Listeriosis ในเด็ก

ความรู้เบื้องต้นเกี่ยวกับโรค listeriosis ในเด็ก Listeriosis แปลว่า Listeria เป็นโรคติดเชื้อเฉียบพลันที่เกิดจาก Listeria monocytogenes (หรือ Listeria monocytogenes) . ผู้ป่วยส่วนใหญ่มีการติดเชื้อเมื่อการทำงานของภูมิคุ้มกันต่ำส่วนใหญ่ในทารกแรกเกิดผู้สูงอายุหญิงตั้งครรภ์และผู้ป่วยโรคภูมิคุ้มกันบกพร่อง ความรู้พื้นฐาน สัดส่วนการเจ็บป่วย: 0.005% คนที่อ่อนไหว: เด็ก ๆ โหมดการส่ง: การส่งแม่สู่ลูกการติดต่อแบบส่งผ่าน แทรกซ้อน: เยื่อหุ้มสมองอักเสบแท้งแรงงานคลอดก่อนกำหนด ataxia

สาเหตุของการเกิด listeriosis ในเด็ก

(1) สาเหตุของการเกิดโรค

Listeria monocytogenes เป็นบาซิลลัสแกรมบวก, แบบไม่ใช้ออกซิเจนแบบไม่ใช้ออกซิเจน, สปอร์, 1 ถึง 3 ไมครอนยาว, flagellate และการเคลื่อนไหว, การเจริญเติบโตในความหลากหลายของสื่อ, ทนด่างและทนกรด, ที่เหมาะสมที่สุด อุณหภูมิการเลี้ยงคือ 35-37 ° C, การเจริญเติบโตน้อยกว่า 4 ° C, สามารถหมักน้ำตาลได้หลายชนิด, การผลิตกรดไม่สามารถผลิตก๊าซ, catalase-positive, methyl red และ VP VP positive ในน้ำโปรตีนกลูโคสที่ประกอบด้วยซีรัม มันสามารถสร้างแคปซูล mucopolysaccharide ซึ่งสามารถสร้างแหวน hemolytic บนแผ่นวุ้นในเลือดจัดเรียงเป็นคู่ในตัวอย่างน้ำไขสันหลังที่มีรูปร่างคล้าย cocci ซึ่งสามารถทำให้เข้าใจผิดว่าเป็นแบคทีเรีย pneumococcal เมื่อการย้อมสีมากเกินไป แบคทีเรียที่เหมือนคอตีบมีความสับสนสูงและจำเป็นต้องระบุตามลักษณะทางชีวเคมีของพวกเขา

(สอง) การเกิดโรค

หลังจากการบุกรุกระบบทางเดินอาหาร, เชื้อโรคจะถูกนำขึ้นโดยเซลล์เยื่อบุผิวของลำไส้เล็ก microvilli, ติดเชื้อ macrophages และแพร่กระจายไปทั่วร่างกายด้วย macrophages Listeria สามารถผลิตเม็ดเลือดแดงซึ่งสามารถเกี่ยวข้องกับเยื่อหุ้มเซลล์ คลอเรสเตอรอลและทำให้เกิดการตายของ macrophages จุลชีพก่อโรคคล้ายกับ M. tuberculosis และ Salmonella มันเป็นปรสิตภายในเซลล์ที่สามารถเพิ่มจำนวนใน mononuclear-macrophages ปัจจัยหลายอย่างอาจมีผลต่อ Listeria ในเซลล์ การเจริญเติบโตและโรคเช่นสารประกอบเหล็ก, catalase, superoxide dismutase, ส่วนประกอบของพื้นผิวของแบคทีเรียและ hemolysin เป็นต้นผลการฆ่าโฮสต์ของแบคทีเรียเหล่านี้ส่วนใหญ่ขึ้นอยู่กับภูมิคุ้มกันของเซลล์การทดลองแสดงให้เห็นว่าหนูที่ติดเชื้อ Liszt หลังจากแบคทีเรียแล้วเซลล์แม่ของเซลล์ T จะถูกแปลงและแพร่กระจายในม้ามและต่อมน้ำเหลืองในท้องถิ่นหากเซลล์ถูกย้ายไปยังหนูปกติเซลล์หลังจะสามารถต้านทานการติดเชื้อร้ายแรงของ Listeria ในขณะที่ซีรัมไม่สามารถต้านทานการแพร่กระจายของโรคได้ ความสามารถความสามารถในการป้องกันที่เฉพาะเจาะจงของเซลล์ T ขึ้นอยู่กับขนาดมหึมาภายใต้การกระทำของเซลล์ไวแสงภายใต้การกระทำของเซลล์ไวแสงขนาดมหึมาสามารถเคลื่อนที่ไปยังบริเวณที่มีการอักเสบเชื้อโรค phagocytose และเพิ่มประสิทธิภาพการฆ่า ความสามารถของเชื้อแบคทีเรียที่ทำให้เกิดโรคสัตว์ทดลองยังแสดงให้เห็นว่า glucocorticoid และ (หรือ) ยาเสพติดพิษได้อย่างมีประสิทธิภาพสามารถยับยั้งภูมิคุ้มกันสัตว์ที่ได้รับผลกระทบจากขนาดเล็กของการติดเชื้อ Listeria ในการตาย

หญิงตั้งครรภ์อ่อนมากหลังจากติดเชื้อ แต่เมื่อพวกเขาถูกส่งไปยังทารกในครรภ์หรือทารกแรกเกิดผ่านรกหรือช่องคลอดพวกเขามักทำให้เกิดการติดเชื้อร้ายแรงในสองหลังการตรวจทางพยาธิวิทยาของทารกในครรภ์แสดงให้เห็นว่าอวัยวะของร่างกายทั้งหมดแพร่กระจาย ฝีขนาดเล็กที่โดดเด่นที่สุดในตับรองลงมาคือม้ามต่อมหมวกไตปอดระบบทางเดินอาหารระบบประสาทส่วนกลาง ฯลฯ การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ของ foci necrotic และนิวโทรฟิลและเซลล์โมโนนิวเคลียร์จำนวนมากสามารถพบได้ บาซิลลัสลานบวกผู้ป่วยเยื่อหุ้มสมองอักเสบที่มีการชันสูตรศพถูกมองว่าเยื่อหุ้มสมองอักเสบนุ่มหนองและ ependymitis มักจะมาพร้อมกับความแออัดของม้ามเนื้อร้ายโฟกัสและการอักเสบของตับต่อมหมวกไตและปอด

การป้องกันโรคในเด็ก

ผู้ที่มีความผิดปกติของระบบภูมิคุ้มกันควรหลีกเลี่ยงการสัมผัสกับผู้ป่วยที่เป็นโรค Listeria การรักษาอย่างแข็งขันของหญิงตั้งครรภ์ที่มี listeriosis สามารถป้องกันการติดเชื้อในทารกแรกเกิดหรือทารกในครรภ์ เมื่อพบโรคในห้องเด็กแรกเกิดควรแยกตัวเพื่อป้องกันการแพร่เชื้อ

คุณแม่ทารกแรกเกิดที่เคยติดเชื้อ Listeria ควรได้รับการเลี้ยงในระยะที่ 3 ของการตั้งครรภ์เพื่อคัดหลั่งปากมดลูกและการเลี้ยงอุจจาระเพื่อตรวจสอบว่าพวกเขาเป็นพาหะของ Listeria monocytogenes หรือไม่ การรักษาป้องกันโรคสามารถทำได้ในช่วงก่อนคลอดและการคลอดเพื่อป้องกันการติดเชื้อในแนวดิ่งของทารกแรกเกิด แต่คุณค่าของวิธีนี้ยังไม่ได้รับการพิสูจน์

นอกจากนี้เนื่องจาก Listeria ติดเชื้อจากอาหารจึงจำเป็นต้องให้ความสนใจกับสุขอนามัยของอาหารเช่นไม่ดื่มน้ำนมดิบไม่กินผักสดและเนื้อสัตว์ที่ไม่ผ่านการปรุงแต่ง อาหารควรได้รับการปกป้องจากการปนเปื้อนด้วย Listeria monocytogenes (เช่นนมที่ไม่ได้ผ่านการตัดนมผักที่ปนเปื้อนด้วยวัวและแกะ) เนื่องจากอาจทำให้เกิดการติดเชื้อในแม่และทารกในครรภ์

1. เนื้อสัตว์สัตว์ปีกปลาและอาหารอื่น ๆ ต้องปรุงให้สุกก่อนรับประทาน เนื้อสัตว์ส่วนใหญ่มีอุณหภูมิถึง 71 ° C เพื่อให้สุกเต็มที่ เนื้อในขาของสัตว์ปีกจะต้องถึง 82 ° C เพื่อให้สุก หากคุณไม่สามารถวัดอุณหภูมิที่แท้จริงของเนื้อสัตว์ได้ให้รอจนกว่าเนื้อสัตว์จะไม่แดงก่ำหากส่วนตรงกลางของปลาไม่โปร่งใสให้กินอีกครั้งเพื่อเหตุผลด้านความปลอดภัย ระวังอย่าชิมอาหารจนกว่าจะสุก

2 อย่ากินอาหารที่ปรุงสุกเนื้อรมควันปลาปลาดองเนื้อสัตว์ ก่อนที่คุณจะกินให้แน่ใจว่าได้ให้ความร้อนจนถึงความร้อน อาหารบางประเภทมีการให้ความร้อนล่วงหน้าเช่นฮอทดอก แต่ควรอุ่นอาหารให้ร้อน อาหารกระป๋องหรืออาหารที่มีความคงตัวที่ไม่ต้องการความเย็นสามารถบริโภคได้โดยตรง

3 ที่เหลือควรได้รับความร้อนอย่างเต็มที่ก่อนรับประทานอาหาร

4. ห้ามกินนมหรือผลิตภัณฑ์นมที่ไม่ได้ผ่านการฆ่าเชื้อเว้นแต่จะมีการทำเครื่องหมายบนฉลากด้วยนมที่ผ่านการฆ่าเชื้อที่อุณหภูมิสูง

5 ผลไม้และผักควรทำความสะอาดหรือปอกเปลือกก่อนรับประทานอาหาร

6 ดิบและปรุงแยก แยกและเก็บเนื้อสัตว์และผักสดและอาหารที่ปรุงแยกต่างหาก

7. อาหารที่เน่าเสียได้และอาหารที่ปรุงสุกควรรับประทานให้เร็วที่สุดหลังจากเปิดหีบห่อแม้ว่าอายุการเก็บจะยังไม่หมดอายุเพราะวันที่เก็บรักษาบนบรรจุภัณฑ์มักเป็นอาหารที่ยังไม่เปิด

8. ในที่สุดเพื่อให้แน่ใจว่าอาหารไม่ได้ปนเปื้อนเชื้อแบคทีเรียก่อโรคต่าง ๆ ควรตั้งอุณหภูมิตู้เย็นไว้ที่ 2 ถึง 4 ° C และตั้งอุณหภูมิตู้แช่แข็งไว้ที่ 18 ° C หรือต่ำกว่า คุณสามารถใช้เทอร์โมมิเตอร์วัดอุณหภูมิภายในตู้เย็นได้ตลอดเวลา

ควรสังเกตว่า Listeria เป็นเชื้อโรคที่ดื้อรั้นมากและพวกมันสามารถอยู่รอดและผลิตซ้ำได้แม้ในอุณหภูมิต่ำดังนั้นอาหารที่เหลือและอาหารที่ปรุงสุกควรได้รับความร้อนมากที่สุด

ภาวะแทรกซ้อนของ listeriosis ในเด็ก ภาวะแทรกซ้อน เยื่อหุ้มสมองอักเสบแท้งแรงงานคลอดก่อนกำหนด ataxia

การโจมตีในระยะแรกอาจมีความซับซ้อนโดยเยื่อหุ้มสมองอักเสบ, การแท้งบุตร, การคลอดก่อนกำหนด, การคลอดก่อนกำหนด, myocarditis, ฝีที่อวัยวะต่าง ๆ แพร่กระจายไปสู่แกรนูโลมา, ระบบทางเดินหายใจหรือระบบหมุนเวียนโลหิตผิดปกติ กล้ามเนื้อใบหน้าอัมพาตกล้ามเนื้อหูรูดผิดปกติและอื่น ๆ

Listeria ในเด็กอาการอาการที่พบบ่อย อาการ ปวดการเจริญเติบโตช้าท้องเสีย Moxibustion เยื่อหุ้มสมองอักเสบอาการง่วงนอนเยื่อหุ้มสมองกระตุ้นการติดเชื้อ Septicemia อาการปวดหลัง

พบบ่อยในทารกแรกเกิดและเด็กป่วยโรคภูมิคุ้มกันบกพร่องกรณีทารกแรกเกิดสามารถแบ่งออกเป็นผมในช่วงต้นและปลายการโจมตีในช่วงต้นไม่กี่วันหลังคลอดยังสามารถดูการติดเชื้อและปอดบวมเยื่อหุ้มสมองอักเสบเป็นครั้งคราวแม่ของผู้ป่วยมักจะคลอด ในช่วงสองสามสัปดาห์ที่ผ่านมาฉันมีอาการป่วยคล้ายไข้หวัดใหญ่แม่ของฉันมีไข้ระหว่างการคลอดบุตรน้ำคร่ำสามารถย้อมสีเขียวหรือน้ำตาลได้ทารกแรกเกิดมักจะคลอดก่อนกำหนดโรคเริมเป็นโรคที่พบบ่อยในผิวหนังในเวลาเดียวกัน ผมที่เริ่มมีอาการช้ากว่าพบได้ทั่วไปในเด็กเต็มระยะเวลา 1 ถึง 6 สัปดาห์หลังคลอดอาการไม่รุนแรงอาการสำคัญหลายอย่างมีดังต่อไปนี้:

1. เยื่อหุ้มสมองอักเสบส่วนใหญ่พบในทารกและทารกแรกเกิด แต่ในปีที่ผ่านมามีการเพิ่มขึ้นของผู้ป่วยผู้ใหญ่

อาการทางคลินิกคล้ายกับเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อแบคทีเรียอื่น ๆ โดยทั่วไปการโจมตีจะรุนแรงและมีไข้มากกว่า 39 ° C อาการระคายเคืองเยื่อหุ้มสมองที่เห็นได้ชัดมักจะมาพร้อมกับการรบกวนของสติเช่นอาการมึนงงเสมหะโคม่า ไม่ใช่เรื่องแปลกที่จะมีส่วนร่วมของเส้นประสาทสมองหลายคู่เช่นเดียวกับแขนขาอัมพาตและความผิดปกติของสมองน้อยและอาจมาพร้อมกับการติดเชื้อ

จำนวนรวมของเซลล์เม็ดเลือดขาวและนิวโทรฟิลในเลือดรอบผู้ป่วยหลายแสนเซลล์เม็ดเลือดขาวในน้ำไขสันหลังส่วนใหญ่เซลล์ multinucleated แม้เซลล์โมโนนิวเคลียร์โปรตีนน้ำตาลเพิ่มขึ้นน้ำไขสันหลัง smear ขนาดเล็กที่มองเห็นได้ แบคทีเรียที่เป็นบวกดังกล่าวข้างต้นแบคทีเรียนี้สามารถวินิจฉัยผิดพลาดได้ง่ายจากรูปแบบทางสัณฐานวิทยาการวินิจฉัยส่วนใหญ่ขึ้นอยู่กับวัฒนธรรมของแบคทีเรียเลือดและน้ำไขสันหลังสามารถแยกออกจากแบคทีเรียได้ แต่ควรสังเกตว่าแบคทีเรียเติบโตช้า (2 ถึง 12 วัน) บัตรประจำตัวกับ E erythropolis

โรคนี้รุนแรงมากขึ้นด้วยการชักแบบระบบและอาการโคม่าที่มีอัตราการตายสูงผลสืบเนื่องอาจมีอัมพาตแขนขา, ataxia, ความพิการทางสมอง, อัมพาตเคลื่อนไหวของตา, อัมพาตเคลื่อนไหวของกล้ามเนื้อใบหน้า, อัมพาตกล้ามเนื้อหูรูด

2. การติดเชื้อการตั้งครรภ์สามารถเกิดขึ้นได้ตลอดเวลาของการตั้งครรภ์ใด ๆ บ่อยขึ้นในช่วง 3 เดือนที่ผ่านมาอาการมักจะอ่อนมีอาการหนาวสั่นมีไข้ปวดหลังมักจะสงสัยว่าติดเชื้อทางเดินปัสสาวะมักจะรักษาด้วยตนเองไม่ส่งผลกระทบต่อทารกในครรภ์ ในกรณีที่รุนแรงอาจทำให้แท้งบุตรคลอดก่อนกำหนดหรือติดเชื้อในทารกแรกเกิดการวินิจฉัยขึ้นอยู่กับวัฒนธรรมของเลือด

3. ทารกแรกเกิดโรคติดเชื้อ granulomatous ผ่านการติดเชื้อรกเด็กมักจะมีหลายอวัยวะแพร่กระจายเป็นฝีใน granuloma รวมทั้งตับม้ามปอดไตไตสมอง ฯลฯ มักจะมาพร้อมกับเยื่อบุตาอักเสบอักเสบ สิวผิวสีแดง (ส่วนใหญ่ตั้งอยู่ในลำตัวและขา), ความล้มเหลวของระบบทางเดินหายใจหรือการไหลเวียนโลหิต, อัตราการตายสูง, การติดเชื้อของแม่จะเป็นประโยชน์สำหรับการวินิจฉัย, การวินิจฉัยขึ้นอยู่กับวัฒนธรรมแบคทีเรียในเชิงบวก .

4. ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดโดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ป่วยโรคภูมิคุ้มกันบกพร่องและทารกแรกเกิดสามารถวินิจฉัยได้อาการทางคลินิกคล้ายกับภาวะโลหิตเป็นพิษในตับอักเสบแกรมลบการวินิจฉัยขึ้นอยู่กับวัฒนธรรมของเลือดเป็นหลัก

5. การติดเชื้อในพื้นที่เช่นเยื่อบุหัวใจอักเสบ, โรคไขข้อ, myelitis, กระดูกอักเสบ, ถุงน้ำดีอักเสบ, ฝีในสมอง, บุคลากรในห้องปฏิบัติการยังสามารถติดต่อการติดเชื้อและต่อมน้ำเหลืองในท้องถิ่น (คอ, ฯลฯ )

การตรวจ listeriosis ในเด็ก

1. จำนวนเซลล์เม็ดเลือดขาวทั้งหมดในผู้ป่วยที่มีเลือดเป็นประจำเพิ่มขึ้นจำนวนนิวโทรฟิลเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญในการจำแนกประเภทและเซลล์โมโนนิวเคลียร์ไม่เพิ่มขึ้น

2. ไขกระดูกผู้ป่วยเยื่อหุ้มสมองอักเสบของเหลวธรรมดาที่มีน้ำไขสันหลังส่วนใหญ่มีลักษณะทึบแสงนับเซลล์เม็ดเลือดขาว (100 ~ 10,000) × 106 / L ซึ่ง 2/3 เป็นเซลล์ multinucleated ปริมาณโปรตีนเพิ่มขึ้น 0.5 ~ 3.0g / L และน้ำตาลลดลงเท่านั้น สำหรับ 40% ของผู้ป่วยที่มีอาการเยื่อหุ้มสมองอักเสบในสมอง, น้ำไขสันหลังเป็นส่วนใหญ่ปกติหรือเพียงปริมาณโปรตีนอ่อนและ lymphocytosis

3. การตรวจทางแบคทีเรียเป็นกุญแจสำคัญในการวินิจฉัยโรคนี้

(1) สเมียร์แบคทีเรีย: การสเมียร์ของการหลั่งหนอง, ของเหลวเจาะ, น้ำไขสันหลัง, เซลล์เนื้อเยื่อที่มีชีวิต, อุจจาระของทารกในครรภ์ ฯลฯ และการย้อมสีกรัม แต่มีรายงานว่า 2/3 ของผู้ป่วยที่มีกล้องจุลทรรศน์น้ำไขสันหลังเป็นลบ เนื่องจากรูปแบบของแบคทีเรียมักจะสับสนกับ Streptococcus pneumoniae, ไข้หวัดใหญ่บาซิลลัส, คอตีบแบคทีเรีย ฯลฯ มันจะต้องมีการระบุอย่างระมัดระวังวิธีการอิมมูโนฟลูออเรสเซ็นมีความไวมากขึ้น แต่ผลจะต้องมีการตัดสินอย่างรอบคอบ

(2) วัฒนธรรมแบคทีเรีย: ในระยะแรกของโรค, เลือด, น้ำไขสันหลัง, ไขกระดูก, น้ำคร่ำ, meconium, รก, รกตอสายสะดือทารกแรกเกิด, ผิวหนังเสียหายหรือเยื่อเมือก, หญิงตั้งครรภ์ตกขาว, สำหรับวัฒนธรรมแบคทีเรีย, สามารถแยกได้จากแบคทีเรียที่ทำให้เกิดโรค เมื่อส่งตัวอย่างเพื่อตรวจสอบจะเป็นการดีที่สุดที่จะระบุว่า "โรค Listeria ที่น่าสงสัย" เพื่อป้องกันไม่ให้ถูกเข้าใจผิดว่าเป็นแบคทีเรียที่ปนเปื้อนและทิ้งไว้ล่วงหน้าโดยไม่ต้องระบุตัวตนต่อไปจุดสำคัญสำหรับการวินิจฉัยโรคนี้คือแบคทีเรียควรแยกออกจากตัวอย่างข้างต้น สำหรับการฉีดวัคซีนทางชีวเคมีและสัตว์มันเป็น Listeria แน่นอนเมื่อมีแบคทีเรียหลายชนิดในตัวอย่างมันสามารถแยกออกได้ด้วยการเสริมความเย็นหลังจากตัวอย่างถูกย้อมสีแล้วมันจะแตกต่างจาก Streptococcus โดยการทดสอบเอนไซม์ ฐานมีอำนาจและสามารถแยกแยะได้จากสกุล Corynebacterium

4. การตรวจทางซีรัมวิทยาของแอนติบอดีนั้นมีสาเหตุหลักมาจากการเพิ่มขึ้นของ IgM antibody และการเพิ่มขึ้นของ serum antibody titer นั้นมีประโยชน์สำหรับการวินิจฉัยอย่างไรก็ตามการทดสอบแอนติบอดีในซีรัมมีค่าการวินิจฉัยที่ จำกัด สำหรับโรคและใช้สำหรับการศึกษาทางระบาดวิทยาเท่านั้น เหตุผลเกิดจาก:

(1) แบคทีเรียเหล่านี้มีแอนติเจนร่วมกับแบคทีเรียแกรมบวกอื่น ๆ เช่น Staphylococcus, Streptococcus, Streptococcus pneumoniae และมักจะมีปฏิกิริยาตอบโต้และผลบวกปลอม

(2) ความไวของการตรวจจับแอนติบอดีในซีรั่มไม่ดี

(3) แอนติบอดีจำเพาะในซีรัมของทารกแรกเกิดและผู้ป่วยโรคภูมิคุ้มกันบกพร่องมักจะไม่ได้รับการยกระดับ

5. การตรวจจับทางอณูชีววิทยาในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมาเทคโนโลยีการไฮบริดของกรดนิวคลีอิกและวิธี PCR ถูกนำมาใช้ในการวินิจฉัยทางคลินิกวิธี PCR สามารถตรวจหา Listeria 1 × 104 cfu ในเลือด250μlซึ่งมีความละเอียดอ่อน

เอ็กซเรย์ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ ECG B-ultrasound และสมอง CT

การวินิจฉัยและการวินิจฉัยโรค listeriosis ในเด็ก

ตามลักษณะทางคลินิกรวมกับข้อมูลทางระบาดวิทยาของทารกแรกเกิดและหญิงตั้งครรภ์, โรคเก่าและอ่อนแอและเรื้อรัง, ภูมิคุ้มกันบกพร่อง, เนื้องอกมะเร็ง, การปลูกถ่ายอวัยวะ, การรักษาด้วย corticosteroids และยาเสพติดพิษต่อเซลล์, อ่อนแอต่อโรคนี้ผู้ป่วย เลือดและน้ำไขสันหลังสามารถวินิจฉัยได้โดยการเพาะเชื้อแบคทีเรียที่ทำให้เกิดโรค

เยื่อหุ้มสมองอักเสบมีความแตกต่างจากการติดเชื้อแบคทีเรียอื่น ๆ และแตกต่างจากโรคติดเชื้อในมดลูกอื่น ๆ และอาศัยการค้นพบในห้องปฏิบัติการเพื่อยืนยันการวินิจฉัย

เนื้อหาในเว็บไซต์นี้มีวัตถุประสงค์เพื่อใช้เป็นข้อมูลทั่วไปและไม่ได้มีวัตถุประสงค์เพื่อประกอบคำแนะนำทางการแพทย์การวินิจฉัยที่น่าจะเป็นหรือการรักษาที่แนะนำ