Hysteroskopische Myomektomie

Wird auch als transzervikale Myomresektion (TCRM) bezeichnet. 1976 führten Neuwirth und Amin erstmals eine Uterusmyomektomie mit dem in der Urologie verwendeten Frontzahnresektoskop durch. Heute hat sich TCRM zu einer ausgereiften neuen Technologie für die Gynäkologie entwickelt. Im Vergleich zur herkömmlichen Hysterektomie und transabdominalen Entfernung von Myomen beseitigt TCRM die umständliche Laparotomie, weniger Schmerzen für Patienten und eine schnellere Genesung nach der Operation, in der Regel in der Klinik, bequemer für Patienten und medizinisches Personal, keine Uterusinzision, extrem Die Erde verringert in Zukunft die Wahrscheinlichkeit eines Kaiserschnitts. Behandlung von Krankheiten: Uterus-Leiomyom-Uterusmyome Indikation Jeder Patient mit symptomatischen submukosalen Myomen, Interkostal- und Zervixmyomen, Myomen 5 cm Durchmesser, submukosalen Myomen und Interkostalmyomen, die tief in der Muskulatur vergraben sind, muss zweimal behandelt werden . Gegenanzeigen Akute entzündliche Erkrankungen des Beckens oder akutes Herz- und Lungenversagen sowie andere Patienten, die nicht für eine Operation qualifiziert sind, Zervixnarben, unvollständige Expansion und Zervixrisse oder -entspannung, große Menge an ausgetretener Perfusionsflüssigkeit, Interwallmuskulatur ohne Verformung der Gebärmutterhöhle Tumor- und subserosale Myome. Präoperative Vorbereitung Vor der Operation sollte eine umfassende Untersuchung durchgeführt werden, um das Vorhandensein, die Anzahl, die Größe, den Ort und das Vorhandensein oder Nichtvorhandensein von submukösen Myomen und / oder interstitiellen Myomen und Gebärmutterhalsmyomen zu bestimmen. Präoperative Vorbereitung: Die Operation sollte in der proliferativen Phase des Menstruationszyklus angeordnet werden.Für Patienten mit Myomen 3 cm sollten vor der Operation Hormonhemmer verabreicht werden, um das Volumen der Uterusmyome zu reduzieren, Endometriumhyperplasie und Angiogenese zu hemmen, so dass intraoperativ Reduzierte Blutung, klare Sicht, reduzierte Rückresorption von Perfusat. Verfügbare Medikamente sind: GnRHa: präoperative Anwendung für 2 Monate, die spezifische Dosierung hängt von verschiedenen Arten von GnRHa ab; Danazol: 400 ~ 600 mg / Tag, insgesamt 6 Wochen, kann GnRHa ersetzen; Mifepriston: 25 mg / d, insgesamt 3 Monate, Amenorrhoe während der Medikation, kann Anämie reduzieren, Verbesserung der systemischen Bedingungen ist ein vielversprechendes Medikament zur Vorbehandlung von TCRM. Korrigieren Sie die Anämie vor der Operation.Wenn der Patient minderjährig oder ein kleiner Gebärmutterhals ist, führen Sie vor der Operation einen Algenstab oder ein anderes absorbierendes Material in den Gebärmutterhalskanal ein. Chirurgisches Verfahren Submukosale Myome: Kleine Myome können mit einer Ringelektrode, einer Vergasungselektrode oder einem Nd: YAG-Laser geschnitten werden. Anschließend wird der Tumor abgeschnitten. Patienten mit einem Durchmesser von 3 cm sollten zuerst das Myomgewebe entfernen, damit sich das Volumen verringert, dann der Tumorstiel abgeschnitten wird und eine B-Ultraschall- und / oder laparoskopische Überwachung erforderlich ist. Es gibt submukosale Myome: Myome haben eine breite Basis zwischen den Muskelwänden, und die Entfernung von gestielten submukosalen Myomen erfordert eine B-Ultraschall- und / oder laparoskopische Überwachung. Die Technik zum Ausschneiden eines Teils der Myome in der Kavität ist dieselbe wie bei den submukösen Myomen. Wenn der innere Teil der Muskelwand entfernt wird, muss die Grenzfläche zwischen den Myomen und der Kapsel identifiziert werden. Die Myome sind weiße Knötchen und das Umhüllungsgewebe ist grau und glatt. Die Myome sollten vollständig aus der Kapsel entfernt oder an der angrenzenden Uterusmuskelwand entfernt werden.Das in der Muskelschicht verbleibende Myomgewebe kann in Zukunft nekrotisch sein und abgetragen oder aufgrund von Kontraktionen in die Gebärmutterhöhle abgegeben werden. Der zweite Schnitt. Die obige Technik ist nur auf diejenigen anwendbar, die in der Muskelschicht <50% begraben sind. Wenn> 50% mit Oxytocin getrimmt werden müssen, werden die Myome in die Gebärmutterhöhle gedrückt und dann reseziert und erfordern oft mehrere Operationen. Endoluminale Myome: submuköse Myome, die Stielen ähneln, deren innere Oberfläche jedoch mit einer dünnen Schicht von Muskelwandgewebe bedeckt ist. Die Operation muss oft stufenweise durchgeführt werden. Der erste Schritt ist das Öffnen des Fensters. Das Nadelgewebe wird verwendet, um das Muskelgewebe auf der Oberfläche der bedeckten Myome zu öffnen, um ein Fenster zu bilden. Wenn das Myom in die Gebärmutterhöhle hineinragt, der zweite Schritt: Schneiden und / oder Vergasen, entspricht die Technik der des submukosalen Myoms, wenn das Myom an Ort und Stelle bleibt, wird die Operation abgebrochen und GnRH- nach der Operation angewendet. a oder danazol, die zweite resektion nach 2 bis 3 monaten. Im Ausland wurde berichtet, dass 4 chirurgische Eingriffe durchgeführt werden, um Myome zu schneiden. Selbst wenn nur eine geringe Menge an Myomen verbleibt, können einige von ihnen nach Verwendung von GnRH-a oder Danazol auf natürliche Weise abgetragen werden. Multiple submukosale und interstitielle Myome: Bei unfruchtbaren Frauen mit multiplen submukosalen und interstitiellen Myomen ist es möglich, die hysteroskopische Myomektomie, Resektion und Vergasung wie zuvor zu entfernen und so viele Myome wie möglich gleichzeitig zu entfernen. Das intrauterine Gerät wurde nach der Operation platziert und 2 Monate später herausgenommen. Zervikale submukosale Myome: Der Tumorstiel wird mit einer Ringelektrode durchtrennt, und das Myom wird vollständig abgeschraubt, indem die Kapsel vollständig entfernt oder durchtrennt wird. Wenn die im Gebärmutterhalsgewebe eingebetteten Myome geklärt sind, wird die Ringelektrode verwendet, um das Messer aus dem dünnsten Teil des eingebetteten Gewebes zuzuführen. Nach dem Schneiden der Myome wird der Einschnitt entsprechend verlängert und die Myome werden vollständig aus der Kapsel entfernt. Nachdem die Myome entfernt wurden, blutet die Tumorfossa im Allgemeinen nicht, wie z. B. eine große Tumorfossa oder eine unregelmäßige Form des Gebärmutterhalses. Es kann mit einem Absorptionsdarm genäht werden. Komplikation Uterusperforation: die häufigste und schwerwiegendste Komplikation der hysteroskopischen Chirurgie, die Inzidenzrate von 0,25% bis 25%, durchschnittlich 1,3%, 2,25% in Kombination mit Darmschäden. Der Chirurg hat keine Erfahrung, falsche Verwendung der Arbeitselektrode, Resektion des dünnen Isthmus, Uterushorn, zervikale intrauterine Adhäsionsresektion (TCRA), transzervikale Uterusseptumresektion (TCRS), Uterus mit chirurgischem Trauma usw. ist der Uterus Hohe Risikofaktoren für Perforation. Daher sollte zur intensiven Überwachung während der Operation B-Ultraschall oder Laparoskopie eingesetzt werden. Während der B-Ultraschallüberwachung wird durch die hohe Temperatur des elektrischen Schneidrings die Basis der Schnittfläche erwärmt und entwässert, und auf dem Ultraschallbild B erscheint ein starkes Echoband, das den Schneidbereich und die Tiefe anzeigen kann. Befindet sich das starke Echo-Lichtband in der Nähe der Serosa-Schicht, wird empfohlen, dass bei Fortsetzung des Schnitts in diese Richtung die Möglichkeit besteht, in die Uteruswand einzudringen, sodass die B-Ultraschall-Überwachung einen leitenden Effekt auf die Positionierung und das Schneiden der großen Myome hat. Sobald Perforation auftritt, sieht B-Ultraschall freie Flüssigkeit um die Gebärmutter, Hysteroskopie sieht die Bauchhöhle, Darm oder Omentum, laparoskopisch sieht eine schnelle Zunahme der Flüssigkeit in der Bauchhöhle, Gebärmutterserosa Blutungen, Hämatome oder Wunden deuten auf eine Perforation der Gebärmutter hin. Die B-Ultraschall- und / oder laparoskopische Überwachung kann helfen, eine Uterusperforation zu verhindern, kann jedoch nicht vollständig vermieden werden. Für den Uterus besteht nach einer hysteroskopischen Operation das Risiko einer Gebärmutterruptur. Der laparoskopische Tubus kann während der laparoskopischen Überwachung geöffnet werden, um eine Schädigung benachbarter Organe zu vermeiden. Befindet sich die Wand der Elektro- oder Elektrokoagulation tief in der Nähe der Serosa-Schicht, erwärmt sich das lokale Gewebe, die Serosa-Oberfläche kann Blasen bekommen oder das Licht des Hysteroskops kann vom Laparoskop aus gesehen werden, was darauf hindeutet, dass die Gebärmutter im Begriff ist, perforiert zu werden, und der Uterus kann sofort gefunden werden. Perforation, laparoskopische Naht kann auch durchgeführt werden, aber Laparoskopie kann nicht die hintere Wand der Gebärmutter überwachen. Wenn der TCRM-Uterus groß ist oder wenn die TCRM-Myome groß sind oder wenn eine große Menge an Gewebeschutt in der Gebärmutterhöhle verbleibt, ist das intrauterine Echo des B-Ultraschalls gestört und es ist schwierig, den Schall und Schatten des elektrischen Schneidrings zu verfolgen, und es kann immer noch eine Uterusperforation auftreten. Die Einschränkung der laparoskopischen Überwachung besteht darin, dass nur die Vorderwand und der Boden der Gebärmutter beobachtet werden können Die hintere Wand der Gebärmutter kann nicht vorhergesagt werden Die Perforation der Gebärmutter kann ohne Vorwarnung nicht vorhergesagt werden, aber die Perforation der Gebärmutter kann sofort durch Laparoskopie festgestellt werden, wodurch weitere Schädigungen benachbarter Organe verhindert werden. Zusätzlich kann eine laparoskopische Elektrokoagulation durchgeführt werden, um Blutungen und Nähte zu stoppen. Diese Vorteile liegen außerhalb der Reichweite von B-Ultraschall. Bei einigen hysteroskopischen Operationen mit hohem Risiko für eine Uterusperforation ist daher eine laparoskopische Überwachung erforderlich.Wenn die Perforation benachbarte Organe wie Darm, Blase oder Ureter schädigt, sollte sie unverzüglich einer explorativen Laparotomie unterzogen und entsprechend behandelt werden. Das Syndrom der transuretalen Resektion der Prostata (TURP): Aufgrund der Resorption einer großen Menge von Perfusat in den Blutkreislauf, was zu einem übermäßigen Blutvolumen und einer Reihe von Symptomen führt, die durch Hyponatriämie verursacht werden, können schwere Fälle zum Tod führen. Zu den vorbeugenden Maßnahmen gehören: strenge Überwachung von Hochrisikopatienten, insbesondere von großen Myomen, Vorbehandlung ohne Arzneimittelvorbehandlung und Uterusperforation sowie der genaue Unterschied zwischen Perfusionsflüssigkeitsvolumen und -ausstoß. Wenn der Unterschied 1000 ml erreicht, kann es zu einer leichten Hyponatriämie kommen, und die Operation sollte so bald wie möglich abgebrochen werden. Bei> 2000 ml gibt es viele Hyponatriämien, sogar schwere Hyponatriämien und Azidosen. Versuchen Sie, eine Niederdruckperfusion durchzuführen. Bennett et al. Wiesen darauf hin, dass die Einstellung des Perfusionsflüssigkeitsdrucks niedriger sein sollte als der durchschnittliche arterielle Druck. Baskett schlug vor, dass der Auslass des Uterusperfusionssystems mit dem Unterdruck verbunden werden sollte, was das Risiko einer Absorption der Perfusionslösung verringern kann. Versuchen Sie, die Operationszeit zu verkürzen, vorzugsweise innerhalb von 1 Stunde. . Sobald eine TURP auftritt, sollte die Operation sofort abgebrochen und entsprechend behandelt werden, einschließlich Diurese, Natriumergänzung, Korrektur des Säure-Basen-Gleichgewichts und Elektrolytungleichgewichts. Luftembolie: Gas kann aus Luftblasen abgeleitet werden, die durch das Einlassrohr und die Gewebevergasung erzeugt werden. Daher sollte die Überwachung während der Operation verstärkt werden, einschließlich kontinuierlicher präkardialer Doppler-Überwachung, endexspiratorischer CO2-Drucküberwachung (der Wert ist auf die wichtigsten frühen Anzeichen einer Luftembolie reduziert) und Blutsauerstoffsättigungsmessung usw. Druckentlüftung, vermeiden Sie niedrige Hüfthöhe des Kopfes, erweitern Sie sorgfältig den Gebärmutterhalskanal, können den Gebärmutterhals und die Vagina nicht der Luft aussetzen, achten Sie darauf, das Gas in der Wasserleitung zu entleeren. Die Wiederbelebungsmaßnahmen sollen verhindern, dass das Gas sofort eintritt, den Patienten in die linke seitliche Position bringen, das Gas so weit wie möglich extrahieren, eine große Menge physiologischer Kochsalzlösung injizieren und die Durchblutung fördern. Beckeninfektion: Berichte über Beckenabszesse, Abszesse der Papillardrüsen, Leberabszesse und Ovarialabszesse der Eileiter nach hysteroskopischen Operationen, jedoch selten. Antibiotika sollten routinemäßig nach der Operation angewendet werden. Sobald eine Infektion festgestellt wurde, sollte rechtzeitig eine antiinfektiöse Behandlung durchgeführt und gegebenenfalls eine Abszesspunktion oder -drainage durchgeführt werden. Periodische Bauchschmerzen: Uterusverklebungen, verbleibende endometriale Proliferation des Fundus führt zu intrauteriner Blutung, die endometriale Grundschicht ist von Narben bedeckt, die zu iatrogener Adenomyose und fortschreitender Dysmenorrhoe führen, der intrauterine Druck während der Operation ist aktives Endometrium Die Zellen quetschen sich in die Muskelschicht und verursachen eine Adenomyose, die Intima des Uterushorns wird nicht vollständig zerstört. Sobald periodische Bauchschmerzen auftreten, kann eine analgetische Behandlung angewendet werden. Bei einigen schweren Symptomen ist eine Hysterektomie möglich. Maligne Läsionen der Gebärmutter: Handelt es sich bei der pathologischen Untersuchung der entfernten Uterusmyome um ein Uterussarkom, sollte die gesamte Gebärmutter plus Resektion mit doppeltem Ansatz durchgeführt und die Behandlung entsprechend dem chirurgischen Krankheitsstadium fortgesetzt werden, und nach der Operation tritt eine geringe Menge Myomgewebe auf, wenn sie übrig ist. Das Risiko für ein Uterussarkom ist unverändert und sollte überwacht werden. Daher sollte das Gewebe, das die hysteroskopische Resektion hervorhebt, einer histopathologischen Untersuchung unterzogen werden.

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