Schmerzen im thorakolumbalen Rücken oder Gesäß

Einleitung Schmerzen im Rücken oder in der Hüfte des thorakolumbalen Segments stellen möglicherweise das Hauptsymptom für eine Fehlbildung der Wirbelsäule dar. Eine Fehlbildung der Wirbelsäule ist seltener, die häufigste Manifestation ist eine Subarachnoidalblutung oder eine Blutung des Rückenmarks. Wirbelsäulengefäßfehlbildungen können in jedem Segment des Rückenmarks auftreten, am häufigsten sind jedoch die Halswirbelsäulensegmente und Zapfen. Die Gefäßmissbildung der Wirbelsäule stellt eine angeborene Läsion dar. Ihr Verständnis basiert auf der pathologischen Anatomie, wobei die Hauptläsion die arterielle oder venöse Missbildung ist. In der Vergangenheit wurden die pathophysiologischen Wirkungen der Vene hervorgehoben. Auf der Grundlage der Magnetresonanztomographie und der selektiven Angiographie der Wirbelsäule in Kombination mit der groben Pathologie werden nun vaskuläre Fehlbildungen des Rückenmarks in vier Haupttypen eingeteilt.

Ursache

1. Geben Sie I ein

Typ I stellt eine arteriovenöse Duralfehlbildung dar. Die arteriovenöse Fehlbildung bildet einen Verkehr in der Dura mater, der üblicherweise die Nervenwurzelhülse oder die im Nervenloch befindliche posteriore laterale Dura mater des thorakolumbalen Spinalkanals betrifft. Die Arterien der duralen arteriovenösen Fehlbildung werden aus den Duralästen der Segmentarterien der Wirbelsäule versorgt und versorgen die Nervenwurzeln und die Dura mater. Der niedrigere Blutfluss in der Dura erfolgt durch die Läsion und die venöse Rückkehr in die Dura und zurück in die Koronarvene des Rückenmarks. Diese Gruppe von Venen befindet sich auf der dorsolateralen Seite des Rückenmarks ohne Venenklappen. Somit wird eine arteriovenöse Fistel zwischen der Segmentarterie der Wirbelsäule und der Rückvene der Wirbelsäule gebildet. Dieses Sputum ist auch mit koronarvenösen Fisteln an der hinteren und hinteren Seite des Rückenmarks verbunden. Dieses Sputum bildet auch einen Verkehr mit dem Koronarplexus der hinteren und hinteren Seite des Rückenmarks. Der Blutfluss des koronaren Venenplexus fließt nach oben zum Foramen occipital. Die 15% ige arteriovenöse Stenose der Segmentarterie versorgt die Arteria spinalis anterior oder die Arteria spinalis posterior. In der Läsion befindet sich normalerweise nur eine nährende Arterie, aber es gibt mehr als zwei nährende Arterien. Anson und Spetzler klassifizieren den Typ I entsprechend der Anzahl der Ernährungsarterien weiter in den Subtyp Ia als eine einzige Ernährungsarterie und Ib als mehrere Ernährungsarterien, üblicherweise an einem oder zwei benachbarten Segmenten. Der mittlere statische Druck der duralen arteriovenösen Fistel beträgt etwa 74% des systemischen arteriellen Drucks. Die hämodynamischen Befunde zeigen, dass die Pathophysiologie der arteriovenösen Fehlbildung des Duraduraltyps I hauptsächlich auf den Anstieg des Venendrucks zurückzuführen ist, der durch eine Verstopfung der Koronarvenen, eine Dilatation und eine anschließende Kompression des Rückenmarks gefolgt von dieser Funktion des Spinalnervs gekennzeichnet ist Das Hindernis ist reversibler Schaden.

2. Typ II

Typ II ist eine globuläre Gefäßfehlbildung mit einer arteriovenösen Gefäßmasse im Mark. Diese Läsionen sind häufig im zervikalen Rückenmark zu finden, können aber auch in einem beliebigen Teil der thorakolumbalen Region auftreten. Seine Eigenschaften werden in der Angiographie als hoher Blutfluss und spärliche venöse Rückflussgefäße gezeigt. Es gibt oft venöse Tumoren und Krampfadern.

3. Typ III

Wirbelsäulengefäßfehlbildungen, ursprünglich "unreife Fehlbildungen" genannt, sind durch eine hohe Durchblutung und eine umfangreiche und komplexe Anatomie der Arterien und Venen gekennzeichnet. Die Läsion kann das gesamte Rückenmark einnehmen, in die Dura mater eindringen und sich sogar auf den Wirbelkörper und das paravertebrale Gewebe erstrecken.

4. Typ IV

Die Gefäßfehlbildung der Wirbelsäule befindet sich in der epidural-extraspinalen Region, und ein Ast der Arteria spinalis anterior ist eine nährende Arterie mit arteriovenöser Fehlbildung, die dann in die extramedullären Venen unterschiedlicher Größe zurückgeführt wird. Die arteriovenöse Fistel und ihre Rückvene befinden sich außerhalb des Rückenmarks, und die Läsion befindet sich nicht im Rückenmark. Solche Läsionen befinden sich üblicherweise am thorakolumbalen Übergang. Anson und Spetzler unterteilen den Typ IV weiter in Subtypen: IVa ist relativ klein, und die extramedulläre arteriovenöse Fistel wird von einer einzigen nährenden Arterie versorgt, die sich gewöhnlich auf der Bauchseite erstreckt und über den Kegel reicht. Eine oder mehrere Ernährungsarterien vom Typ IVb, üblicherweise aus der vorderen Wirbelsäulenarterie und mehrere Ernährungsarterien, stammen aus der hinteren Wirbelsäulenarterie. Der Blutfluss durch diese Läsionen ist größer als der Blutfluss durch den IVa-Typ. Typ IVc ist durch mehrere Versorgungsarterien gekennzeichnet, die mit dem Beckenkamm verbunden sind. Die venöse Durchblutung der Läsion ist häufig sehr groß, und die ventralen Krampfadern des Brust- und Lendenwirbelkanals weisen häufig erweiterte Krampfadern auf.

Wirbelsäulen-Gefäßfehlbildungen vom Typ II, III und IV wurden ursprünglich durch intradurale Gefäßfehlbildungen verursacht. Zusätzlich zu dem obigen Typ 4 gibt es immer noch kavernöse Gefäßfehlbildungen.

5. Spongiforme Gefäßmissbildung

Kavernöse Gefäßmissbildungen können im Rückenmark in Form einer einzelnen Läsion oder als Teil eines kavernösen Hämangioms des Rückenmarks auftreten. Diese Läsionen mit niedrigem Blutfluss bestehen aus geschichteten Blutgefäßen oder mehrsegmentigen Gefäßkanälen im Parenchym des Rückenmarks, die Blutungen oder Kompressionssymptome im Wurzelkanal verursachen können. Kavernöses Hämangiom kann im gesamten Zentralnervensystem auftreten. Diese Läsionen bestehen aus einigen Gefäßen, die keine offensichtlichen Elastin- oder glatten Muskelwandschichten aufweisen. Diese dünnwandigen Röhrchen sind mit Endothelzellen ausgekleidet und weisen häufig alte Blutungen auf. Es gibt keine sichtbare Verteilung von normalem Rückenmark oder Gehirnparenchym zwischen den Gefäßwänden.

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Die klinischen Manifestationen variieren je nach Lage der vaskulären Fehlbildung des Rückenmarks im epiduralen und intraduralen Bereich. Epidurale Gefäßfehlbildungen der Wirbelsäule gehören zum Typ I, und intradurale Gefäßfehlbildungen werden in intramedulläre und extramedulläre, als Typ II, III und IV klassifizierte, und umfassen kavernöse Gefäßfehlbildungen.

1. Typ I klinische Manifestationen

Arteriovenöse Fehlbildungen des Rückenmarks sind bei Männern häufiger als bei Frauen. Das Verhältnis von männlich zu weiblich beträgt 4: 1. Das Durchschnittsalter der Patienten beträgt 40 bis 50 Jahre und die Läsionen liegen meist im thorakolumbalen Bereich. Es gibt keine offensichtliche familiäre Morbidität. Demografische Daten zeigen, dass arteriovenöse Wirbelsäulenfehlbildungen erworbene Krankheiten sein können, die mit traumatischen Faktoren verbunden sein können.

Schmerzen sind das häufigste Symptom bei Patienten mit arteriovenösen Fehlbildungen der Wirbelsäule. Schmerzen im Rücken oder in den Hüften des Brustkorbs können das Hauptsymptom sein, und manchmal kann der Patient radikuläre Schmerzen haben. Aminoff und Logue berichteten, dass 42% der Patienten Schmerz als Hauptsymptom beklagten, 33% der Patienten eher sensorische als schmerzhafte Störungen hatten und einige Patienten sich in der Nähe des Akupunktursensors häufig überempfindlich fühlten. Und der Mangel an Positionsbewusstsein.

Ein Drittel der Patienten mit spinalen telolithischen arteriovenösen Fehlbildungen weist eine motorische Dysfunktion auf. Diese Patienten haben in der Regel gemischte Funktionsstörungen der oberen und unteren Motoneuronen im Zusammenhang mit dem lumbosakralen Rückenmark. Atrophie der Gesäß- und Gastrocnemiusmuskulatur, häufig verbunden mit Hyperreflexie der unteren Extremitäten. Körperliche Anstrengung, längeres Stehen und verschiedene Körperhaltungen wie Beugen, Beugen, Dehnen oder Biegen verschlimmern die Verstopfung der Venen und verschlimmern die Symptome.

Subarachnoidalblutung ist bei Patienten mit arteriovenöser Fehlbildung des Rückenmarks selten. Wenn eine akute nekrotisierende Myelopathie eine plötzliche Lähmung verursachen kann (Foix-Alajouaine-Syndrom), kann dies durch ein plötzliches Auftreten einer Venenthrombose verursacht werden.

Eine der typischen medizinischen Anamnesen von Patienten mit arteriovenöser Duralfehlbildung ist die fortschreitende Entwicklung eines gemischten Sputums mit oberen und unteren Motoneuronen in Kombination mit Schmerzen, sensorischen Störungen, Glutealmuskelatrophie und Männern mittleren Alters. Funktionsstörung des Schließmuskels. Obwohl die arteriovenöse Fistel über oder unter dem Niveau der lumbosakralen Region liegen kann, sind die Symptome häufig mit dem lumbosakralen Rückenmark verbunden. 80% der Patienten können eine sich langsam entwickelnde Myelopathie aufweisen, und weniger als 10% bis 15% der Patienten haben eine schwere Rückenmarksstörung und einen akuten Beginn. Die Diagnose von spinalen arteriovenösen Duralfehlbildungen wird häufig verzögert. Nur ein Drittel der Patienten stellt innerhalb eines Jahres eine Diagnose, und etwa zwei Drittel der Patienten diagnostizieren erst drei Jahre nach Auftreten der Symptome.

2. Typ II und III klinische Manifestationen

Zu den spinalen Gefäßmissbildungen, die in der Dura auftreten, gehören die Typen II, III und IV. Typ II (sphäroidale Gefäßfehlbildungen) und Typ III (unreife oder ausgedehnte Gefäßfehlbildungen) befinden sich im Rückenmark.

Intramedulläre Läsionen machen 10% bis 15% aller spinalen Gefäßmissbildungen aus. Im Vergleich zu arteriovenösen Fehlbildungen der Wirbelsäule sind intramedulläre Läsionen in der Geschlechtsverteilung ähnlich. Intramedulläre Läsionen können auch bei jungen Patienten auftreten. Ausländische Studien berichten, dass 75% der Patienten mit intramedullären Läsionen jünger als 40 Jahre sind. 46% der Läsionen treten im zervikalen Rückenmark und 44% im thorakolumbalen Rückenmark auf.

Die klinischen Manifestationen von Patienten mit intramedullären arteriovenösen Fehlbildungen unterscheiden sich signifikant von denen der arteriovenösen Duralfehlbildungen. Intramedulläre und subarachnoidale Blutungen treten häufig bei Patienten mit intramedullären arteriovenösen Missbildungen auf. Kann von oder ohne akute neurologische Dysfunktion begleitet sein. 76% der Patienten hatten zu einem bestimmten Zeitpunkt Blutungen und 24% hatten eine neurologische Funktionsstörung aufgrund von Blutungen. Intramedulläre Blutungen scheinen bei zervikalen Venenfehlbildungen häufiger vorzukommen. Einige Patienten weisen eine progressive fortschreitende Entwicklung von Schwäche, sensorischen Störungen, Sphinkterdysfunktion und Impotenz auf, häufig mit intramedullärer Blutung. Intramedulläre Aneurysmen können bei etwa 20% der Patienten mit intramedullären arteriovenösen Missbildungen auftreten. Diese Wirbelsäulenaneurysmen befinden sich häufig in den wichtigsten nahrhaften Blutgefäßen, die intramedulläre arteriovenöse Fehlbildungen hervorrufen. Patienten mit Läsionen im mittleren Thoraxsegment haben eine schlechtere Prognose als Patienten mit Läsionen an anderen Standorten, die möglicherweise mit weniger Kollateralgefäßen im Segment assoziiert sind. Patienten mit Läsionen im zervikalen Segment haben eine bessere Prognose.

3. Typ IV klinische Manifestationen

Typ-IV-Läsionen sind selten, und Barrow und Kollegen berichten, dass Typ-IV-Läsionen 17% der im medizinischen Zentrum behandelten Gefäßmissbildungen des Rückenmarks ausmachen.

Patienten mit Typ-IV-Läsionen sind in der Regel jünger als Patienten mit Typ-I-Läsionen. Symptome treten häufig vor dem 40. Lebensjahr auf. In der Barrow-Studie handelte es sich bei der Hälfte der arteriovenösen Fehlbildungen um Typ-IVa-Läsionen. Mourier und Kollegen stellten jedoch fest, dass 63% der Patienten Typ-IVc-Missbildungen aufwiesen. Die meisten Patienten leiden an einer fortschreitenden Entwicklung einer Myelopathie mit Schmerzen, Schwäche, sensorischen Störungen, Funktionsstörungen des Schließmuskels oder einer Subarachnoidalblutung. Es gibt keinen Unterschied zwischen Männern und Frauen.

Die Funktionsstörung der Wirbelsäule ähnelt bei diesen Patienten den Typ-I-Läsionen. Die Angiogenese wird durch einen Anstieg des intraduralen Venendrucks verursacht, und die Unterdrückung von IVc-Läsionen beeinflusst die Funktion des Rückenmarks und der Nervenwurzeln erheblich. Barrow spekulierte, dass einige dieser Läsionen übermorgen aufgetreten sein könnten. Es gab mehrere Berichte über intraspinale Operationen und / oder Schädelwirbelsäulentraumata, bevor Symptome auftraten, was darauf hindeutet, dass der Beginn bei einigen Patienten auf eine erworbene Krankheit zurückzuführen ist und andere Patienten angeborene Läsionen sind.

4. Klinische Manifestationen einer kavernösen Gefäßmissbildung

Schätzungen zufolge machen diese Läsionen 5% bis 12% aller spinalen Gefäßmissbildungen aus, die familiär oder multipl sein können. Die Inzidenz kavernöser Gefäßmissbildungen im Zentralnervensystem beträgt 0,2% bis 0,4%, und geschätzte 3% bis 5% der cerebrospinalen kavernösen Gefäßmissbildungen treten im Spinalkanal auf.

Das Durchschnittsalter von Patienten mit spongiformen Gefäßfehlbildungen beträgt 35 Jahre. Patienten können eine akute neurologische Dysfunktion aufweisen, die häufig mit einer Blutung einhergeht, häufig aufgrund einer akuten Erweiterung der Blutgefäße. Andere Patienten können eine progressive, progressive neurologische Dysfunktion und einen Trend zu einer verbesserten neurologischen Funktion nach dem Auftreten einer schwereren Dysfunktion aufweisen. Wiederholte Blutungen können ebenfalls auftreten, und eine Verschlechterung der neurologischen Funktion nach Blutungen kann Stunden oder Tage dauern.

Differentialdiagnose

Identifizierung von Schmerzen im Rücken oder in der Hüfte der Brustwirbelsäule:

1, Taille und Hüfte starke Schmerzen und Strahlung nach unten: Glutealer Nervus epithelialis trockener Schmerz klinischer Schmerz manifestiert sich als starke Schmerzen im Gesäß, in der Regel mehr von der Mitte des Auswurfs, und strahlte nach unten, bis zum hinteren Oberschenkel. Das Gesäßepithel ist eine Gruppe von Hautästen, die aus den seitlichen Ästen des hinteren Astes der Spinalnerven 1, 2 und 3 bestehen. Wenn es durch die Faszie des unteren Rückens geht, erreicht es die subkutane und unter der Haut die Mitte des Beckenkamms und erreicht das Gesäß. Es ist auf der Außenseite des Gesäßes und der Haut des großen Trochanter verteilt.

2, Rückenschmerzen: Prickeln im Rücken bezieht sich auf die Schmerzen im unteren Rücken wie ein Nadelstich, ist eine der schmerzhaften Klassifizierung von Schmerzen im unteren Rücken. Schmerzen im unteren Rücken werden hauptsächlich durch Schmerzen im Rücken, im Kreuzbein und im Sprunggelenk verursacht, und es gibt einfache Schmerzen im unteren Rücken und Schmerzen im unteren Rücken, die mit Induktionsschmerzen der unteren Extremitäten oder Strahlenschmerzen verbunden sind. Die Art des Schmerzes ist meistens dumpfer Schmerz, dumpfer Schmerz, Kribbeln, lokale Empfindlichkeit oder Strahlenschmerz, ungünstige Aktivität, Unfähigkeit, Gewicht zu halten, Schwierigkeiten beim Gehen, Schwierigkeiten beim Gehen und Müdigkeit.

3, diffuse Kreuzschmerzen: diffuse Kreuzschmerzen ist eines der Symptome von Plasmazellen. Das Plasmacytom ist ein primärer und systemisch maligner Tumor aus dem Knochenmark, der aus B-Lymphozyten stammt und die Eigenschaft hat, sich in Plasmazellen zu differenzieren. Isolierte Einzelzelltumoren sind selten und können geheilt werden. Unter diesen ist das multiple Plasmozytom das häufigste, das durch osteolytische Läsionen und die Infiltration von Plasmazellen im Knochenmark gekennzeichnet ist. Darüber hinaus häufig im Zusammenhang mit Anämie, Hyperglobulinämie, Hyperkalzämie, Nierenfunktionsstörungen und Veranlagung zur Infektion. Klinisch können Patienten über 40 Jahre an skelettalen oder diffusen Kreuzschmerzen, Müdigkeit, Blässe und leichtem Gewichtsverlust leiden. Die Möglichkeit eines Myeloms sollte vermutet werden.

4, Kreuzschmerzen: Kreuzschmerzen sind ein häufiges Symptom, innere Medizin, Chirurgie, Neurologie, Gynäkologie und andere Krankheiten können Kreuzschmerzen verursachen. Es wird durch Muskel-, Knochen- und viszerale Erkrankungen verursacht.

5, anhaltende Schmerzen im unteren Rücken mit morgendlicher Steifheit: nicht-okuläre klinische Manifestationen von Spondylitis ankylosans Skleritis: die typischsten frühen Manifestationen von anhaltenden Schmerzen im unteren Rücken (mindestens 3 Monate), einseitig okkult, stumpf oder intermittierend Sexualität, begleitet von morgendlicher Steifheit, reduziert nach Aktivitäten. Die ankylosierende Spondylitis (AS) ist eine chronische systemische Erkrankung unbekannter Ursache, an der die Gelenke der Wirbelsäule, des Sprunggelenks und der Gelenke beteiligt sind.

Diagnose:

Die Diagnose einer Gefäßfehlbildung der Wirbelsäule ist neben der Anamnese und den körperlichen Symptomen hauptsächlich die bildgebende Diagnostik.

1. Typ I Diagnose

Im MRT können abnormale Blutgefäße beobachtet werden, im lumbosakralen Rückenmark sind jedoch oftmals abnormale T2-gewichtete Signale die einzigen abnormen Befunde. Die Diagnose von spinalen arteriovenösen Duralfehlbildungen ist bei CTM häufig sensitiver und spezifischer. Ein größeres, gekräuseltes Blutgefäß ist auf der dorsolateralen Seite des Rückenmarks in der erweiterten CT zu sehen, im Gegensatz zu keinem Kontrast. Während der Angiographie sollte der Patient in Rückenlage gebracht werden, um die venöse Rückkehr in die Dura zu überprüfen. Intensive CT-Befunde bei der arteriovenösen Duralfehlbildung sind sehr selten. Es kann von intramedullären Tumoren im MRT unterschieden werden. Die Durchblutung kann im MRT angezeigt werden, was mit der Leistung der gewundenen und erweiterten Venen um das Rückenmark übereinstimmt. Die MRT ist bei Patienten mit spinalen arteriovenösen Duralfehlbildungen häufig normal. Eine Myelographie sollte durchgeführt werden, wenn die MRT-Ergebnisse des Patienten normal sind und ein starker Verdacht auf eine arteriovenöse Fehlbildung des Rückenmarks besteht. Bei normaler Angiographie ist eine Wirbelsäulenangiographie in der Regel nicht erforderlich.

Die selektive Angiographie der Wirbelsäule ist die Methode zur Diagnosebestimmung, wenn diese Diagnose im Rahmen einer intensiven CT oder MRT gestellt wird. Bei der Angiographie kann die A. spinalis anterior identifiziert und die Blutversorgung bei arteriovenöser Duralfehlbildung bestimmt werden. Alle nährenden Arterien der Läsion sollten klar definiert sein, um ein Wiederauftreten der postoperativen arteriovenösen Fistel zu verhindern. Manchmal kann die durale arteriovenöse Fistel in der Nähe des Schädels einen venösen Verkehr des Rückenmarks haben und eine spinalvenöse Hypertonie und Myelopathie verursachen. Bei diesen Patienten ist es zur Diagnose solcher ungewöhnlicher Erkrankungen erforderlich, eine selektive Karotisangiographie mit selektiver Injektion der äußeren Karotis und der inneren Karotisarterie durchzuführen.

2. Typ II und III Diagnose

Intramedulläre arteriovenöse Missbildungen können durch Flussmuster auf T1-gewichteten Bildern identifiziert werden. Auf dem T2-gewichteten Bild erscheinen abnormale Signale im Rückenmark, und die Anzeichen eines Luftstroms um das Rückenmark legen den Teil um die Rückenmarkläsion nahe. Eine Angiographie der Arteria spinalis ist notwendig, um intramedulläre Läsionen zu bestimmen, aber nicht immer hilfreich, um zwischen Typ-II- und Typ-III-Läsionen zu unterscheiden. Eine selektive Aortenkanüle und eine Intubation der Wirbel-, Carotis- und Darmbeingefäße sind erforderlich, um die durch die intramedulläre Läsion versorgten Nährarterien zu bestimmen. Die dorsalen und ventralen Wurzelgefäße versorgen das vordere Rückenmark und die hinteren Rückenmarksäste mit arteriovenösen Fehlbildungen. Die Arteria spinalis anterior kann in einer intramedullären arteriovenösen Fehlbildung enden oder weiterhin als Segment des Blutgefäßes zur Bestimmung von Aneurysmen und Krampfadern der Wirbelsäule dienen.

3. Typ IV Diagnose

Die Magnetresonanztomographie zeigt manchmal große Anzeichen von Leere um das Rückenmark, hauptsächlich aufgrund der Ausdehnung des offensichtlichen epiduralen venösen Rückflusses, der häufig am thorakolumbalen Übergang, in der Nähe des Kegels und am proximalen Ende des Pferdeschwanzes auftritt. Die selektive Angiographie kann die Verteilung der Arteria spinalis anterior auf die arteriovenöse Fistel und die Refluxvene zeigen.

4. Diagnose einer kavernösen Gefäßfehlbildung

Röntgenbilder von kavernösen Gefäßfehlbildungen sind charakteristisch. Das Zentrum einer gemischten Signalstärke ist bei der T1-Gewichtung, der T2-Gewichtung und der Protonendichteabbildung zu sehen. An der T1-Gewichtung ist zu erkennen, dass das Zentrum von einem Hämosiderinring geringer Dichte umgeben ist. Diese Läsionen sind normalerweise nicht signifikant verstärkt. Die kontinuierliche Magnetresonanztomographie von Patienten mit fließenden Symptomen kann das Volumen der Läsion verändern. Myelographie und Angiographie sind selten und können häufig keine kavernösen Gefäßfehlbildungen diagnostizieren. Die Angiographie der Wirbelsäule ist manchmal erforderlich, um kavernöse Gefäßfehlbildungen von anderen Arten von Gefäßfehlbildungen zu unterscheiden.

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