Ittero

Introduzione a Huang Wei L'ittero è una manifestazione clinica di iperbilirubinemia, in cui la bilirubina ematica aumenta e le macchie gialle sclera, pelle, mucose e altri tessuti e fluidi corporei. La bilirubina nel sangue normale è solo 17 μmol / L (1,0 mg / dl) Se la bilirubina supera il valore normale e l'ittero è ancora invisibile ad occhio nudo, può essere chiamata ittero recessivo o subclinico. L'astragalo non è una malattia indipendente, ma un sintomo e un segno di molte malattie, specialmente nelle malattie del fegato, delle vie biliari e del pancreas. L'astragalo è un importante cambiamento patologico della disfunzione epatica, ma non tutto l'ittero è causato da disfunzione epatica, come la distruzione degli eritrociti causata da ittero emolitico, ittero ostruttivo causato da ostruzione extraepatica del dotto biliare. Conoscenza di base La percentuale di malattia: 0,01% Persone sensibili: più nei bambini Modalità di infezione: non infettiva Complicanze: accumulo giallo acuto

Causa di ittero

Ittero emolitico (20%):

Qualsiasi malattia che causa emolisi a causa della massiccia distruzione dei globuli rossi può causare ittero emolitico Le malattie comuni sono le seguenti.

(1) Anemia emolitica congenita: talassemia (emoglobinopatia), sferocitosi ereditaria.

(2) Anemia emolitica acquisita: come anemia emolitica autoimmune, deficit ereditario di glucosio-6-fosfato deidrogenasi (malattia del fagiolo folle), emolisi dopo trasfusione eterotipica, emolisi neonatale, malaria falciparum, primaquina Lin e altre droghe, veleno di serpente, avvelenamento da scarafaggio velenoso, emoglobinuria parossistica notturna.

Ittero epatocitario (20%):

Varie malattie del fegato, come l'epatite virale, l'epatite tossica, la malattia epatica indotta da farmaci, vari tipi di cirrosi, cancro al fegato primario e secondario, sepsi e leptospirosi, possono causare ittero a causa del danno diffuso delle cellule del fegato. .

Ittero ostruttivo (ittero colestatico) (15%):

Secondo il sito di ostruzione, può essere diviso in due tipi: dotto biliare extraepatico e ostruzione del dotto biliare intraepatico.

(1) malattie comuni che causano l'ostruzione del dotto biliare extraepatico, compresi calcoli del dotto biliare comune, stenosi, edema infiammatorio, afidi, tumori e atresia biliare congenita; malattie comuni o cause di ostruzione del dotto biliare che portano all'ostruzione del dotto biliare comune, pancreatico Carcinoma della testa, pancreatite cronica con testa pancreatica allargata, carcinoma ampollare, carcinoma del dotto biliare comune, carcinoma epatico e linfonodi (metastasi del cancro) attorno al ilare o al dotto biliare comune.

(2) l'ostruzione intraepatica del dotto biliare può essere divisa in colestasi ostruttiva intraepatica e colestasi intraepatica.Il primo è comune nelle pietre intraepatiche simili al dotto biliare, trombosi cancerosa (principalmente cancro al fegato), clonorchiasi, ecc .; Comune nell'epatite virale del dotto biliare capillare, colestasi indotta da farmaci (come clorpromazina, metiltestosterone, contraccettivi orali, ecc.), Sepsi batterica, ittero ricorrente durante la gravidanza, cirrosi biliare primaria E qualche intervento chirurgico al cuore o all'addome e così via.

Ittero congenito non emolitico (10%):

Si riferisce ai difetti congeniti del metabolismo della bilirubina.L'incidenza è più comune nei neonati, nei bambini piccoli e nei giovani. Spesso ha una storia familiare. Se riesci a sopravvivere senza morte nei neonati e nei bambini piccoli, l'ittero può ripresentarsi, spesso in caso di raffreddore o esercizio fisico. Infezione, indotta dopo affaticamento, ma la salute generale dei pazienti è buona, tale ittero è meno comune in ambito clinico, talvolta diagnosticato erroneamente come malattie epatobiliari, le malattie comuni di questo tipo di ittero sono le seguenti.

(1) Sindrome di Gilbert: il meccanismo dell'ittero è l'assorbimento della bilirubina non coniugata da parte degli epatociti (leggero, il tipo più comune di ittero familiare nella clinica) e la mancanza di glucuroniltransferasi nei microsomi degli epatociti (pesante A causa della scarsa prognosi, la malattia è caratterizzata da altri normali test di funzionalità epatica, aumento della concentrazione sierica di bilirubina non coniugata e aumento della fragilità degli eritrociti; dopo somministrazione orale di mezzo di contrasto della colecisti, lo sviluppo della colecisti è buono, la biopsia epatica non lo è eccezione.

(2) Sindrome di Dabin-Johnson: la causa dell'ittero è che la bilirubina non coniugata viene convertita in bilirubina coniugata negli epatociti e il trasporto della bilirubina e la funzione di escrezione biliare sono compromesse. Il legame sierico con la bilirubina è aumentato; la cistifellea non è stata sviluppata dopo un agente di contrasto della cistifellea orale; l'aspetto del fegato era nero verdastro (osservato in laparoscopia), la biopsia epatica ha mostrato particelle di pigmento marrone diffuse nelle cellule del fegato e la prognosi di questa malattia era buona.

(3) Sindrome del rotore: la causa dell'ittero è causata dall'assorbimento della bilirubina non coniugata da parte degli epatociti e dalla parziale scarica della bilirubina nel dotto biliare capillare.La malattia è caratterizzata sia da siero non vincolante che da legame con la bilirubina. Aumento; disturbo del test di escrezione verde indocianina (ICG) (ridotto); la maggior parte dell'angiografia della cistifellea è ben sviluppata, solo alcuni non sono sviluppati; nessuna pigmentazione nel fegato, la biopsia epatica è normale, la prognosi di questa malattia è generalmente buona.

(4) Sindrome di Crigler-Najjar: la causa dell'ittero è la mancanza di glucuroniltransferasi nei microsomi epatocitari, che rende la bilirubina non coniugata incapace di convertirsi in bilirubina. La sindrome può essere suddivisa in pesante o leggera, la prima Poiché la concentrazione di bilirubina non coniugata nel sangue è molto elevata e ha una forte affinità con il tessuto adiposo nel tessuto cerebrale, è incline all'encefalopatia bilirubinica (ittero nucleare), che è più comune nei neonati e la sua prognosi è molto scarsa, soprattutto dopo la nascita. Un anno è morto; quest'ultimo è una parte dei microsomi epatocitari privi di glucuroniltransferasi, quindi i sintomi sono più lievi e la prognosi è leggermente migliore.

patogenesi

Metabolismo normale della bilirubina

(1) Fonte e formazione della bilirubina: dall'80% all'85% della bilirubina deriva dall'emoglobina dei globuli rossi maturi. La durata media della vita dei globuli rossi normali è di 120 giorni e l'emoglobina rilasciata dall'invecchiamento e dai globuli rossi danneggiati è mononucleare- Il sistema dei macrofagi (milza, fegato, midollo osseo) deglutisce, distrugge e si decompone, diventa eme, ferro e globina sotto l'azione della catepsina (il ferro viene riutilizzato dall'organismo, la globina entra nel pool del metabolismo proteico), l'emoglobina è rossa L'azione dell'espettorato ossigenasi viene convertita in biliverdina e la biliverdina viene ridotta in bilirubina dalla biliverdina reduttasi: l'emoglobina prodotta dall'uomo normale viene distrutta dai globuli rossi di circa 60-80 g / L e viene prodotta la bilirubina. La quantità totale è di circa 340-510 μmol / L, con una media di 425 μmol / L; inoltre, dal 15% al ​​20% di bilirubina deriva dall'emoglobina (ematopoiesi inefficace) di globuli rossi immaturi nel midollo osseo ed emoglobina libera nel fegato. Proteine ​​contenenti eme (tra cui mioglobina, catalasi, perossidasi, citocromo P450, ecc.), Che producono bilirubina chiamata bilirubina di bypass; bile decomposta dall'emoglobina Pigmento rosso (incluso anche il bypass) La bilirubina) è chiamata bilirubina non coniugata; la bilirubina non coniugata si lega rapidamente all'albumina sierica per formare un complesso di albumina bilirubina non coniugata, che viene trasportato nel fegato attraverso la circolazione sanguigna. L'eritromicina è insolubile in acqua e non può essere filtrata dal glomerulo, pertanto l'urina non contiene bilirubina non coniugata, ma la bilirubina non coniugata è liposolubile e ha una buona affinità con il tessuto adiposo.

(2) Funzioni di assunzione, legame ed escrezione del fegato per bilirubina non coniugata:

1 Assorbimento della bilirubina non coniugata da parte del fegato: il fegato è un sito importante per il metabolismo della bilirubina Quando il complesso di albumina bilirubina non coniugata viene trasportato nelle cellule del fegato dal sangue, secondo l'osservazione ultrastrutturale, bilirubina non coniugata e Dopo la separazione dell'albumina, il divario epatico sinusoidale di Disse viene assorbito dalle microproiezioni degli epatociti e, dopo essere entrati negli epatociti, la bilirubina non legata viene trasportata dalle proteine ​​speciali ye Z nel citoplasma epatocitario (le proteine ​​ye Z sono utilizzate come Il corriere viene trasportato nei microsomi del reticolo endoplasmatico liscio degli epatociti.

2 legame alla bilirubina non legato (cioè, legame con la formazione di bilirubina): glucuroniltransferasi nei microsomi del reticolo endoplasmatico liscio, bilirubina non legata combinata con acido glucuronico sotto l'azione dell'enzima Formazione di estere di acido glucuronico, o bilirubina coniugata, combinata con una molecola di acido glucuronico, bilirubina legata chiamata bilirubina I (monoestere), combinata con due molecole di acido glucuronico In combinazione con la bilirubina chiamata bilirubina II (diestere), la maggior parte della bilirubina legata escreta dalla bile è la bilirubina diestere, che è solubile in acqua a causa del legame con la bilirubina e può essere filtrata dal glomerulo. Escreto dalle urine, il test qualitativo della bilirubina nelle urine è stato positivo.

3 combinato con l'escrezione della bilirubina: come rimuovere dalle cellule del fegato dopo la formazione della bilirubina, l'esatto meccanismo non è stato completamente chiarito, è considerato completato dal processo di escrezione attiva che consuma energia, combinato con la bilirubina trasportata nel capillare dall'apparato Golgi Microtubuli biliare, dotto microbiliare, dotto biliare sottile, dotto biliare piccolo, dotto epatico comune, dotto biliare comune, scaricato nel duodeno attraverso la papilla duodenale.

4 Circolazione epatica intestinale della bilirubina: combinata con la bilirubina scaricata nell'intestino attraverso il tratto biliare non può essere assorbita dalla mucosa intestinale, ma ridotta a urobilinogeno alla fine dell'ileo e del colon da anaerobica reduttasi (intestino quotidiano) La quantità totale di urobilinogeno formato dal tratto è di circa 68-473 μmol) La maggior parte dell'ossidazione biliare urinaria viene escreta dalle feci mediante escrezione di bilirubina urinaria, nota anche come felina (o tratto biliare fecale); Dal 10% al 20%) viene assorbito dall'ileo e dalla mucosa del colon e ritorna nel fegato attraverso il flusso sanguigno della vena porta. La maggior parte degli urobilinogeni che ritornano al fegato vengono convertiti in bilirubina dall'azione degli epatociti. Viene anche scaricato nell'intestino con la bile. Questo processo è chiamato "circolazione epatica intestinale della bilirubina". Una piccola parte non riesce a trasformarsi in bilirubina, ma è una circolazione sistemica (cioè una piccola parte della bile urinaria → vena epatica → Vena cava inferiore → cuore → circolazione sistemica), escreto dai reni, il tratto urinario delle urine espulso dalle urine nelle persone normali ogni giorno generalmente non supera i 6,8 μmol e il test originale biliare urinario nelle urine è debolmente positivo o positivo.

2. Ittero emolitico

Dopo la massiccia distruzione dei globuli rossi (emolisi), aumenta la formazione di bilirubina non legata e una grande quantità di bilirubina non coniugata viene trasportata nel fegato, il che aumenta inevitabilmente il carico sul fegato (epatociti) e supera l'assorbimento della bilirubina non coniugata da parte del fegato. Se combinato, provoca un aumento della concentrazione di bilirubina non coniugata nel sangue.Inoltre, l'anemia causata da una grande quantità di emolisi rende gli epatociti nello stato di ipossia e ischemia e la loro capacità di legare la bilirubina non coniugata è inevitabile. Sarà ulteriormente ridotto, determinando una maggiore concentrazione di bilirubina non coniugata nel sangue e nell'ittero.

3. Ittero epatocitario

A causa del danno esteso (denaturazione, necrosi) degli epatociti, l'assorbimento della bilirubina non coniugata da parte degli epatociti e l'insorgenza di disturbi leganti, la concentrazione di bilirubina non coniugata nel siero è aumentata e alcuni epatociti non compromessi sono ancora Può continuare ad ingerire, combinato con bilirubina non coniugata, per convertirla in bilirubina, ma una parte di essa combinata con bilirubina non è riuscita a espellere nel dotto biliare capillare, ma attraverso il gap necrotico degli epatociti nella linfa epatica Nel sangue, o a causa della degenerazione degli epatociti, gonfiore, lesioni infiammatorie nell'area del portale e formazione di dotti biliari capillari, tappi della bile del dotto biliare, in modo da bloccare l'escrezione della bilirubina legata, causando il legame della bilirubina attraverso il trabocco del dotto biliare piccolo (piccolo dotto biliare Quando la pressione aumenta e si verifica la rottura, il flusso sanguigno al fegato e il flusso sanguigno alla fine portano ad un aumento della concentrazione di bilirubina legata nel siero e nell'ittero.

4. Ittero ostruttivo (ittero di colestasi)

Che si tratti di dotto biliare capillare nel fegato, dotto microbiliare, dotto biliare piccolo o dotto biliare extraepatico, dotto epatico totale, dotto biliare comune e ampolla dell'ampolla, ecc., Ostruzione o colestasi, ostruzione o ristagno del dotto biliare superiore La pressione interna è in costante aumento e il dotto biliare si espande continuamente, il che porterà inevitabilmente al dotto biliare intraepatico piccolo o al tubo microbiliare. Il dotto biliare capillare si romperà, causando il traboccamento della bilirubina combinata dal dotto biliare rotto, e fluirà nel sangue e causerà l'ittero. La stagnazione colestatica non è causata da fattori meccanici come la rottura del dotto biliare (come la colestasi indotta da farmaci), ma anche a causa della ridotta secrezione biliare (disfunzione secretoria), aumento della permeabilità dei dotti biliari capillari, concentrazione biliare, stasi e flusso Ridotto, portando infine alla formazione di sali del dotto biliare e alla formazione della bile.

Prevenzione dell'astragalo

Avere una dieta, non bere alcolici, non mangiare cibi sporchi e mangiare grassi caldi piccanti, i pazienti con ittero devono prestare attenzione al riposo, mantenere un buon umore, la dieta dovrebbe essere leggera, una volta scoperta la malattia, isolare immediatamente il trattamento e Gli utensili e gli utensili vengono puliti e gli escrementi vengono sepolti in profondità o disinfettati con polvere decolorante.

Complicazioni di ittero Complicanze della acuta giallo accumulo

Il risultato di questa malattia è legato alla natura dell'ittero, alla forza fisica, al trattamento e ad altri fattori: Yanghuang, Yinhuang e Jihuang sono di natura diversa, di peso diverso, ma possono essere trasformati in determinate condizioni. Povero, malato e malvagio, l'ittero si sta approfondendo e i sintomi di una fiammata velenosa calda possono essere trasformati in giallo acuto; Yanghuang può anche essere cambiato da milza yang a umidità e da bagnato a giallo caldo; Può essere emesso come un giallo; giallo acuto se il calore è fiammeggiante, invaginazione o una grande quantità di sanguinamento, si può verificare insufficienza di fegato e yang renale; lo yin e il trattamento giallo per lungo tempo, possono essere trasformati in accumulo, rigonfiamento.

In generale, la prognosi positiva di Yanghuang è buona, solo l'accampamento cardiaco, il sangue e il sangue delle persone di Huangxie, la prognosi è troppo cattiva, come per lo yin e il giallo, se lo yang viene gradualmente ripristinato, l'ittero si attenua gradualmente, la prognosi è migliore; se lo yin e il giallo sono curati per lungo tempo, Lesioni da calore e yin e sangue, ittero approfondito, in una grave malattia sporgente, la prognosi è scarsa; tasso di mortalità per malattia acuta gialla, se c'è insufficienza epatica e renale, la prognosi è molto scarsa.

Inoltre, può anche causare encefalopatia da bilirubina.

Sintomi di ittero Sintomi comuni Indigestione del fegato di fegato La pelle di espettorato di ragno è di colore giallo chiaro o giallo dorato intenso giallo palmo della pelle giallo verde o verde marrone nausea pelle prurito perdita di appetito dolore addominale

Poiché la malattia primaria dell'ittero varia, le manifestazioni cliniche sono diverse, sia causate dalla malattia primaria che dall'ittero stesso. Inoltre, viene brevemente descritta solo la prestazione comune dei pazienti con ittero.

(1) Macchie gialle di tessuti come pelle e sclera

La bilirubina ha una maggiore affinità per i tessuti contenenti elastina, quindi la sclera, la pelle e la mucosa contenenti il ​​tessuto sono più inclini all'ittero. Quando l'ittero viene approfondito, anche l'urina, l'espettorato, le lacrime e il sudore vengono ingialliti e la saliva generalmente non cambia colore. Il colore della tintura gialla è diverso, che è correlato alla malattia primaria che causa l'ittero e la durata dell'ittero.

(2) Cambiamento di colore di urina e feci

L'ittero epatico e ostruttivo è più scuro, persino marrone scuro, e il grado di urina scura è correlato al contenuto di bilirubina urinaria. Alcuni pazienti hanno notato per la prima volta un'urina più scura, mentre altri hanno notato per la prima volta una colorazione gialla della sclera, della pelle e delle mucose. Sebbene l'ittero emolitico abbia una colorazione gialla sulla pelle della sclera, il colore dell'urina non è profondo: nell'emolisi acuta acuta, l'emoglobinuria appare nelle urine e l'urina è color salsa di soia. Quando l'ittero ostruttivo, il colore delle feci diventa più chiaro e persino completamente grigio.

(tre) sintomi del tratto digestivo

I casi di ittero hanno spesso sintomi come distensione addominale, dolore addominale, perdita di appetito, nausea, vomito, diarrea o costipazione, che sono spesso leggermente diversi a causa di diverse malattie primarie.

(quattro) le prestazioni della bile saltemia

L'ittero ostruttivo extraepatico e la colestasi intraepatica possono essere trattenuti nel sangue a causa dell'ostruzione dell'escrezione di sale biliare, che si chiama saltemia biliare. Le sue manifestazioni principali sono: 1 prurito cutaneo, ma il grado di prurito e ittero può essere coerente; 2 bradicardia è osservata nell'ittero profondo, che è correlato alla stimolazione del sale biliare del nervo vago e all'inibizione della conduzione cardiaca; 3 tratto intestinale a causa della mancanza di sali biliari, che influisce sulla digestione dei grassi e L'assorbimento di vitamine liposolubili, con conseguente distensione addominale, tendenza al sanguinamento, steatorrea e cecità notturna; 4 affaticamento, svogliatezza e mal di testa, sembrano essere correlati agli effetti tossici dei sali biliari sul sistema nervoso centrale.

Ispezione di astragalo

Esistono molti test di laboratorio per l'ittero, che sono utili per la diagnosi differenziale della causa e dovrebbero essere ragionevolmente selezionati.

(1) Test di funzionalità epatica

1. Determinazione della bilirubina sierica: la bilirubina sierica è divisa in due minuti: bilirubina e bilirubina totale. Il primo equivale al legame con la bilirubina (CB) e il normale non supera 3,4 μmol / L (0,2 mg / dl) e l'intervallo di fluttuazione è compreso tra .85 e 3,4 μmol / L (da 0,05 a 0,2 mg / dl). La bilirubina totale (TB) è una combinazione di non legata e bilirubina, principalmente bilirubina non coniugata, e non supera i 17 μmol / L (1,0 mg / dl).

2. Bilirubina urinaria: l'urina emolitica dell'ittero non contiene bilirubina, l'ittero epatico e ostruttivo sono positivi.

3. Tratto urinario urinario: in caso di emolisi acuta massiccia, il tratto biliare urinario nelle urine aumenta significativamente Quando si verifica una piccola quantità cronica di emolisi, il contenuto biliare urinario non cambia molto. Nel caso dell'ittero epatico, il tratto biliare urinario nelle urine può essere aumentato; la colestasi intraepatica può essere ridotta o addirittura scomparsa. Nell'ostruzione extraepatica, non c'è biliare urinaria nelle urine, in particolare l'ittero canceroso.

4. Tratto biliare urinario nelle feci: l'ittero ostruttivo può diminuire, l'ostruzione del calcolo è spesso incompleta e l'ostruzione cancerosa può essere completa.

5. Test del metabolismo proteico: la quantificazione delle proteine ​​sieriche e l'analisi dell'elettroforesi proteica hanno scarso significato per l'identificazione dell'astragalo. La riduzione dell'albumina plasmatica si manifesta in un grave danno parenchimale epatico come epatite cronica, cirrosi scompensata e carcinoma epatico avanzato. L'aumento della globulina plasmatica e il rapporto tra albumina e inversione della globulina si riscontrano nella malattia epatica cronica attiva e nella malattia del tessuto connettivo. I cambiamenti nelle proteine ​​plasmatiche totali erano più pronunciati nell'ittero epatico. L'ostruzione extraepatica a lungo termine e la cirrosi biliare, la plasma α2 e la β globulina sono aumentate significativamente.

6. I dosaggi di colesterolo nel sangue, estere di colesterolo e proteine ​​X (LP-X) riflettono la funzione del metabolismo lipidico degli epatociti e la funzione escretoria delle linee biliari.

7. Determinazione dell'acido biliare sierico: l'acido biliare viene sintetizzato e secreto nel fegato e il contenuto sierico nell'uomo normale non supera i 10 μmol / L. Nelle malattie epatobiliari, il metabolismo degli acidi biliari è disordinato. Gli epatociti hanno diversi meccanismi di assorbimento ed escrezione di acido biliare e bilirubina Nel caso di iperbilirubinemia non coniugata come la malattia di Gilbert e l'ittero emolitico, non vi è ritenzione di acido biliare, che contribuisce all'identificazione dell'ittero.

8. Enzimologia sierica: la determinazione dell'attività dell'enzima espettorato nel sangue (indicato come enzima del sangue) può essere utile per la diagnosi di ittero. Esistono due principali tipi di enzimi nel sangue comunemente usati nella pratica clinica: 1 enzimi che riflettono il danno degli epatociti, principalmente alanina aminotransferasi (ALT) e aspartato vicino all'acido aminotransferasi (AST), altro acido aspartico Acido succinico liasi (ASAL), aldolasi (ALD), spermatossina (ARG) e ornitina aminometiltransferasi (ChE), nell'epatite, contenuto di sangue ridotto, 2 riflette malattia del tratto biliare Enzimi come fosfatasi alcalina (ALP) e γ-glutamiltranspeptidasi (GGT), leucina peptidasi (LAP) e 5 'nucleotidasi (5'-NT). L'enzimogramma del citrato è un microanalisi per una serie di enzimi che contribuiscono alla diagnosi differenziale dell'ittero. Ad esempio, vengono misurati contemporaneamente gli enzimi ALT, AST, OCT, ALP, GGT e 5'NT6. Se i primi tre enzimi aumentano, si tratta di ittero epatico e gli ultimi tre aumentano di ittero ostruttivo. Tuttavia, i test degli enzimi del sangue non aiutano a identificare la fistola biliare intraepatica e l'ittero ostruttivo extraepatico (vedere "epatite virale").

9. Determinazione del tempo di protrombina plasmatica: la vitamina K può favorire la formazione di protrombina nelle cellule del fegato. Nell'ittero epatico, la formazione di protrombina è ridotta e il tempo di protrombina è prolungato. La vitamina K è liposolubile e viene assorbita nell'acqua dall'azione dei sali biliari nell'intestino, pertanto il tempo di protrombina può essere prolungato in caso di ittero ostruttivo.

10. Test di funzionalità di escrezione di colorante: test di escrezione di verde indocianina (ICG) L'ICG è rapidamente a contatto con l'albumina e viene assorbito dalle cellule del fegato dopo essere stato infuso nel flusso sanguigno, viene scaricato direttamente dal tratto biliare nell'intestino dopo essere stato metabolizzato nel fegato, in modo che possa riflettere correttamente le cellule epatiche. Funzione di escrezione. Alle persone normali è stata somministrata una dose di IVG di 0,5 mg / kg di peso corporeo e la ritenzione endovenosa dopo 0 minuti è stata dello 0-10%.

(due) esame immunologico

1. Immunoglobulina: le IgG sono significativamente aumentate nell'epatite cronica attiva e le IgM sono significativamente aumentate nella cirrosi biliare primaria. In caso di ostruzione extraepatica, l'immunoglobulina è normale.

2. Alfa-fetoproteina (AFP): il contenuto di AFP nel sangue adulto normale è estremamente ridotto (<20 ng / ml).

3. Test degli autoanticorpi: il test di immunofluorescenza determina il tasso positivo di anticorpi mitocondriali nei casi di ittero, la cirrosi biliare primaria è di circa il 95%, l'epatite cronica attiva è del 30% e l'ostruzione extraepatica a lungo termine è persino positiva.

4. Marcatori virali specifici dell'epatite: come positivi anti-HAV-IgM, che suggeriscono infezione da virus dell'epatite A; HBsAg e anti-HBc-IgM positivi, utili per la diagnosi di epatite B; anomalia ALT con positivo anti-HCV, dovrebbe Considera l'epatite C; anti-HEV-IgM positivo, suggerendo un'infezione da virus dell'epatite E.

(tre) esame di ematologia

L'ittero emolitico, oltre all'anemia, aumenta i reticolociti nel sangue circostante (di solito dal 5% al ​​50%, anche più del 90%) e compaiono eritrociti multipli. L'esame del midollo osseo ha anche mostrato cambiamenti compensativi come l'iperplasia dei globuli rossi nucleari.

(4) esame radiografico

1. La pellicola radiografica nell'area del fegato aiuta a comprendere le dimensioni e la forma del fegato.In combinazione con la fluoroscopia, può anche determinare la posizione del diaframma, se il viso è liscio e se l'attività del diaframma è limitata.

2. L'imaging del pasto del bario del tratto gastrointestinale superiore può trovare varici esofagee. Ipotonografia duodenale o diagnosi di ostruzione extraepatica.

3. La colangiografia orale e endovenosa convenzionale spesso non può essere sviluppata a causa dell'ittero profondo, ad esempio quando vengono utilizzati alcuni agenti di contrasto (come il colovue al 40%), la bilirubina totale è superiore a 102-119 μmol / L (6-7 mg / dl). Ancora angiografico.

4. La colangiopancreatografia retrograda duodenoscopica (ERCP) e la colangiografia transepatica percutanea (PTC) possono mostrare la posizione e l'estensione dell'ostruzione biliare, utile per l'identificazione dell'ittero ostruttivo intraepatico ed extraepatico. Al fine di evitare complicazioni della colangiopancreatografia epatica come emorragia e peritonite biliare, è stata sostenuta la cateterizzazione della vena giugulare, dalla vena giugulare alla vena epatica, e quindi il vaso sanguigno viene inserito nel dotto biliare per l'angiografia.

5. L'angiografia celiaca selettiva ha scarso significato nella diagnosi differenziale dell'ittero. Dai cambiamenti nei vasi sanguigni visualizzati, è possibile speculare sulla posizione e sull'estensione della lesione, che può essere utile per le malattie del pancreas.

6. La vena porta splenica e l'angiografia della vena ombelicale possono mostrare la morfologia vascolare del sistema portale, che è utile per la diagnosi di ipertensione portale, lesioni occupanti il ​​fegato e stima preoperatoria dello shunt portale. Questo tipo di esame è meno comune nell'ittero.

7. L'esame fotografico stratificato computerizzato (TAC) della TAC addominale può mostrare un'immagine tomografica degli organi addominali come epatobiliari e pancreatici, che ha un grande valore di riferimento per la presenza o l'assenza di lesioni occupanti lo spazio nel fegato e nel pancreas e se il dotto biliare e la cistifellea sono dilatati. Aiuta a diagnosticare la causa dell'ittero ostruttivo.

(5) Esame ecografico

L'ecografia addominale in modalità B è utile per l'identificazione dell'ittero medico e dell'ittero chirurgico. Quest'ultimo diametro interno del dotto biliare comune è spesso dilatato (> 6 mm), la dilatazione del dotto biliare intraepatico è ramificata e non vi è alcuna fascia scura ecogena o piccola aura, il coefficiente della cistifellea è ingrandito e l'endometrio spesso non è uniforme; l'eco del fegato è per lo più simile alla normale.

(6) Ispezione dei radionuclidi

(7) Drenaggio duodenale

Questo metodo non ha il significato speciale della diagnosi differenziale dell'ittero, ma ha un valore nel determinare l'ostruzione extraepatica.

(8) Biopsia epatica

La diagnosi di malattia epatica diffusa, come l'epatite cronica, la cirrosi precoce e l'ittero da droga e altre malattie marginali, come la differenziazione della stadiazione dell'epatite cronica; la colestasi intraepatica indotta da farmaci e l'identificazione dell'ostruzione extraepatica sono utili.

(9) Laparoscopia

La laparoscopia non è il metodo principale per la diagnosi differenziale dell'ittero. Tuttavia, alcune parti del fegato, del legamento sacrale, della cistifellea e del diaframma possono essere viste direttamente nell'aspetto esterno e nelle condizioni intra-addominali. A seconda delle dimensioni, della forma, del colore, delle condizioni superficiali del fegato, delle vene varicose del legamento falciforme e della natura dell'ascite, è utile per la diagnosi di alcuni itteri, in particolare lesioni epatiche diffuse.

(10) Test di trattamento dell'ormone della corteccia surrenale

L'applicazione di prednisone o altri trattamenti sperimentali, come da 10 a 15 mg di prednisone, da 3 a 4 volte al giorno, la concentrazione sierica di bilirubina può essere ridotta dal 40% al 50% prima di assumere il farmaco, il che è benefico per l'ittero e il fegato epatici. Espettorato interno (ricorda clinicamente l'ostruzione extraepatica) e non vi è alcun cambiamento significativo nell'ittero ostruttivo extraepatico.

Diagnosi di diarrea

diagnosi

(1) storia medica

Dovrebbe essere dettagliato: 1. Età, 2. Genere, 3. Occupazione e luogo di nascita, 4. Dieta e nutrizione, 5. Storia familiare, 6. Storia dell'esposizione epatica, 7. Trasfusione di sangue, Iniezione, Storia della chirurgia e Storia della medicina, 9. Ben. Spazzamento e sviluppo dell'ittero secondario, 10. dolore addominale, 11. altri sintomi gastrointestinali, 12. febbre e brividi, 13. altri dati, analisi della sua possibile relazione con l'ittero.

(2) esame fisico

Un sistema completo di esame fisico è molto importante. Il primo passo è determinare se c'è qualche ittero che dovrebbe essere esaminato alla luce naturale.

Concentrati sulle seguenti informazioni:

1. Colore della pelle: l'ittero epatico varia in gravità e il colore dell'ittero acuto è principalmente giallo dorato, il colore della pelle della colestasi intraepatica cronica è più profondo. Il colore della pelle dell'ittero ostruttivo è il più profondo e il colore della pelle è correlato al grado di ostruzione: all'inizio è giallo dorato, quindi passa dal giallo scuro al verde e successivamente al marrone scuro o persino scuro. Questo è correlato all'ossidazione della bilirubina in biliverdina e persino alla bilirubina. Colilanilina).

2. Altre manifestazioni cutanee: la pigmentazione è osservata nella malattia epatica cronica e nell'ostruzione biliare a lungo termine, che è sistemica, ma il viso è soprattutto attorno alle palpebre. Tumori gialli o ittero sono associati alla ritenzione lipidica nel sangue (entrambi non sono identici). I tumori gialli possono anche restringersi o scomparire quando i lipidi nel sangue sono ridotti o si verifica una grave insufficienza epatica. L'ittero epatocitario è più comune nella pelle e nelle mucose e si verificano emorragie nella mucosa nasale, nelle gengive e nella mucosa orale. In caso di insufficienza epatica fulminante, si verificano focolai emorragici come l'ecchimosi sottocutanea grande e deficit di fattore di coagulazione, trombocitopenia o DIC correlate. L'emorragia dell'ittero ostruttivo è generalmente lieve.

3. Ingrandimento dei linfonodi superficiale: l'ittero acuto con gonfiore del corpo gonfio, deve essere sospettato di mononucleosi infettiva. Non vi è alcun ingrossamento dei linfonodi superficiali nell'epatite virale acuta. L'ittero progressivo con linfonodi superficiali sulla clavicola e altre aree dovrebbe anche considerare se si tratta di ittero canceroso. Linfoma, istiocitosi maligna, struttura miliare e malattia invasiva polmonare possono presentare sia ittero che linfoadenopatia superficiale.

4. Segni addominali:

(1) Forma addominale: lesioni occupanti il ​​fegato, milza gigante, tumori retroperitoneali e tumori pelvici presentano rigonfiamento locale delle parti corrispondenti. Quando una grande quantità di ascite è a forma di rana, l'ombelico è prominente e possono verificarsi anche spasmi della parete addominale ed ernia ombelicale. Le varici della parete addominale sono osservate nell'ipertensione portale, portale o ostruzione della vena cava inferiore. Le cicatrici chirurgiche addominali a volte contribuiscono anche all'eziologia dell'ittero, come la colelitiasi e la colecistite.

(2) Condizione epatica: nell'epatite virale acuta, l'ittero e l'epatomegalia coesistono e il fegato è morbido, la tenerezza e il dolore all'espettorato sono più evidenti. Nella necrosi epatica acuta e subacuta, l'ittero viene rapidamente approfondito, ma l'epatomegalia non viene ingrandita o invertita. Nell'epatite cronica e nella cirrosi, l'epatomegalia non è così ovvia come l'epatite acuta e la struttura è aumentata e non vi è tenerezza; Può anche essere trovato con bordi irregolari e noduli grandi e piccoli. L'epatocarcinoma è più comune nel carcinoma epatico, ma può perdere forma normale, compattezza e può causare tumori di grandi dimensioni o piccoli noduli. La tenerezza può essere insignificante, ma la superficie del fegato è liscia e non può allineare il cancro profondo o il "piccolo carcinoma epatico" subclinico. Quando l'ascesso epatico si avvicina alla superficie del fegato, la pelle locale può avere segni di infiammazione come arrossamento e tenerezza. In caso di ascesso epatico gigante, idatidosi epatica, fegato policistico ed emangioma cavernoso epatico, l'area del fegato può avere una sensazione cistica o fluttuante.

(3) splenomegalia: ittero con splenomegalia, più comune nella scompenso di vari tipi di cirrosi, epatite cronica, epatite acuta, ittero emolitico, malattie infettive sistemiche e malattie invasive. Quando il tumore invade la vena porta e la vena splenica, provoca anche splenomegalia, mentre il raro infarto splenico e l'ascesso della milza presentano splenomegalia e segni teneri simili.

5. Altre condizioni: presenza di odore epatico, tremore che si agita, encefalopatia epatica e altre anomalie neuropsichiatriche, capelli rari, atrofia testicolare, clubbing, ipercheratosi, unghie chiave, trombosi venosa multipla (scoperta nel cancro del pancreas) ) e bradicardia. I pazienti con ittero canceroso avanzato possono ancora mostrare segni di metastasi del cancro. L'insufficienza epatica può presentare encefalopatia ed emorragia intracranica. Addome sanguinante, peritonite biliare, nefropatia biliare e shock possono essere osservati anche nell'ittero canceroso.

Una diagnosi può essere fatta insieme a test di laboratorio.

Diagnosi differenziale

a) ittero emolitico

1. Potrebbe esserci una storia di emolisi, come trasfusioni di sangue, farmaci, infezioni, anamnesi familiare (fattori genetici) e così via.

2. Insorgenza acuta di emolisi o crisi emolitica, insorgenza rapida di emolisi, come brividi, febbre alta, vomito, dolore addominale, mal di testa e malessere generale, affaticamento e persino shock, coma, anemia grave e ittero e insufficienza renale acuta e così via.

3. Piccola quantità cronica di emolisi, i sintomi sono molto lievi, possono presentare pallore, affaticamento e altri sintomi di anemia, l'ittero è meno evidente. La milza è gonfia a vari livelli e l'epatomegalia non è rara.

4. Esame del pigmento della colina Oltre alla crisi emolitica, può esserci un ittero profondo, la bilirubina totale sierica è spesso inferiore a 85μmol / L (5mg / dl), di cui la bilirubina non coniugata ha rappresentato oltre l'80%. Positivo biliare urinario urinario debole, bilirubina negativa; il tratto biliare urinario delle 24 ore è significativamente aumentato, un gran numero di emolisi può raggiungere più di 1.000 mg. Anche il tratto biliare urinario nelle feci aumentava e l'escrezione di 24 ore era superiore a 300 mg e c'erano anche più di 1,00 mg.

5. Esame ematologico Oltre all'anemia, aumentano i reticolociti nel sangue circostante (di solito dal 5% al ​​20%, anche più del 90%) e compaiono eritrociti multipli. L'esame del midollo osseo ha anche mostrato cambiamenti compensativi come l'iperplasia dei globuli rossi nucleari.

6. Altri test per l'emolisi autoimmune sono risultati positivi per il test anti-globulina umana (Coombs). Nel caso dell'emoglobinuria parossistica notturna, il test dell'emolisi acida (Ham) è stato positivo. L'emoglobina può essere secreta nell'emolisi massiva acuta; l'urina di emosiderina è più comune nell'emoglobinuria cronica, in particolare l'emoglobinuria parossistica notturna.

(due) ittero epatico

1. Se causato da epatite acuta, il paziente presenta sintomi quali febbre, affaticamento, perdita di appetito, dolore nella zona del fegato, ingrossamento del fegato e evidente tenerezza. La struttura epatica dell'epatite cronica aumenta e c'è molta tenerezza. I pazienti con cirrosi sono per lo più sottili, pelle scura, possono avere acari del ragno, parete addominale o vene varicose, il fegato può essere piccolo, duro e spesso senza tenerezza, la milza può essere gonfia; ascite tardiva, tendenza al sanguinamento, funzione renale Danno e persino encefalopatia epatica.

2. Esame della bilirubina nel sangue: la bilirubina totale sierica generalmente non supera i 170 μmol / L (10 mg / dl), che in combinazione con la bilirubina spesso aumentano, rappresentando oltre il 30%.

3. Test della bile urinaria: bilirubina urinaria positiva, a causa di disfunzione epatica e intestinale, la bile urinaria dall'intestino non può essere ossidata nel fegato e quindi scaricata nell'intestino, può essere scaricata dal sangue attraverso la circolazione sanguigna, quindi l'urina nelle urine La biliare è positiva. Nella fase iniziale dell'epatite acuta (come il pre-ittero), il tubo capillare intraepatico è compresso da epatociti gonfi, che colpisce la scarica di bilirubina nell'intestino. La bilirubina urinaria e l'urobilina possono essere temporaneamente negative, di solito circa una settimana. Nella colestasi intraepatica, la capacità degli epatociti di espellere la bilirubina è ridotta e la bile urinaria urinaria è spesso ridotta o assente.

4. Esame delle feci: quando la colestasi intraepatica o l'ostruzione, il tratto biliare urinario si riduce nelle feci e le feci sono più leggere e possono apparire anche feci di terracotta.

5. Altri test di funzionalità epatica: in caso di ittero epatico, i seguenti test sono anormali: 1 siero transaminasi è elevato; 2 il tempo di protrombina plasmatica è prolungato, che è correlato alla produzione di disturbi del fattore di coagulazione associati alla vitamina K nelle cellule del fegato, vitamine K spesso non può essere corretto; 3 gravi danni al fegato, colesterolo plasmatico, esteri di colesterolo e colinesterasi sierica possono essere ridotti; 4 attività sierica di fosfatasi alcalina è per lo più normale, tempo di colestasi intraepatica aumentato; 5 stasi di sangue anteriore bianco Riduzione di proteine ​​(prealbumina) e albumina, aumento della globulina sierica, rapporto bianco e sferico sbilanciato; nella cirrosi biliare, α e β e globulina spesso aumentano significativamente

6. Esame immunologico: il test di immunofluorescenza per gli anticorpi mitocondriali contribuisce alla diagnosi della cirrosi biliare primaria. Il rilevamento di marcatori sierologici di vari virus dell'epatite contribuisce alla diagnosi di epatite virale (vedere "Epatite virale"). L'alfa-fetoproteina sierica (AFP) è utile anche per la diagnosi di carcinoma epatico primario.

7. Biopsia epatica: significato della diagnosi di ittero causato da patologie epatiche umide, come epatite virale, cirrosi, fegato grasso e colestasi intraepatica. Oltre alla microscopia ottica, sono disponibili microscopia elettronica, immunodosaggio a fluorescenza, immunoistochimica e test ultra-micro per gli enzimi del tessuto epatico.

8. Le tecniche di scansione con radionuclidi epatici, ecografia B e tomografia computerizzata sono utili per la diagnosi di lesioni intraepatiche che occupano spazio.

(tre) ittero ostruttivo

1. Manifestazioni cliniche: colecistite acuta, insorgenza improvvisa di calcoli biliari, più con crampi epigastrici, ma anche febbre, vomito e dolorabilità nell'area della cistifellea e salute muscolare e altre manifestazioni, l'ittero si manifesta rapidamente; calcoli causati da recidive ripetute. I primi sintomi del tumore alla testa del pancreas possono essere nascosti, l'ittero è un progressivo approfondimento; dolore addominale tardivo, perdita di appetito e perdita di peso, sintomi di affaticamento. L'ittero ostruttivo, a causa della ritenzione di sali biliari nel sangue per stimolare le terminazioni nervose della pelle e un maggiore prurito; e a causa della mancanza di bile nell'intestino, influenzando l'assorbimento della vitamina K densa di grasso, può causare tendenza al sanguinamento, l'iniezione di vitamina K può essere corretta.

2. Condizione di astragalo: dipende principalmente dalla posizione, dall'estensione e dalla durata dell'ostruzione biliare. L'ittero è più superficiale nella fase iniziale dell'ostruzione incompleta; se l'ostruzione del dotto biliare viene gradualmente aggravata, l'ittero può anche essere approfondito, giallo, marrone o persino nero (chiamato espettorato nero). In caso di ostruzione biliare completa, la bilirubina ematica può raggiungere 510μmol / L (30mg / dl) o più e la bilirubina combinata rappresenta oltre il 35% (fino a circa il 60%). L'ittero calculoso è spesso fluttuante e l'ostruzione cancerosa è l'ittero progressivo, ma il carcinoma ampollare può causare una breve riduzione dell'ittero a causa delle ulcere da cancro.

3. Test della bile urinaria: bilirubina urinaria positiva, ma la bile urinaria si riduce o scompare. Nei pazienti con ittero ostruttivo, se la bile urinaria è persistentemente negativa per più di una settimana, la possibilità di ostruzione causata dal cancro deve essere altamente sospettata, l'ostruzione biliare completa può facilmente causare un'infezione secondaria e anche il tratto biliare urinario può essere positivo.

4. Caratteristiche del colore fecale: più completo è l'ostruzione, più chiaro è il colore delle feci, il colore del colore della terracotta e la riduzione quantitativa del tratto biliare urinario nelle feci in 24 ore è completamente ridotta o completamente assente. Possono esserci feci nere o sangue occulto nelle feci positivo nel carcinoma ampollare con ulcera o ittero ostruttivo con infiammazione o ulcerazione della mucosa biliare.

5. Test di funzionalità epatica: l'attività ALP nel sangue e il contenuto di colesterolo possono essere significativamente aumentati. L'ostruzione biliare a lungo termine porta spesso a danno parenchimale epatico secondario e aumenti sierici di transaminasi. Anche l'albumina plasmatica è diminuita.

6. Altri esami: film normale addominale (epatobiliare e pancreatico), angiografia della cistifellea e biliare, ecografia addominale B ed esame della TC addominale, colangiopancreatografia endoscopica retrograda (ERCP) e colangiopancreatografia percutanea transepatica (PTC), Entrambi contribuiscono alla diagnosi di ittero ostruttivo, marcatori di cancro biochimici e immunologici, come antigene carcinoembrionico (CEA), CA19-9, ferritina, α1-antitripsina, come diagnosi assistita di ostruzione cancerosa, Ma sono tutti non specifici.

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