Dysfunkce svěrače Audi

Úvod k dysfunkci svěrače Audi Sfinktér Oddidysfunkce (SOD) je abnormální kontrakce SO, benigní, nealkulózní obstrukce, ve které je žlučová nebo pankreatická šťáva blokována spojením pankreatobiliárního spojení (tj. SO). Základní znalosti Podíl nemoci: 0,004% - 0,005% Vnímaví lidé: žádní konkrétní lidé Způsob infekce: neinfekční Komplikace: žloutenka, průjem

Příčiny abnormální funkce svěrače u Audi

(1) Příčiny onemocnění

1. Výskyt SOD po cholecystektomii je 0,88%. Ve Spojených státech amerických každoročně podstoupí cholecystektomii asi 700 000 lidí. Mezi nimi 6100 případů má SOD. V Číně je mnoho případů cholecystektomie. Odhaduje se, že případy SOD jsou také Ne méně, ale stále neexistují systematické statistiky.

2. Sekundární k dalším nemocem, jako je systémová skleróza, diabetes nebo chronická pseudo-střevní obstrukce.

3. Neidentifikované příčiny nejsou známy.

4. Mezi léčiva, která mohou zvyšovat tonus svěrače, patří cholinergní agonisté, alfa-agonisté, H1 agonisté a opioidy.

(dvě) patogeneze

SOD zahrnuje SO dyskinezi nebo SO stenózu SO dyskineze je abnormalita primárního pohybu SO, která může způsobit dystrofii svěrače, ale častěji je napětí svěrače příliš vysoké. Naproti tomu stenóza SO ukazuje na změny struktury svěrače. Snad kvůli zánětlivému procesu a může dojít k sekundární fibróze, protože je často obtížné rozlišovat mezi pacienty s dyskinezí SO a stenózou SO, takže termín SOD se běžně používá pro označení těchto dvou typů pacientů, aby se usnadnila léčba příčiny, ale také se rozhodlo, zda Je vyžadována manometrie SO (SOM) Pacienti s podezřením na SOD jsou často klasifikováni podle klinické anamnézy, laboratorního vyšetření a výsledků ERCP pomocí systému klinické klasifikace Hogan-Geenen SOD.

Jiné termíny popisující SOD v lékařské literatuře, jako je stenóza bradavek, ampulární stenóza, biliární dyskineze a post-cholecystektomický syndrom, jsou méně přesné a méně přesné než SOD.

Sfinktery kolem ampule a konce žlučovodu jsou souhrnně označovány jako SO a sestávají ze čtyř částí: obyčejný svěrač žlučovodu, hlavní svěrač pankreatu, ampulka bradavky, podélný svalový svazek v přepážce a tlak SO. Vysoká plocha je 4 až 10 mm dlouhá. Jeho funkcí je regulovat vypouštění žlučové a pankreatické šťávy, vyhýbat se refluxu duodenální tekutiny, udržovat aseptické prostředí v pankreatickém kanálu a SO má měnící se základní tlak a pohyb fázové kontrakce. Zdá se, že dominuje a umožňuje žlučové a pankreatické šťávě odtékat do duodena, aby napomohlo trávení, ačkoli kontrakce fáze S může pomoci regulovat odtok žlučových a pankreatických šťáv, zdá se však, že jejich primární úlohou je zabránit tomu, aby se obsah dvanáctníku obrátil na pankreatobiliární Tok, SO je regulován různými signály nervů a tělních tekutin. Vlnová kontrakční vlna v systolické fázi úzce souvisí s duodenálním přechodným motorickým komplexem (MMC). Uvádí se, že funkce svěrače po transplantaci jater je chráněna, takže je žlučový trakt chráněn Inovace se nezdá být důležitá pro SO, ačkoli částečně přenáší neadrenergní energii vaskulárního střevního polypeptidu (VIP), necholinergní neurony a oxid dusnatý mohou uvolňovat SO, ale cholecystokinin ( Role CCK) a sekretinu při vyvolávání relaxace svěračů se jeví jako nejdůležitější. Role cholecystektomie při změně těchto nervových drah vyžaduje další potvrzení. Luman a kol. Uvedli, že cholecystektomie alespoň krátkodobě inhibuje farmakologické dávky CCK. Normální inhibice SO, ale mechanismus působení zůstává nejasný.

Vzorky klínu SO získané u pacientů s SOD u pacientů s SOD prokázaly zánět, hypertrofii svalů, fibrózu nebo endometriózu v oblasti bradavky přibližně u 60% pacientů, což naznačuje, že u 40% pacientů s normální histologií je SO Poruchy pohybu, příležitostně, cytomegalovirus, Cryptosporidium (jako jsou pacienti s AIDS) nebo infekce rodu A. elegans, také způsobují SOD.

Jak způsobuje SOD bolest? Teoreticky mohou abnormality SO způsobovat vysoký krevní tlak ve slinivce břišní a žlučovodu tím, že brání vypouštění žlučové a pankreatické šťávy; ischémii způsobenou kontrakcí sputa; „alergie“ bradavek, které mohou způsobit bolest Ačkoli v současné době neexistuje žádný důkaz, tyto mechanismy mohou vysvětlit bolest samostatně nebo společně.

Prevence dysfunkcí svěrače Audi

Pro prevenci jasné příčiny (například: po cholecystektomii, některé léky, které mohou zvýšit svěračský tón).

Porucha svěrače Audi Komplikace žloutenka průjem

Obecné epizody bolesti nejsou doprovázeny žloutenkou, zimnicí nebo horečkou, i když je žloutenka většinou mírně zbarvení skléry žluté, žloutenka může zcela zmizet po 1 až 2 dnech úlevy od bolesti, i když existuje horečka, většina nepřesahuje 38 ° C, následuje nevolnost , zvracení, říhání a průjem.

Audi sphincter dysfunkční symptomy časté příznaky nevolnost břišní něha chladí přetrvávající bolest horečka

Bolest břicha je nejčastějším příznakem. Bolest břicha se obvykle nachází v horní části břicha nebo v pravém horním břiše. Může být těžká a trvá 30 minut až několik hodin. Někteří pacienti mají přetrvávající paroxysmální zhoršení, které může být vyzařováno na záda nebo na ramena s nevolností. , zvracení, jídlo nebo anestetika mohou bolest zhoršit. Bolest břicha může začít několik let po cholecystektomii v důsledku dyskineze nebo kamene žlučníku. Povaha bolesti břicha je podobná bolesti, která způsobuje primární onemocnění cholecystektomie. Cholecystektomie nemůže zmírnit přetrvávající bolest, žloutenka, horečka nebo zimnice jsou vzácné, diagnostickými kritérii Říma IISOD je silná bolest v paroxyzmálním horním břiše a pravém horním břiše, s následujícími projevy: příznaky trvající 30 min nebo déle Existuje bezbolestný interval: v předchozích 12 měsících je 1 nebo více podobných příznaků, bolest břicha přetrvává a často ovlivňuje každodenní činnosti nebo je třeba navštívit lékaře, neexistuje důkaz strukturálních abnormalit, které by tyto příznaky vysvětlily, postavu Vyšetření je charakterizováno absencí jakýchkoli neobvyklých nálezů, přičemž nejčastějšími příznaky jsou mírná, nespecifická citlivost břicha, peptický vřed nebo syndrom dráždivého tračníku. Experimentální léčba léky nemůže zmírnit bolest břicha SOD.V případě typické bolesti břicha nepřesahuje abnormalita laboratorního vyšetření 50% pacienta, včetně krátkodobého zvýšení funkce jater.Po úvodním vyhodnocení je pacient obvykle v souladu s Hogan-Geenen SOD. Klasifikační systémy jsou klasifikovány a pacienti s SOD mohou vykazovat typickou pankreatickou bolest břicha (radiální k horní části břicha a / nebo levé horní části břicha) a opakující se pankreatitida.

Vyšetření abnormální funkce svěrače u Audi

Někteří pacienti mají opakující se nebo přetrvávající sérový bilirubin, zvýšení hladiny žlučových kyselin, ALP, aminotransferázy a amylázy, zejména u ALP, a biliární enzymy se často zvyšují s nástupem bolesti v břiše, s Bolest břicha zmírnila a vrátila se do normálu.

1. Morfinový novinový excitační test (Nardiho test)

Morfin způsobuje kontrakci SO. Po subkutánní injekci 10 mg morfinu se široce používá subkutánní injekce 1 mg neostigminu jako stimulátoru cholinergní sekrece, excitační test morfin-neosmidu, tradiční metoda diagnostiky SOD, pokud Typická bolest břicha se vyskytla u pacientů s AST, ALT, AKP, amylázou nebo lipázou zvýšenou více než čtyřikrát, což je pozitivní na test. Tento test předpovídá specificitu SOD, má nízkou citlivost a má velmi dobrý prediktivní účinek po řezu svěračem. Špatná korelace, takže aplikace je omezena a nahrazena citlivějšími testy.

2. Ultrazvukové vyšetření extrahepatického žlučovodu a hlavního průměru pankreatu po stimulaci sekrece

Po vysokotučném jídle nebo aplikaci CCK se zvyšuje kontrakce žlučníku, vylučování žlučníku hepatocyty a uvolňuje se SO, což způsobuje, že se žluč vstoupí do dvanáctníku. Podobně po jídle s vysokým obsahem tuku nebo aplikaci sekretinu stimuluje sekreci pankreatu, uvolnění SO Pokud je funkce SO neobvyklá a způsobuje obstrukci, lze pod tlakem sekreční tekutiny rozšířit běžný žlučovod nebo hlavní pankreatický kanál. Ultrazvukové vyšetření lze použít k monitorování svěrače a ukončit obstrukci žlučových cest a pankreasu způsobenou jinými příčinami (kalkul, nádor, stenóza atd.). Může také způsobit dilataci společného žlučovodu nebo hlavního slinivky břišní. Kromě potřeby je třeba také poznamenat, zda dochází k exacerbaci bolesti břicha. Dosud je výzkum v této oblasti omezený. Tyto neinvazivní testy jsou porovnávány s účinky SOM nebo řezu svěrače. Pouze mírná korelace, protože střevní plyn, konvenční perkutánní ultrazvuk, nevidí pankreatický kanál, ačkoli endoskopický ultrazvuk vidí nadřazenost pankreatu, ale Catalano a kol. Hlášeny v diagnóze SOD, Citlivost endoskopické ultrasonografie po stimulaci sekretinem byla pouze 57%.

3. Kvantitativní hepatobiliární scintigrafie (HBS)

Scintigrafické skenování jater a žlučníku odhaduje, že výtok žlučníku, onemocnění svěrače, nádor nebo kámen (a jaterní parenchymální onemocnění) způsobuje blokování odtoku žluči, což způsobuje abnormální výtok radionuklidů a jasná kritéria pro definování pozitivních (tj. Abnormálních) výsledků zůstávají kontroverzní. Nejpoužívanější je však doba příjezdu duodena delší než 20 minut a doba od hilaru do dvanáctníku je větší než 10 minut. Vadou většiny studií je však nedostatek korelace s výsledky řezu SOM nebo svěrače, Studie jasně ukázala, že hepatobiliární scintigrafie byla signifikantně spojena s tlakem na bázi SO. Souhrnně lze říci, že pacienti s dilatací žlučovodů a zjevnou obstrukcí mohou mít pozitivní scintidální výsledky. Esber a kol. Zjistili, že pacienti s hepatobiliární scintigrafií nebyli vážně obtěžováni ani po CCK provokaci. (Hogan-Geenen klasifikace II a III), scintilační skenování je obvykle normální.

Nedávno byly hlášeny případy morfinové provokace při hepatobiliární scintigrafii: 43 pacientů s klinicky diagnostikovanou diagnózou typu II a III mělo hepatobiliární scintigrafii s morfinem i bez něj a pozdější měření tlaku biliární tekutiny. Standardní hepatobiliární sken nedokáže rozlišit Pacienti s normální a abnormální SOM však po morfinové expozici, maximální doba aktivity a procento exkrece po 45 minutách a 60 minutách byly významně odlišné, s použitím 15% exkrece exkrecí po 60 minutách a hepatobiliárním scintigrafickým skenováním amplifikací morfinové stimulace Citlivost a specificita zvýšeného základního tlaku SO byla 83%, respektive 81%.

Nedostatek pozitivnějších údajů nyní vede k závěru, že neinvazivní metody SOD mají relativně nízkou nebo nejasnou senzitivitu a specificitu, a proto se nedoporučují pro klinické použití, pokud se nepoužije metoda pozitivní zkoušky (např. Tlak) je neúspěšný nebo jej nelze zkontrolovat.

Vzhledem k souvisejícímu riziku by měla být invazivní ERCP a manometrie používána pouze pro klinické příznaky. Obecně platí, že pokud je zjištěna dysfunkce svěrače, nedoporučuje se pacientům se SOD, pokud není léčba zamýšlena jako pozitivní (řez svěrače). Invazivní hodnocení.

Cholangiografie

Cholangiografie je důležitá pro kameny, nádory nebo jiná biliární obstrukční onemocnění, která mají stejné příznaky jako SOD. Jakmile je vysoce kvalitní cholangiografie vyloučena, expanze a / nebo pomalé žlučovody často naznačují překážku. Úroveň svěrače, cholangiografie lze získat různými metodami, venografie byla nahrazena přesnějšími metodami, cholangiografie spirála CT nebo cholangiografie magnetické rezonance se jeví jako slibná, lze použít perkutánní metodou Čínská metoda nebo tradičnější ERCP získaly přímou cholangiografii. Přestože existuje určitá diskuse, pokud extrahepatální průměr žlučovodu po korekci a amplifikaci přesáhne 12 mm (po cholecystektomii), měla by být považována za dilataci, která ovlivňuje vypouštění žlučových cest a relaxaci sfinkteru SO nebo Smluvní lék může ovlivnit výtok kontrastního činidla. Aby se dosáhlo přesné doby výboje, je nutné se vyhnout použití takových léků. Protože společný žlučovod má úhel zepředu dozadu, aby se vyloučila gravitace drenážní tekutiny přes svěrač, musí být pacient vleže. Pozice, i když není dobrá definice normální doby vybití kontrastního činidla v poloze na zádech, ale po cholecystektomii Za 45 minut nemůže biliární trakt vyprázdnit všechny kontrastní látky a je obvykle neobvyklý.

Endoskopie kolem bradavky a bradavky může poskytnout důležité informace pro diagnostiku a léčbu pacientů se SOD. Občas může být diagnóza papilární rakoviny také diagnostikována jako SOD. U podezřelých jedinců by měla být provedena biopsie bradavky.

Při hodnocení pacientů s podezřením na SOD jsou také důležité rentgenové snímky pankreatického kanálu, dilatace pankreatického kanálu (> 6 mm v hlavě pankreatu a> 5 mm v těle pankreatu) a prodloužený výtok kontrastní látky (poloha na břiše ≥ 9 minut) zajišťují přítomnost SOD. Nepřímé důkazy.

5.SO měření tlaku

SOM je jedinou metodou, která může přímo měřit motorickou aktivitu SO. Ačkoli lze SOM provádět intraoperativně a perkutánně, nejčastěji se měří v ERCP. Většina úřadů se domnívá, že SOM je zlatým standardem pro hodnocení SOD a detekci pohybu Oddi svěrače. Poruchové měření tlaku tekutin je podobné jeho aplikaci v jiných částech gastrointestinálního traktu. Na rozdíl od jiných oblastí střeva je SOM technicky náročnější a nebezpečnější. Otázkou zůstává, zda taková krátkodobá pozorování (2 až 10 minut) Každý tah může odrážet „patofyziologii svěrače“ po dobu 24 hodin. Navzdory tomuto nebo některým problémům je SOM v klinických aplikacích stále hojně využíván.

SOM se obvykle provádí při ERCP. Veškeré relaxaci (anticholinergika, dusičnany, blokátory kalciových kanálů a glukagonu) nebo podráždění (anestetikum) je třeba se vyvarovat během 8-12 hodin před měřením tlaku a během celé manometrie. Nebo cholinergní léky) svěrače, současná data naznačují, že benzodiazepiny neovlivňují tlak svěrače, takže SOM lze použít pro sedaci, nedávná data naznačují, že dávka piperidinu je menší než 1m / kg, neovlivňuje svěrači Stres (ačkoli to má vliv na vlastnosti fázové vlny), protože bazální tlak svěrače je obvykle jediným standardem stresu používaným k diagnostice SOD a stanovení léčby, obecně se doporučuje, aby se benzolidin mohl použít při analgezii při měření tlaku. Pokud je k dokončení intubace nutné použít glukagon, je zapotřebí minimálně 8–10 minut, aby se sfinkter vrátil do základního stavu.

K měření tlaku lze použít více typů třílumenových katétrů. Trubky s dlouhými hlavicemi trubic pomáhají fixovat katétr v žlučovodu, ale často brání měření tlaku v pankreatickém potrubí. SOM vyžaduje průchod selektivními žlučovody a / nebo trubicemi kanyly. Jemně aspirujte, aby se identifikoval zavedený katétr, podívejte se do žluté žlučníku v endoskopickém zorném poli, abyste vstoupili do žlučovodu, extrahujte čirou tekutinu, která vás vyzve ke vstupu do pankreatického kanálu, nejlépe před žlučovodem SOM a angiografií pankreatického kanálu, kvůli pozitivním nálezům (např. běžné žlučové kameny) se mohou SOM vyhnout a Blaut et al. nedávno ukázali, že vstřikování kontrastu do žlučových cest před SOM nemění významně tlak svěrače.

Aby bylo zajištěno správné měření tlaku, musí být potvrzeno, že katétr na měření tlaku není blokován stěnou trubice. Jakmile je katétr vložen do lumenu, je odstraněn metodou tahu s pevným bodem, pokaždé 1 - 2 mm, a každý bod je stisknut po dobu 30 až 60 s, dokud není katétr zcela vyjmut. Takže ideálně se měří tlak pankreatu a tlak žlučovodu, protože jeden svěrač (jako je pankreatický svěrač) může být abnormální a druhý svěrač je normální. Raddawi a kol. Uvedli, že abnormální bazální tlak pacienta s pankreatitidou je pravděpodobnější. Sfinger: u pacientů s biliární bolestí, omezenou na biliární svěrač a s abnormálními funkcemi jaterních testů, obvykle normální základní tlak SO ≤ 35 mmHg, amplituda kontrakce ≤ 220 mmHg, interval kontrakce ≤ 8s, frekvence kontrakce ≤ 10krát / min, retrográdní kontrakce ≤ 50%, měření abnormálního tlaku SOD se projevuje jako zvýšení základního tlaku, amplituda kontrakce nebo frekvence kontrakce přesahuje normální a retrográdní kontrakce přesahuje 50%, přičemž zvýšení základního tlaku je nejkonstantní a nejspolehlivější indikátor, který se často používá v léčebných programech. Stanovení je také dobrým ukazatelem pro posouzení prognózy snížení SO.

Hlavní komplikací po SOM je pankreatitida, zejména u pacientů s chronickou pankreatitidou, Rolny et al uvedl, že výskyt pankreatitidy po manometrii pankreatického kanálu je 11%, po SOM u pacientů s chronickou pankreatitidou má 26% pankreatitidu. Následující metody mohou snížit výskyt pankreatitidy po měření tlaku:

(1) Použití sacího katétru může nepřetržitě vypouštět kapalinu, která je nalita do lumen.

(2) Po změření tlaku vypusťte pankreatický kanál.

(3) Snižte rychlost průniku lumen na 0,05 ~ 0,1 ml / min.

(4) Omezte dobu měření tlaku v pankreatu na méně než 2 minuty (nebo se vyhněte měření tlaku v pankreatu).

(5) Při použití mikro-převodníkového systému v prospektivní randomizované studii sherman a kol. Zjistili, že frekvence aspiračních katétrů ke snížení pankreatitidy vyvolané pankreatitidy poklesla z 31% na 4%.

SOM se doporučuje u pacientů s idiopatickou pankreatitidou nebo nevysvětlitelnou těžkou biliární pankreatickou bolestí. Podle klasifikačního systému Hogan-Geenen SOD se také vyvíjejí indikace SOM.

6. Jako test stentu pro diagnostické testy

Ačkoli účelem testu pankreatického nebo biliárního stentu je snížit bolest a předpovídat, zda je účinnější léčba pozitivnější (tj. Incize svěrače), má toto použití pouze omezené použití, zejména u pacientů s normálním pankreatickým kanálkem, pokud je pankreatický duktový stent Zůstane-li déle než několik dní, může dojít k těžkému poškození slinivky břišní a parenchymu. Goff hlásil 21 pacientů s normálním SOD biliárního traktu typu II a III SOD, kteří podstoupili biliární stenting. Pokud byly příznaky zmírněny, byl stent 7F zadržen alespoň 2 měsíce; Pokud je to považováno za neúčinné, stent se odstraní okamžitě a úleva od bolesti po umístění stentu předpovídá, že bolest může být zmírněna dlouho po incizi biliárního svěrače. Bohužel 38% pacientů má pankreatitidu po umístění stentu (14% je závažné), protože Vysokému počtu komplikací, biliárnímu stentu bylo silně zabráněno a Rolny et al také uváděl umístění biliárního stentu u 23 pacientů po cholecystektomii (7 pacientů s typem II a 16 pacientů s typem III) jako prediktivní endoskopickou sfinkterotomii Účinek, podobný Goffově studii, bez ohledu na tlak SO, během nejméně 12 týdnů od umístění stentu bolest zmizela prediktivně k incizi svěrače, ale nenastala u stentu Umístěte příslušné komplikace.

Diagnostická diagnostika sfinkterové dysfunkce u Audi

Diagnostická kritéria

U pacientů s anamnézou chirurgie žlučových cest a žlučníku se může také vyvinout SOD, protože příznaky SOD nebo abnormální funkce žlučníku nelze snadno rozeznat, takže diagnóza SOD se obvykle provádí po cholecystektomii, nebo je SOD občas diagnostikována po správném vyšetření s vyloučením abnormalit žlučníku.

Klinické hodnocení

Přítomnost hlavních klinických příznaků může ovlivnit diagnózu podezření na SOD, klinické projevy abnormální funkce SO však nejsou vždy snadné u organických chorob (jako jsou běžné žlučové kameny) nebo jiných funkčních nemoci žlučových cest nebo slinivky břišní. (jako je syndrom dráždivého tračníku).

2. Obecná počáteční inspekce

Hodnocení pacientů s podezřením na SOD (tj. U pacientů s bolestí v horní části břicha svědčících o vlastnostech pankreatu nebo žlučových cest) by mělo být nejprve vyšetřeno na základě jaterních funkcí, amylázy a / nebo lipázy, abdominálního ultrazvuku a / nebo CT, podle toho, Pokud by měl být test sérových enzymů proveden během nástupu bolesti břicha, je SOD často mírně zvýšená (méně než dvojnásobek horní hranice normy) a významně zvýšená často označuje kameny, nádory a jaterní parenchymální choroby, i když abnormální testy jaterních funkcí pro diagnostiku SOD Citlivost a specificita jsou poměrně nízké, ale nedávné důkazy naznačují, že u pacientů se SOD biliárního typu II, abnormální nálezy jaterních funkcí předpovídají účinek endoskopické sfinkterotomie, CT snímky a břišní ultrazvuk jsou často normální, ale někdy se vyskytují Dilatace žlučovodů nebo pankreatických kanálků (zejména u pacientů se SOD typu I), rutinní vyšetření a léčba jiných běžných horních gastrointestinálních chorob (jako je peptický vřed a gastroezofageální reflux) by měla být prováděna současně, bez masivních lézí, kamenů, Pokud neexistuje žádná odpověď na test potlačení kyseliny, mělo by být vysoce podezření na onemocnění svěrače.

Protože SOM (zlatý standard pro diagnostiku SOD) je obtížný a invazivní, není běžně používán a SOM má relativně vysoký výskyt komplikací. Pro diagnostiku pacientů se SOD byly navrženy některé neinvazivní a stimulující testy. .

Diferenciální diagnostika

1. Dolní část společného žlučovodu by měla být odlišena od papilárního svěrače a organické léze zahrnující společný žlučovod. Může být provedeno retrográdní cholangiopancreatografií (ERCP) a perkutánní transhepatální cholangiografií (PTC). Identifikace.

2. Kameny žlučníku (zkumavky) mohou vést k dilataci žlučníku, je třeba je odlišit od hypertonického žlučníku a hypokinetického žlučníku. Diagnózu zobrazování (B-ultrazvuk, CT a MRI) lze nalézt v kameni žlučníku (zkumavka), aby byla diagnóza potvrzena.

3. Zánět a infekce kolem ampule ampule mohou být podobné zvýšení napětí svěrače Oddi, ale lze jej potvrdit endoskopií.

4. Nádory hlavy a pankreatu na hlavě lze rozlišit zobrazovacím vyšetřením, endoskopií, PTC a chirurgickým průzkumem a napětím svěrače Oddi.

Materiál na této stránce je určen pro obecné informační účely a není určen k tomu, aby představoval lékařskou radu, pravděpodobnou diagnózu nebo doporučenou léčbu.