Bexiga neurogênica

Introdução à bexiga neurogênica A disfunção uretral da bexiga neurogênica é um tipo de disfunção da bexiga e / ou da uretra causada por neuropatia ou lesão, freqüentemente acompanhada por um distúrbio coordenado da função da bexiga e da uretra. A disfunção uretral da bexiga neurogênica produz sintomas urinários complexos, má micção ou retenção urinária é um dos sintomas mais comuns, e as complicações do trato urinário resultantes são a principal causa de morte. Conhecimento básico Proporção de doença: 0,05% Pessoas suscetíveis: não há pessoas especiais Modo de infecção: não infecciosa Complicações: infecção do trato urinário, refluxo vesicoureteral, pielonefrite, insuficiência renal, hidronefrose

Etiologia da bexiga neurogênica

Doença cerebral (20%):

(1) doença cerebrovascular: comum com hemorragia intracraniana hipertensiva, infarto cerebral aterosclerótico, embolia cerebral, arterite intracraniana, hemorragia subaracnoidea, malformação vascular cerebral e ruptura de aneurisma basilar, etc. A hemorragia interna é a mais comum.Os estudos mostraram que os feixes de condução nervosa que controlam o detrusor e os esfíncteres urinários externos são quase idênticos aos percursos nervosos que governam os movimentos somatossensoriais e motores.Portanto, eles são frequentemente danificados ao mesmo tempo.Existem muitos núcleos nervosos envolvidos no controle urinário no cérebro, como Gânglios da base, cerebelo, globo pálido, estriado, tálamo, etc. Quando a via ou os núcleos nervosos acima estão danificados, os pacientes frequentemente apresentam disfunção urinária, além de consciência especial, disfunção sensório-motora e manifestações clínicas da doença primária. O tipo de função miccional anormal varia dependendo da localização da lesão.

(2) Doença de Parkinson: é uma disfunção crônica progressiva do sistema nervoso central, que se manifesta como tremor de membro, atividade física lenta, instabilidade de marcha, rigidez de engrenagem semelhante ao do corpo durante o exame, 25% a 75% dos pacientes têm função vesical Anormalidades, manifestadas principalmente como dificuldade em urinar, urgência ou incontinência urinária de urgência.

(3) Tumores cerebrais: Tumores que envolvem o lobo frontal, gânglios da base ou lesão do mesencéfalo podem ter função urinária anormal, então este sintoma tem um certo grau de significância para o diagnóstico de localização.Os principais sintomas são micção freqüente, urgência e incontinência de urgência. Em alguns casos, ocorre disúria e retenção urinária.

(4) Esclerose Múltipla: Doença crônica progressiva do sistema nervoso central, caracterizada por placas desmielinizadas dispersas no cérebro e na medula espinhal, resultando em uma variedade de diferentes sintomas ou sinais neurológicos Cerca de 5% dos pacientes no estágio inicial podem ter A disfunção da bexiga, até 90% na fase tardia, pode ser expressa como micção freqüente, urgência, incontinência de urgência e retenção urinária ocasional.

(5) Doença de Alzheimer: A incontinência urinária é o sintoma mais comum do sistema urinário, principalmente incontinência de urgência e perda da micção controlada pela consciência.O mecanismo é principalmente devido à perda de controle do córtex cerebral para o centro detrusor da medula espinhal.

Lesões da medula espinhal (20%):

(1) Trauma: A lesão da medula espinhal é dividida em lesão direta, lesão indireta e dano a projétil de alta velocidade, dentre as quais a mais comum é a lesão indireta, como fratura, luxação ou subluxação da coluna vertebral. Todos os órgãos e órgãos que controla estão fora de controle.O choque medular geralmente dura 2 a 3 semanas, e alguns deles têm mais de 2 anos.Na fase posterior da lesão, a cicatriz fibrótica é formada no local da lesão, e a adesão meníngea pode ocorrer.Os neurônios na parte lesada são em forma de estrela. Reposição celular, gelatinização da medula espinhal.

(2) Doenças da medula espinhal: como tuberculose espinhal, hérnia de disco, tumores metastáticos, espondilose cervical, etc.

(3) doença vascular: embolização da artéria espinhal pode causar danos à medula espinhal no local correspondente.

(4) insuficiência do tubo neural: os defeitos lombossacrais, grandes mais comuns podem causar meningocele espinhal, mais combinado com displasia espinhal.

(5) Outros: siringomielia, poliomielite, mielite transversa e esclerose múltipla podem causar disfunção uretral da bexiga.

Neuropatia periférica (20%):

(1) Diabetes: Em pacientes com diabetes de longa duração, devido à desordem do metabolismo da glicose, a resistência vascular do endométrio aumenta, causando isquemia e hipóxia, causando células nervosas, degeneração axonal, desmielinização de fibras nervosas e densidade de neurônios na parede da bexiga. Emagrecimento, axônio tem lesões degenerativas e fragmentos nervosos, distúrbio da bexiga aferente e impulsivo da condução da fibra e levando a disfunção uretral da bexiga, disfunção da bexiga é uma das complicações comuns de pacientes diabéticos, em pacientes com diabetes tipo I A taxa de incidência é tão alta quanto 43% a 87%.

(2) Após a ressecção de órgãos pélvicos: como ressecção radical do câncer retal, ressecção radical do câncer uterino, etc., anormalidades urinárias freqüentes ocorrem após a cirurgia, a taxa de incidência é de 7,7% ~ 68%, confirmada devido à cirurgia do nervo pélvico parassimpático, Nervo simpático, gânglios pélvicos e lesão do nervo pudendo.

(3) Herpes zoster: o vírus do herpes zoster está escondido nas células do corno posterior da medula espinhal e se espalha ao longo da bainha nervosa, destruindo os nervos.Quando o nervo lombar ou o nervo sacral está envolvido, a frequência urinária e a retenção urinária podem ocorrer.

Lesões "mistas" (20%):

As lesões do neurônio motor autônomo (nervos parassimpáticos) associadas à micção não estão no mesmo nível das lesões do neurônio motor do corpo, uma no neurônio motor superior, a outra no neurônio motor inferior, ou uma na lesão e a outra na lesão.

Embora este método de classificação seja mais detalhado, é muito complicado, e não tem significado norteador para a escolha dos métodos de tratamento.Nos últimos anos, não há contração de inibição do detrusor no preenchimento internacional de acordo com o preenchimento da bexiga em duas categorias:

1. Hiperreflexia de Detrusor: A reação do detrusor ao estímulo é hiper-reflexiva, sem contração inibitória quando se mede a pressão intravesical, com ou sem disfunção do esfíncter uretral.

2. Reflexo livre de Detrusor: O detrusor deste tipo de bexiga neurogênica não tem reflexo ou reflexo à estimulação, e não apresenta contração não inibitória ao medir a pressão intravesical, com ou sem disfunção do esfíncter uretral. .

Patogênese

A bexiga neuropática patofisiologicamente dividida em hipertireoidismo detrusor e detrusor sem reflexo, instabilidade detrusora (DI), hiperreflexia detrusora (DHR) e diminuição da complacência vesical são hiperatividade detrusora Os principais tipos de esfíncteres podem ser caracterizados como coordenação normal, dissinergia do esfíncter externo ou dissinergia do esfíncter interno, fraqueza do detrusor (DVA) é comum em pacientes com doenças neurológicas, e obstrução da saída da bexiga decorre de hiperfunção do esfíncter urinário (BOO Os pacientes, acompanhados por hiperreflexia do detrusor no período de enchimento, também são muito comuns, pacientes com DVA do sexo masculino com síndromes e pacientes com BOO de dificuldade na identificação, porque a DVA pode ser acompanhada de coordenação esfincteriana, espasmo do esfíncter externo, denervação do esfíncter externo, espasmo do esfíncter interno Espere.

Existem várias maneiras de classificar a bexiga neurogênica e a disfunção uretral:

1. A classificação de Hald-Bradley reflete mudanças na função com lesões:

(1) Contração Detrusor e coordenação diastólica do esfíncter uretral nas lesões na medula espinhal, e mais hiperreflexia do detrusor, função sensorial normal.

(2) A maioria dos pacientes com lesões da polpa sacral tem hiperreflexia detrusora, a atividade do detrusor e do esfíncter uretral não é coordenada e a função sensorial está relacionada ao grau de dano do nervo, que pode ser perda parcial ou perda completa.

(3) Lesões intramedulares incluem neuropatia aferente e eferente da polpa ilíaca Devido ao dano do nervo motor do detrusor, o detrusor pode ser produzido sem reflexo, e o dano sensitivo do nervo pode causar perda da função sensorial.

(4) A grande maioria da neuropatia autonômica periférica é observada em pacientes diabéticos, caracterizados por insuficiência sensorial da bexiga, aumento do volume residual de urina e, finalmente, descompensação, fraqueza da contração do detrusor.

(5) As lesões musculares podem incluir o próprio músculo detrusor, o esfíncter da musculatura lisa, todo ou parte do esfíncter muscular estriado, a disfunção detrusora mais comum e a descompensação múltipla após obstrução da saída da bexiga a longo prazo.

2. A classificação de Lapides é classificada de acordo com as mudanças na função sensorial e motora após dano neural:

(1) Transtorno sensorial: A bexiga é causada pela condução bloqueada de fibras sensoriais entre a bexiga e a medula espinhal ou entre a medula espinhal e o cérebro, sendo mais comum em diabetes, ataxia esportiva, anemia perniciosa, etc. As alterações urodinâmicas são grandes na capacidade da bexiga. Alta complacência, curva de enchimento de baixa pressão, pode ter uma grande quantidade de urina residual.

(2) exercício 瘫痪 bexiga: devido a lesão do nervo motor parassimpático da bexiga, causas comuns são cirurgia ou lesão pélvica, manifestações precoces da disúria, retenção urinária dolorosa, etc., a medição da pressão vesical mostra que o enchimento da bexiga pode ser normal, mas o máximo Volume da bexiga é difícil iniciar a contração da bexiga espontânea, a manifestação tardia de alterações da função sensorial da bexiga e um grande número de urina residual, a medição da pressão da bexiga mostra aumento da capacidade da bexiga, bexiga de alta aderência, não pode iniciar a contração do detrusor.

(3) Bexiga do nervo não-inibitório: É o centro nervoso ou fibra de condução nervosa que pode inibir o centro urinário sacro, e perdeu a inibição do centro urinário sacral.É comum em doenças cerebrovasculares, cérebro ou medula espinhal. Tumores, doença de Parkinson, doenças desmielinizantes, etc., manifestam-se principalmente como micção frequente, urgência, incontinência de urgência, urodinâmica que mostra contração involuntária da bexiga durante o armazenamento, e pode iniciar espontaneamente a contração e a micção do detrusor, geralmente sem Dificuldades em urinar e urina residual.

(4) A bexiga do nervo reflexo: da completa lesão sensorial e motora entre a polpa ilíaca e o tronco encefálico, mais comumente na lesão medular traumática e na mielite transversa, também pode ocorrer em doenças desmielinizantes, e qualquer possibilidade O processo de causar lesão medular evidente é tipicamente caracterizado pela perda de sensibilidade da bexiga e perda da capacidade de iniciar a contração espontânea, mas a contração espontânea do detrusor pode ocorrer durante o enchimento da bexiga, com distúrbios sinérgicos do detrusor e do esfíncter.

(5) bexiga neural autônoma: devido a danos à polpa ilíaca, raiz nervosa sacral ou nervo pélvico, resultando em separação completa da sensação e movimento da bexiga, os pacientes não podem iniciar a micção espontaneamente, nenhuma atividade reflexa da bexiga, medição da pressão vesical não mostra autonomia ou espontânea Contração do detrusor, baixa pressão da bexiga, aumento da capacidade.

3. A classificação de Krane-Siroky classifica as anormalidades mostradas pelo exame urodinâmico:

(1) Hiperreflexia Detrusor: A contração espontânea ou induzida do detrusor durante o armazenamento é chamada de instabilidade do detrusor e, se houver uma anormalidade do sistema nervoso central, é chamada de hiperreflexia do detrusor. O padrão é a contração involuntária do detrusor no período de armazenamento de mais de 1,47 kPa (15cmH2O), dividido nos seguintes subtipos: 1 coordenação esfincteriana normal: o esfíncter uretral pode coordenar o relaxamento quando a micção da contratura do detrusor, 2 esfíncter externo Distúrbio síncrono: Quando a micção da contratura do detrusor, o esfíncter urinário externo ainda está em um estado contraído, levando à insuficiência uretral, 3 dissinergia do esfíncter interno: refere-se ao esfíncter da uretra não relaxa quando a micção da contratura do detrusor.

(2) Detrusor no reflex: refere-se à fraqueza do detrusor durante a micção, que pode ser subdividida nos seguintes subtipos:

1 coordenação esfincteriana é normal: refere-se ao relaxamento coordenado do esfíncter uretral durante a micção.

2 espasmo do esfíncter externo ou acalásia: manifestada como esfíncter do esfíncter urinário em um estado de contração contínua.

3 espasmo do esfíncter interno ou acalásia: manifestada como a boca do trato urinário não está aberta ao urinar.

4 denervação do esfíncter externo: refere-se ao esfíncter uretral externo e aos músculos do assoalho pélvico após a inervação dos músculos atrofiados, relaxamento, resultando em sag uretral da bexiga, cornos uretrais para produzir disúria.

Prevenção da bexiga neurogênica

De fato, quase todas as doenças do sistema nervoso podem afetar a função da bexiga, e o sistema nervoso que controla a função da bexiga é composto de vários tecidos nervosos, incluindo os tecidos central e periférico, portanto, enquanto uma parte do tecido nervoso é danificada, pode afetar a função da bexiga. Tais como acidente vascular cerebral, doença de Parkinson, esclerose múltipla, diabetes, abaulamento da medula espinhal, trauma ou cirurgia da medula espinhal, trauma ou cirurgia pélvica, etc., podem afetar a função da bexiga.

Além disso, maus hábitos urinários, envelhecimento do órgão, inflamação ou ansiedade e outros fatores causados ​​pela deterioração neurológica afetarão a função da bexiga, resultando em uma bexiga neurogênica.

Portanto, a prevenção de danos nos nervos e a prevenção da deterioração neurológica são formas possíveis de prevenir a bexiga neurogênica.

Complicações neurogênicas da bexiga Complicações, infecção do trato urinário, refluxo vesicoureteral, pielonefrite, insuficiência renal, hidronefrose

A infecção do trato urinário é a complicação mais comum da bexiga neuropática, 10% a 15% dos pacientes podem ter cálculos urinários.A incidência de refluxo vesicoureteral na bexiga neurogênica é de 10% a 40%, geralmente reversível. Quando a situação de micção é melhorada, a urina remanescente é reduzida, a pressão da bexiga pode ser reduzida quando há possibilidade de auto-aperfeiçoamento e também pode ser complicada por pielonefrite, insuficiência renal, hidronefrose e disfunção renal.

Sintomas neurogênicos da bexiga Sintomas comuns Menor micção Detrusor não reflete Nenhuma incontinência urinária Estrutura do trato urinário superior e dano à função Reflexão uretral do reflexo urinário frequência do detrusor

1. Os sintomas de hiperreflexia detrusora são causados ​​por contrações não inibitórias, principalmente freqüência urinária, urgência e incontinência de urgência, e alguns pacientes apresentam incontinência urinária de esforço ou enurese.

2. Pacientes com não reflexo do detrusor não podem abrir ou abrir o colo da bexiga durante a micção, muitas vezes se manifestando como disúria, retenção urinária e incontinência urinária.

3. Além dos sintomas urinários, pode ser acompanhada de constipação, incontinência fecal, sensação perineal diminuída ou perdida, paralisia do membro e outros sintomas.

Exame físico: 1 Teste de tensão do esfíncter anal: Relaxamento do esfíncter anal, indicando que a medula espinhal está inativa ou menos ativa, e a contração do esfíncter anal é muito forte, indicando hiperreflexia da medula espinhal. 2 teste de reflexo anal: estimular a pele ao redor do ânus, como contração anal indica a presença de atividade da medula espinhal, 3-ball teste de reflexo do músculo cavernoso: estimular a cabeça do pênis ou clitóris, causando contração do esfíncter anal, indicando a presença de atividade da medula espinhal.

Exame neurológico da bexiga

Uma série de exames de imagem, como urografia intravenosa (urografia excretora), ultrassonografia, cistografia e uretrografia, são úteis para avaliar danos neurogênicos da bexiga e progressão da doença, e podem mostrar cálculos do trato urinário. O exame uretroscópico urinário pode determinar a extensão da obstrução do fluxo de bexiga.Uma série de angiografia intravesical no período de recuperação da bexiga hipotônica pode fornecer um índice de função detrusora, que indica a perspectiva de recuperação, fluxo urinário do fluxo urinário. Medidas mecânicas, o eletromiograma do esfíncter para verificar o mapa de pressão uretral, são úteis para o diagnóstico.

Exame urinário de pacientes com infecção do trato urinário pode ter glóbulos vermelhos, glóbulos brancos positivos e cultura de urina.

1. Teste de água gelada: Se a medula espinhal estiver danificada acima do centro, a água gelada é injetada na bexiga e a água gelada é ejetada vigorosamente dentro de alguns segundos, não havendo nenhuma reação sob a medula espinhal.

2. Exame urodinâmico: pode refletir hiperreflexia do detrusor ou detrusor sem reflexão e função do esfíncter uretral.

3. Uretromia da bexiga excretora : formação da parede uretral visível, divertículo e bexiga típica tipo "árvore de Natal", observação dinâmica da contração anormal do detrusor, relação anormal entre a contração do detrusor e o esfíncter uretral interno e externo, urina residual Aumentar e assim por diante.

Diagnóstico Neurogênico da Bexiga

Bases diagnósticas

História

1 disfunção urinária com disfunção de defecação (como constipação, incontinência fecal, etc), a possibilidade de neuropatia através da bexiga original.

2 prestar atenção se há trauma, cirurgia, diabetes, poliomielite e outros antecedentes médicos ou história de aplicação de drogas.

3 prestar atenção à presença ou ausência de sensação urinária, inchaço da bexiga ou outros sentimentos de declínio ou perda, como a sensação da bexiga de declínio ou aumento significativo, você pode diagnosticar a bexiga neurogênica.

2. Verifique

1 Quando há uma sensação perineal diminuída, a tensão do esfíncter anal é reduzida ou aumentada, a bexiga neurogênica pode ser diagnosticada, mas a falta desses sinais não pode descartar a possibilidade de bexiga neurogênica.

2 prestar atenção à presença ou ausência de espinha bífida, meningocele, displasia da tíbia e outras deformidades.

3 Há urina residual, mas não há obstrução mecânica do trato urinário inferior.

Estimulação elétrica do reflexo medular, este método testa principalmente se os nervos reflexos da bexiga e da uretra estão intactos (ou se há lesões nos neurônios motores inferiores) e se os neurônios do córtex cerebral ao núcleo pudendo apresentam lesões ( Os neurônios motores superiores não apresentam lesões, portanto, este teste pode diagnosticar a estagnação da bexiga neurogênica e distinguir as lesões do neurônio motor inferior (detrusor não reflexo) e as lesões do neurônio motor superior (reflexo detrusor). Invadir).

Método para identificar duas bexigas neurogênicas

1. Ao medir a pressão intravesical, observe se existe alguma contração inibitória, se necessário, use a medição da pressão de pé, tosse, puxe o cateter e outros métodos de excitação, como o aparecimento de contração não inibitória, é um reflexo detrusor Classe, caso contrário, pertence à classe do detrusor sem reflexão.

Este teste é um dos principais critérios para classificação, mas:

1 Inflamação, cálculos, tumores e obstrução do trato urinário inferior (como hiperplasia benigna da próstata) na bexiga, pacientes não inibidores da bexiga também podem não ter contração inibitória.

2 Hipertireoidismo reflexo detrusor Quando o paciente está em decúbito dorsal, alguns pacientes precisam estimular o cabelo para parecer contração não inibida.

2. Teste de água gelada: Após esvaziar a bexiga com o cateter F16, injetar rapidamente 60ml de água gelada a 14 ° C. Se o reflexo detrusor se refletir na bexiga, em poucos segundos, a água gelada (como com um cateter) é retirada da uretra. É ejetado, o detrusor reflete a bexiga e a água gelada está saindo lentamente do cateter.

3. Tensão do esfíncter anal: O relaxamento do esfíncter anal é um tipo de detrusor sem reflexão.

4. Mapa de pressão de fechamento uretral: a pressão de fechamento uretral máxima é normal ou maior que o normal, a hiperreflexia detrusora, a pressão de fechamento uretral máxima é menor que o normal, o detrusor não reflete.

5. Determinação da resistência uretral: a resistência uretral normal foi de 10,6 kPa (80 mmHg) e o reflexo uretral sem detrusor foi inferior ao normal.

Nos exames acima, é mais preciso observar se não há contração inibitória, outros são quase inspecionados e têm mais chances de erro.A causa do erro pode ser lesões “mistas” (classificação de Bors) bexiga neurogênica, ou seja detrusor A neuropatia não está no mesmo nível que a neuropatia do esfíncter urinário externo.

Diagnóstico de doenças neurológicas Além da história médica, exame físico e exames auxiliares relacionados, o exame neurofisiológico tornou-se um conteúdo importante.

Diagnóstico da disfunção vesical e uretral Além do histórico médico, dos sinais físicos e de outros exames de rotina, o exame urodinâmico desempenha um papel extremamente importante no diagnóstico, mostrando não apenas várias manifestações da disfunção uretral da bexiga, mas também o início do distúrbio. Os mecanismos fornecem uma base importante para análise e tratamento etiológico.

Diagnóstico diferencial

1. hiperplasia benigna da próstata: ocorre em homens com mais de 50 anos de idade, tem disúria, retenção urinária, casos graves de rim, dilatação ureteral, exame retal, cistoscopia, cistografia pode ser claramente diagnosticada.

2. Obstrução do colo da bexiga: As mulheres apresentam disúria e retenção urinária, pode-se identificar a pele normal ao redor do ânus e a sensação perineal, a cistoscopia ou o exame urodinâmico.

3. Válvula uretral congênita: mais comum em crianças, disúria, retenção urinária, uretroscopia ou uretrografia podem ser identificadas.

4. Feminino incontinência urinária de esforço: função detrusora normal, diminuição da resistência uretral, teste de elevação do colo da bexiga positivo, angiografia da uretra da bexiga desapareceu uretra uretral posterior, posição do colo da bexiga diminuída.

5. Estenose da uretra: pode ser congênita ou adquirida, com disúria como principal manifestação, sendo a estenose da uretra uma estenose óbvia e a uretrografia pode confirmar o diagnóstico.

6. Obstrução do colo da bexiga: a disúria é frequentemente acompanhada de dor urinária, interrupção repentina do fluxo urinário durante a micção, ecos fortes podem ser vistos pela ultra-sonografia, sombras opacas são vistas na área plana da bexiga e a cistoscopia pode ser confirmada por cistoscopia. , o número.

7. Câncer de bexiga: localizado no colo da bexiga, o tumor pediculado próximo à área do triângulo pode causar disúria, retenção urinária e outros sintomas devido ao bloqueio da abertura da uretra, mas o paciente geralmente apresenta hematúria indolor e intermitente. Células, IVU pode ser visto na área de preenchimento da área da bexiga, cistoscopia pode identificar diretamente a localização, tamanho, número de tumores, e também pode levar a biópsia.

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