Insuficiência renal crônica

Introdução à insuficiência renal crônica Insuficiência renal crônica (IRC) refere-se à disfunção renal progressiva lenta causada por várias doenças renais e, finalmente, leva à completa perda de uremia e função renal, resultando em uma série de sintomas clínicos e síntese clínica de distúrbios bioquímicos, endócrinos e outros metabólicos. Sinal. Desde o início da doença primária até o aparecimento da insuficiência renal, o intervalo pode variar de vários anos a mais de dez anos A insuficiência renal crônica é um grave estágio de insuficiência renal. A etiologia da insuficiência renal crônica ocupa o primeiro lugar em várias glomerulonefrites primárias e secundárias, seguidas por malformações congênitas sistêmicas (como displasia renal, doença renal policística congênita, refluxo vesicoureteral, etc.), doenças hereditárias (como nefrite hereditária, doença cística medular renal, síndrome de Fanconi, etc.). Os tratamentos para insuficiência renal crônica, incluindo terapia medicamentosa, terapia dialítica e transplante renal, terapia dialítica e transplante renal são, sem dúvida, as melhores opções de tratamento para pacientes com insuficiência renal terminal. Atenção deve ser dada ao tratamento conservador da insuficiência renal crônica. Conhecimento básico A proporção de doença: 0,005% Pessoas suscetíveis: nenhuma população específica Modo de infecção: não infecciosa Complicações: hipertensão, anemia, insuficiência cardíaca, pericardite, cardiomiopatia, osteodistrofia renal, fratura, demência

Causas de insuficiência renal crônica

Glomerulonefrite (30%):

A etiologia da insuficiência renal crônica ocupa o primeiro lugar em várias glomerulonefrites primárias e secundárias, seguidas por malformações congênitas sistêmicas (como displasia renal, doença renal policística congênita, refluxo vesicoureteral, etc.), doenças hereditárias (como nefrite hereditária, doença cística medular renal, síndrome de Fanconi, etc.).

Doença sistêmica sistêmica (30%):

Arteriosclerose renal, hipertensão, doença do tecido conjuntivo, etc, nos últimos anos, a doença primária do CRF mudou, CRF causada por lesão renal intersticial túbulo tem recebido gradualmente atenção, nefropatia diabética, auto-imune e Doença renal do tecido conjuntivo, causada por CRF também tem uma tendência ascendente, fatores secundários têm sido a principal causa nos países ocidentais.

Diabetes (20%):

Segundo as estatísticas dos Estados Unidos nos últimos anos, as principais doenças causadoras de insuficiência renal crônica são a diabetes, a hipertensão e as glomerulopatias, que são as terceiras, no entanto, a China ainda utiliza a glomerulonefrite crônica e a CRF causada por fatores secundários. Hipertensão, diabetes e nefrite lúpica, além disso, a IRC causada por nefrite associada à hepatite B também é motivo de preocupação para estudiosos nacionais e estrangeiros.

Patogênese

Quanto ao progresso da doença renal crônica, a patogênese da CRF, ao longo dos anos tem sido proposto "teoria da toxina urêmica", "teoria de néfrons completa", "teoria da correção", "teoria de alta filtração glomerular", "metabolismo lipídico A teoria da desordem ", a teoria do alto metabolismo dos túbulos renais", etc, mas nenhuma das doutrinas pode explicar plenamente a sua patogênese. Por quase uma década, com o rápido desenvolvimento da biologia molecular e seu campo de doença renal A aplicação aprofundou o entendimento das pessoas sobre o mecanismo da IRC, as teorias existentes foram complementadas e corrigidas, surgiram novas teorias e, em particular, o papel de vários fatores de crescimento e substâncias vasoativas na progressão da IRC foi gradualmente reconhecido. Alguns estudiosos também propuseram "teoria da proteína urinária", "teoria da acidose crônica" e dieta rica em proteínas, o efeito da hipóxia intrarrenal na função renal, para entender como a doença glomerular causa túbulos renais, dano intersticial, túbulos renais, A compreensão de como o dano intersticial agrava a doença glomerular é de grande importância.

1, teoria da alta filtração glomerular: No início da década de 1980, Brenner e cols. Em 5/6 ratos nefrectomizados, utilizando estudos de micro-punção para confirmar a taxa de filtração glomerular da unidade renal única renal residual (TFN de único néfron, SNGFR Aumento (alta filtração), aumento do fluxo plasmático (alta perfusão) e aumento da pressão transmembrana capilar (alta pressão) conhecida como "teoria alta três" ou "teoria de alta filtração glomerular".

O mecanismo é causado principalmente pelo néfron remanescente nas pequenas artérias das pequenas artérias, que é mais óbvio que a expansão das pequenas arteríolas Acredita-se que a expansão das pequenas artérias e a secreção de prostaglandinas pelos vasodilatadores são excessivas, assim como a angiotensina II ( AngII) não é sensível, e a expansão relativamente pequena das pequenas arteríolas está relacionada ao aumento da sensibilidade da artéria ao AngII, além disso, as pequenas artérias das pequenas artérias têm baixa sensibilidade ao AngII e aos vasodilatadores locais derivados de células endoteliais (EDRF, Acredita-se que esteja relacionado principalmente ao aumento da secreção de NO.

Quando sob alta pressão, alta perfusão e alta hemodinâmica de filtração, o glomérulo pode ser significativamente expandido, e então as células mesangiais são puxadas, e as células mesangiais são mecanicamente puxadas periodicamente para fazer colágeno IV, V, I, II, fibronectina (FN) e laminina aumentaram a síntese, a matriz extracelular (ECM) aumentou, a hipertrofia glomerular foi tamponada até certo ponto e a pressão glomerular foi aliviada, Aumento da complacência glomerular, no entanto, uma grande quantidade de acúmulo de MEC, alta hemodinâmica causou anormalidades na morfologia e função das células glomerulares, e causará danos progressivos ao glomérulo, eventualmente desenvolvendo uma alteração patológica irreversível, ou seja, pequenos rins A bola endurece.

2. A teoria do desequilíbrio desequilibrado: No final da década de 1960 e início da de 1970, Bricker e colaboradores propuseram uma hipótese de trade-off baseada em uma série de estudos clínicos e experimentais sobre a ACR. O acúmulo de certas substâncias no organismo não é devido à redução da depuração renal, mas a uma adaptação equilibrada do organismo para corrigir os distúrbios metabólicos, resultando em um novo desequilíbrio, que leva a danos progressivos e se torna um paciente com IRC. Uma das razões importantes para o progresso da doença.

Na IRC, o dano causado pelo hormônio paratireoideano elevado (PTH) é a melhor indicação: à medida que o CRF diminui, a excreção urinária de fósforo diminui, causando hiperfosfatemia, devido a um aumento nos produtos séricos de cálcio e fósforo. Por um lado, os sais inorgânicos são depositados em vários órgãos (incluindo os rins) e ocorre calcificação dos tecidos moles, por outro lado, a hipocalcemia estimula a síntese e secreção de PTH para promover a excreção urinária de fósforo e aumentar o cálcio no sangue, mas A estimulação persistente das glândulas paratireoides pode levar à hiperplasia das glândulas paratireoides e hiperparatireoidismo secundário (SHP), que afeta os sistemas ósseo, cardiovascular e hematopoiético.

A teoria do desequilíbrio desequilibrado é de grande importância para explicar melhor as causas de várias doenças renais crônicas e aprofundar a compreensão das pessoas sobre o metabolismo do cálcio e do fósforo e a patogênese da PCH na ACR e tem sido muito elogiada por estudiosos em todo o mundo. Progresso significativo foi feito no estudo e uma nova compreensão dessa doutrina proposta por Bricker et al.

Em primeiro lugar, a retenção de fósforo não é o fator desencadeante de SHP.Um grande número de estudos mostrou que, antes da elevação do PTH sérico em pacientes com insuficiência renal precoce, não há hiperfosfatemia e os níveis de fósforo no sangue são reduzidos somente quando a insuficiência renal está avançada Quando a TFG <20ml / min, o paciente tem retenção de fósforo, a hiperfosfatemia não só passa a hipocalcemia, mas também pode promover a secreção de PTH através de outras vias ou diretamente.Nos últimos anos, verificou-se que a carga renal de fósforo nos túbulos renais aumenta. Alta, inibindo a atividade da 1α-hidroxilase, convertendo 25- (OH) 2D3 a 1,25- (OH) 2D3, prejudicando a inibição da secreção de PTH, e o fósforo pode ter um efeito direto sobre a glândula paratireóide. Porque a dieta com baixo teor de fósforo pode reduzir os níveis de PTH e seu precursor mRNA de PTH na ausência de alterações nas concentrações séricas de cálcio e de 1,25- (OH) 2D3.

Em segundo lugar, a hipocalcemia não é a única causa direta da SHP Na verdade, a PTH sérica aumentou em pacientes com insuficiência renal precoce antes da hipocalcemia.A suplementação de cálcio no sangue para níveis normais não impede o desenvolvimento e desenvolvimento de SHP. Além da hipocalcemia, existem outros fatores importantes envolvidos na formação da SHP.

3, a teoria do alto metabolismo tubular renal : o estudo acredita que no progresso da insuficiência renal crônica, o túbulo renal não está em uma adaptação compensatória passiva ou simplesmente estado danificado, mas diretamente envolvido no desenvolvimento de declínio contínuo na função renal, dos quais, renal O alto metabolismo dos túbulos foi confirmado por experimentos com animais, quando os ratos são excisados ​​5/6 de rim, o consumo residual de oxigênio do néfron é 3 vezes maior que o de ratos normais, o mecanismo pode ser multifacetado, tal como possível com o néfron residual. Os fatores de crescimento aumentaram, a sobrecarga de filtração de soluto aumentou, a peroxidação lipídica aumentou, as atividades enzimáticas múltiplas aumentaram e o hipertireoidismo de transporte reverso de Na-H foi associado ao aumento do fluxo de Na intracelular.

O alto metabolismo dos túbulos renais pode causar um aumento na produção de radicais livres de oxigênio no nefrônio remanescente e a produção de sequestrantes de radicais livres (como glutationa) é reduzida, causando ainda mais aumento da peroxidação lipídica, causando danos às células e tecidos, causando rins. A unidade foi perdida ainda mais.

Além disso, a infiltração de monócitos linfóides intersticiais e a liberação de certas citocinas e fatores de crescimento também podem causar dano tubulo-intersticial, estimular fibroblastos intersticiais e acelerar o processo de fibrose intersticial.

4. Proteinúria : Nos últimos anos, a proteína urinária atraiu gradualmente a atenção das pessoas no dano tubular intersticial renal, e estudos clínicos e experimentais confirmaram que a proteína urinária, como um fator independente, está diretamente relacionada ao grau de disfunção renal.

Clinicamente, o IECA pode não apenas controlar a hipertensão em pacientes com doença renal, mas também reduzir a proteinúria, mesmo em pacientes com pressão arterial normal, e retardar o declínio da função renal, apoiar ainda mais as conclusões acima, mas como a proteína urinária agrava a função renal O mecanismo ainda não foi verdadeiramente esclarecido e pode ser resumido da seguinte forma:

(1) Efeitos tóxicos da proteína urinária nas células mesangiais: A maioria dos modelos animais de insuficiência renal progressiva pode observar o acúmulo de um grande número de proteínas na área mesangial, o que pode promover a proliferação de células mesangiais e aumentar a produção de proteínas da MEC, agravando Esclerose glomerular, é particularmente digno de nota que a lipoproteína desempenha um papel importante neste processo.Experiências em animais mostraram que no estado de proteinúria, há um grande número de lipoproteínas, como Apo B, LDL, VLDL e Apo no glomérulo. Uma acumulação, lipoproteína pode causar as seguintes séries de alterações:

1LDL liga-se a receptores em suas células mesangiais, estimulando a expressão de proto-oncogenes como c-fos e c-jun, levando à proliferação de células mesangiais.

A 2LDL pode aumentar a produção de glicoproteínas, como FN, nas proteínas da MEC e induzir um aumento na expressão dos genes da MCP-1 e PDGF.

3LDL pode formar LDL oxidada em macrófagos e células mesangiais Acredita-se agora que LDL oxidado é mais tóxico que LDL e pode estimular macrófagos a produzir uma variedade de fatores de crescimento, citocinas e sua capacidade de estimular a síntese de colágeno e células mesangiais. O meio de proliferação promove ainda a esclerose glomerular, e a administração de antioxidantes, como vitamina E e vitamina C, pode reduzir significativamente os efeitos tóxicos da LDL oxidada.

(2) O efeito tóxico direto da proteína urinária nas células tubulares proximais: sob circunstâncias normais, a proteína filtrada glomerular pode aparecer no líquido tubular renal e depois reabsorvida no sangue através da função invasora no túbulo proximal, mas Uma grande quantidade de proteína excede a capacidade de reabsorção tubular renal, que pode causar danos aos túbulos renais.Uma proteína urinária em excesso pode aumentar a carga de lisossomos, causar inchaço e ruptura do lisossoma e uma grande quantidade de protease lisossômica é liberada no sangue, causando extremidade proximal. Dano tubular renal.

(3) A proteína urinária pode alterar a atividade biológica das células tubulares renais: da fonte embrionária, os túbulos proximais são derivados de células mesenquimais, próximas às células dos fibroblastos e do sistema imunológico.estudos recentes mostraram que a proteína urinária pode regular os túbulos renais. Função celular, alterando suas características de crescimento e fenótipo de citocinas e proteínas da matriz.

Estudos de cultura celular confirmaram que, quando as células epiteliais corticais renais humanas são expostas ao ambiente de fluido tubular renal, a expressão de mRNA e proteína MCP-1 pode ser aumentada, principalmente por monócitos e também pode ser produzida por células epiteliais tubulares renais. Independente da via da tirosina quinase ou da proteína quinase, ela possui sua própria via de transdução de sinal, ou seja, com o fator nuclear do fator de transcrição kapa B (NFkB), geralmente, o NFκB existe em uma forma inativa. No citoplasma, ele pode ser ativado por seus produtos de degradação da proteína IKB da subunidade inibitória Como resultado, os dímeros do NFκB são translocados para o núcleo e atuam como fatores de transcrição para estimular a transcrição de interferons, mediadores celulares e fatores de adesão celular, incluindo MCP-1.

O dano tubular renal mediado por proteinúria também está associado à expressão da integrina, uma glicoproteína heterodimérica que medeia a adesão célula-célula, célula-a-ECM e desempenha um papel importante na síntese, degradação e redistribuição de proteínas da MEC. O papel de α3β1 é normalmente expresso em células tubulares renais cultivadas em humanos e localizado em αvβ 5. Estudos recentes mostraram que quando a albumina é adicionada a células tubulares renais cultivadas, uma expressão αvβ5 dependente da dose pode ser causada, Esta albumina precisa carregar uma molécula lipídica para ter esse efeito.

(4) Dano renal causado por algumas proteínas especiais: a albumina pode causar danos no fluido tubular renal, causado principalmente pelos ácidos graxos contidos na mesma.

Quando a filtrina de filtração glomerular flui através dos túbulos renais, seu ambiente ácido pode fazer com que a transferrina liberte os íons Fe2, que podem causar liberação de lactato desidrogenase (LDH) e peróxidos lipídicos das células tubulares renais. O dialdeído, que danifica os túbulos renais pelos radicais livres de oxigênio, também foi confirmado que a transferrina pode regular positivamente a expressão de mRNA da MCP-1 nas células tubulares proximais e agravar o dano glomerular.

O complemento é filtrado nos túbulos renais e contém um grande número de complexos de ataque à membrana C5b-9, que desempenham um papel no dano glomerular progressivo.Na glomerulonefrite, o nível de amônia urinária está positivamente correlacionado com os níveis protéicos urinários. Uma grande quantidade de reabsorção de proteína urinária ocorre, a produção de amônia aumenta, a amônia pode ativar o complemento através da via alternativa, produzindo C5a e C5b-9 C5b-9 pode promover a produção de mediadores celulares nas células epiteliais glomerulares, estimular a síntese de colágeno e causar glomérulos. Endurecimento progressivo.

(5) Efeitos da proteína urinária no metabolismo glomerular: Em resumo, o mecanismo da proteína urinária na lesão renal progressiva pode ser resumido.

5, teoria do transtorno do metabolismo lipídico: disfunção renal progressiva geralmente manifesta distúrbios do metabolismo lipídico, como triacilglicerol plasmático, lipoproteína de muito baixa densidade (VLDL), lipoproteína de baixa densidade (LDL), aumento de ácidos graxos saturados, especialmente As lipoproteínas ricas em apolipoproteína (ApoB) aumentam, enquanto as lipoproteínas de alta densidade e os ácidos graxos insaturados são reduzidos.Além de causar arteriosclerose e acelerar a disfunção renal, os distúrbios do metabolismo lipídico também podem promover a esclerose glomerular de várias maneiras. Além disso, leva a um declínio progressivo da função renal.

6, acidose, desequilíbrio, teoria : o rim é um dos órgãos mais importantes do corpo para regular equilíbrio ácido-base, doença renal crônica devido a uma variedade de anormalidades da via, os rins têm capacidade reduzida para regular a carga de ácido, no entanto, para todo o rim, parte da saúde O néfron armazenado inevitavelmente acelera a produção de substâncias ácidas por meio de vários mecanismos e, em certo período de tempo, manterá um equilíbrio ácido-base relativamente normal, mas isso pagará um certo preço e até mesmo promoverá a progressão da doença renal. Como a teoria do desequilíbrio, alguns estudiosos também se referem aos danos nos rins causados ​​pela compensação da acidose como hipótese de Trade-off na acidose A produção excessiva de amônia e a acidose podem promover doenças renais através de vários mecanismos. Progresso

(1) O efeito promotor do crescimento da amônia: Por um lado, a amônia pode aumentar o efeito da AngII na formação de diacilglicerol (DAG), e a amônia pode sinergizar com vários fatores de crescimento para estimular a via do inositol trifosfato, aumentar a atividade da PKC e promover a síntese protéica. Por outro lado, a amônia pode inibir a degradação de proteínas.

(2) Mecanismo de complemento: A amônia pode causar dano intersticial tubular pela ativação da via alternativa do complemento Por exemplo, a ligação de enxofre na molécula C3 na via de clivagem direta da amônia pode formar C3 amidado, que por sua vez passa pela convertase C3 / C5. E então C3 clivado, C3 ativado pode reagir diretamente com o grupo amino na superfície do mesângio para causar dano, também pode produzir C5a e C5b-9, C5a como uma quimiocina para atrair várias células inflamatórias no acúmulo túbulo-intersticial, C5b-9 A membrana celular é então diretamente lisada como um complexo de ataque à membrana.

(3) Maior excreção urinária de cálcio: três COOHs na molécula de ácido tânico podem ser metabolizados em HCO3- para compensar uma parte da carga ácida, no entanto, a acidose reduz os níveis de ácido úrico, enquanto o ácido tânico normal pode estar na urina. Combina-se com o cálcio para formar uma forma solúvel, que inevitavelmente promove a progressão de cálculos renais e nefrolitíase e agrava a disfunção renal.

(4) promover a formação de cistos renais: acidose pode causar baixo potássio nas células, este último promover a formação de cistos renais.

7, dieta protéica e progressão da função renal: dieta rica em proteínas causou ou agravou o progresso da função renal principalmente nos seguintes aspectos:

(1) Mecanismo hemodinâmico: No passado, pensava-se que o aumento da pressão capilar glomerular causada pela dieta rica em proteínas era causado principalmente pelo metabolismo anormal das prostaglandinas e pelo aumento das prostaglandinas vasodilatadoras, como a PGE2 e PGI2. Verifica-se que os danos renais causados ​​por desordens hemodinâmicas causadas pela dieta rica em proteínas, como a hipertrofia do tecido renal, estão desigualmente distribuídas, concentradas principalmente na área concentrada da urina, como a medula externa da camada interna (EI) e o néfron medular proximal. Estudos confirmaram que os níveis plasmáticos de vasopressina (ADH) aumentam cerca de 2 vezes 2 a 3 horas após uma dieta rica em proteínas, e a pressão osmótica na urina também aumenta significativamente.A dieta rica em proteínas a longo prazo aumenta os níveis plasmáticos de ADH em cerca de 2 ou 6 vezes. Acredita-se que o dano hemodinâmico causado pela dieta hiperprotéica seja semelhante ao da concentração urinária.Por um lado, o aumento do ADH plasmático provoca o aumento da reabsorção de NaCl no segmento espesso de colateral medular (TAL), levando à hipertrofia dos segmentos TAL e IS e aumentando a medula. O gradiente de soluto intersticial aumenta a concentração de urina e a taxa de depuração de água livre.Por outro lado, o segmento TAL de reabsorção de NaCl aumenta, o fluxo de placas densas diminui, e o sistema RAS local é inibido. tubo de inibição - um feedback bola (de TGF), artérias aferentes glomerular, aumento da TFG, filtração glomerular pode causar hipertrofia renal a longo prazo.

(2) Mecanismo não-hemodinâmico: A dieta rica em proteínas também pode aumentar os túbulos proximais: atividade antiportadora de Na / H e produção de amônia, além de promover hipertrofia renal.

(3) Dieta hiperprotéica e RAS: A dieta rica em proteínas pode não apenas ativar o sistema sistêmico do SRA, mas também ativar o sistema local do SRA Muitos estudos clínicos e experimentais confirmaram a atividade da renina plasmática, a concentração plasmática de AngII e renina renal após uma dieta rica em proteínas. A expressão de mRNA aumentou significativamente o córtex renal e a atividade da ACE com borda tubular renal aumentou significantemente.A angII é agora considerada não apenas uma substância vasoativa, mas também promove a hiperfiltração glomerular e é um fator promotor de crescimento. Formas de promover a progressão da doença renal.

(4) O papel dos metabólitos do triptofano: o metabolito indoxil sulfato de triptofano também pode causar ou agravar a esclerose glomerular, sob condições normais de triptofano no trato intestinal sob a ação de Escherichia coli O metabolismo é o escarro, absorvido no sangue no intestino grosso, convertido em sulfato no fígado, excretado pelos rins e, quando ocorre insuficiência renal, o fenol do ácido sulfúrico se acumula no corpo, não apenas como uma toxina urêmica causando uma série de uremia. Além dos sintomas sintomáticos, também estimula o tecido renal a produzir colágeno TGFβ, TIMP e 1α (IV), que promove a fibrose renal.

(5) O papel da arginina e seus metabólitos: L-arginina pode produzir vasos sanguíneos dilatados sob a ação da NO sintase endotelial (Enos), que tem um certo efeito protetor renal, mas a quantidade produzida é relativamente pequena, L O NO produzido pela arginina sob a ação da NO sintase indutora de tecido (Inos) tem danos óbvios em algumas doenças renais, como a glomerulonefrite membranosa proliferativa. Recentemente, alguns estudiosos induziram a nefrite induzida pela ATS. No modelo, verificou-se que a citólise da membrana foi inibida em mais de 90% com o inibidor da sintetase de NO L-NMMA e a infiltração de macrófagos mononucleares intersticiais também foi significativamente reduzida, porém em outras doenças renais como nefropatia diabética, o NO foi Proteção significativa

8, hipóxia intrarrenal e progressão da doença renal crônica: a causa da hipóxia no rim causada pelo dano glomerular é principalmente secundária ao dano glomerular causado pelo distúrbio hemodinâmico intrarrenal, por um lado, o restante O glomérulo freqüentemente está em estado de hiperfiltração, e as pequenas artérias e as pequenas artérias dos glomérulos são frequentemente compensadas pela expansão.Além da hipertensão sistêmica original, a rede capilar glomerular está sob pressão para os capilares tubulointersticiais. A transmissão sexual, que causa danos às células endoteliais capilares após a bola, por outro lado, para a doença glomerular proliferativa, pode causar a oclusão da rede capilar glomerular, e indiretamente afetar a rede capilar intersticial.

Além disso, devido à proteinúria secundária ao dano glomerular, as células tubulares renais reabsorvem a proteína urinária, o que aumentará o consumo de oxigênio intersticial renal, agravando a hipoxemia intrarrenal.

A hipoxia pode induzir vários mediadores de danos, fator de crescimento endotelial vascular (VEGF), PDGF, fator de crescimento placentário (PGF), TGF-β1, interleucina-1, 6, 8 (IL-1, 6, 8) e similares.

9, teoria da toxina urêmica : Já há mais de 100 anos, as pessoas perceberam que os sintomas da uremia podem estar relacionados à produção de "toxinas urêmicas" no corpo e mais tarde formaram a chamada "teoria da toxina urêmica", quando CRF progressivamente pior. A concentração de cerca de 200 substâncias nos fluidos corporais é maior do que o normal.Devido aos sintomas complexos da uremia, envolvendo vários aspectos do corpo, não foi possível acumular um ou um grupo de substâncias "tóxicas" no corpo para explicar todos os sintomas da uremia. As toxinas urêmicas ainda são divididas nas três categorias a seguir:

(1) Substâncias pequenas moléculas:

A uréia é um metabólito protéico com peso molecular de 0,06k D. A neurotoxicidade da uréia está relacionada ao metabolismo do cianato, que pode se ligar ao N-terminal do aminoácido, alterar a estrutura celular ou enzimática e destruir sua atividade, como o cianeto. O sal ácido pode causar carbacilação da proteína neuronal, interferindo assim na função de integração do centro nervoso avançado.

A creatinina é sintetizada no corpo e retida no corpo durante a uremia.Geralmente, a toxicidade de baixa concentração não é grande, mas quando atinge certa concentração, a creatinina pode causar encurtamento da vida celular e, em seguida, hemólise, creatinina também pode causar sonolência, fadiga e outros sistemas neuromusculares. Função anormal.

O ácido úrico é um metabólito do bismuto.É um composto solúvel em água.O ácido úrico causa principalmente a gota.No recente, o ácido úrico pode interferir com a produção e metabolismo de 1,25- (OH) 2D3.Em pacientes com IRC, o alopurinol pode não apenas diminuir o nível de ácido úrico no sangue. Além disso, pode aumentar o nível de 1,25- (OH) 2D3, e o ácido úrico tem uma certa relação com a resistência a 1,25- (OH) 2D3 em pacientes com IRC.

Os terpenóides apenas produzem efeitos tóxicos quando atingem uma certa concentração.Climicamente, a concentração de vários terpenóides em pacientes urêmicos é aumentada.Entre eles, a metilguanidina é carregada positivamente e facilmente se liga aos fosfolipídios do sistema de membrana celular. Portanto, quando a metil hidrazina se acumula nos tecidos, pode causar danos a vários sistemas orgânicos.É relatado que a hidrazina de metila pode causar anorexia, náusea, vômito, diarréia, úlcera péptica e hemorragia, prurido cutâneo, anemia, convulsões e distúrbios de consciência e açúcar. A tolerância anormal também pode causar edema pulmonar, congestão pulmonar, hemorragia alveolar e degeneração miocárdica, bloqueio ventricular e insuficiência cardíaca.

O ácido guanidinosuccínico tem menor efeito tóxico que a metil hidrazina, mas pode inibir a atividade do fator plaquetário III e promover hemólise, que pode estar relacionada à hemorragia e anemia na uremia.

Os fenóis incluem cresol, ácido 4-hidroxibenzóico, ácido 4-carboxibenzóico, ácido benzoico dicarboxílico e ácido fenólico, em que o ácido fenólico é um aminoácido (fenilamina, tirosina) que é desaminado e descarboxilado. E a produção oxidativa, é um pseudo-neurotransmissor, causando principalmente inibição do sistema nervoso central, e altas concentrações de fenóis também podem causar enzimas como Na-K-ATPase, Mg2-ATPase e Ca2-ATPase in vivo. Supressão.

As aminas incluem aminas alifáticas, aminas aromáticas e poliaminas.Aminas aminas são derivadas de metabólitos da creatinina e do ácido biliar, que podem causar mioclonia, tremor e hemólise, e inibir a atividade de certas enzimas.

A amina aromática é um metabolito da fenilalanina e da tirosina, que causa principalmente inibição do tecido cerebral.

As poliaminas são derivadas dos metabólitos de ornitina e lisina, e altas concentrações de poliaminas podem causar anorexia, náusea, vômito, proteinúria e eritropoietina, Na-K-ATPase, Mg2-ATPase. Tem efeito inibitório, é relatado que as substâncias poliaminas também podem aumentar a permeabilidade da microcirculação e, portanto, pode estar relacionado à uremia, edema pulmonar, ascite e formação de edema cerebral.

Além disso, certas enzimas no trato intestinal também podem causar um aumento nos esteróides, o que pode causar certos efeitos tóxicos urêmicos.

(2) Substâncias moleculares: peso molecular 0, 5 ~ 5kD, Bergstrom e outras técnicas bioquímicas modernas usadas para medir a presença de um grupo de substâncias com peso molecular entre pequenas moléculas e macromoléculas em pacientes urêmicos e certos sintomas de uremia. De maneira semelhante, essas substâncias são encontradas principalmente em alguns peptídeos, causando principalmente neuropatia periférica, encefalopatia urêmica, tolerância à glicose anormal e também têm óbvios efeitos inibitórios na formação de células, fagocitose de leucócitos, proliferação de linfócitos e fibroblastos, mas nos últimos anos, Há mais debate.

A teoria molecular chinesa ajuda os médicos a escolher racionalmente programas de purificação do sangue.Porque as membranas peritoneais humanas têm boa permeabilidade a substâncias moleculares médias, a diálise peritoneal pode ser selecionada para pessoas com alto peso molecular.

(3) Substâncias macromoleculares: peso molecular> 5kD, estas substâncias são principalmente hormonas endócrinas como a hormona do crescimento (GH), hormona paratiroideia (PTH), hormona adrenocorticotrópica (ACTH), glucagon, pepsina e Insulina, etc., na qual o PTH e a insulina atuam de forma mais proeminente.

O PTH excessivo pode causar osteodistrofia renal, osteonecrose asséptica, calcificação metastática, coceira na pele, demência de diálise, neuropatia periférica, dano tubular e inibição da produção de eritropoetina e redução de sua atividade. Existe uma certa relação entre anemia e anemia, além disso, o PTH pode inibir a atividade da lipase hepática, regular negativamente sua expressão de mRNA e inibir a atividade da lipoproteína lipase, agravando assim as anormalidades do metabolismo lipídico da uremia.

A hiperinsulinemia pode causar a Na-K-ATPase na membrana dos eritrócitos, a diminuição da atividade da Mg2-ATPase, inibir a troca Na-H tubular renal, a troca de Na-K e ter uma certa relação com uremia e retenção de sódio, além de causar gordura e A via de sinalização do receptor de insulina dos hepatócitos é anormal, agravando o distúrbio do metabolismo da glicose pela uremia.

Além disso, existem várias proteínas de baixo peso molecular, como ribonuclease, β2-microglobulina, lisozima, β2 glicoproteína, etc., quando essas substâncias são elevadas in vivo, podem ter efeitos tóxicos, dos quais a β2-microglobulina causa A amiloidose sistêmica é bem conhecida.

O CGF tem um aumento acentuado nos produtos de glicosilação circulante (AGE) na circulação e nos tecidos, e está envolvido em muitas complicações urêmicas e, portanto, é considerado uma "toxina urêmica" recém-descoberta. O AGE é uma reação de Maillard. O produto final, retenção de AGE, causa principalmente complicações de longo prazo do CRF.Por exemplo, o AGE pode aumentar o colágeno na parede vascular de pacientes com IRC e causar o endurecimento das artérias.O IDA também pode modificar o LDL e prejudicar o mecanismo de depuração mediado pelo receptor de LDL e participar dos lípides do CRF. Na ocorrência de distúrbios metabólicos, o AGE pode modificar o β2-MG (β2-MG-AGE), que está intimamente relacionado à amiloidose do CRF.Estudos recentes também confirmaram que β2-MG modificado por AGE pode promover o desenvolvimento de doença óssea urêmica, β2-MG O -AGE pode aumentar a quimiotaxia de monócitos, estimular os macrófagos mononucleares a secretarem IL-1β, TNFα e IL-6 e outras citocinas que promovem a reabsorção óssea, estimulam as células sinoviais da articulação a secretarem colagenase e aumentam a degradação do tecido conjuntivo. Pode promover a reabsorção óssea de osteoclastos e inibir a síntese de colágeno de fibroblastos.

10, uma variedade de mediadores celulares, fatores de crescimento e progressão da doença renal : mediadores celulares que promovem a progressão da doença renal, fatores de crescimento podem ser divididos nas seguintes quatro categorias:

(1) Moléculas pró-inflamatórias: O papel inicial das moléculas pró-inflamatórias é aumentar as respostas inflamatórias locais, seja ativando o complemento ou estimulando ou aumentando a agregação local de linfócitos e plaquetas, por exemplo, muitas doenças glomerulares devidas a complexos imunes locais. Deposição ou formação de complemento ativável, a maioria dos quais são derivados da circulação sanguínea, uma pequena parte pode ser sintetizada localmente, e componentes ativados do complemento como C5b-9 podem ser considerados como uma espécie de "meio celular" para estimular proliferação e crescimento de células glomerulares. A liberação de fator, a produção de radicais livres de oxigênio e a formação de ácido araquidônico, outros mediadores celulares como IL-1, TNF-2 e IFN-2 podem suprarregular as respostas inflamatórias aumentando a quimiotaxia, adesão e liberação de radicais livres de oxigênio pelos linfócitos. Danos ao glomérulo.

(2) substâncias vasoativas: substâncias vasoconstritoras incluem AngII, ET-1 e tromboxane.GraII é principalmente usado para vasoconstrição vascular em doenças renais, que preferencialmente encolhem as arteríolas glomerulares fora da bola e aumentam a pressão glandular capilar transjusic. Glomérulos, promover esclerose glomerular, AngII também pode contrair o leito capilar após a bola, levando a isquemia, promovendo dano intersticial-tubular renal, além disso, AngII pode ser usado como um fator promotor de crescimento e matriz para agravar o dano glomerular. E independente de seus efeitos hemodinâmicos, a ET-1 é outro importante vasoconstritor que pode causar a perfusão renal sanguínea, reduzir a TFG e a FSR e agravar a progressão de várias doenças renais.

Os vasodilatadores desempenham principalmente um papel na proteção renal, como prostaglandinas e NO Estudos demonstraram que o uso de hormônios não corticais pode agravar a insuficiência renal, enquanto a administração de PGE2 pode melhorar a função renal e reduzir mediadores celulares locais e produção de ciclosporina. O modelo de doença renal também confirmou que o NO de tecido renal pode reduzir significativamente o dano intersticial tubular renal, mas o NO também pode danificar os glomérulos sem depender de seus efeitos hemodinâmicos, como o NO pode estimular as células mesangiais renais tubulares a liberar uma variedade de mediadores celulares. .

(3) Fator de crescimento / substância promotora de matriz: O fator de crescimento / substância promotora de matriz medeia principalmente o sobre-reparo após dano ao tecido renal Como mencionado anteriormente, uma vez que uma certa lesão renal ocorre, embora a taxa de progresso possa ser diferente, no final É sempre necessário desenvolver fibrose progressiva do tecido renal e perda da função renal A causa raiz é que vários fatores de crescimento / substâncias promotoras de matriz são ativados após várias lesões, resultando em reparo excessivo de tecidos renais como PDGF, bFGF, GH e IGF. -1 e assim por diante pode estimular diretamente a proliferação de células mesangiais e secretar ECM.

Mais importante é o efeito mediado pelo TGF-β O TGF-β é um mediador celular multifuncional amplamente encontrado em fibroblastos, monócitos, plaquetas, células endoteliais vasculares, células mesangiais e rins. As células epiteliais tubulares estão envolvidas principalmente no processo de formação da MEC, como mostrado em:

O 1TGF-β estimula diretamente a formação de vários componentes da MEC, como FN, colágeno e proteoglicanos, e acredita-se agora que essa regulação ocorre principalmente no nível transcricional.

O 2TGF-β pode mediar a degradação da matriz através de mediadas por proteases de matriz.Estudos mostraram que o TGF-β pode inibir a atividade do ativador de plasminogênio e aumentar o inibidor do ativador de plasminogênio-1 (PAI-1). Atividade, que por sua vez aumenta os níveis de PAI-1 na matriz, o PAI-1 inibe a síntese dos fatores ativadores do plasminogênio uPA e tPA, este último converte o plasminogênio em plasmina e a plasmina degrada a MEC Muitos componentes podem ativar metaloproteinases (MMPs) e degradar o colágeno, portanto, o TGF-β inibe a degradação da matriz principalmente pelo aumento da atividade do PAI-I.

O 3TGF-β também regula a expressão do receptor da integrina das células do estroma e promove a adesão da matriz celular e a deposição da matriz.

Mais importante, o TGF-β pode induzir sua própria produção através da ação autócrina, aumentando assim enormemente sua atividade biológica.

Além disso, além da série de fatores de crescimento acima pode promover o acúmulo de fibras teciduais renais, um grande número de estudos nos últimos anos mostraram que AngII e ET-1 podem não apenas promover dano glomerular como fator vasoativo, mas também agir como uma matriz promotora da substância. Agravamento da fibrose do tecido renal, o chamado efeito não-hemodinâmico, AngII pode afetar tanto a síntese da MEC e sua degradação, AngII promove o acúmulo de MEC principalmente através de TGF-β, como AngII através de sua célula-alvo ATl A acção do receptor induz a expressão de vários proto-oncogenes, tais como c-fos e c-jun, e c-fos e c-jun combinam-se para formar factores de transcrição semelhantes a AP-1 para promover a transcrição do gene TGF-p.Além disso, AngII também pode ser inactivo. O TGF-β é convertido em uma forma ativa.É claro que parte da ação de AngII pode ser mediada pela estimulação de PDGF.A inibição de ECM por AngII é parcialmente através de TGF-β.Em parte, o próprio AngIIpode promover a síntese de PAI-1. Existem muitos outros mecanismos para promover a fibrose após lesão do tecido renal, por exemplo, o AngII estimula o aumento da produção de amônia nas células tubulares proximais, a amônia ativa o complemento C5b-9 e o AngII também pode promover substâncias macromoleculares. Intersticial mesangial, induz fibrose renal e, finalmente, o AngII pode estimular o crescimento excessivo de macrófagos renais mononucleares residuais e secretar TGF-β para promover dano tecidual renal. ET-1 é outra substância promotora de matriz, que pode não só Mediando os efeitos mitogênicos de AngII, PDGF, etc., ele também pode ativar uma série de sinais intracelulares como PLC, PLD, PKC, proteína tirosina, serina / ácido cinase, p42, p44 e MAPK, MAPK / via receptor ETA. A ERK quinase aumenta a expressão de c-fos, fra-1 e c-jun e promove a síntese de ECM, e também media a interação de células mesangiais com matriz, como pode induzir a expressão mesangial de TGF-β, PDGF. EGF, além disso, a ET-1 ativa quinases de adesão local e paxilina para mediar adesão de matriz celular e deposição de matriz.

(4) ECM e protease: Embora os vários fatores de crescimento e substâncias promotoras de matriz mencionados acima possam promover o acúmulo progressivo de ECM, levando à fibrose do tecido renal, o CRF também envolve degradação insuficiente da MEC, sob condições normais, proteínas intracelulares do tecido renal e A MEC encontra-se num estado de equilíbrio dinâmico de síntese e degradação, durante a fibrose glomerular e tubular-intersticial, este equilíbrio é frequentemente interrompido, isto é, a síntese proteica é aumentada, várias actividades de protease são reguladas negativamente e as proteínas da ECM são degradadas. Existem três tipos principais de proteases, nomeadamente proteases de cisteína, metaloproteinases de matriz (MMPs) e proteases de serina, proteases de serina incluindo plasmina, elastase de leucócitos e catepsinas.MMPs incluem: proteases mesenquimais (por exemplo, MMP-1, MMP-). 8) e colagenase do tipo IV (tal como MMP-2, MMP-9) e enzima estromatolica (estromatolise).

Cada protease tem seu substrato específico, e o sistema de protease do ativador de plasminogênio PA / MMP-2 desempenha um papel fundamental na degradação da MEC.Além disso, essas proteases também têm inibidores específicos, como TIMPs e PAl-1, numerosos estudos in vitro mostraram que uma variedade de atividades de protease no desenvolvimento de uma variedade de doença renal diminuiu, o nível de inibidores aumentou, o mecanismo é parcialmente mediado por TGF-β, parcialmente mediada por AngII.

Além disso, o aumento da MEC é agora considerado um "mediador celular" que se liga e retém uma variedade de fatores de crescimento e também pode atuar diretamente nas células para alterar seu fenótipo.

Prevenção de insuficiência renal crônica

Como prevenir os pacientes com insuficiência renal crônica e retardar a progressão da insuficiência renal crônica tornou-se um tema de grande preocupação para todos os países, sendo atualmente propostas medidas de prevenção e acompanhamento de nível 3.

1. Prevenção primária: Também conhecida como prevenção precoce, é um tratamento precoce e oportuno e eficaz para as doenças renais existentes ou as principais causas de IRC, como nefrite crônica, pielonefrite, diabetes e hipertensão. Evitar possível insuficiência renal crónica.

2, prevenção secundária: isto é para prevenir insuficiência renal crônica continuar a progredir e aumento súbito, para pacientes com insuficiência renal crônica, ativamente corrigir distúrbios do metabolismo lipídico, em alta qualidade dieta de baixa proteína, controle de pressão arterial elevada, evitar fatores agravantes, frio e quente, abrigo do vento Frio, evitar a infecção exógena, e prestar atenção à dieta razoável e descanso, a fim de prevenir eficazmente o progresso da doença e promover a recuperação da doença.

3, prevenção terciária: é o tratamento ativo de pacientes com insuficiência renal terminal, para evitar complicações potencialmente fatais, como hipercalemia, insuficiência cardíaca, acidose metabólica grave, etc., a fim de prolongar a sobrevida dos pacientes, Para um país em desenvolvimento com uma população grande na China, é necessário fortalecer a prevenção precoce e retardar a progressão da ACR, prestar atenção ao desenvolvimento, melhoria e promoção do tratamento não dialítico, e a terapia de diálise e transplante deve ser usada para salvar vidas.

4, follow-up: pacientes com insuficiência renal crônica devem ser acompanhados regularmente, a freqüência de visitas deve ser determinada de acordo com a condição, se houver pressão alta, insuficiência cardíaca e velocidade de deterioração da função renal residual, etc., todos os pacientes precisam ver pelo menos a cada 3 meses Uma vez, deve-se solicitar anamnese e exame físico, e fazer os exames laboratoriais necessários, como rotina de sangue, rotina de urina, nitrogênio uréico, concentração de creatinina e eletrólitos, proteína sérica, hormônio paratireóideo, ferritina, proteína C-reativa, etc. De acordo com a condição, o paciente é tratado ativamente.

Complicações de insuficiência renal crônica Complicações, hipertensão, anemia, insuficiência cardíaca, pericardite, cardiomiopatia, osteodistrofia renal, fratura, demência

Freqüentemente complicada por hipertensão, anemia, insuficiência cardíaca, pericardite, cardiomiopatia, distúrbios hidroenergéticos e desequilíbrio ácido-base, osteodistrofia renal, fraturas, infecções, etc.

Além das complicações sistêmicas acima, pacientes em diálise de longo prazo com insuficiência renal crônica também podem apresentar as seguintes complicações:

1. Envenenamento por alumínio: pacientes com doença renal terminal tratados por diálise convencional são propensos ao envenenamento por alumínio, levando à insuficiência renal crônica.Existem muitas razões para intoxicação por alumínio em pacientes regulares em hemodiálise, incluindo: alumínio excessivo em dialisato, quando em dialisato Quando o teor de alumínio está próximo a 50μg / L, a incidência de doença óssea associada ao alumínio é muito alta, portanto, alguns autores sugerem que o teor de alumínio no dialisato deve ser pelo menos 10μg / L, preferivelmente menor que 5μg / L, e o rim é revestido com alumínio. A única maneira é que o alumínio absorvido durante a insuficiência renal crônica se acumula no corpo e causa intoxicação por alumínio. Em pacientes com doença renal terminal, a excreção de alumínio é bloqueada e o acúmulo de alumínio no corpo é mais importante.O conteúdo de alumínio em todo o corpo pode ser 20 vezes maior que o valor normal.Os órgãos com mais acúmulo de alumínio são ossos, fígado e baço, e o teor de alumínio aumenta com o alumínio. Relacionado ao envenenamento, pode levar a doença óssea relacionada ao alumínio.

O alumínio é depositado principalmente na borda do osso calcificado, ou seja, na interface entre osso mineralizado e osso jovem não mineralizado, provocando o amolecimento ósseo, sendo que a gravidade das alterações histológicas da osteomalácia está relacionada ao grau de deposição de alumínio na borda do osso calcificado e osso aplástico. A doença pode ser um prelúdio para o amolecimento ósseo causado pelo alumínio.A doença óssea aplástica é uma distrofia óssea renal relatada pela primeira vez em 1982. Atualmente, é considerada uma lesão óssea importante em pacientes com insuficiência renal crônica submetidos à diálise peritoneal. Alguns casos são causados ​​pelo acúmulo excessivo de alumínio, mas a inibição excessiva do hormônio da paratireoide pode ser uma causa mais importante.O hormônio paratireóideo desempenha um papel importante na manutenção do metabolismo ósseo normal.O hormônio da paratireoide pode aumentar o osso. O transporte evita que o alumínio seja depositado na frente de mineralização, e a paratireoidectomia é um fator de risco para o desenvolvimento de doença óssea associada ao alumínio, que reduz a formação óssea e as taxas de renovação e permite que o alumínio se acumule na borda do osso calcificado. interferindo com o processo de mineralização do osso.Inclualmente, os pacientes com hiperparatireoidismo secundário devem ser excluídos da doença óssea relacionada ao alumínio antes de considerar a paratireoidectomia por causa da redução dos níveis de hormônio paratireoideo. Acelera a deposição de alumínio no osso em pacientes com amolecimento ósseo e acelera a ocorrência de doença óssea relacionada ao alumínio.

A incidência de doença óssea associada ao alumínio relatada no passado foi tão alta quanto 15% a 25% Nos últimos anos, a incidência foi significativamente reduzida devido ao uso de agentes de ligação ao fósforo que limitam o alumínio e o melhor tratamento do dialisado.

As manifestações clínicas da doença óssea associada ao alumínio são dor óssea e articular extensa, que pode ser localizada nas costas, nádegas e costelas, fraqueza muscular proximal, fraturas recorrentes comumente encontradas em costelas, colo do fêmur, coluna e fêmur e também podem ser expressas como osso. Deformação, estes sintomas refletem a quantidade de alumínio na cavidade sinovial.

Embora a doença óssea associada ao alumínio possa ser observada em pacientes com insuficiência renal crônica que utilizam preparações contendo alumínio, o risco de desenvolver diabetes é maior, o que pode estar relacionado à menor taxa de formação óssea normal. A taxa está baixa, a causa não é clara, mas os níveis plasmáticos de hormônio paratireóideo nesses pacientes tendem a ser baixos.

A encefalopatia relacionada ao alumínio manifesta-se como distúrbio de linguagem intermitente, com distúrbios operacionais e em estágio avançado, distúrbio de fala persistente, tremor de flapping, mioclonus, convulsões, alterações de personalidade, distúrbios do pensamento, desorientação, demência progressiva e afasia. O EEG muda para um ritmo moderado de ritmo dominante.

Laboratório e outros exames auxiliares descobriram que a manifestação clínica da anemia causada por envenenamento por alumínio é anemia hipocrômica de pequenas células reversível, a suplementação de ferro não pode ser melhorada, uma das razões é que o alumínio pode interferir com a absorção de ferro, o tratamento com eritropoietina humana recombinante Também pobre, com deferoxamina para corrigir os efeitos da eritropoietina humana recombinante na anemia após envenenamento por alumínio.

Características radiológicas de fraturas soltas ou pseudo-fraturas, fraturas verdadeiras das costelas e quadris e fraturas por compressão do corpo vertebral são mais comuns em pacientes osmóticos com osteomalácia e menos comuns em osteíte fibrótica, pacientes com uremia crônica e osteomalácia Pode ser secundário ao paratireoidismo, portanto a erosão óssea pode coexistir com alterações no amolecimento ósseo.

As alterações histológicas do amolecimento ósseo caracterizam-se pelo excesso de osso desmineralizado, causado pela mineralização óssea da matriz óssea, sendo a principal alteração a expansão do osso não mineralizado, fibroso. Essa alteração também pode ocorrer em certa medida na osteoartrite devido à mineralização óssea retardada, portanto, a marcação com tetraciclina é necessária para identificar a taxa de mineralização danificada.A coloração com maloney para detecção de alumínio pode ser encontrada na maioria das diálises de amolecimento ósseo. O paciente tem uma grande quantidade de deposição de alumínio no osso.A maioria da doença óssea aplástica (ou deficiente de motilidade) é causada por envenenamento por alumínio, que é semelhante ao amolecimento ósseo.A principal diferença é que não tem grande osteóide.

Biópsia óssea é um indicador de ouro para o diagnóstico de envenenamento por alumínio, mas não pode ser usado como um meio comum de diagnóstico.A espectroscopia de absorção atômica pode medir com precisão o conteúdo de alumínio no plasma, mas o teor de alumínio pode refletir apenas a carga de alumínio recente e não pode refletir se há envenenamento por alumínio A concentração de alumínio não está intimamente relacionada com o armazenamento de alumínio nos tecidos, mas os níveis plasmáticos de alumínio são significativamente elevados na maioria dos pacientes com doença óssea associada ao alumínio (ou seja,> 75-100 μg / L, normal <10 μg / L). A exposição a longo prazo ao alumínio, embora os níveis de alumínio no plasma estejam significativamente aumentados (mais de 150 a 200μg / L ou mais), é provável que ocorra doença óssea ou encefalopatia relacionada ao alumínio.

Foi reconhecido que o teste de deferoxamina (DFO) é um indicador confiável para o diagnóstico de doenças relacionadas ao envenenamento por alumínio.O método usual é usar deferoxamina 40mg / kg, infusão intravenosa meia hora após a diálise, para determinar a pré-diálise ( O teor de alumínio sérico antes da administração de deferoxamina e antes da próxima diálise (após 44 horas de administração) foi positivo se a diferença entre os dois fosse> 150 μg / L ou> 200 μg / L.

2, amiloidose relacionada à diálise : a amiloidose relacionada à diálise (DRA) é um tipo de osteoartrose encontrada em pacientes de diálise de longa duração, e seus sintomas clínicos e incidência estão intimamente relacionados à duração do tempo de diálise. 50% aos 12 anos e 100% aos 20 anos A deposição de amilóide nos tecidos é muito mais precoce que os sinais clínicos e achados radiológicos De acordo com um grupo de relatos prospectivos, o tempo de hemodiálise é menor que 2 anos. A taxa de deposição de amilóide é de 21%, 50% em 7 anos, 90% em 13 anos e 100% em 13 anos.

(1) Patogênese:

A deposição de 1β2-globulina (β2-M) é igual a outras formas de amiloidose.O amilóide encontrado nos cistos ósseos e no tecido sinovial é positivo para o vermelho do Congo, e o verde-maçã é visível sob o microscópio de luz polarizada. Dupla refracção, mas ao contrário do fragmento da cadeia leve da imunoglobulina da amiloidose primária e do amiloide A sérico da amiloidose secundária, a proteína amilóide desta doença é principalmente composta por β2-M. Acredita-se que o β2-M tenha uma grande afinidade com o colágeno, o que é suficiente para explicar a principal patogênese das articulações e dos ossos.

O β2-M é um antígeno biocompatível do tipo I com um peso molecular de 11800, que pode ser filtrado pelo glomérulo e depois reabsorvido e metabolizado pelos túbulos proximais, sendo a taxa de filtração glomerular extremamente baixa ou mesmo ausente. Em pacientes em diálise, essa via metabólica é severamente danificada, resultando em um balanço positivo de β2-M e um aumento nos níveis plasmáticos.A produção diária de β2-M é de 3 mg / kg ou próxima a 1500 mg / semana, e a membrana de fibra padrão só pode ser usada. Eliminar muito pouco o β2-M, isto é, usando uma membrana de diálise altamente permeável só pode remover o β2-M <400-600 mg / semana, e a diálise peritoneal só pode remover o β2-M de 300 mg / semana.

Como a DRA raramente ocorre 8 anos antes da diálise, e nem todos os pacientes em diálise desenvolvem a AR, pode haver outros fatores além de níveis plasmáticos elevados, como função renal residual, membrana de hemodiálise e resposta. Inflamação sexual, modificação de β2-M e deposição simultânea de outras proteínas.

2 função renal residual: Enquanto houver uma pequena quantidade de função renal residual, uma certa quantidade de depuração β2-M e metabolismo podem ser mantidos, de modo que a DRA possa ser prevenida antes que a função renal seja completamente perdida.

3 Propriedades da membrana de fibra dialisadora: A hemodiálise com membrana de fibra padrão é maior que a β2-M plasmática para diálise com membrana de fibra porosa, membrana de alta permeabilidade com alta taxa de convecção e pode interagir diretamente com β2-M Em combinação, a incidência de amiloidose e síndrome do túnel do carpo em pacientes em alta hemodiálise é baixa, e o tipo de membrana de diálise também é um fator importante.A hemodiálise é realizada com membrana semelhante ao cobre, exceto pela permeabilidade. Baixas, as células mononucleares do sangue periférico do paciente também produzem aumento da membrana de polimetilmetacrilato de 2-M, mas não ativada.

4 Inflamação reativa: Estudos mostraram que com o influxo de macrófagos ativados expressando IL-1 e TNF-β, acompanhados de amiloidose grave, esses macrófagos não conseguem englobar completamente o β2 depositado. -M, portanto, a ocorrência de espondiloartropatia destrutiva pode ser mediada em parte pela deposição de amilóide e inflamação reativa.

5 Glicosilação de β2-M: Foi recentemente descoberto que existe β2-M glicosilado em um depósito semelhante a escarro, que é uma microglobulina modificada da atividade 3-deoxiglicose. Devido aos níveis elevados de 3-deoxiglicose em soros de pacientes com uremia e diálise, pacientes com insuficiência renal podem ser mais suscetíveis à modificação de β2-M, e β2-M glicosilada presente em depósitos amilóides pode ser estimulada por citocinas. A secreção é ainda promovida como um derivado de monócitos, e a ação patogênica de β2-M glicosilada pode ser prevenida usando aminoguanidina, que inibe produtos finais de glicação avançada.

Deposição simultânea de outras proteínas promove a deposição de amilóide.

(2) manifestações clínicas: As principais manifestações clínicas da DRA são síndrome do túnel do carpo, cisto ósseo, espondiloartropatia, fratura patológica e dor inchaço nas articulações, especialmente na inflamação da articulação da escápula, DRA também é uma doença sistêmica, amilóide Os sedimentos também podem ser encontrados na pele, tecido subcutâneo, mucosa retal, fígado, baço e vasos sangüíneos.

1 Síndrome do Túnel do Carpo (STC): É o sintoma mais comum, é comum após 8 a 10 anos de hemodiálise e cerca de 30% dos pacientes que fazem diálise há mais de 9 anos apresentam esse sintoma.

2 inflamação ao redor da articulação do ombro: ombro é uma parte comum dos sintomas, levando a dor no ombro crônica, depósitos de amilóide DRA podem ser encontrados no saco acrômio e tecido sinovial.

3 doença articular exsudativa: os pacientes com diálise há mais de 8 anos geralmente apresentam doença articular exsudativa, que pode ocorrer simultaneamente com a síndrome do túnel do carpo, sendo o exsudato bilateral, principalmente no joelho e ombro.

4 espondiloartropatia: 10% a 20% dos pacientes em diálise com primeiro sintoma de dor no pescoço, lesão pode ser visto nas vértebras cervicais, levando a doença sacral, estenose do disco intervertebral e corrosão da margem espinhal comum, também pode ocorrer sob o endurecimento da medula espinhal, grave pode levar à paralisia Ou pela infiltração do espaço epidural, o rabo de cavalo é comprimido e a ressonância magnética pode detectar com precisão a extensão da lesão.

5 doença óssea: manifestação típica da formação de cistos ósseos no final dos ossos longos, lesões císticas contendo amilóide, aumentadas com o tempo, podem estar associadas a ossos do carpo, dedos, cabeça femoral e cabeça umeral, acetábulo, ping umeral e Fratura patológica do rádio distal.

3, alterações de elementos vestigiais: insuficiência renal e diálise têm um grande impacto sobre o metabolismo de oligoelementos, eles podem se acumular em várias partes do corpo pode causar toxicidade.

(1) Alumínio: Veja envenenamento de alumínio.

(2) Cobre: ​​O nível de cobre plasmático em pacientes com insuficiência renal crônica que não fazem diálise é freqüentemente normal, mas pode ser um pouco menor.Os pacientes com hemodiálise com membrana semelhante ao cobre podem ter acúmulo de cobre, mas nenhum acúmulo clínico foi observado. O efeito pode ser causado pelo envenenamento agudo de cobre quando o dialisato contendo excesso de cobre é usado para hemodiálise, com febre alta e anemia hemolítica grave, podendo haver granulocitose, acidose metabólica, pancreatite, diarréia e vômitos. Experimentos in vitro descobriram que os glóbulos vermelhos em contato com o cobre podem levar à perda de glutamina reduzida, aumento da formação de corpos de Heinz, aumento da hemólise, inibição da redutase da glutationa e redução da glicose-6-fosfato desidrogenase, cobre também A membrana das células vermelhas do sangue pode ser diretamente danificada Quando o pH da água da torneira é inferior a 6,5, o cobre no tubo de cobre e suas partes podem ser filtrados, por isso não é adequado para a água de diálise.

(3) zinco: Insuficiência renal crônica comer dieta pobre em proteínas e síndrome nefrótica, uma grande quantidade de perda de proteína na urina, teor de zinco no plasma é muitas vezes muito baixa, tem sido relatado que alguns pacientes de hemodiálise níveis plasmáticos de zinco e níveis de zinco de células vermelhas do sangue são significativamente aumentados Isso pode ocorrer porque o teor de zinco no dialisato excede o conteúdo no filtrado plasmático.O dialisante usado atualmente é água deionizada ou água de osmose reversa.O conteúdo de zinco no plasma e nos tecidos do paciente é normal ou baixo.Muitos pacientes tomam ácido sulfúrico. O ferro ferroso pode causar má absorção de zinco, e a perda de zinco no dialisado pode levar a uma deficiência de zinco.Se os sais orais de zinco são suplementados, é preferível suspender o sulfato ferroso para promover a absorção de zinco.

A falta de zinco em pacientes em hemodiálise pode causar perda de paladar e olfação ou desaparecimento.A impotência e baixos níveis plasmáticos de testosterona com altos níveis plasmáticos de gonadotrofina e progesterona também são atribuídos à deficiência de zinco, mas falta de evidências definitivas. O teor de zinco no plasma foi determinado por espectrometria de absorção atômica para pacientes em diálise a cada 6 meses, porém a determinação do teor de zinco plasmático é apenas um indicador para determinar a deficiência de zinco, sendo mais determinado que o plasma. Para sensibilidade, o retardo de crescimento em crianças submetidas a hemodiálise de rotina deve ser considerado se é causado por deficiência de zinco.

Os sintomas da insuficiência renal crônica Sintomas comuns Metabolismo do ácido úrico, desmaios, acidose metabólica, sonolência, pressão arterial, poliúria, proteína, urina, retenção, diabetes, fraqueza

Insuficiência renal crônica afeta uma variedade de sistemas e órgãos e pode causar uma variedade de manifestações clínicas, mas antes de 80% de perda de néfrons, ou antes de GFP cai para 25ml / min, não pode haver sintomas ou apenas alguns Alterações bioquímicas, em doenças crônicas progressivas, como a doença renal policística, mesmo se a TFG for inferior a 10 ml / min, não pode haver sintomas, o que se deve à enorme adaptação do néfron residual.

O estágio tardio da insuficiência renal crônica causa principalmente uma variedade de lesões clínicas, como segue:

1, água, eletrólitos, distúrbio do equilíbrio ácido-base

A função básica do rim é regular a água, os eletrólitos, o equilíbrio ácido-base e a insuficiência renal e, devido à sua excreção ou disfunção metabólica, causa inevitavelmente diferentes graus de desequilíbrio hídrico, eletrolítico e do equilíbrio ácido-base. No longo curso da doença, devido a vários mecanismos de compensação do organismo, esses distúrbios metabólicos às vezes não são muito óbvios.Na verdade, no LCR leve a moderado, os rins que perderam algumas funções ainda são completamente descarregados de várias fotos exógenas. Substâncias ou resíduos produzidos dentro e fora do corpo, quando a perda normal da função renal é de cerca de 70%, geralmente apenas parte da água, eletrólitos, distúrbio do equilíbrio ácido-base, somente quando a função renal é reduzida e ingestão excessiva ou produção corpórea Água, eletrólitos, substâncias ácidas ou alcalinas apresentam manifestações clínicas significativas.

(1) Metabolismo da água: O rim regula a homeostase através da sua função de concentração e diluição Em circunstâncias normais, mesmo que a ingestão diária seja inferior a 500ml, o rim manterá o equilíbrio da água através da sua função de concentração.A função da concentração renal depende da sua anatomia medular. A integridade da função de transporte de substância, CRF, especialmente quando o tubulointersticial é substituído por muitos tecidos fibrosos, devido a fístula de Heinz e túbulos contorcidos distais, o tubo congênito e sua desordem de estrutura espacial vascular correspondente ou vária disfunção de transporte ativa, resultando em A sensibilidade do rim inteiro ou do próprio tubo coletor ao ADH é reduzida Como resultado, o gradiente de soluto medular não pode ser mantido ea função de concentração de urina é diminuída Além disso, o néfron saudável deve manter o fluxo sangüíneo renal e o transporte de soluto normais e secretar prostaglandinas em excesso. Em particular, a PGE2, para antagonizar o ADH, também prejudicará a função do enriquecimento renal, causando obstáculos à reabsorção da água.A função da diluição renal é obtida pela excreção do excesso de água livre.Em circunstâncias normais, 12% a 20% da solução de filtração renal. % é descarregada como água livre.Quando ACR leve, reabsorção de água devido à retenção da função de reabsorção do soluto do néfron saudável Diminuição da função, a razão entre a excreção de água livre e a TFG é mantida e, como resultado, a excreção de água não ocorre, somente para uma queda de 10ml / min, a excreção total de água é menor que 2000ml / dia, além de outros fatores de inclusão como volume sangüíneo A retenção de água ocorre quando a TFG é reduzida e a taxa de fluxo da solução do túbulo renal distal é reduzida, portanto, é urgente limitar a ingestão e evitar o envenenamento excessivo por água e água.

Quando a IRC pode ocorrer, retenção de água, desidratação, disfunção da diluição urinária, excesso de água potável indiscriminada e um grande número de atrofia de néfrons no estágio tardio da doença podem levar à retenção de água, especialmente no caso de concentração de urina severa Desidratação pode ocorrer, manifestações clínicas de poliúria, noctúria, noctúria é porque a alimentação diurna e metabólitos no corpo e outros solutos não podem ser completamente descarregados durante o dia, mas devem ser dispensados ​​à noite, claro, quando o paciente é acompanhado por outras Doença ou transtorno mental provoca uma diminuição na água potável ou um aumento na demanda de água, como febre ou perda de água não dominante e vômitos.A diarréia também causa desidratação, hipovolemia, diminuição da TFG e deterioração adicional da função renal, que por sua vez promove mais perda. A água, agravando a uremia, forma um ciclo vicioso, mas se a hidratação for muito rápida, ocorrerá retenção de água.

(2) Metabolismo de sódio: A manutenção do balanço hídrico no rim não se reflete apenas na regulação do equilíbrio hídrico, mas também na regulação do balanço de sódio e estabilidade do volume sanguíneo, já que o sódio é distribuído principalmente no líquido extracelular e afeta o volume e células extracelulares. A distribuição da água dentro e fora, portanto, o balanço de sódio desempenha um papel importante em todo o processo.No caso de carga salina e estabilidade do sistema cardiovascular, cerca de 99% do sódio no fluido de filtração glomerular é reabsorvido pelos túbulos renais. Sangue, 50% a 60% dos quais ocorre nos túbulos proximais, 10% a 20% ocorrem no escarro de Heinz, e 10% a 20% ocorre no néfron distal, mas o mecanismo é diferente, e o resultado é apenas o sódio excretado in vitro. Menos de 1% do fluido de filtração glomerular, com o aumento da carga dietética de sódio, o rim normal pode manter o equilíbrio de sódio na faixa de 10 ~ 500mmol / d de carga de sódio.No CRF, o rim regula a sensibilidade do equilíbrio de sódio. A diminuição do sexo leva diretamente a alterações no volume extracelular Embora alguns pacientes possam perder sal devido a diferentes doenças primárias, o CRF é caracterizado principalmente pela retenção de sódio, que é causada por uma diminuição na filtração de sódio causada pela diminuição da TFG.

Como o néfron é danificado, a filtração glomerular de sódio é reduzida, e o aumento temporário do sódio formador do corpo faz com que o volume de fluido extracelular seja excessivo, e a carga cardiovascular é aumentada, e a filtração aumentada do sal de sódio promove o aumento compensatório do sal de sódio filtrado.

Com a retenção de sódio, o corpo pode produzir uma variedade de substâncias natriuréticas adaptativas, inibir a atividade da Na-K-ATPase na membrana basal das células epiteliais tubulares renais e inibir a reabsorção de sódio, como o fator natriurético tipo digoxina, sódio natriurético atrial. Poliptidos e semelhantes, em que o factor natriurico do tipo digoxina pode bloquear a Na-K-ATPase em vios tecidos de todo o corpo.

A produção insuficiente de aldosterona na ACR ou a diminuição da resposta tubular renal à aldosterona também podem promover o ácido natriurético, pois muitos níveis de substâncias vasoativas aumentam durante a IRC e o rim também tem efeito natriurético, como o urodilatina derivado do ANP. A medula renal inibe a reabsorção de sódio.As prostaglandinas, especialmente a PGE2, podem não só promover a filtração de sódio pelo aumento do fluxo sanguíneo capilar glomerular, mas também inibir diretamente a reabsorção tubular renal de sódio.Também estão envolvidas outras substâncias vasoativas, como a calicreína. Adaptação da retenção de sódio corporal ao CRF.

Clinicamente, as manifestações precoces de várias anormalidades causadas pelo metabolismo anormal do sódio durante a ACR são atribuídas principalmente a esses processos adaptativos, como o aumento intracelular de sódio e líquido, as células tendem a despolarização, causando principalmente disfunção neuromuscular. Tal como tendão e fraqueza muscular, uma variedade de diferentes substâncias de sódio também pode causar disfunção celular, como envenenamento circulatório substâncias semelhantes a gerânio também pode causar aumento de cálcio celular, produzir pressão arterial elevada e, portanto, com o progresso da função renal, deve ser estritamente controlado Ingestão dietética para reduzir esses processos adaptativos, mas a sensibilidade da doença renal ao sódio regulação muito ou insuficiente, a ingestão de sódio na dieta deve ser cauteloso, aumento súbito na carga de sódio irá causar capacidade excessiva, alta incidência Pressão arterial e insuficiência cardíaca congestiva, por outro lado, uma redução repentina na ingestão de sódio, especialmente quando os rins desenvolveram um processo adaptativo, pode causar deficiência de sódio.

(3) Balanço de potássio: O potássio é o segundo maior cátion do corpo, 99% é distribuído nas células, representando cerca de 3000mmol, apenas 50 ~ 70mmol fora da célula, e o teor de potássio na dieta normal é de cerca de 50 ~ 100mmol, que é absorvido principalmente após absorção pelo corpo. Na célula, o balanço de potássio no corpo depende do excesso de potássio que flui da célula para o exterior da célula e, em seguida, excretado por vários órgãos excretores.O rim é o órgão principal para a excreção de potássio no corpo, mas o potássio filtrado pelo glomérulo é quase 100% antes de Heinz Reabsorvido, o potássio presente na urina é secretado pelos túbulos renais distais e, em condições normais, quando a carga de potássio é aplicada, o escore de excreção de potássio no rim pode atingir 100% ou mais, enquanto a função renal diminui, enquanto várias funções adaptativas Normalmente, o escore de excreção também aumenta significativamente, portanto, a retenção de potássio ocorre apenas no caso de insuficiência renal grave ou de oligúria súbita.

A alteração adaptativa do rim durante o CRF é primeiramente iniciada pelo sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) que atua nos túbulos distais para promover a excreção de potássio e à medida que a excreção de potássio diminui, as propriedades intrínsecas das células epiteliais tubulares renais O aumento da atividade da K-ATPase promove a excreção de potássio, que está relacionada à alta dosagem de potássio e aldosterona Outros fatores humorais, como a dopamina, podem atuar diretamente nos túbulos distais renais para promover a excreção de potássio sem depender de aldosterona. Alterações não adaptadas também promoverão a excreção de potássio, por exemplo, o aumento da carga osmótica em unidades renais saudáveis ​​pode aumentar a taxa de fluxo do fluido de filtração de néfrons distais e aumentar a excreção de potássio Acidose metabólica crônica, especialmente CRF, combinada com bicarbonato tubular proximal Perda excessiva de sal pode resultar em uma diminuição na reabsorção de potássio.

Pacientes com CRF parcial, mesmo se o dano da função renal não é muito grave, pode ser hipercalemia clinicamente refratária, o chamado distúrbio da secreção de potássio, esses pacientes muitas vezes têm produção mineralocorticóide insuficiente ou diminuição da atividade, a estimulação adrenal de renina A sensibilidade é lenta, como CRF com insuficiência adrenal primária ou secundária e fatores iatrogênicos usando drogas anti-inflamatórias hormonais não-corticais, IECA e heparina inibem o SRAA em diferentes níveis, alguns pacientes podem ser clinicamente altos em potássio Sintomas com leve acidose tubular renal tipo IV, outros níveis sanguíneos, como nefropatia diabética no estágio inicial, podem não apenas reduzir a excreção de potássio, mas também alterar a redistribuição interna e externa das células de potássio, promover hipercalemia, níveis mineralocorticóides normais ou leves na circulação Grau aumentado também pode causar distúrbios de secreção de potássio, que freqüentemente ocorrem em nefropatia obstrutiva, nefrite intersticial, nefrite lúpica, doença falciforme, amiloidose, rejeição de transplante renal e insuficiência tubular renal hereditária. Quando a disfunção renal progride, o escore de excreção de potássio não aumenta devido a mudanças de adaptação, sugerindo que a função tubular tem defeitos inerentes, outros diuréticos poupadores de potássio, tais como a porção de tris trimetoprim antibacteriano irá causar hipercalemia intratável, deve ser dada atenção.

Na ACR, além das alterações de adaptação renal poder aumentar a excreção de potássio, muitas adaptações extra-renais também podem promover potássio, principalmente na mucosa intestinal, especialmente a mucosa do cólon pode ser a mesma que as células epiteliais tubulares renais Na-K-ATPase Em resposta à aldosterona, o potássio alto em si pode estimular diretamente a Na-K-ATPase, e a excreção intestinal de potássio pode aumentar para 30% a 70% em pacientes com IRC grave.

Embora a liberação renal de potássio diminua com a função renal, várias mudanças adaptativas são suficientes para manter o equilíbrio de potássio do organismo, a menos que a função renal subitamente se deteriore, a ingestão dietética de potássio aumente e o risco de hipercalemia ainda seja pequeno. Por outro lado, se a TFG for superior a 10%, a produção diária de potássio do rim pode atingir 50-100mmol, enquanto o controle geral da dieta, como 1g / (kg.d) moderada baixa proteína e baixo teor de potássio, pode manter o potássio corporal Equilíbrio, no entanto, na presença de alto catabolismo, como febre, infecção, hemólise, sangramento gastrointestinal, dano tecidual, hematoma, queimaduras e cirurgia, declínio GRF pré-renal, como volume sangüíneo insuficiente ou insuficiência cardíaca congestiva, tendo várias energias Drogas que reduzem a excreção de potássio, como diuréticos poupadores de potássio, IECA, bloqueadores β-adrenérgicos, heparina, anti-inflamatórios não corticosteróides e antibióticos metoxipirimidina, mesmo que o dano da função renal não seja grave, causará alta Potassiumemia, é claro, se a função renal estiver seriamente reduzida abaixo de 10 ml / min, mesmo que os incentivos acima não estejam presentes, a hipercalemia será causada.

Alguns pacientes com insuficiência renal crônica (IRC) também podem apresentar hipocalemia, principalmente devido à ingestão insuficiente, uso prolongado de diuréticos, etc., alguns pacientes com acidose tubular renal distal também podem apresentar hipocalemia, mas Se baixo teor de potássio for combinado no declínio, embora o potássio deva ser suplementado, cuidados especiais devem ser tomados para prevenir a hipercalemia súbita.

(4) Metabolismo de fósforo: O nível inicial de PTH pode aumentar, o PTH pode inibir a reabsorção de fósforo tubular renal e promover a liberação de cálcio e reabsorção intestinal para aliviar a hipocalcemia, mas à medida que a função renal progride, este efeito tem sido Não atua como efeito compensatório, por exemplo, um aumento gradual do nível de fósforo pode inibir diretamente a ação do PTH e reduzir a alteração adaptativa do PTH, que pode inibir a liberação de cálcio ósseo do PTH, interferir na reabsorção intestinal e redepositar sais de cálcio no osso. O fósforo também inibe a hidroxilação da vitamina D no tecido renal.

Clinicamente, uma série de manifestações causadas por distúrbios do metabolismo do fósforo são causadas principalmente por hiperfosfatemia e hiperparatireoidismo secundário, sendo que o alto fósforo pode induzir calcificação metastática e dano tecidual, e a calcificação metastática da pele e tecido subcutâneo é prurido. A calcificação da córnea provoca o queratoma em faixas, sendo caracterizada por irritação aguda e "olho da doença", associada à calcificação submembranosa. A calcificação ao redor da articulação leva à tendinite e à artrite. A calcificação da parede vascular pode causar isquemia permanente. A calcificação do coração, pulmão e cérebro causa distúrbios da condução cardíaca, estenose mitral, doença pulmonar restritiva e fibrótica e "encefalopatia orgânica". A calcificação do tecido renal pode causar danos nos rins e tornar-se um dos mecanismos de progressão da doença renal. A rara calcificação metastática é caracterizada por necrose de tecido mole, doença de deposição calcária, etc. Quando o produto cálcio-fósforo excede 60-70, o risco de calcificação metastática é significativamente aumentado, porém, mesmo na ACR, o nível de cálcio no sangue pode ser melhor obtido. A regulação, portanto, é determinada principalmente pelo nível de fósforo e é geralmente considerado que o nível de fósforo no sangue excede 4mmol / L (12mg / dl), indicando que a carga de fósforo no corpo aumenta quando ultrapassa 4-5mmol / L. (12 ~ 15mg / dl), o risco de calcificação metastática aumentou significativamente.

O hiperparatireoidismo secundário causa principalmente distrofia óssea, manifestações clínicas de miopatia proximal, calcificação de tecidos moles e doença óssea, doença óssea inclui principalmente as seguintes séries de desempenho:

1 osteomalacia: manifesta-se como mineralização óssea incompleta, a formação de uma variedade de tipos de ossos, o mecanismo de que é baixa de cálcio, alto fósforo, atividade de 1,25- (OH) 2VD3 diminuiu, PTH aumentou, outros tais como acidose, toxina urêmica, Envenenamento por alumínio, desnutrição também tem um certo relacionamento.

2 osteíte fibrosa: causada principalmente por PTH, aumento da atividade dos osteoclastos, dissolução de sais ósseos, manifestada como doença esponjosa, formação de trabéculas de osso esponjoso.

3 osteíte cística fibrosa: a lesão mais característica do hiperparatireoidismo secundário, principalmente a reabsorção óssea subperiosteal, pode ocorrer nas mãos, ossos longos, clavícula e crânio, manifestações clínicas de doença óssea, artrite Ou inflamação ao redor das articulações, fraqueza muscular proximal, crianças apresentaram retardo de crescimento, exame bioquímico descobriu que a fosfatase alcalina aumentou e diferentes graus de anormalidades no metabolismo de cálcio e fósforo, os níveis de PTH aumentaram significativamente, fragmentos de terminal carboxila inativos e atividade na urina Fragmentos amino-terminais, uma grande quantidade de álcool de calcificação intersticial ou paratireoidectomia podem aliviar alguns sintomas e sinais, além disso, níveis elevados de PTH estão associados a menor retardo mental da uremia, diminuição da função de reconhecimento e anemia. Produção de eritropoietina (EPO).

(5) Metabolismo do cálcio: o CRF é caracterizado principalmente por baixo cálcio, e seu mecanismo é muito complicado, como retenção de fósforo, efeito PTH, efeitos tóxicos da toxina urêmica, redução do volume renal e produção insuficiente de 1,25- (OH) 2VD3 ou diminuição da atividade. Etc., CRF, distúrbios do metabolismo do cálcio manifestado principalmente como baixo teor de cálcio, no entanto, o corpo ainda pode sofrer uma variedade de mudanças adaptativas, de modo que os níveis de cálcio no sangue são temporariamente mantidos, como CRF filtragem renal precoce declínio de cálcio pode desempenhar uma certa adaptação, mas com À medida que a função renal diminui, pode enfraquecer gradualmente.

Clinicamente, a hipocalcemia causa um aumento do estresse neuromuscular e é uma causa comum de sintomas como mão, pé e tornozelo em pacientes com IRC, entretanto, devido à alta solubilidade do cálcio em soluções ácidas, embora o cálcio geral possa estar baixo durante a acidose, No entanto, o nível de cálcio livre ainda é normal, e os sintomas da hipocalcemia podem não aparecer, mas, uma vez que a acidose é corrigida rapidamente, a série de sintomas pode reaparecer e deve receber atenção clínica suficiente.

A hipercalcemia também pode ocorrer em um pequeno número de IRC, a maioria dos quais são os principais fatores na progressão de algumas doenças renais, como mieloma, hiperparatireoidismo primário, intoxicação por vitamina D, produção ectópica de PTH, síndrome alcalino lácteo, carne Tais como doença tumoral, outras, como pacientes com IRC com repouso prolongado no leito e intoxicação por alumínio, podem causar hipercalcemia.

(6) Metabolismo do magnésio: principalmente magnésio alto, causado pela diminuição da filtração glomerular, mas antes da GFR cair para 30ml / min, várias alterações adaptativas intra-renais e externas podem manter temporariamente o equilíbrio de magnésio, alterações adaptativas intra-renais Principalmente para reduzir a reabsorção de magnésio tubular renal, aumentar a fração de excreção de magnésio, além de carga de magnésio pode inibir diretamente reabsorção de magnésio tubular renal, outros tais como diurético osmótico, acidose, reatividade PTH e calcitonina pode inibir A reabsorção de magnésio, alterações adaptativas extrarrenais, mostram principalmente diminuição da reabsorção intestinal, principalmente relacionada à diminuição da atividade de 1,25- (OH) 2VD3 e toxinas urêmicas, enquanto outros, como o aumento de magnésio no sangue, também apresentam um certo aumento no tecido ósseo e magnésio celular. Efeito de buffer.

Um pequeno número de CRF também pode ser expresso como deficiência de magnésio, principalmente em doenças tubulointersticiais renais, especialmente cisplatina, antibióticos aminoglicosídeos e tratamento de nefrotoxicidade pentilamina.Nos últimos anos, estudos também descobriram que bebedores a longo prazo podem levar a túbulos renais reversíveis. O magnésio é perdido demais.

Quando a TFG é menor que 30ml / min, várias mudanças de adaptação não são suficientes para resistir à retenção de magnésio no corpo.Especialmente ao comer uma dieta contendo magnésio, pode ocorrer hipermagnesemia, mas geralmente não há manifestação clínica óbvia quando a concentração sérica de magnésio é> 1,64. Ment / L (4mg / dl) pode causar sonolência, distúrbio de fala, perda de apetite, quando> 2,05mmol / L (5mg / dl) pode inibir significativamente a função neuromuscular, sonolência, pressão arterial, reflexo do escarro e fraqueza muscular Com o aumento da concentração sérica de magnésio, bradicardia, condução atrioventricular ou bloqueio da condução ventricular podem ocorrer, e casos graves podem causar parada cardíaca.

Além disso, o magnésio também tem um certo efeito no balanço de cálcio e no metabolismo ósseo, sendo que o magnésio alto pode inibir diretamente a reabsorção tubular renal e aumentar o cálcio urinário, mas o magnésio alto pode inibir a secreção de PTH e sua reatividade. Relatando que a deficiência de magnésio pode inibir a secreção de PTH, o efeito do magnésio sobre o cálcio ainda é inconclusivo.O efeito do magnésio sobre o osso é principalmente interferir em seu processo normal de mineralização e está relacionado à desnutrição óssea durante a IRC.

(7) Acidose metabólica: a acidose de corpo precoces na IRC não é óbvia, principalmente por uma série de alterações compensatórias intra e extra-renais para manter o valor de pH nos líquidos corporais, e as alterações compensatórias intra-renais são:

1 parte do aumento compensatório de néfrons compensação excreção H: pode ocorrer no túbulo proximal, o ramo ascendente medular e do ducto coletor cortical, o primeiro é principalmente para aumentar a atividade antiportas Na / H da membrana luminal, o último É aumentar o número de células intersticiais do tipo A que excretam H e regulam a secreção de H.

2 A produção de amônia no néfron residual é aumentada.

3 reduzir a excreção de citrato: em circunstâncias normais, pode filtrar livremente o glomérulo, 99% na reabsorção do túbulo proximal, 24h contém 8 ~ 10mmol, quando a TFG cai para 10%, expectoração urinária A taxa de excreção de citrato diminuiu apenas ligeiramente, cerca de 7mmol / 24h Quando a TFG diminuiu para 1/10 do valor normal, o ácido úrico na urina diminuiu proporcionalmente, cerca de 1mmol No entanto, a concentração de citrato no sangue não Significativamente elevado, indicando que a maior parte do citrato retido na retenção pode ser metabolizada, aumentando o armazenamento de álcali no organismo.

4 reabsorção de citrato tubular renal: o citrato nos túbulos renais é reabsorvido na forma de citrato H e é regulado pelo co-transportador Na / citrato, e o CRF armazena a unidade renal H e Na / 枸Um aumento na actividade do co-transportador de ácido tânico facilita a reabsorção do ácido tânico, que pode ser utilizado para sintetizar o hidrogenocarbonato.

O aumento dos níveis sanguíneos de aldosterona em 5 partes do CRF pode afetar direta ou indiretamente a acidificação dos túbulos distais e a produção de amônia por excreção de potássio.

Compensação extrarrenal é causada primeiramente pelo tamponamento protéico intracelular e extracelular durante a carga ácida aguda.A carga ácida crônica mobiliza o armazenamento alcalino no corpo, principalmente o sistema esquelético.O osso é o maior armazenamento alcalino do corpo, cerca de 99% de cálcio e 88% de carbonato. Armazenado nos ossos, segundo pesquisa, quando a retenção de íons H no corpo excede 10-15mmol, cerca de 50% do armazenamento de álcali alcalino precisa ser mobilizado.Por um lado, está relacionado à reação bioquímica usual, por outro lado, está relacionado à osteólise e, quando é acidose, é osteogênese. Diminuição da viabilidade celular, aumento da atividade dos osteoclastos e, finalmente, o reembolso extracorpóreo renal, incluindo o aumento do fluxo de células H intracelulares durante a acidose, que tem um certo efeito na carga ácida aguda, mas à custa do aumento da concentração de íons K.

Clinicamente, devido à série acima de alterações adaptativas na ACR, a acidose não é grave e a concentração de HCO3 é mantida, mas isso acontece às custas de uma série de funções compensatórias do corpo Acidose aguda, o perigo mais importante é o coração. O sistema vascular e a disfunção do sistema nervoso central podem produzir arritmia ventricular fatal, diminuição da contratilidade miocárdica e diminuição da reatividade às catecolaminas.A arritmia está relacionada principalmente ao aumento do K extracelular causado pela acidose. A inibição da bomba de Na-K da membrana celular miocárdica também é uma das razões: embora a adrenalina liberada pela medula supra-renal tenha um efeito inotrópico positivo no coração durante a acidose, a acidose grave pode bloquear o efeito da adrenalina no coração. Provoca a contração da contração miocárdica.Em geral, quando o pH está entre 7,40 e 7,20, os dois efeitos opostos acima são quase iguais, e a contratilidade miocárdica não é alterada.Quando o pH é inferior a 7,20, ele é bloqueado pela ação da adrenalina. E a contratilidade miocárdica está enfraquecida.

A responsividade do sistema vascular às catecolaminas durante a acidose é causada principalmente pelo esfíncter capilar anterior, enquanto as vênulas não são muito alteradas, os vasos sanguíneos periféricos estão dilatados, a pressão sanguínea está levemente diminuída e o sistema nervoso central é inibido principalmente funcionalmente. , coma, aumento dos níveis de ácido γ-aminobutírico no tecido cerebral causado por acidose, enfraquecimento do processo de fosforilação oxidativa e oferta insuficiente de ATP Na acidose, o sistema respiratório provoca principalmente reserva respiratória insuficiente e a manifestação clínica é o aprofundamento respiratório acelerado. A acidose pode fazer com que a curva de oxigenação do tecido se desloque para a esquerda, enquanto o suprimento de oxigênio diminui, porque a acidose pode inibir a produção de 2,3-DPG nos glóbulos vermelhos e, quando acidose grave, como pH <7,00, A atividade da colinesterase diminui, causando alterações no estresse neuromuscular.

2, desordens do metabolismo de açúcar, gordura, proteína e aminoácidos

(1) Transtorno do Metabolismo da Glicose: O mecanismo do distúrbio do metabolismo da glicose no CRF é multifacetado, envolvendo quase todos os aspectos do metabolismo da glicose, mas inclui principalmente: resistência à insulina, aumento da glicemia hepática, secreção anormal de insulina e diminuição da depuração de insulina no rim.

A resistência à insulina, ou sensibilidade à insulina, pode ocorrer nos estágios iniciais da CRF Antes da GFR cair para 25 ml / min, ocorre principalmente nos tecidos periféricos, especialmente no tecido muscular Porque os músculos quase metabolizam mais de 90% da carga de açúcar no corpo A taxa de utilização de glicose do tecido muscular diminuiu em mais de 56% no CRF Os principais mecanismos são:

1 O efeito vasodilatador da insulina nos tecidos periféricos diminuiu para a glicose e a insulina foi transportada para os tecidos periféricos.

2 O transtorno de condução pós-sinal do receptor de insulina, o transportador de glicose 4 estimulado por insulina (GluT4) é translocado anormalmente da superfície intracelular para a celular.

3 A atividade enzimática chave do metabolismo da glicose intracelular regulada pela insulina diminuiu as anormalidades do metabolismo aeróbio ou anaeróbio da glicose e a síntese de glicogênio diminuiu, como piruvato desidrogenase, fosfoenolpiruvato carboxicinase, glicogênio sintase no CRF A atividade foi significativamente reduzida.

Existem muitas substâncias que antagonizam a atividade da insulina nos 4 ciclos, como os ácidos graxos livres, o hormônio do crescimento, o glucagon, a ET-1 e as toxinas urêmicas, como a pseudouridina.

5 A dieta rica em proteínas e a anemia podem levar a uma diminuição da sensibilidade à insulina, e a sensibilidade à insulina também melhora com a administração de uma dieta com baixo teor protéico e ácido alfa-ceto e correção da anemia.

6 acidose é uma anormalidade comum da ACR, o que pode levar à diminuição da sensibilidade à insulina, e o mecanismo ainda é desconhecido.

Vários mediadores celulares aumentam em 7CRF O fator de necrose tumoral alfa (TNF-alfa) inibe a ação da insulina em muitos tecidos.

O aumento da produção hepática de glicose se deve principalmente ao aumento da gliconeogênese hepática na IRC O mecanismo anormal da secreção estimulada por glicose se manifesta principalmente em dois aspectos: por um lado, a célula β pode aumentar a secreção de insulina para superar a resistência dos tecidos periféricos à insulina. O teste foi normal e, por outro lado, a sensibilidade das células β dos ilhotas à estimulação da glicose diminuiu e a secreção de insulina foi reduzida.O principal motivo foi o aumento do nível de PTH no hiperparatireoidismo secundário e a diminuição da atividade da 1,25- (OH) 2VD3. Níveis aumentados de cálcio intracelular nas células beta das ilhotas inibem a secreção de insulina.

Como a função renal diminui, a depuração renal da insulina também diminui.Quando a TFG cai para 40%, as células ao redor do tubo tubular renal podem aumentar a captação e degradação da insulina para manter os níveis de insulina no sangue, mas quando a TFG cai para 15-20 ml / min. Eventualmente levará a uma queda na depuração de insulina.

Além disso, a hipoglicemia espontânea também pode ocorrer na IRC, e a demanda por insulina em pacientes diabéticos diminui, principalmente nos casos em que o tecido periférico não é significativamente resistente à insulina, e o rim tem uma diminuição significativa na depuração de insulina. A hipoglicemia também pode ocorrer na desnutrição.

(2) Distúrbios do metabolismo de proteínas e aminoácidos: pacientes com IRC freqüentemente exibem proteína, síntese de aminoácidos, aumento do catabolismo e balanço negativo de nitrogênio Se não corrigidos a tempo, o retardo de crescimento pode ocorrer em crianças e a desnutrição protéica em adultos. Afetando a recuperação de pacientes, cicatrização e aumentando a chance de infecção, é um fator importante no aumento da morbidade e mortalidade em pacientes com IRC.Além de anorexia e dieta de baixa proteína pode causar distúrbios do metabolismo de proteínas, as alterações fisiopatológicas inerentes à patogenia da IRC também são causadas por Fatores importantes que agravam os distúrbios do metabolismo de proteínas incluem acidose metabólica, resistência à insulina, hiperparatireoidismo secundário, aumento dos níveis de corticosteroides, toxinas urêmicas e resistência ao IGF-1, e alguns mediadores celulares.

A acidose metabólica pode ser acompanhada por todo o processo do CRF, que pode aumentar a atividade da desidrogenase do cetoácido de aminoácidos de cadeia ramificada (BCKAD), promover a decomposição de aminoácidos de cadeia ramificada (BCDA) e ativar o sistema enzimático para promover a degradação proteica. É uma via da ubiquitina-proteassoma (UPP), que promove ainda mais a decomposição da proteína.

3, disfunção do sistema

(1) Sistema digestivo: Os sintomas do sistema digestivo são as manifestações mais precoces e mais proeminentes do IRC, muitas vezes um indício diagnóstico de IRC. Manifestações precoces da anorexia, pós-alimentar plenitude gastrointestinal, à medida que a função renal progride, especialmente durante a uremia Náuseas, vômitos, diarréia, água severa pode causar distúrbios de equilíbrio de água, eletrólitos e ácido-base, agravar os sintomas de uremia, formar um círculo vicioso, estomatite, úlceras de mucosa oral não são incomuns em uremia, pacientes podem ter mau hálito, com Cheiro de amônia, glândula parótida, muitas vezes inchada, mucosa esofágica pode ter hemorragia focal, a maioria dos pacientes também pode ter sintomas de úlcera gástrica ou duodenal, taxa de doença úlcera endoscópica confirmada de mais de 60%, estômago e doze dedos A enterite também é muito comum e os sintomas são frequentemente confundidos com úlceras.

Além disso, sangramento gastrointestinal superior é muito comum em pacientes com uremia, hematêmese, melena, hemorragia grave pode ser responsável por cerca de 5% do total de morte por uremia, além de lesões mucosas superficiais gastrointestinais, úlcera péptica Além da displasia vascular gástrica e duodenal, a disfunção plaquetária durante a IRC, a esclerose da parede vascular e o mecanismo anormal da coagulação sanguínea também causam e agravam a tendência de sangramento gastrintestinal superior.

(2) Sistema cardiovascular: as doenças cardiovasculares são complicações comuns da IRC e é a primeira causa de morte na uremia e diminuiu com a popularidade e o desenvolvimento da terapia de substituição renal. Clinicamente, 30% dos pacientes com IRC podem apresentar disfunção cardíaca, mas a ecocardiografia confirma que mais de 85% dos pacientes apresentam alterações estruturais cardíacas, e outro grupo mostra que os pacientes com diálise com diálise têm mortalidade cardiovascular de 20 na população geral. Vezes, a taxa de mortalidade da doença cerebrovascular é mais de 10 vezes.As complicações cardiovasculares da CRF incluem aterosclerose, hipertensão, cardiomiopatia, pericardite e insuficiência cardíaca, que são causadas principalmente por anormalidades metabólicas no processo de desenvolvimento da própria CRF. Juntamente com a associação de terapia de substituição renal e do sistema cardiovascular subjacente causada por CRY.

1 aterosclerose: a aterosclerose é uma das manifestações importantes da IRC em pacientes com anormalidades do sistema cardiovascular, e está positivamente correlacionada com a alta incidência de doença cardíaca coronariana e acidente vascular encefálico.

As causas de IRC combinadas com aterosclerose incluem:

Fatores mecânicos: principalmente hipertensão e cisalhamento, a incidência de hipertensão em pacientes com IRC em até 80% pode aumentar a tensão da parede dos vasos sanguíneos, promover a migração de macrófagos para a íntima e ativar diretamente canais iônicos dependentes de pressão Também pode causar isquemia vascular e sangramento.

B. Fatores metabólicos e humorais: incluindo distúrbios do metabolismo da gordura e da glicose, hiper-homocisteinemia e tabagismo, etc. Além da própria aterosclerose, os distúrbios do metabolismo da gordura também podem ser modificados por lipoproteínas, como a oxidação e a amônia. Formulação e proteína glicação não enzimática de lipoproteínas, especialmente LDL oxidada, produtos tardios de glicação não enzimática, como LDL-AGE oxidado, não só têm efeitos lipoproteicos mas também se ligam ao receptor AGE de células endoteliais vasculares (RAGE) para induzir fator de adesão vascular. A expressão 1 (VCAM-1) promove o acúmulo de monócitos no endométrio vascular na circulação, além de causar distúrbios do metabolismo lipídico, podendo causar hipergência e hiperinsulinemia, gerando radicais livres de oxigênio por sacarificação não enzimática e auto-oxidação de proteínas. A hiper-homocisteinemia está associada à deficiência de folato, que promove a auto-oxidação do LDL, a trombose intravascular e aumenta a expressão da ciclina A no endotélio vascular.

C, outros fatores que promovem a aterosclerose: como cálcio, distúrbios do metabolismo do fósforo não só pode causar calcificação da placa aterosclerótica também pode induzir calcificação da válvula aórtica, deficiência de vitamina E, pode promover a auto-oxidação do LDL, aumento de plaquetas e monócitos em Adesão e agregação do endotélio, bem como proliferação de células musculares lisas vasculares e inibição da produção de monócitos de radicais livres de oxigênio e IL-1β, vasoconstrição e vasodilatadores produzidos por células endoteliais vasculares e plaquetas como ET-1 / NO, TXB2 / Um desequilíbrio entre o PGI2 também pode contribuir para o desenvolvimento da aterosclerose.

Por um lado, os resultados da aterosclerose podem causar remodelamento da estrutura arterial, incluindo dilatação difusa, hipertrofia e rigidez de artérias grandes e médias, e por outro lado podem causar alterações na estrutura cardíaca e insuficiente aporte sangüíneo ao músculo cardíaco, como hipertrofia ventricular esquerda e endocárdio. Menor fluxo sanguíneo miocárdico diminuiu.

Hipertensão: A incidência de hipertensão em pacientes com IRC é de 80%, e os pacientes que necessitam de terapia de substituição renal têm quase toda a hipertensão, e 3/4 deles podem controlar após o uso de dieta pobre em sal e diálise para remover o excesso de líquido extracelular no corpo. Hipertensão, outro l / 4 pacientes com diálise para remover o excesso de sódio e água no corpo, a pressão arterial é aumentada, além disso, pacientes com hipertensão CRF tem suas características inerentes, mostrando uma perda de declínio da pressão arterial fisiológica noite, alguns podem ser Hipertensão sistólica simples.

A principal patogênese da hipertensão da ACR é:

A, desequilíbrio de sódio, resultando em retenção de sódio, aumento do líquido extracelular total, aumento do débito cardíaco e, em seguida, aumento da resistência periférica, é o principal fator na hipertensão CRF, controlando água, ingestão de sódio, diurético e diálise Existe melhora.

B. O aumento do fator endógeno digitálico é uma resposta compensatória do organismo à retenção de sódio, que pode inibir a Na-K-ATPase nas células epiteliais tubulares renais e reduzir a reabsorção renal de sódio, mas também inibe as células musculares lisas vasculares. Atividade da Na-K ATPase, aumento dos níveis de sódio intracelular, inibição da troca Na-Ca2, diminuição do efluxo de cálcio intracelular, aumento dos níveis de cálcio nas células musculares lisas, aumento do tônus ​​da musculatura lisa vascular e aumento da sensibilidade das células musculares vasculares aos vasoconstritores .

C, distúrbio de regulação do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), apenas 5% a 10% dos pacientes com insuficiência renal, utilizando IECA ou nefrectomia dupla, a pressão arterial pode ser controlada.

D, a secreção de substâncias anti-hipertensivas secretadas pelo rim, tais como PGE2, PGl2, quinina e lipídios anti-hipertensivos medulares renais não só pode dilatar os vasos sanguíneos, diluir a drenagem de sódio, mas também contrariar o papel do SRAA, hipertensão a longo prazo pode não só promover arteriosclerose, Danos ao coração também são um fator importante nos acidentes vasculares cerebrais em pacientes com IRC.

3 cardiomiopatia: também conhecida como cardiomiopatia urêmica, refere-se à disfunção miocárdica específica causada por toxinas urêmicas, alterações patologicamente características são fibrose intersticial miocárdica, causa toxinas urêmicas, distúrbios do metabolismo lipídico e carnes Deficiência de alcaloides, ação local de AngII e amiloidose relacionada à diálise Nos últimos anos, o PTH em toxinas urêmicas é considerado um fator importante na cardiomiopatia urêmica, que pode não apenas causar calcificação metastática no miocárdio, mas também inibir o miocárdio. As atividades das enzimas Ca2 - ATPase, Na - Ca2 - ATPase e Na - K - ATPase promoveram aumento da carga celular de cálcio e estudos mostraram que a PTH pode causar hipertrofia ventricular esquerda, possivelmente com aumento de cálcio celular ou ativação de PKC e indução de proto - oncogenes. Tal como c-fos, c-jun e outra expressão relacionada, dada paratireoidectomia, 1,25- (OH) 2VD3 e bloqueadores dos canais de cálcio, etc., cardiomiopatia urêmica foi aliviada, cardiomiopatia urêmica clínica Manifestações proeminentes da hipertrofia ventricular esquerda e diminuição da função diastólica ventricular esquerda incluem insuficiência cardíaca congestiva, arritmia e doença cardíaca isquêmica.

4 pericardite: a incidência de pericardite é de cerca de 15, 3%, pode ser dividida em pericardite urêmica e pericardite relacionada à diálise, o primeiro ocorre principalmente antes da diálise ou no início da diálise, causada pelo metabolismo anormal da própria uremia, incluindo Toxinas da uremia, distúrbios do metabolismo da água e eletrólitos, hiperparatireoidismo secundário, infecção, etc., esta última pode ser insuficiente com a diálise, que está relacionada ao acúmulo de fluidos corporais e certas toxinas, especialmente substâncias moleculares médias e PTH. Ou infecção viral, aplicação de heparina, disfunção plaquetária também está relacionada, patologicamente dois tipos de pericardite são semelhantes, todos são pericardite celulósica, exsudação, hemorragia, pode evoluir para fibrose parietal, constrição subaguda ou crônica Pericardite, os pacientes muitas vezes têm dor no peito, exacerbação na posição deitada e respiração profunda, a febre é mais comum em "pericardite relacionada à diálise", a área precordial pode ser ouvida e atrito pericárdico rugoso ou esfregando e fricção, pode ter diferentes graus de pericárdio Separação de fluidos, casos graves podem ocorrer com tamponamento pericárdico, o que é mais comum em "pericardite relacionada à diálise" está relacionado ao excesso de heparina, freqüentemente causado por distúrbios circulatórios agudos Os pacientes também podem apresentar graus variados de arritmia atrial, o ECG e o exame radiográfico podem apresentar alterações características, queda súbita da pressão arterial ou hipotensão durante a diálise, é uma pista diagnóstica extremamente importante, pericardite urêmica para diálise avançada Há uma boa resposta ao tratamento.Os pacientes com resposta insuficiente à diálise devem considerar infecção, inflamação e fatores imunológicos.A pericardite relacionada à diálise requer mudanças nas opções de tratamento de diálise, como hemodiafiltração e diálise peritoneal.

5 insuficiência cardíaca: no desenvolvimento de CRF irá ocorrer, é uma importante causa de morte em pacientes com IRC, disfunção cardíaca muitas vezes se manifesta como palpitações, falta de ar, respiração sentada, ingurgitamento da veia jugular, hepatomegalia e edema, pulmão agudo grave Edema, o tratamento de diálise, muitas vezes tem um bom efeito, mas drogas inotrópicas positivas, tais como drogas cardiotônicos digitálicos muitas vezes têm má resposta, e fácil de acumular envenenamento no corpo, melhorar o coração antes e depois das drogas de carga, como dopamina, nitroprussiato de sódio e fentol Ming (Liqiding) e assim por diante, às vezes, podem alcançar o efeito de aliviar os sintomas.

(3) Sistema Respiratório: O estágio inicial da ACR pode reduzir a capacidade pulmonar, distúrbio ventilatório restritivo e a diminuição da capacidade de difusão de oxigênio e, quando acompanhada de acidose metabólica, pode ocorrer motilidade gasosa, podendo ocorrer a respiração de Kussmaul e uremia. Pulmão urêmico, pleurisia urêmica e calcificação pulmonar, e a incidência de infecção pulmonar aumentaram significativamente.

O pulmão urêmico refere-se a uma sombra semelhante a uma borboleta simétrica na radiografia do tórax que é irradiada para os lados do hilo, sendo patologicamente principalmente o edema pulmonar, e o alveolar rico em membrana hialurônica rica em fibrina. Formação, principalmente devido ao excesso de fluidos corporais durante CRF, hipoproteinemia, insuficiência cardíaca congestiva e retenção de toxina urêmica, especialmente algumas toxinas urêmicas podem aumentar significativamente a permeabilidade capilar pulmonar, geralmente mais comum em uremia No estágio avançado, as manifestações clínicas são tosse, estase sanguínea e dificuldade para respirar.

A incidência de pleurisia urêmica pode atingir de 15% a 20%, podendo ocorrer derrame pleural, que pode ocorrer simultaneamente em um ou nos dois lados, podendo ser causado por múltiplos fatores, como a uremia. As toxinas podem aumentar a permeabilidade capilar pleural, a insuficiência cardíaca congestiva pode causar derrame pleural, disfunção plaquetária causada por hemorragia intratorácica e mecanismo de coagulação induzido pela heparina na hemodiálise.

A calcificação pulmonar é uma manifestação da calcificação metastática causada pelas glândulas paratireoides secundárias nos pulmões, e nos últimos anos tem prestado cada vez mais atenção: calcologicamente, calcareose septal alveolar, endurecimento do tecido pulmonar, aumento de peso, alargamento do septo alveolar e fibras. A calcificação também pode ser vista na parede brônquica e na pequena parede arterial, resultando em diminuição da capacidade dos pulmões em difundir, distúrbios de ventilação e diminuição da capacidade pulmonar, principalmente tosse seca, falta de ar, análise gasométrica de PaO2 e conteúdo de oxigênio arterial diminuído, grau de declínio e calcificação pulmonar A extensão ou extensão está linearmente relacionada, a radiografia de tórax freqüentemente não apresenta calcificação metastática, mas também pode apresentar infiltração difusa, freqüentemente confundida com edema pulmonar e infecção, e a pesquisa do 99mTc-Difoapato é útil para o diagnóstico diferencial.

A IRC está associada à diminuição da função imunológica, associada a anemia, desnutrição, acidose metabólica, etc., que podem causar vários mecanismos de infecção, resultando em pacientes com IRC com várias infecções, especialmente em diabetes, doença do colágeno, idade avançada e uso de hormônios. Ocorrência, especialmente digno de atenção é que nos últimos anos, a incidência de tuberculose em pacientes com IRC é maior do que a população em geral, muitas vezes acompanhada de tuberculose extrapulmonar, como nódulos linfáticos, fígado, ossos e tuberculose miliar disseminada linha de sangue, se não for tratada a tempo, é fácil causar morte, renal Na fase tardia da diálise, 2 a 3 meses após a diálise é um período de tuberculose freqüente.A recidiva da tuberculose é também comum.Existem clinicamente sintomas típicos da tuberculose.Febre alta, perda de peso, perda de apetite, etc., que não respondem a antibióticos em geral, leucócitos do sangue periférico Pode aumentar, taxa de sedimentação de eritrócitos pode chegar a 100mm / h ou mais, CRF com tuberculose muitas vezes nenhuma tuberculose típica em radiografia de tórax, baciloscopia ou taxa de detecção de cultura não é alta, devido à baixa função imunológica, teste tuberculínico é muitas vezes falso negativo Portanto, muitas vezes é difícil diagnosticar na prática clínica, de acordo com estudiosos nacionais, a aplicação da PCR para a tuberculose e a determinação da proteína pura da tuberculina no sangue. Biológico (PPD) pode melhorar significativamente a taxa de diagnóstico.

(4) sistema nervoso: anormalidades do sistema nervoso CRF pode ser dividido em lesões do sistema nervoso central e lesões do sistema nervoso periférico, a incidência de uremia é tão alta quanto 86%.

O estágio inicial do sistema nervoso central geralmente se manifesta como inibição funcional, como apatia, fadiga, perda de memória, memória, julgamento, orientação e desordem do poder computacional quando a condição é agravada, e muitas vezes euforia ou depressão, delírios e alucinações podem O tremor tipo asa pode eventualmente evoluir para sonolência e coma, alterações patológicas na hemorragia parenquimatosa cerebral, edema ou hemorragia puntiforme, degeneração das células gliais ou hiperplasia, o exame EEG frequentemente mostra anormalidades óbvias, aumentos de ondas lentas.

A neuropatia periférica é comum na dor, queimação e hiperalgesia dos membros inferiores e desaparece após o exercício, portanto, os pacientes geralmente têm pernas ativas, que agora são chamadas de síndrome das pernas inquietas, com uma taxa de incidência de 45%. A marcha é instável, o reflexo sacral profundo está enfraquecido e, finalmente, ocorre a discinesia.Alguns pacientes ainda apresentam disfunção autonômica, e há hipotensão vertical, distúrbio da sudorese, bexiga neurogênica e ejaculação precoce, e muitas vezes patologicamente expressas como fibras nervosas. Desmielinização, que é causada pelo excesso de ácido tiossuccínico ou PTH no sangue da uremia, e inibição da transcetolase nas células nervosas.Hoje, há dados que indicam que o conteúdo de cálcio nas fibras nervosas está diminuído, o que pode reduzir a condução excessiva das fibras nervosas. .

(5) Sistema sanguíneo: anormalidades no sistema circulatório do CRF podem se manifestar como anemia, tendência a sangramento e tendência à trombose.

A anemia pode ocorrer em todos os pacientes com IRC, mas a doença primária varia em graus variados: doença renal policística, hipertensão e cirrose renal causam anemia relativamente leve, nefrectomia dupla, síndrome nefrótica e hiperparatireoidismo evidente. Anemia é relativamente pesada.

Os sintomas clínicos da anemia dependem do grau e da velocidade da anemia, e são geralmente uma série de manifestações do estado hipercinético causado pela compensação excessiva, como aumento da freqüência cardíaca, aumento do débito cardíaco e da frequência cardíaca, aumento da pré-carga e contratilidade miocárdica e longo prazo Pode causar espessamento miocárdico e vasodilatação, o exame experimental é muitas vezes normais anemia pigmentada normal dos glóbulos vermelhos, contagem de reticulócitos pode ser ligeiramente reduzido, às vezes um pequeno número de glóbulos vermelhos irregulares pode ser visto no sangue circundante, o tratamento da anemia não deve ser corrigido muito rápido, porque o corpo Anemia de longo prazo, várias enzimas intracelulares dependem de forma adaptativa do metabolismo anaeróbico, e a rápida correção da anemia não só fará com que o organismo passe imediatamente do metabolismo anaeróbico para o metabolismo aeróbico, mas cause muitos efeitos adversos.

A tendência hemorrágica é uma complicação comum dos pacientes com IRC, geralmente hemorragia leve, manifestada principalmente como equimose subcutânea, púrpura, hemorragias nasais e sangramento gengival, pericardite hemorrágica grave, hemorragia retroperitoneal, gastrointestinal e até intracraniana. A hemorragia cirúrgica ou pós-traumática é mais comum.O mecanismo de sangramento dos pacientes com IRC ainda não é bem compreendido.Existem principalmente disfunção plaquetária, como diminuição da atividade do fator plaquetário III, atividade deficiente da glicoproteína GPIIb / IIa na membrana plaquetária, deficiência de plaquetas e produção de plaquetas. Diminuição do TXA2, que pode estar associada à diminuição da atividade da ciclooxigenase, além de parede vascular anormal, como produção de PG1, diminuição da atividade do fator de hemofilia vascular (FvW) e mecanismos anormais de coagulação do sangue, como anticorpos antifosfolípides e resistência ao lúpus O aumento da concentração de condensado também pode promover hemorragia, entretanto, pacientes com IRC também apresentam tendência à trombose, que se manifesta como turbidez em pacientes com turbidez, sendo que as hemorróidas externas tendem a bloquear, estando relacionada ao hipertireoidismo de alguns pacientes, como a anticoagulação. Diminuição da atividade da enzima III e da proteína C e lise insuficiente de fibras também podem promover trombose, estudos mostraram que alguns pacientes em diálise A atividade do ativador do plasminogênio tecidual (tPA) é diminuída e a atividade do inibidor do ativador do plasminogênio-1 (PAI-1) é aumentada.O sistema tPA / PAI-1 é conhecido por ser o mais importante no processo de dissolução da fibra. Substância.

(6) Sistema de exercícios: Muitas vezes há miopatia na fase tardia da uremia, que é caracterizada por fraqueza muscular severa, principalmente devido ao envolvimento do músculo cardíaco proximal, dificuldade em levantar os braços ou levantar, marcha pinguim, achados eletrofisiológicos do repouso da célula muscular O potencial é diminuído, o curso do tempo potencial de ação é encurtado e está relacionado à alteração da concentração de íons intracelulares, principalmente devido a insuficiente 1,25- (OH) 2VD3, aumento do nível de PTH, carga excessiva de alumínio e desnutrição, etc., pacientes podem apresentar dor óssea. Fraturas espontâneas, artrite e periartrite e ruptura de tendão, as crianças frequentemente apresentam retardo de crescimento e deficiência de vitamina C, e os adultos também podem apresentar deformidades esqueléticas, como vértebras lombares ou coluna posterior, osteodistrofia renal Comumente, além dos distúrbios do metabolismo do cálcio e do fósforo, o hiperparatireoidismo secundário é um fator importante, mas também está associado à carga excessiva de alumínio e à acidose metabólica crônica.

(7) Alterações cutâneas: os pacientes com uremia podem ser pálidos ou amarelados devido à anemia.Essa alteração na cor da pele já foi considerada um aumento do pigmento urinário e tem sido comprovada principalmente pela melanina, que é uma face única dos pacientes urêmicos. O hiperparatireoidismo secundário pode causar coceira na pele, úlceras e necrose dos tecidos moles, e o prurido da uremia também está associado à formação de creme de ureia na pele com altas concentrações de uréia.

(8) Sistema imunológico: pacientes com IRC com infecção, infecção grave representou 13,1% a 35,7% de mortalidade por uremia, indicando função imunológica anormal e baixo mecanismo de defesa, além de células brancas do sangue, especialmente função dos leucócitos polimorfonucleares (PMN) Além dos obstáculos, também há defeitos na função dos linfócitos e monócitos, que são caracterizados pela sobrevida prolongada de enxertos de pele em pacientes urêmicos, diminuição das reações alérgicas tardias e baixa produção de anticorpos pela inoculação de várias vacinas (como hepatite B, influenza, Streptococcus pneumoniae, etc.) A taxa de infecção por tuberculose é 6 a 16 vezes maior que a da população normal.A chance de infecção viral (como hepatite B, citomegalovírus, etc.) também é significativamente aumentada, e uma vez que a infecção é difícil de remover, pode ser um portador do vírus.

O PMN é a substância mais importante para o corpo prevenir infecções celulares, matando bactérias por adesão, digestão, explosão oxidativa e liberação de várias proteases. Na maioria dos estudos, a quimiotaxia, fagocitose e função bactericida dos PMNs são reduzidos.

1 Carga excessiva de ferro pode inibir significativamente a fagocitose de PMN Quando o ferro sérico é maior que 650μg / L, mesmo que a saturação de transferrina diminua, a capacidade de esterilização de PMN e burst oxidativo pode ser significativamente inibida, o que pode ser melhorado com o tratamento com EPO.

2 o aumento do cálcio intracelular, o hiperparatireoidismo secundário, algumas membranas de diálise, etc., podem inibir a fagocitose de PMN e o metabolismo da glicose, espera-se que a 1,25- (OH) 2VD3 e os bloqueadores dos canais de cálcio melhorem.

3 desnutrição.

4 aplicação de membrana biocompatível durante a diálise, por um lado, a ativação de acumulação de PMN induzida pelo complemento no pulmão, resultando em baixa PMNemia, por outro lado PMN ativado pode expressar alta molécula de adesão Mac-l (CDllb / CDl8) para torná-lo A adesão de células epiteliais alveolares aumentou, mas a baixa expressão de S-selectina resultou na diminuição da adesão de PMN ao endotélio vascular, sendo que a adesão de PMN ao endotélio vascular foi o primeiro passo na atividade bactericida e a ativação contínua de PMN também causou fagocitose. Caindo.

5 toxinas urêmicas, recentemente relatado proteína circulatória mitocondrial urinária I, II (GIP-I, II) um grande número de cadeia leve de imunoglobulina, PMN proteína inibitória de partículas (DIPI), angiogenina (angiogenina) Tanto a ubiquitina como o P-cresol inibem a função do PMN.

Os linfócitos medeiam principalmente a resposta imune do corpo, a imunidade celular é mediada pelas células T, a imunidade humoral é mediada principalmente pelas células B. No CRF, as contagens de linfócitos circulantes são frequentemente reduzidas, mas as células T CD4 e CD8 e as proporções CD4 / CD8 ainda são normais. A disfunção das células T é causada principalmente por defeitos na hiperplasia estimulada por antígeno T para células, diminuição da produção de IL-2 e interferon e regulação negativa do complexo TCR / CD3 do receptor de células T. A disfunção das células T está freqüentemente associada a toxinas urêmicas. PTH, derivados da antraquinona, especialmente metil hidrazina, LDL, PGE2, aumento da carga de ferro, embora os níveis plasmáticos de IgG, IgM e IgA ainda estejam normais na uremia, mas as células B respondem à estimulação de células T induzida por anticorpos é significativamente menor, Principalmente relacionado ao hiperparatireoidismo, carga excessiva de ferro, aumento de antígenos solúveis circulantes e receptores Fc.

(9) sistema endócrino: Além da ocorrência de hormônios endócrinos causados ​​pelo rim, hormônios sexuais são frequentemente desordenados, função sexual é muitas vezes desordenada, pacientes do sexo feminino podem ter amenorréia, infertilidade, pacientes do sexo masculino muitas vezes têm impotência, diminuição da produção de espermatozóides ou diminuição da vitalidade, etc. Desempenho, níveis plasmáticos de testosterona, estrogênio e progesterona são freqüentemente reduzidos, prolactina e hormônio luteinizante são frequentemente aumentados, a função tireoidiana pode ser baixa, resultando em uma diminuição na taxa metabólica basal.Para além disso, pacientes com IRC frequentemente apresentam distúrbios termorregulatórios, com sistema nervoso central. Atividade K-ATPase diminuiu, o paciente mostrou uma curva de temperatura corporal normal até 35, 5 ° C, pacientes com CRF clínica com temperatura corporal superior a 37,5 ° C ou mais, sugerindo infecção grave, precisam de tratamento ativo.

Exame de insuficiência renal crônica

Inspeção laboratorial

1, teste de urina: proteína de rotina de urina é geralmente () ~ (), dano renal tardio é óbvio quando a proteína da urina é reduzida, exame microscópico sedimento urinário tem diferentes graus de hematúria, urina tubular, tipo de tubo ceroso grosso e largo Valor diagnóstico para insuficiência renal crônica, gravidade específica da urina diminuída para menos de 1.018, ou fixa em cerca de 1.010, pressão osmótica na urina abaixo de 450mOsm / kg, urina de uréia, determinação do nível de scr, determinação de Ccr, determinação da função de concentração de diluição da urina Ajude o diagnóstico.

2, exame de sangue: devido à anemia na ACR, o exame de rotina no sangue tem um papel importante na ACR, redução da hemoglobina, geralmente abaixo de 80g / L, <50g / L grave, anemia pigmentar positiva normal, glóbulos brancos normais Ou reduzir, glóbulos brancos podem ser elevados quando infectados ou acidose grave, plaquetas são normais ou diminuíram, taxa de sedimentação eritrocitária é aumentada, outros testes incluem proteína total de plasma, albumina, globulina e sua determinação de razão, eletrólito de sangue (HCO3-, K, Na, Ca, Mg2, P3, etc.), proteína total <60g / L, o cálcio no sangue é muitas vezes inferior a 2mmol / L, fósforo no sangue> 1,6mmol / L, potássio sérico, sódio, cloro, CO2CP, anion gap com a doença Além disso, as alterações devem ser feitas de acordo com as condições usuais da doença: triacilglicerol, colesterol, lipoproteína de alta densidade, lipoproteína de baixa densidade, apolipoproteína A, apolipoproteína B, zimograma miocárdico, creatina quinase, creatina Enzima, colinesterase, lactato desidrogenase, glicose no sangue e determinação do pH.

3, teste de função renal: creatinina sérica (Scr), nitrogênio ureico (BUN) aumentou, teste de função de diluição de concentração de urina indica clearance de creatinina endógena (Ccr) diminuiu.

4, função hepática e hepatite B dois pares e meio cheque.

5, exame imunolico no soro: incluindo IgA, IgM, IgG, complemento C3, complemento C4, subconjuntos de linfitos T, taxa de CD4 / CD8 do grupo de linfitos B CD4.

6, indicadores de desnutrição detecção: determinação da proteína sérica total, albumina sérica, transferrina sérica branco e proteína de baixo peso molecular, o valor medido diminuiu para desnutrição protéico-calórica, a redução do nível de albumina no plasma é um indicador tardio de desnutrição, Os níveis séricos de transferrina estão frequentemente associados ao estado de ferro, enquanto níveis baixos de plasma podem ser observados na desnutrição, mas não são indicadores confiáveis ​​do estado nutricional em pacientes com insuficiência renal crônica. Proteínas de baixo peso molecular como pré-albumina, ribonuclease É considerado um indicador muito sensível da síntese proteica visceral, especialmente para aqueles com função renal normal, e baixos níveis de pré-albumina plasmática podem ser vistos em pacientes com desnutrição por hemodiálise, e níveis muito baixos de colesterol também são considerados indicadores de desnutrição. .

Exame de imagem

1, rim B-ultra-som: espessura do córtex renal <1,5 cm, juiz CRF é melhor do que o tamanho do rim como um padrão, como a atrofia renal, apoio diagnóstico final.

2, outros: ECG de rotina, raio-X, osso e gastroscopia, bem como alguns exames especiais, como raio-X, radionuclídeo, tomografia computadorizada e ressonância magnética para determinar a forma, tamanho e presença do rim. Obstrução do trato urinário, água estagnada, pedras, cistos e tumores são úteis, e o volume renal é reduzido no estágio tardio da insuficiência renal crônica (exceto doença renal policística, tumores renais).

Diagnóstico e diagnóstico de insuficiência renal crônica

Diagnóstico

O diagnóstico de caso típico é fácil.A dificuldade é que CRF muitas vezes esconde o onset.Porque o rim tem uma enorme capacidade compensatória, sintomas leves muitas vezes não são fáceis de atrair a atenção.Os pacientes muitas vezes vão para a fase avançada quando eles visitam a clínica.Portanto, a náusea clínica por razões desconhecidas. vômitos, apatia, sonolência, hipertensão arterial e deficiência visual, anemia, pele pálida, respiração rápida, ou uma história familiar de hipertensão e doença renal devem estar atentos à existência desta doença, o diagnóstico desta doença deve ser rotina de exame de urina e sangue Creatinina, análise de nitrogênio uréico e exame de imagem renal necessário, o diagnóstico desta doença:

1. Diagnóstico de doenças subjacentes: O diagnóstico da doença primária da IRC é necessário, não existem tratamentos eficazes para alguns tipos de doenças renais, o tratamento irregular promoverá a progressão da função renal, mas para algumas doenças primárias do rim, Nefrite lúpica, poliarterite nodular, granulomatose de Wegner, hipertensão maligna, vasculite de hipersensibilidade, pielonefrite crônica, tuberculose renal, obstrução recente do trato urinário, nefropatia analgésica, hipercalcemia e diabetes Nefropatia, nefropatia por ácido aristolóquico, nefropatia isquêmica, etc., podem ser revertidas após o tratamento ativo, mesmo que não reverta, retardando a progressão da disfunção renal.O diagnóstico de doença renal crônica pode ser diagnosticado por anamnese, exame físico e exame laboratorial. É determinado que certos testes especiais, como ultra-som em modo B, angiografia por raio-X, ressonância magnética e tomografia computadorizada, são úteis para determinar a doença primária da IRC.

2. Procure ativamente por fatores que promovam a deterioração progressiva da ACR: como infecção, pressão alta, insuficiência cardíaca e distúrbio da frequência cardíaca, volume sanguíneo insuficiente, obstrução do trato urinário, aplicação de drogas nefrotóxicas, cálcio alto, hiperfosfatemia ou calcificação metastática, Condições de emergência, como grandes cirurgias e traumas graves, podem induzir e agravar a doença.

(1) Volume sangüíneo insuficiente: incluindo deficiência absoluta de volume sangüíneo e volume sangüíneo insuficiente, pode ser tratado com excesso de sódio com forte tratamento diurético, perda do trato digestivo como náuseas, vômitos, diarréia, etc., a análise eletrolítica urinária é útil para o diagnóstico.

(2) Uso de drogas nefrotóxicas: Os mais comuns são antibióticos aminoglicosídeos, agentes de contraste de raios-X e inibidores da síntese de prostaglandinas, especialmente no caso de capacidade insuficiente.

(3) A obstrução inclui obstrução intrarrenal e obstrução extrarrenal: a primeira apresenta principalmente cristais de ácido úrico e grande quantidade de deposição de proteínas local-periférica obstruindo os túbulos renais, e nos últimos anos, síndrome nefrótica grave leva a edema túbulo-intersticial renal e compressão dos túbulos renais. É uma das razões importantes para a síndrome nefrótica com IRA A obstrução extrarrenal inclui principalmente cálculos urinários, hipertrofia prostática ou hiperplasia.Pacientes diabéticos muitas vezes causam obstrução do trato urinário devido à necrose da papila renal.

(4) Infecção: A ACR está frequentemente associada à infecção, incluindo infecções sistêmicas e infecções do trato urinário, sendo esta última freqüentemente iatrogênica, e a infecção freqüentemente exacerba a carga corporal extra e promove a deterioração da função renal.

(5) Hipertensão severa: incluindo hipertensão primária e secundária, pode causar arteríolas renais, especialmente as pequenas artérias da bola, causando uma diminuição no fluxo sanguíneo renal.A hipertensão também pode causar insuficiência cardíaca, causando ainda mais fluxo sanguíneo renal. Diminuiu, além disso, a hipertensão a longo prazo dos vasos sanguíneos renais está em um estado adaptável, e a pressão sanguínea cai muito rápido, o que também pode causar deterioração da função renal.

(6)水，电解质，酸碱平衡失调：失水或水过多，高钠或低钠血症，高钾或低钾均可促进肾功能进一步恶化，特别是酸中毒，即使处于代偿期亦会加速肾功能进展。

(7)过度蛋白饮食和大量蛋白尿，已列为肾脏病进展的因素之一。

(8)充血性心力衰竭或心包填塞可引起肾脏有效循环血容量不足和肾淤血。

(9)严重的甲状旁腺功能亢进：特别在高磷饮食更易发生，它不仅能引起全身广泛的软组织钙化，亦是促进肾脏病进展的重要因素。

(10)高分解代谢状态：如手术，消化道出血，大剂量激素冲击治疗，发热等等。

3、CRF有时需与ARF相鉴别：后者贫血常不明显或轻微，心脏，眼底病变少，肾脏大小正常或增大，仔细询问病史颇有帮助，有时CRF暴露在各种损害肾脏的诱因的基础上可重叠ARF，致病情更加严重。

Diagnóstico diferencial

主要应与急性肾衰竭鉴别，还应除外有无肾盂肾炎或慢性肾脏病因某些诱因(如脱水，感染，尿路梗阻，某些肾毒性药物的应用)而致的暂时性肾功减退。

1、肾前性急性肾衰竭：由于肾前因素使有效循环血容量减少，致肾血流量灌注不足引起的肾功能损害，肾小球滤过率减低，肾小管对尿素氮，水和钠的重吸收相对增加，患者血尿素氮升高，尿量减少，尿比重增高，肾前性急性肾衰患者的肾小球及肾小管结构保持完整，当肾脏血流灌注恢复正常后，肾小球滤过率也随之恢复，但严重的或持续的肾脏低灌注可使肾前性急性肾衰竭发展至急性肾小管坏死。

(1) redução do volume de sangue eficaz:

①出血：创伤，外科手术，产后，消化道等。

②消化液丢失：呕吐，腹泻，胃肠减压等。

③肾脏丢失：应用利尿剂，糖尿病酸中毒等。

④皮肤和黏膜丢失烧伤，高热等。

⑤第三腔隙丢失：挤压综合征，胰腺炎，低清蛋白血症等。

(2)心输出量减少：包括充血性心衰，心源性休克，心包填塞，严重心律失常等。

(3)全身血管扩张：败血症，肝功能衰竭，变态反应，药物(降压药，麻醉剂等)。

(4)肾脏血管收缩：去甲肾上腺素等药物的应用，败血症，肝功能衰竭等。

(5) Medicamentos que afetam a regulação dos vasos sanguíneos renais: inibidores da enzima conversora da angiotensina, anti-inflamatórios não esteróides.

2, insuficiência renal aguda renal:

(1) obstrução ureteral:

1 obstrução intracavitária: cristal (ácido úrico, etc.), pedras, coágulos sanguíneos, etc.

2 obstrução extraluminal: fibrose retroperitoneal, tumor, hematoma e assim por diante.

(2) obstrução do colo da bexiga: hipertrofia prostática, fibrose do colo da bexiga, bexiga neurogênica, câncer de próstata, etc.

(3) obstrução e estenose uretral.

3, insuficiência renal aguda renal:

(1) doença tubular renal: necrose tubular aguda é o mais comum, a causa é dividida em isquemia renal e envenenamento renal.

1 Isquemia renal: A causa da insuficiência renal aguda pré-renal não foi aliviada com o tempo.

2 intoxicação renal: substâncias nefrotóxicas comuns, tais como drogas, agentes de contraste, metais pesados, biotoxinas, solventes orgânicos, mioglobinúria, hemoglobinúria, proteínas da cadeia leve, hipercalcemia.

(2) doenças glomerulares: como nefrite aguda, nefrite lúpica.

(3) nefrite intersticial aguda: nefrite intersticial aguda induzida por drogas (alérgica), sepse, infecção grave, etc.

(4) doença microvascular renal: vasculite necrosante primária ou secundária, lesão renal maligna hipertensiva.

(5) Doença renal aguda e macrovascular: trombose bilateral ou unilateral da artéria renal / veia renal ou cristalização do colesterol, hemorragia do pseudo-aneurisma renal, ruptura da artéria renal.

(6) Certas doenças renais crônicas: As manifestações clínicas da insuficiência renal aguda causada pela exacerbação aguda da insuficiência renal crônica sob a influência de fatores que promovem a exacerbação da insuficiência renal crônica.

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