Pielonefrite crônica

Introdução à pielonefrite crônica A pielonefrite crônica é uma inflamação crônica causada pela infecção bacteriana do rim, afetando principalmente a pelve renal intersticial, a pelve renal e a pelve renal. À medida que a inflamação continua ou se repete, o interstício renal, a pelve renal e a pelve renal são danificados e formam-se cicatrizes, e os rins são atrofiados e disfuncionais. Geralmente, o paciente pode ter apenas dor nas costas e / ou febre baixa, mas não há dor urinária evidente, frequência urinária e sintomas de urgência. As principais manifestações são noctúria e uma pequena quantidade de glóbulos brancos e proteínas na urina. Uma história de infecções recorrentes do trato urinário, a uremia pode ocorrer em estágio avançado. Conhecimento básico A proporção da doença: 2% a 8% Pessoas suscetíveis: nenhuma população específica Modo de infecção: não infecciosa Complicações: infecção do trato urinário, diabetes, obstrução do trato urinário, bacteremia, hipertensão, cálculos renais

Causas da pielonefrite crônica

Infecção do trato urinário (45%)

A pielonefrite crônica é comum em mulheres, alguns pacientes tiveram infecções agudas do trato urinário durante a infância e, após o tratamento, os sintomas desaparecem, mas ainda há "bacteriúria assintomática", que gradualmente se transforma em pielonefrite crônica em adultos.

Resposta imune (30%)

Alguns pacientes com pielonefrite aguda, após infecção pelo dispositivo uretral e estimulam a infecção, fluxo urinário deficiente (como válvula de uretra posterior, divertículo da bexiga, cálculos urinários e bexiga neurogênica, etc.), refluxo vesicoureteral também é causado por urina repetida Infecção intestinal, formação de cicatriz renal, a principal causa de disfunção renal e infecção do trato urinário de bactérias Gram-negativas podem causar reações sistêmicas e locais.Em pacientes com infecções repetidas, os anticorpos são aumentados.A maioria desses anticorpos são IgG e IgA, anticorpos IgG. É possível formar um complexo antígeno-anticorpo e fixar o complemento, causando dano renal e formando pielonefrite crônica.

Patogênese:

Se a obstrução do trato urinário, malformação e baixa imunidade do corpo persistirem, a terapia antibacteriana não consegue controlar completamente a inflamação ou pequeno abscesso da pelve renal formada por pielonefrite aguda, deixando pequenas cicatrizes e causando obstrução renal. , causando repetidos ataques e atrasos crônicos.

Algumas pessoas pensam que a incidência de pielonefrite crônica pode envolver auto-imunidade.Alguns pacientes encontrar bactérias patogênicas na cultura da urina de pielonefrite aguda.No processo crônico posterior, não há bactérias patogênicas na cultura de urina, e a doença é gradualmente Ao entrar na pielonefrite crônica, especula-se que, após a infecção renal, o organismo produz anticorpos contra Escherichia coli, e o tecido renal tem antigenicidade comum a essas bactérias, que após o patógeno desaparecer, o anticorpo continua a imunorreagir com o antígeno do tecido renal. Assim, causando dano renal, foi encontrado um antígeno tubular (Tamm-Horsfall protein, chamado THP), que tem antigenicidade comum com Escherichia coli, e os anticorpos contra Escherichia coli podem resistir simultaneamente à THP das células epiteliais tubulares renais. Isso pode estar relacionado à ocorrência de inflamação crônica do interstício renal.

Estudos modernos constataram que, em qualquer doença renal crônica, uma vez que ocorra a infiltração de células inflamatórias do interstício renal, é possível causar dano tecidual renal pela liberação de citocinas, e a ocorrência e o desenvolvimento de pielonefrite crônica também podem estar relacionados a isso.

A presença de bactérias do tipo L torna o tratamento da pielonefrite mais difícil.Essas bactérias foram descobertas pela primeira vez por Lister, então as bactérias do tipo L foram nomeadas por causa das bactérias patogênicas no tratamento de drogas antibacterianas ou anticorpos, complementos e lisozima. A ruptura da membrana celular, apenas a polpa original, escondida na área hiperosmolar da medula renal continua a sobreviver, as drogas antibacterianas em geral não podem matá-la completamente, até que seu ambiente melhora, as bactérias tipo L retornam à forma original, continuam crescendo e se reproduzindo Re-ignição de pielonefrite, fazendo com que a doença seja refratária, de acordo com a investigação de pielonefrite crônica negativa de cultura de urina, cerca de 20% pode encontrar bactérias do tipo-L.

Prevenção de pielonefrite crônica

O caminho da invasão patogênica da pielonefrite é principalmente a infecção ascendente, e as principais medidas de prevenção são as seguintes:

1. Insista em beber mais água todos os dias, urinar frequentemente para lavar a bexiga e a uretra, e evitar bactérias no trato urinário, esta é a medida mais fácil e eficaz.

2. Preste atenção à limpeza dos genitais para reduzir a flora bacteriana na uretra.Se necessário, aplique neomicina ou creme de furanodina na mucosa ou pele perineal da uretra para reduzir a re-infecção no local.

3. Tente evitar o uso de equipamento do trato urinário e opere estritamente assepticamente, se necessário.

4. Os episódios repetidos de pielonefrite devem receber uma dose de medicamento antibacteriano todas as noites. Pode escolher uma das drogas, como sulfametoxazol, furazolidina, amoxicilina ou cefradina. Pode ser usado por mais de 1 ano, como a incidência e relação sexual, após a vida sexual deve ser urinária, e tomar uma dose de antibióticos, também pode reduzir a recorrência de pielonefrite.

Complicações pielonefrite crônica Complicações infecção do trato urinário diabetes obstrução do trato urinário bacteremia hipertensas pedras nos rins

Na pielonefrite bacteriana crônica, a maioria das cicatrizes renais e danos renais ocorre na infância, portanto, as complicações mais graves da infecção do trato urinário estão relacionadas à pielonefrite em crianças, embora a recorrência do pielonefrite, o sistema renal e urinário se desenvolva normalmente. Em pacientes adultos, a cicatrização renal ou perda de função é rara, mas pacientes com infecções renais adultas complicadas com diabetes, cálculos urinários e obstrução do trato urinário correm risco de dano renal progressivo e perda de função.

Pacientes com pielonefrite crônica são propensas a bacteremia, hipertensão e cálculos renais, especialmente pedras com infecção, alguns fatores que promovem pielonefrite bacteriana na primeira infância para insuficiência renal crônica em adultos são: 1 tratamento não é completo Ou infecção persistente; 2 hipoplasia renal ou malformação; 3 danos imunes progressivos; 4 danos renais hipertensivos; 5 graves danos ureterais ao refluxo ureteral no rim; 6 com cálculos renais infectados, especialmente infecção Causado por bactérias produtoras de urease.

Sintomas de pielonefrite crônica Sintomas comuns Urina gravidade específica diminuiu a pressão osmótica na urina diminuiu o sangue oculto na urina metabolismo do ácido úrico urina amilase aumentou a excreção urinária de fosfato aumentou o cálcio urinário aumentou dor lombar com ...

Mais da metade dos pacientes com esta doença têm uma história de "pielonefrite aguda", na verdade não pielonefrite aguda, mas os primeiros sintomas de pielonefrite crônica, seguido de fadiga, hipotermia intermitente, anorexia, dor nas costas, dor lombar, costelas ou abdômen Sintomas como desconforto leve, acompanhados de irritação do trato urinário freqüente, como micção freqüente, urgência e disúria.Expressões agudas também ocorrem com frequência.As lesões crônicas típicas são mais insidiosas.

Os sintomas clínicos e sinais de pielonefrite crônica podem ser divididos em duas categorias: um está diretamente relacionado ao desempenho da infecção, e o outro está relacionado à extensão e localização do dano renal, o desempenho diretamente relacionado à infecção muitas vezes não é óbvio, que a infecção E os sintomas da inflamação são mais evidentes devido ao dano tubulointersticial de longa duração, resultando em disfunção renal, como hipertensão, perda da função do Na (expressa como nefropatia de perda de sal), função de concentração urinária, alto potássio A tendência do sangue e acidose, embora as manifestações acima existem em graus variados em todas as doenças renais, em pielonefrite crônica, o grau de disfunção fisiológica não é paralelo com o grau de insuficiência renal (creatinina sérica elevada), em outros tipos Na doença renal, quando o nível de creatinina sérica é de 2 a 3 mg / dl, a disfunção fisiológica é pequena, em pacientes com pielonefrite crônica, quando a creatinina sérica está no mesmo nível, ocorreram poliúria, noctúria e hipercalemia. E desempenho como acidose.

Clinicamente, tais pacientes são particularmente propensos à desidratação devido à concentração e diluição urinária prejudicada.Pacientes mais idosos são especialmente comuns.Quando tais pacientes apresentam vômitos, diarréia ou redução da alimentação, eles são frequentemente propensos a hipovolemia, choque e declínio acentuado na função renal. (Combinado com insuficiência renal aguda pré-renal).

A pielonefrite crônica causa hipertensão renal e é geralmente considerada associada a hiperrenalemia e liberação de vasopressina, além de esclerose e estenose vascular, e um pequeno número de pacientes pode melhorar sua hipertensão após a remoção de um dos lados do rim doente. No estágio avançado da doença, o paciente pode apresentar disfunção glomerular, azotemia à uremia e, com base no dano tubulointersticial, pode ocorrer esclerose glomerular segmentar e focal, manifestando-se como proteinúria ou nefropatia maciças. Síndrome, esses pacientes têm prognóstico ruim e podem evoluir para doença renal terminal.

A pielonefrite crônica tem manifestações clínicas complexas e é propensa a episódios recorrentes, sendo que a principal causa é a presença de fatores predisponentes e a deformação da pelve renal e da papila renal devido à formação de cicatriz, o que favorece os patógenos latentes.

Além disso, devido à aplicação a longo prazo de antibióticos, as bactérias são resistentes ou entram nas células.Em ação da imunidade humoral ou antibióticos, a membrana celular bacteriana não pode se formar, e no ambiente hiperosmótico da medula, a forma pulpy original existe. As bactérias ainda têm vitalidade e, ao se depararem com um ambiente favorável, voltam a crescer e multiplicam a doença, formando a cepa do tipo puro (forma L.) Portanto, a pielonefrite crônica é considerada uma doença de difícil cura e progressão gradual.

Exame de pielonefrite crônica

Inspeção laboratorial

1. Rotina de urina: pode ter piúria intermitente ou hematúria, o mesmo que pielonefrite aguda em ataques agudos.

2. Contagem de células urinárias: Nos últimos anos, a aplicação de um método de contagem de células urinárias, os critérios para julgamento: glóbulos brancos> 300.000 / h é positivo, <200.000 / h é negativo, 200.000 ~ 300.000 / h precisam ser combinados com julgamento clínico.

3. Exame bacteriológico urinário: o trato urinário bacteriano verdadeiro pode ocorrer intermitentemente No ataque agudo, é o mesmo que pielonefrite aguda, e a cultura de urina é principalmente positiva.

4. Rotina do sangue: a contagem de hemácias e hemoglobina pode ser levemente reduzida, e a contagem de leucócitos e a razão de neutrófilos podem aumentar em ataques agudos.

5. Teste da função renal: Pode haver disfunção renal persistente: 1 disfunção renal, como aumento da noctúria, pressão osmótica na urina da manhã; 2 acidificação diminuída, como aumento do pH da urina da manhã, aumento do HCO3 urinário, diminuição do NH4 na urina Etc; 3 função de filtração glomerular diminuiu, tal como diminuição da depuração endógena de creatinina, azoto ureico no sangue, creatinina e assim por diante.

Exame de imagem

1. exame de raios-X: filme simples KUB pode mostrar que um ou ambos os rins são menores do que o normal, IVU pode ver dois rins de diferentes tamanhos, forma irregular, pelve renal, pelve renal deformável, dilatada, estagnada água, parênquima renal Fina, com uma cicatriz cortical focal, áspera, acompanhada por deformação contundente ou abaulamento da pelve renal adjacente, por vezes, mau desenvolvimento, dilatação ureteral, contraste do trato urinário da bexiga, alguns pacientes têm refluxo vesicoureteral, além disso Pode-se verificar que existem distúrbios do fluxo urinário, obstrução do trato urinário, como pedras, tumores ou malformações congênitas e outros fatores de suscetibilidade.

2. Varredura de radionuclídeos: A disfunção renal do paciente pode ser determinada, mostrando que o rim é pequeno, e a varredura dinâmica também pode detectar refluxo vesicoureteral.

A cistoscopia pode revelar alterações inflamatórias no orifício ureteral do lado afetado, a intubação ureteral é bloqueada e a injeção intravenosa de vermelho confirma a função renal comprometida.

3. Biópsia renal: a microscopia de luz pode mostrar atrofia tubular e formação de cicatriz, linfócitos intersticiais, infiltração de células mononucleares, infiltração de neutrófilos em ataques agudos, glomérulos podem ser normais ou leves ao redor da bola. Fibrose, se houver hipertensão arterial a longo prazo, pode-se observar que a parede capilar glomerular está endurecida e o colágeno na cápsula glomerular é depositado.

Diagnóstico e diagnóstico de pielonefrite crônica

Diagnóstico

Atualmente, a maioria dos estudiosos acredita que os critérios diagnósticos devem ser rigorosos.O exame de imagem revelou cicatriz cortical renal e pelve renal e deformação da pelve renal, testes de função renal anormais e evidência de infecção do trato urinário no histórico médico ou exame bacteriológico de urina, como Sem as alterações acima, a história da infecção do trato urinário não pode ser diagnosticada como uma doença.Para pacientes com pielonefrite crônica, um exame minucioso deve ser realizado para esclarecer: 1 bactéria patogênica, 2 infecção unilateral ou bilateral, 3 lesões primárias 4 extensão do dano parenquimatoso renal e grau de comprometimento renal; 5 com ou sem obstrução do trato urinário.

Diagnóstico diferencial

1. Infeção do trato urinário inferior: Se a proteína urinária estiver presente, mucina Tamm-Horsfall, β-microglobulina, etc., as bactérias encapsuladas em sedimentos urinários positivos, a morfologia e a disfunção do leucograma e do rim, contribuem para a pielonefrite crónica Diagnóstico, se necessário, pode ser usado para irrigação e esterilização da bexiga.Se a bexiga é esterilizado por 10 minutos, o número de bactérias urinárias da bexiga é pequeno, sugerindo cistite, se o número de bactérias antes e após a esterilização é semelhante, é pyelonephritis.

Clinicamente, existe uma doença chamada síndrome uretral (também conhecida como urina estéril sintomática), que ocorre em mulheres de meia-idade, com micção freqüente, urgência, disúria e disúria, além de poder ser usado também os glóbulos brancos na urina. Aumento, muitas vezes diagnosticada como pielonefrite crônica atípica e aplicação cega de longo prazo de drogas antibacterianas, e até causar consequências adversas, deve ser identificado, síndrome uretral múltipla cultura quantitativa de fase intermediária da urina, não verdadeira urina bacteriana e excluir falsos negativos podem ser identificados.

Tuberculose do rim: Os pacientes com tuberculose renal têm história de tuberculose ou lesões extrarrenais.A hematúria macroscópica é comum.Os sintomas de irritação vesical são significativos e duradouros.Existem frequentemente sintomas de envenenamento por tuberculose.O esfregaço de sedimento urinário pode encontrar bacilos álcool-ácido resistentes e métodos comuns de bactérias na urina. A cultura é negativa, a cultura da tuberculose urinária é positiva, etc., e se necessário, a pielografia intravenosa, se o defeito destrutivo semelhante ao parênquima renal for encontrado, é útil para o diagnóstico da tuberculose renal.

3. Glomerulonefrite crônica: na ausência de edema significativo, proteinúria, hipertensão, suas manifestações clínicas são semelhantes às pielonefrites crônicas atípicas com sintomas de infecção sistêmica e sintomas de irritação do trato urinário, especialmente quando pacientes com glomerulonefrite crônica Quando complicada com infecção do trato urinário, ou ambos apresentam disfunção renal crônica em fase tardia, a identificação é mais difícil.Em geral, considera-se que há edema sistêmico na história médica, na urina existem proteínas com moléculas mais do que médias e proteína e tubo são mais glóbulos brancos. Menos; a primeira função de filtração glomerular é prejudicada e mais pesada que a função tubular renal e a radiografia renal mostra que os dois rins são simétricos, a forma é suave e não há deformação da pelve renal e da pelve renal para apoiar a glomerulonefrite crônica. No curso da doença, os sintomas da irritação do rim e do trato urinário são óbvios: a urina é composta principalmente de glóbulos brancos, e há uma pequena quantidade de proteinúria composta principalmente de pequenas moléculas, a cultura da urina média é positiva, a disfunção tubular é mais precoce e mais pesada que a glomerular. Danos, bem como exame de raio-x dos rins de dois rins de diferentes tamanhos, forma irregular, pélvis renal e deformação da pelve renal, etc, suporte pielonefrite crônica.

4. Nefrite intersticial crônica não infecciosa: início insidioso, diversas manifestações clínicas, testes de função urinária e renal e pielonefrite crônica são nefrite intersticial crônica semelhante, confusa, mas não infecciosa, com as seguintes características: 1 tem um período mais longo Obstrução do trato urinário ou exposição prolongada à história de substâncias nefrotóxicas, 2 disfunção tubular renal, 3 azotemia, mas sem história de edema e hipertensão; 4 proteinúria leve, exame adicional para proteinúria tubular renal; 5 veias Pielografia renal pode ser observada nas sombras renais bilaterais, forma irregular (formação de cicatriz), deformação da pelve renal (expansão e embotamento); 6 mapa renal, radionuclídeo ou ultrassonografia B, podem mostrar lesões renais bilaterais Igual, e a diferença entre pielonefrite crônica é principalmente irritação do trato urinário, urina bacteriana verdadeira intermitente, a pielografia intravenosa tem sinais de pielonefrite crônica, isto é, cicatriz cortical rugosa e focal, acompanhada de pélvis renal adjacente Torna-se uma deformação romba ou semelhante a um tambor, e a pelve renal às vezes pode ser deformada, com aumento e acúmulo de água, e se ainda for difícil identificá-la, pode ser considerada uma biópsia renal para ajudar a diagnosticar ou excluir outras doenças renais crônicas.

5. Tipo de hematúria de pielonefrite crônica: Pacientes hipertensos e ocultos devem ser diferenciados de outras doenças causadoras de hematúria, hipertensão, bacteriúria assintomática, etc., por meio de história clínica detalhada, observando sintomas renais e do trato urinário, Podem ser identificados sinais e repetidos exames de rotina de urina, células e bacteriológicos, se necessário, para exame de raios-X renal, etc.

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