± 6,0pmol / L, ambos hipertireoidismo aumentou, o valor normal de rT3 foi de 0,2-0,8μmol / L, hipertireoidismo também aumentou, e algumas vezes mudou mais cedo que T3 e T4.

8, TSH radioimunoensaio método para determinar o valor normal de 3 ~ 10mU / L, hipertireoidismo hipofisário aumentou, geralmente hipertireoidismo TSH em níveis normais ou diminuída.

9, T3 teste de inibição: usado para identificar a absorção da tireóide 131I aumento da natureza, o método é primeiro medir o valor 131I, depois T3 60μg / d oral (3 vezes / d), após 6 dias, em seguida, medir a taxa 131I, os resultados são comparados, Os comprimidos de tiroxina orais também podem ser tomados 60mg, 3 vezes / dia, e depois medido o valor de 131I após 8 dias, os resultados da comparação, pessoas normais e bócio simples no teste de inibição T3 Taxa de inibição de 131I> 50%, inibição do hipertireoidismo <50%, Ou não inibição, os olhos malignos não são inibidos, preste atenção aos pacientes idosos com hipertireoidismo e pacientes com doença cardíaca coronária com arritmia não deve fazer este teste, porque pode causar arritmia.

10, teste TRH (hormônio estimulante da liberação da tireoide): hipertireoidismo T3, T4 aumentado, inibição do TRH, estimula a secreção de TSH, assim após a injeção intravenosa de TRH 300mg, a hipófise ainda não secreta TSH ou raramente segregam TSH, pacientes com hipertireoidismo TSH não Elevado, o nível de TSH em pacientes com hipotireoidismo aumentou.

11, teste de anticorpos da tiróide: clinicamente comumente usado anticorpo tireoglobulina (TGA), anticorpo microssomal da tiróide (TMA) e outros anticorpos, como anticorpo anti-nuclear (ANA), anticorpo anti-músculo liso (SMA), anticorpo anti-mitocondrial (AMA) > 90% dos anticorpos anti-miocárdio (CMA), anticorpos anti-parietal (PCA), etc., anticorpos estimulantes da tireoide (TSAb) ou pacientes com hipertireoidismo positivo para imunoglobulina estimulada pela tireoide (TSI)> 90% podem ser positivos.

Diagnóstico de hipertireoidismo

Diagnóstico

O hipertireoidismo típico apresenta sintomas metabólicos elevados, aumento da tireoide e protrusão ocular.O diagnóstico não é difícil, mas cerca de 20% dos pacientes com hipertireoidismo apresentam manifestações clínicas atípicas, mais comuns em idosos, pacientes idosos, pacientes com doenças crônicas. Hipertireoidismo precoce e pacientes com hipertireoidismo leve, sintomas e sinais não são típicos, muitas vezes sem globos oculares proeminentes, aumento da tireoide não é óbvio, especialmente alguns pacientes com sintomas de hipertireoidismo ocultos, e alguns sintomas são mais proeminentes, facilmente diagnosticados erroneamente como outro sistema Doenças, manifestações atípicas comuns têm o seguinte:

1, tipo cardiovascular: com sintomas cardiovasculares como sintomas proeminentes, taquicardia, arritmia, angina ou insuficiência cardíaca. Mais comum em mulheres ou pacientes idosos e pacientes com hipertireoidismo nodular tóxico, clinicamente freqüentemente diagnosticado como doença cardíaca coronária, doença cardíaca hipertensiva, arritmia e outras doenças, este tipo de hipertiroidismo pacientes, sintomas cardiovasculares podem ser tratados com medicamentos anti-tireoideanos Aliviar, o efeito do tratamento com drogas cardiovasculares sozinho não é bom.

2, tipo neurológico: com sintomas neuropsiquiátricos como desempenho excepcional, pacientes com nervosismo, desatenção, irritabilidade emocional, inquietação, insônia, alucinações, mais comum em mulheres, facilmente diagnosticada como neurose ou síndrome da menopausa.

3, tipo gastrointestinal: muitas vezes com diarréia como um sintoma proeminente de fezes 1 dia ou até dezenas de diarréia aquosa, sem pus e sangue, muitas vezes diagnosticada como enterite, colite crônica, alguns pacientes com dor abdominal como o principal sintoma, difusa ou Dor abdominal localizada, semelhante a cólica biliar, cólica renal, úlcera, pancreatite, apendicite, frequentemente diagnosticada como abdome agudo e tratamento cirúrgico, ocasionalmente um pequeno número de pacientes com vômitos severos como principais sintomas, e até mesmo vômitos intratáveis Diagnosticada erroneamente como gastroenterite, esse tipo é mais comum em jovens e jovens.

4, tipo muscular: com fraqueza muscular, fraqueza física e paralisia periódica como desempenho proeminente, muitas vezes sem exoftalmia, sem bócio e outros sintomas de hipertireoidismo, ou sintomas aparecem mais tarde, mais comum em homens de meia idade, mais após a refeição completa do paciente e A ingestão de grandes quantidades de alimentos açucarados ocorre.

5, qualidade da caquexia: com perda de peso como sintoma proeminente, rápida perda de peso, atrofia muscular, redução ou desaparecimento da gordura subcutânea e até caquexia, muitas vezes diagnosticada erroneamente como um tumor maligno, mais comum em pacientes idosos.

6, tipo de baixo calor: cerca de metade dos pacientes com hipertireoidismo têm febre baixa, temperatura corporal é geralmente <38 ° C, alguns pacientes com febre baixa para os principais sintomas a longo prazo, acompanhados de perda de peso, palpitações e outros sintomas, facilmente diagnosticada como febre reumática, febre tifóide, tuberculose, coração bacteriano agudo Endometrite, etc, visto principalmente em jovens, as características deste tipo de febre baixa, o aumento da temperatura corporal não é proporcional ao aumento da freqüência cardíaca, a freqüência cardíaca é mais rápida e mais significativa, a aplicação de drogas antipiréticas não é eficaz, e o efeito anti-tireóide é óbvio.

7, tipo de fígado: com icterícia, dor abdominal superior, fígado, transaminase elevada, leucopenia como os principais sintomas, muitas vezes diagnosticada como doença hepática.

Além dos sintomas atípicos mencionados acima, existem alguns sinais atípicos, como hipertireoidismo, ginecomastia masculina, vitiligo, separação da unha e leito ungueal (Plummer A), hiperpigmentação local, hiperglicemia e muito mais. Beber mais urina, fígado de palma, hipercalcemia, etc, estes precisam ter mais compreensão, para não errar o diagnóstico.

Diagnóstico diferencial

1. Bócio simples, com exceção do bócio, não apresenta os sintomas e sinais acima, embora a taxa de captação de 131I seja às vezes aumentada, a maioria dos testes de inibição de T3 mostram inibição e T3 e rT3 séricos são normais.

2, neurose;

3, nódulos tireóideos autônomos de alta função, radioatividade concentrada nos nódulos durante a varredura: varreduras repetidas após estímulo de TSH, radioatividade nodular visível aumentada;

4, outros, tuberculose e reumatismo muitas vezes têm febre baixa, taquicardia hiperidrose, etc, diarréia como a principal manifestação é muitas vezes diagnosticada como colite crônica, o desempenho do hipertiroidismo idoso é atípico, muitas vezes apatia, anorexia, perda de peso óbvio É fácil ser diagnosticado erroneamente como câncer e a exoftalmia invasiva unilateral precisa ser diferenciada dos tumores intra-orbitais e cranianos baixos.O hipertireoidismo com doença muscular precisa ser diferenciado da paralisia do ciclo familial e da miastenia gravis.

O hipertireoidismo geral também precisa ser diferenciado de bócio simples (bócio endêmico), tireoidite aguda, tireoidite aguda, doença de Hashimoto, tumor de tireoide, câncer de tireoide, disfunção autonômica.

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