Insufficienza renale macroglobulinemia primaria

Introduzione alla macroglobulinemia primaria e danno renale La macroglobulinemia primaria è stata segnalata per la prima volta da Waldenstrom nel 1944, quindi è anche nota come macroglobulinemia Waldenstrom (WM). La malattia è una sindrome di IgM monoclonale aumentata con iperplasia delle cellule linfoidi e talvolta danno glomerulare, le cui caratteristiche cliniche sono linfoadenopatia, epatosplenomegalia, linfociti e plasmacitoidi nel midollo osseo e nei linfonodi. Proliferazione dei linfociti, aumento delle IgM monoclonali nel sangue. Conoscenza di base La percentuale di malattia: 0,005% Persone sensibili: nessuna gente speciale Modalità di infezione: non infettiva Complicanze: insufficienza renale acuta

Causa di danno renale nella macroglobulinemia primaria

(1) Cause della malattia

Il danno renale causato dalla macroglobulinemia è principalmente dovuto ai seguenti motivi: infiltrazione di cellule linfoidi renali; iperviscosità; amiloidosi; glomerulonefrite immuno-mediata, principalmente deposizione di IgM nel tessuto renale .

La causa della WM non è nota, ma gli studi hanno scoperto che ci sono variazioni molecolari della superficie cellulare e anomalie cromosomiche nelle cellule B proliferanti anormali di pazienti con questa malattia. Non sono stati trovati evidenti fattori predisponenti, come differenze demografiche sociali, storia di malattie passate, storia di farmaci, alcolismo. Storia, storia professionale speciale, storia di esposizione alle radiazioni o storia familiare di cancro, anche se esiste un rapporto di storia familiare di WM, un fratello di 4 anni, ogni siero del corpo ha IgM antigeniche diverse e le prestazioni di ciascun corpo non sono le stesse, Come WM, malattia immunoglobulinica monoclonale indeterminata (MGUS), MGUS con neuropatia primaria e amiloidosi primaria; inoltre, 5 su 12 parenti hanno mostrato livelli sierici di immunoglobuline tra cui IgA, IgG IgM aumentata, suggerendo anomalie nella sintesi delle immunoglobuline.

1. Varianti di marcatori di superficie cellulare Gli studi di marcatori di superficie cellulare suggeriscono che i pazienti con WM presentano anomalie nella fase iniziale della differenziazione delle cellule B, che è diversa dalle anomalie delle cellule del plasma nei pazienti con mieloma multiplo. Le cellule WM esprimono tutti gli antigeni di superficie delle normali cellule B (CD19, CD20 e CD24), ma circa il 75% dei pazienti con WM esprime solo una catena leggera (catena kappa). A differenza delle normali cellule B, le cellule B in WM esprimono spesso CD9, CD10 (CALLA) e CD11b e possono esprimere CD5, WM. I linfociti, le plasmacellule e i linfociti plasmacitoidi erano tutti derivati ​​dallo stesso clone, ma la loro maturità era diversa e si è constatato che l'espressione degli isomeri CD45 da parte delle cellule B in diversi stadi di differenziazione non era uniforme.

2. Anomalie cromosomiche Anomalie cromosomiche delle cellule comuni di WM, ma anomalie specifiche non sono ancora state scansionate.

(due) patogenesi

La maggior parte dei pazienti affetti da WM ha oltre il 30% della IgM proteica monoclonale totale La macroglobulina di 1/3 dei pazienti ha le caratteristiche dell'agglutinina fredda A causa della grande quantità di IgM nel sangue, i globuli rossi, i globuli bianchi e le piastrine possono aderire per formare un'alta viscosità. L'isteresi, sebbene il mieloma multiplo di IgG e IgA, IgG nel plasma e IgA legate in modo covalente in un multimer, possono anche verificarsi sindrome del sangue ad alta viscosità, ma molto più della macroglobulina primaria L'emorragia è rara, in genere si ritiene che un'anomala concentrazione di immunoglobuline nel plasma superi i 50 g / L ed è soggetto a sindrome da alta viscosità del sangue.I pazienti con WM hanno spesso una sindrome ad alta viscosità grave, che è una causa importante di sintomi sistemici. La principale causa di danno renale, il principale meccanismo di danno renale causato dalla macroglobulinemia è la seguente:

Infiltrazione di cellule linfoidi renali

L'infiltrazione di cellule linfoidi intrarenali di WM è compresa tra il 50 e il 60%, ma raramente si osservano formazione tubolare tubulare e "rene mieloma" e l'incidenza dell'infiltrazione di cellule tumorali nel rene è maggiore rispetto ai pazienti con mieloma multiplo IgG. Alto, generalmente superiore al 30%.

Hyperviscosity

Quasi tutti i pazienti in WM possono sviluppare sintomi e segni di iperviscosità e ipercapnia in qualche fase della malattia, rispetto al solo 4,2% dei pazienti con mieloma multiplo IgG. Sintomi, l'apparente differenza tra i due può essere correlata alle IgM principalmente nella deposizione intravascolare, solo il 40% delle IgG si deposita nei vasi sanguigni; in secondo luogo, è anche correlato alla forma e alla struttura delle IgM.

amiloidosi

Vi è poca amiloidosi nei pazienti con WM.In termini di infiltrazione di organi, non vi è alcuna differenza significativa tra amiloidosi primaria e amiloidosi correlata al mieloma e si ritiene generalmente che i pazienti con mieloma e amiloidosi abbiano una prognosi sfavorevole. Il tempo medio di sopravvivenza è inferiore a 12 mesi Quando la chemioterapia allevia la malattia, il periodo di sopravvivenza del paziente può essere prolungato e l'amiloidosi può gradualmente diminuire.

Glomerulonefrite immuno-mediata

I pazienti con WM hanno spesso lesioni glomerulari.In alcuni pazienti è possibile rilevare la crioglobulina associata alla nefrite del sistema immunitario.È possibile riscontrare che oltre il 40% dei pazienti con macroglobulinemia deposita una grande quantità di IgM sotto l'endotelio.

Prevenzione del danno renale nella macroglobulinemia primaria

Il trattamento di questa malattia si basa sulla gravità delle condizioni del paziente, diversi trattamenti per il bene e il male e periodi diversi: se il paziente è asintomatico, può essere mantenuto stabile per molti anni senza trattamento. È necessario solo un rigoroso follow-up per ridurre il trattamento sintomatico precoce dei pazienti con la propria malattia. La mortalità è un mezzo necessario per prolungare la sopravvivenza.

Macroglobulinemia primaria, complicanze del danno renale Complicanze insufficienza renale acuta

Le principali complicanze sono la progressione della malattia, l'anemia, l'emorragia, l'infezione e alcuni pazienti muoiono per lo sviluppo di linfoma diffuso a grandi cellule (sindrome di Richter) e leucemia mieloide acuta. Le complicanze sono principalmente causate da linfoadenopatia, epatosplenomegalia, linfociti e linfociti plasmacitoidi nel midollo osseo e nei linfonodi e anomalie metaboliche causate da un aumento delle IgM monoclonali nel sangue. Provoca un metabolismo anormale delle cellule progenitrici di eritroidi e granulociti.

Macroglobulinemia primaria, sintomi di danno renale, sintomi comuni , sanguinamento da vertigine, ematuria, proteinuria, sindrome nefrosica, insufficienza renale, aritmia, insufficienza cardiaca

La principale manifestazione clinica della macroglobulinemia è la sindrome da iperviscosità, che può causare una serie di sintomi del sistema nervoso, come mal di testa, vertigini, vertigini, diplopia, sordità, parestesia, emiplegia transitoria e Aborto, noto come sindrome di Bing-Neel, lesioni oculari presentano emorragia retinica, riempimento e ispessimento segmentale venoso ed edema del disco ottico, ingrossamento del cuore, aritmia e insufficienza cardiaca, ma anche tendenza al sanguinamento, come sanguinamento delle gengive, naso Sanguinamento, sanguinamento dell'orecchio medio, porpora della mucosa della pelle, cianosi delle estremità, ecc., Le principali manifestazioni cliniche del danno renale causato da questa malattia sono proteinuria, di solito lieve o moderata, che a volte può sviluppare una grande quantità di proteinuria, sindrome nefrosica, La proteinuria è non selettiva, spesso accompagnata da ematuria, diminuzione della velocità di filtrazione glomerulare, azotemia, disfunzione tubulare e insufficienza renale acuta durante la disidratazione.

L'esame obiettivo ha mostrato più linfoadenopatia (15%), ingrossamento del fegato (20%) e splenomegalia (15%) con anemia.

Esame del danno renale nella macroglobulinemia primaria

1. Esame del sangue: anemia normale delle cellule pigmentate, diminuzione dell'indice di deformabilità dei globuli rossi, concatenazione dei globuli rossi ha mostrato una forma simile all'espettorato, può esserci una diminuzione delle cellule del sangue intero e una piccola quantità (<5%) di plasmacellule atipiche immature può apparire nel sangue periferico. Piccole cellule linfoidi o linfociti plasmacitoidi; aumento della VES; elettroforesi delle proteine ​​sieriche hanno mostrato la proteina M. All'aumentare dell'età del paziente, l'incidenza della proteina M è aumentata. Il tasso di proteina M è aumentato nei pazienti di età superiore ai 50 anni. Era del 3,5%, rispetto all'11% per quelli di età compresa tra 80 e 90. L'immunoelettroforesi ha mostrato un aumento significativo delle IgM monoclonali.Tutti i pazienti avevano IgM elevate e sono stati considerati un marker tumorale circolante. Il test Sia è un test di screening rapido per la macroglobulinemia: il siero del paziente viene fatto cadere in una provetta di acqua distillata e si verificano immediatamente precipitazioni. Inoltre, oltre il 10% della macroglobulina ha una proprietà di precipitazione a freddo ed è simile alla gelatina in caso di freddo.

2. Esame del midollo osseo: si può osservare un'iperplasia dei linfociti plasmocitoidi anormali, caratterizzati da abbondanti cellule secretorie che sintetizzano e secernono immunoglobuline e cellule secrete come il Golgi sviluppato.

3. Esame del cariotipo: Hirase et al. Hanno riportato 2 casi di pazienti con macroglobulinemia primaria i cui cariotipi erano t (11; 18) (q21; q21), t (2; 11; 18) (q21 -23; q21; q21) e il cariotipo del linfoma a cellule B è t (11; 18) (q21; q21), suggerendo così che la macroglobulinemia primaria può essere una variante del linfoma a cellule B.

4. Esame delle urine: la proteinuria e l'ematuria possono essere osservate nel danno renale, la proteinuria è per lo più da lieve a moderata, a volte può progredire fino alla proteinuria nell'intervallo della sindrome nefrosica, il tasso di filtrazione glomerulare è ridotto e si verifica azotemia. , disfunzione tubulare renale, quando le cellule linfoidi in grande infiltrazione, le IgM e le cellule simili a cellule plasmatiche compaiono spesso nelle urine mediante microscopia a immunofluorescenza, il tasso positivo di immunoelettroforesi delle urine può raggiungere il 90%, il tasso positivo di proteine ​​della catena leggera urinaria è 30 % ~ 50%.

5. Esame patologico: trombosi capillare glomerulare, il trombo contiene molta IgM, meno fibrina, è anche noto come "pseudo-trombo", c'è un deposito di IgM all'interno della membrana basale glomerulare, altamente ottico al microscopio ottico La colorazione acida e PAS è viola scuro, la colorazione tricroma è rossa o verde, inoltre, l'area mesangiale glomerulare presenta anche depositi positivi di colorazione PAS, il mesentere è nodulare e non è facile associarsi alla glomerulosclerosi diabetica al microscopio ottico. identificazione.

6. Esame di imaging: se si verifica l'amiloidosi secondaria, si può vedere che i due reni sono notevolmente ingranditi e gli esami di imaging osseo generalmente non presentano lesioni osteolitiche.

Diagnosi e diagnosi del danno renale causato dalla macroglobulinemia primaria

diagnosi

La diagnosi di danno renale, prima di tutto per determinare la presenza di macroglobulinemia; oltre a identificare la macroglobulinemia primaria o secondaria, benigna o maligna, se la macroglobulinemia secondaria dovrebbe essere Viene fatta una diagnosi differenziale tra le cause secondarie comuni.

La diagnosi di WM è la seguente:

1. Sintomi e segni tipici: come pazienti anziani con anemia inspiegabile e tendenza al sanguinamento, sintomi del sistema nervoso centrale e / o periferico, compromissione della vista, fenomeno di Raynaud, epatosplenomegalia.

2. Concentrazione di globulina monoclonale IgM sierica> 30 g / L, diminuzione delle cellule del sangue intero, una piccola quantità (<5%) di plasmacellule atipiche nel sangue periferico, aumento della viscosità del sangue.

3. Il midollo osseo, il fegato, la milza e i linfonodi hanno infiltrazione di linfociti nel plasma.

La diagnosi di WM deve essere differenziata da mieloma multiplo, leucemia linfatica cronica, linfoma, malattia linfoproliferativa indifferenziata e MGUS di tipo IgM.

Diagnosi del danno renale: sulla base della diagnosi di macroglobulinemia primaria, è necessario esaminare ulteriormente le prestazioni del danno renale del paziente.Se sono presenti proteinuria, ematuria e indicatori di esame patologico, la diagnosi può essere stabilita.

Diagnosi differenziale

1.IgM di tipo MGM: la caratteristica principale è una concentrazione sierica di IgM <20g / L e non aumenterà con l'avanzamento della malattia; nessuna anemia, epatosplenomegalia, lesioni dei linfonodi e sintomi sistemici, generalmente nessuna evidente proteinuria, nessuna o solo Una minuscola quantità di urina alla settimana per infiltrazione di micro-linfociti di proteine ​​e midollo osseo.

2. Malattie proliferative linfatiche con aumento dei livelli di IgM: ad eccezione delle concentrazioni di IgM <30 g / L e i tassi di alta viscosità sono inferiori alla WM, ci sono anche anemia o altri sintomi sistemici e il loro tempo di sopravvivenza o altre caratteristiche sono Non vi è alcuna differenza significativa nella WM Non esiste consenso e identificazione della WM per le malattie linfoproliferative (chiamate linfoma linfoplasmatico) con elevata concentrazione di IgM (> 30 g / L).

3. WM occulta: si riferisce ad alcuni pazienti con WM senza sintomi sistemici, ma livelli di IgM> 30 g / L, lieve anemia e midollo osseo con moderata infiltrazione di cellule linfoidi, questi pazienti hanno le caratteristiche della macroglobulinemia occulta, Simile al mieloma multiplo fumante, possono rimanere stabili per lunghi periodi di tempo senza trattamento prima che compaiano i sintomi.

4. Iperviscosità: la diagnosi di questa malattia si basa principalmente su manifestazioni cliniche tipiche e viscosità sierica "relativa", ma la viscosità sierica relativa e la concentrazione sierica anomala di immunoglobuline non sono correlate linearmente, questa differenza e la sfera immunitaria La capacità di aggregazione delle proteine, il grado di policondensazione, la capacità di precipitazione a freddo e la formazione di euglobulina in vitro sono correlati a fattori come un lieve aumento della viscosità sierica, e sintomi e segni clinici sono molto tipici e dovrebbero essere distinti dalla malattia.

5. Macroglobulinemia secondaria.

6. Macroglobulinemia primaria Anche il danno renale deve essere differenziato dalle malattie renali causate da altre cause.

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