Refluxo gastroesofágico em bebês

Introdução ao refluxo gastroesofágico infantil O refluxo gastroesofágico (RSFR) refere-se ao fluxo reverso do estômago e / ou do duodeno para o esôfago. O RGE é muito comum em crianças e a maioria delas são fenômenos fisiológicos, e Stephen et al classificam o RGE pediátrico em três tipos: 1 refluxo fisiológico: mais comum no fluxo retrógrado de recém-nascidos e bebês pequenos após a alimentação. 2 refluxo funcional (ou chamado vômito): comum em bebês e crianças pequenas, não causa danos patológicos. 3 refluxo patológico: De acordo com a estatística inicial de Carre, responsável por cerca de 1 em cada 500 recém-nascidos, os sintomas de refluxo persistem, frequentemente associados a pneumonia por aspiração, asfixia e transtornos de crescimento e desenvolvimento. Conhecimento básico A proporção de doença: 1% Pessoas suscetíveis: crianças Modo de infecção: não infecciosa Complicações: estenose esofágica pneumonia por aspiração anemia ferropriva

Causas do refluxo gastroesofágico em bebês e crianças pequenas

(1) Causas da doença

No passado, o esfíncter cardíaco era considerado a única estrutura anatômica para prevenir o refluxo do conteúdo gástrico, mas não é considerada uma função única da função do esfíncter esofágico inferior, mas é uma combinação de vários fatores, sendo o esfíncter esofágico inferior o principal. A barreira antirrefluxo, o peristaltismo normal do esôfago, o retalho mucoso do esôfago, o ligamento esofágico, o comprimento do esôfago do abdome, o clampeamento muscular do tornozelo transverso e o ângulo de His também desempenham um papel na prevenção do refluxo, se a anatomia acima O gerador estrutural é qualitativamente ou funcionalmente doente, e o conteúdo do estômago pode ser refluído para o esôfago e causar esofagite.

1. A primeira barreira antirrefluxo - o esfíncter esofágico inferior no início dos anos 80, a maioria dos estudiosos acredita que o esfíncter esofágico inferior não existe realmente na estrutura anatômica, mas representa apenas o nome de uma função, nos últimos anos, com ultra-anatômica O aprofundamento do estudo sugere que essa estrutura muscular existe, a maturidade da função esofágica fetal ocorre do final da gestação até a primeira semana após o nascimento, e o esfíncter esofágico inferior está localizado no final do esôfago e do estômago, e a mucosa esofágica correspondente apresenta alteração espessante. A linha "Z" também desempenha um papel no anti-refluxo, e a pressão do esfíncter esofágico inferior (LESP) pode ser aumentada pela excitação do nervo vago.Depois de estudos de longo prazo, pode-se observar que certos hormônios podem afetar a pressão do esfíncter esofágico inferior.

A zona de alta pressão formada pelo esfíncter esofágico inferior é a barreira antirrefluxo mais efetiva e, quando a pressão intragástrica é aumentada, a contração reativa do esfíncter esofágico inferior pode exceder o aumento da pressão intragástrica.

Em crianças com pressão do esfíncter esofágico inferior, o conteúdo estomacal é facilmente refluído através do esfíncter esofágico inferior.O padrão atual do refluxo gastroesofágico é que o conteúdo estomacal é revertido para o esôfago inferior.Cada ciclo é mais do que 15s, e o pH cai abaixo. 4 (o pH normal do esôfago inferior é 5-7), mas alguns experimentos mostraram que alguns lactentes com pressão do esfíncter esofágico inferior normal também podem ter refluxo gastroesofágico, o que significa que a determinação da pressão do esfíncter esofágico inferior não reflete a diferença clínica com muita precisão. .

2. Segunda barreira - peristaltismo normal do esôfago O peristaltismo normal do esôfago exerce um efeito esofágico efetivo, isto é, reflexivamente produz peristaltismo primário, transportando comida para o estômago e, às vezes, o alimento flui do estômago para o esôfago, como o esôfago funcionando bem. Em seguida, a extremidade superior do esôfago pode produzir peristaltismo secundário e o alimento que flui de volta ao esôfago pode ser enviado rapidamente para o estômago.Em circunstâncias normais, o esôfago efetivamente desempenha um papel de clareamento através do peristaltismo e em algumas crianças patológicas de refluxo gastroesofágico Observa-se frequentemente que a amplitude do peristaltismo esofágico é baixa e a resistência ácida da mucosa do esôfago está enfraquecida.O peristaltismo secundário está enfraquecido ou desaparece.O conteúdo do estômago pode ser transbordado para cima pela boca.Esofagite geralmente afeta a capacidade peristáltica do esôfago. O teor de ácido é prolongado.

3. Resistência da mucosa esofágica Após o conteúdo gástrico ser revertido para o esôfago, o epitélio da mucosa esofágica não entra em contato com ele imediatamente, porque o mecanismo de defesa pré-epitelial - a camada de muco intramucosa, a camada hidrostática e a superfície mucosa do HCO-3 podem exercer barreiras físicas e químicas. O papel da mucosa esofágica é suscetível a ácido, pepsina ou ácido biliar, quando exposto a essas substâncias, a diferença de potencial mucoso é fácil de mudar, a camada protetora é destruída, experimentos em animais e observações clínicas provam que o dano da mucosa esofágica é mais provável em gastroesofágico. Quando flui.

4. O comprimento do segmento esofágico na cavidade abdominal e o esôfago excitado His é um trato digestivo macio Quando a pressão na cavidade abdominal é aumentada, o segmento esofágico do abdome é fixado em uma forma plana e a proporção do esôfago para o diâmetro gástrico efetivo é de 1: 5. O esôfago na cavidade abdominal é necessário. Quando a pressão excede 1/5 da pressão intragástrica, pode ser fechada. Quanto maior o segmento abdominal esofágico, mais perfeita é a função.O esôfago da cavidade abdominal <3 meses é muito curto, por isso é fácil o refluxo gastroesofágico.

O ângulo gastroesofágico é também chamado de ângulo His. A pessoa normal tem um ângulo agudo e atua como um anti-refluxo. É formado um mês após o nascimento. Quando a hérnia de hiato esofágico, este ângulo se torna obtuso. Esse ângulo também depende da cavidade abdominal. Comprimento esofágico.

5. Fatores estomacais têm sido relatados para confirmar que uma proporção relativamente alta de crianças com refluxo gastroesofágico retardou o esvaziamento gástrico, o que também explica por que o refluxo ocorre após comer mais que outras vezes, esvaziamento gástrico, dilatação e conteúdo gástrico. Alterações podem afetar o refluxo gastroesofágico, e estudos confirmaram que recém-nascidos normais não aparecem peristaltismo gástrico normal até 12 semanas após o nascimento, maturidade leva um período de tempo, que afeta o esvaziamento gástrico, propenso a gastroesofágico Fluxo, há um ponto de peristaltismo na parte inferior do estômago.Quando a hérnia do hiato esofágico ocorre, a parte inferior do estômago é freqüentemente incorporada na cavidade torácica, causando o efeito do fundo no esvaziamento líquido a ser afetado, e refluxo ocorre.Além disso, a onda peristáltica e o piloro estão abertos. Na ausência de coordenação, também pode afetar o esvaziamento do estômago, vale ressaltar que o estômago pode ser induzido ou agravado pelo refluxo gastroesofágico devido a fatores invasivos, por exemplo, nos últimos anos, crianças com síndrome de Zollinger-Ellison apresentam maior secreção de ácido gástrico. O refluxo gastroesofágico também aumentou significativamente, a esofagite alcalina do refluxo, a pepsina no conteúdo duodenal também tem danos na mucosa gástrica e esofágica.

Outros mecanismos antirrefluxo recentes, como o hiato esofágico e a ação de pinçamento tipo mola da membrana esofágica, como os vários mecanismos acima, formam um efeito normal de refluxo anti- gastroesofágico.

(dois) patogênese

1. Fatores que afetam o grau de dano O grau de dano à mucosa esofágica da esofagite de refluxo depende de três fatores:

1 o papel especial do refluxo;

2 a duração do contato com o refluxo;

3 A capacidade do esôfago para remover o refluxo.

2. Morfologia patológica Como a esofagite está em diferentes estágios de desenvolvimento, o grau de lesões e suas características patomorfológicas correspondentes também são diferentes, geralmente podem ser divididas em lesões precoces (lesões leves), médias (progressão da inflamação e erosão), tardias (formação de úlcera crônica e hiperplasia inflamatória).

(1) estágio leve da lesão: alterações histológicas são principalmente a proliferação celular basal da camada epitelial, a espessura é aumentada e a razão de espessura do epitélio superficial é alterada, o mamilo de membrana intrínseca é prolongado e se estende até o córtex superior.

(2) Progressão da inflamação e formação de erosão: O exame histológico mostrou que as células epiteliais na área da lesão eram necróticas e desprendidas, formando um defeito epitelial superficial, com defeito epitelial recoberto por membrana inflamatória de celulose e visível neutrófilos e linfócitos. A infiltração de células plasmáticas, as alterações inflamatórias limitam-se principalmente à camada muscular da mucosa, mas também à proliferação de capilares e fibroblastos superficiais visíveis, à formação de tecido de granulação inflamatório crônico ou mais complexo.

3. A formação de úlceras e a úlcera esofágica proliferativa inflamatória são isoladas ou confluentes, e a circulação aparece.As alterações histológicas são úlceras que se estendem através da mucosa até a submucosa, raramente invadindo a camada muscular, e as lesões na úlcera são colocadas em camadas. A superfície é material fibroso exsudativo, sob tecido necrótico, capilares neonatais sob o tecido necrótico, fibroblastos em proliferação, células inflamatórias crônicas ou tecido de granulação composto de quantidades variadas de neutrófilos. O fundo é o tecido cicatricial formado pelo tecido de granulação.

Prevenção do refluxo gastroesofágico infantil

Não existe uma medida preventiva eficaz para esta doença, sendo a detecção precoce e o diagnóstico precoce a chave para a prevenção e tratamento desta doença.

Complicações do refluxo gastroesofágico em lactentes Complicações pneumonia de aspiração de restrição esophageal uma anemia de deficiência de ferro

1. estenose esofágica: refluxo gastroesofágico repetido a longo prazo pode causar esofagite, esofagoscopia pode ser visto congestão da mucosa, edema, erosão, ulceração, hiperplasia do tecido fibroso e, em seguida, formação de cicatriz, levando a estenose esofágica ou mesmo encurtamento, relatou 8% ~ 20% de esofagite de refluxo irá evoluir para estenose esofágica, manifestações clínicas de disfagia, mudanças na dieta, como em cianose alimentos sólidos, como alimentos moles ou alimentos líquidos, velocidade de comer grave é um pouco mais rápido, você pode vomitar.

2. Sangramento e perfuração: refluxo esofagite devido a congestão da mucosa e expectoração, uma pequena quantidade de sangramento pode ocorrer, a longo prazo pode causar diferentes graus de anemia ferropriva em crianças, um pequeno número de casos graves devido a úlcera esofágica pode ocorrer uma grande quantidade de sangramento, e até mesmo perfuração.

3. Esôfago de Barrett: uma complicação grave do refluxo gastroesofágico crônico Normalmente, o epitélio escamoso na extremidade inferior do esôfago e o epitélio colunar da cárdia são alternadamente entrelaçados para formar uma linha denteada (linha Z) como uma esofagite de refluxo crônica. Conseqüências, a área epitelial colunar aparece no esôfago inferior, e a área epitelial escamosa normal é destruída, substituída por uma área adjacente mais regenerativa ou epitélio colunar glandular, que forma o epitélio de Barrett, o epitélio metaplásico tem o estômago, o intestino delgado e o cólon O epitélio é histologicamente semelhante às células mucosas, células caliciformes e estruturas vilosas, com manifestações clínicas de sintomas típicos de refluxo, sendo o esôfago de adultos de Barrett com adenocarcinoma esofágico 30 a 50 vezes maior que a população geral.

Crianças com sintomas de refluxo gastroesofágico sintomas comuns tosse, úlceras orais, dor no peito, azia, ronco

As manifestações clínicas do refluxo gastroesofágico em crianças são diferentes, principalmente relacionadas à intensidade, duração, complicações e idade das crianças.O refluxo gastroesofágico em crianças geralmente apresenta quatro manifestações:

1. Os sintomas causados ​​pelo próprio refluxo são principalmente vômitos, e vômitos após o leite são típicos, cerca de 85% das crianças têm vômitos na primeira semana após o nascimento, e 65% das crianças podem se auto-administrar dentro de seis meses a um ano sem tratamento clínico. Aliviar, na verdade, esta parte da criança é uma categoria de refluxo fisiológico, nenhum tratamento especial é necessário na clínica, apenas algumas crianças mostram vômitos repetidos e aumentar gradualmente, o que pode levar à desnutrição e retardo de crescimento, as crianças mais velhas podem Tem refluxo ácido, ronco e outras performances.

2. Sintomas causados ​​pelo refluxo para estimular o esôfago Como o conteúdo estomacal ou o duodeno contém um grande número de fatores de ataque, causando danos à mucosa esofágica, crianças mais velhas podem apresentar sintomas como azia, dor esternal e dor torácica na deglutição. Pacientes com lesões esofágicas graves podem apresentar esofagite hemorrágica e vômitos ou vômitos, sendo que a maioria dessas crianças apresenta anemia, sendo que a presença persistente da doença inflamatória esofágica do refluxo pode levar à estenose esofágica e ao esôfago de Barrett.

3. Estimulando sintomas fora do esôfago Nos últimos anos, a preocupação mais importante é a relação causal entre o refluxo gastroesofágico e as infecções respiratórias repetidas Cerca de 1/3 das crianças apresentam tosse recorrente por inalação de refluxo, asma, bronquite. Os sintomas de infecções respiratórias, como pneumonia por aspiração, asma causada por refluxo não são sazonais, muitas vezes têm ataques noturnos, pneumonia por aspiração repetida pode levar a fibrose pulmonar, em recém-nascidos, refluxo pode causar asfixia súbita ou até mesmo a morte, Um pequeno número de casos pode ser expresso como síndrome de Sandifer, com uma postura especial no momento do ataque, acompanhada de refluxo ácido, baqueteamento digital, baixa proteína e anemia, e casos individuais podem até ser tratados no departamento de estomatologia devido a úlceras orais e doenças dentárias. No entanto, os sintomas de refluxo não são óbvios ou negligenciados Esofagoscopia pode não ter a manifestação de esofagite.Após a terapia anti-refluxo, úlceras orais podem ser aliviados ou curados.

As manifestações clínicas do refluxo gastroesofágico em crianças variam em gravidade, e uma parte considerável do refluxo gastroesofágico é um fenômeno fisiológico.O refluxo gastroesofágico em diferentes idades não é o mesmo, tão objetiva e precisamente determinar o refluxo e sua natureza é muito Importante.

Exame de refluxo gastroesofágico infantil

1. A principal radiografia da esofagogástrica na esofagite de refluxo leve são alterações funcionais do esôfago e alterações morfológicas leves da mucosa, contração induzida por inflamação do esôfago, muitas vezes observadas sob o esôfago durante a angiografia com bário Uma estenose leve com alguns centímetros de centímetros, com pequena quantidade de tintura acima, ainda pode passar, a estenose pode ser expandida em grau normal e a estenose reaparece após a expectoração Quando a posição ereta é examinada, a expectoração pode passar pelo esôfago. No entanto, o tempo de esvaziamento é atrasado comparado com o normal.Após a posição supina, a onda peristáltica esofágica normal pára no plano do arco aórtico.Embora o expectorante possa entrar no esôfago inferior, apenas uma pequena quantidade de tintura entra no estômago durante a segunda deglutição. Dentro.

O grau de refluxo gastroesofágico observado na radiografia não é paralelo à gravidade da esofagite de refluxo Esofagite moderada e de refluxo precoce na fase de duplo contraste do exame radiológico, mostrando a superfície e a cavidade da mucosa do esôfago A linha da parede é áspera, a superfície da mucosa esofágica é pontiaguda ou sombreada, e os nódulos granulares são visíveis, às vezes as lesões manchadas são vistas como pequenas equimoses puntiformes, ou as linhas entrelaçadas tecidas são vistas, e Pode-se observar que os vincos transversais largos no esôfago estão localizados principalmente no lado proximal da estenose ou deformação esofágica.

Quando a estenose cicatricial é formada, a forma é em sua maior parte fina, tubular ou em forma de funil.O segmento estreito é predominantemente regular, a borda é lisa ou áspera e é serrilhada.O segmento estreito é frequentemente apertado, endireitado, perde a curvatura normal e diminui o grau de dilatação. A luz do esôfago está levemente aumentada acima da estenose e as úlceras são vistas com frequência na extremidade inferior do esôfago, que é uma pequena sombra com uma borda circular clara, que geralmente é rasa.

A angiografia esofágica também tem um certo valor diagnóstico para o grau de dano da esofagite, e Mc Cauley tem uma tabela de classificação para imagens de raios-X do refluxo gastroesofágico, que é útil para discriminar o grau de refluxo gastroesofágico.

Classificação radiográfica do refluxo gastroesofágico: grau 0: ausência de conteúdo gástrico revertido para a extremidade inferior do esôfago, grau I: uma pequena quantidade de conteúdo gástrico retorna para a extremidade inferior do esôfago, grau II: refluxo principalmente no esôfago, equivalente ao local da arcada aórtica; O fluxo é principalmente na faringe, grau IV: refluxo frequente principalmente na faringe, acompanhado por discinesia esofágica, grau V: refluxo principalmente na faringe e inalação de expectorante.

A taxa positiva de radiografia do refluxo gastroesofágico é de apenas 25% a 75%, Meyers et al relataram um falso negativo de 14% e um falso positivo de 31%, relacionado à quantidade de ingestão durante o exame, especialmente para recém-nascidos.

No exame radiográfico, também deve-se atentar para a existência de hérnia de hiato, especialmente a capacidade de deslizamento.Esse tipo de radiografia de escarro mostra um alargamento do segmento vestibular do trato gastroesofágico, parte da mucosa gástrica é localizada na crista ilíaca e o esôfago ascendente.

2. Exame da dinâmica esofágica Colley et al. (1957) realizaram a medida da pressão esofágica pela primeira vez no estudo da acalásia cardíaca.Em 1959, Chappell introduziu esta técnica na Europa, e realizou um estudo manométrico sobre o distúrbio do movimento do esôfago gigante.Euler, em 1961 A função da cárdia foi estudada pela manometria e, posteriormente, Bettex e Cargill relataram sucessivamente a pressão na hérnia hiatal e no refluxo gastroesofágico.A manometria esofágica tornou-se um método amplamente utilizado para monitorar a função esofágica, avaliação e diagnóstico. Técnicas terapêuticas.

No diagnóstico de refluxo gastroesofágico, o principal entendimento do movimento esofágico e função do esfíncter esofágico inferior, o exame é seguro, simples e sem danos, a pressão do esfíncter esofágico neonatal é significativamente menor em recém-nascidos dentro de 6 dias, mas depois com a idade Está gradualmente mais próximo do valor do grupo de crianças mais velhas.

Nos últimos anos, um grande número de relatos relatou que a pressão do esfíncter esofágico em neonatos ou lactentes com refluxo gastroesofágico é reduzida em graus variados.O comprimento do esfíncter esofágico inferior é menor do que o normal e o esfíncter esofágico inferior, mas há também uma parte do estômago. Em neonatos com refluxo esofágico, a pressão do esfíncter esofágico inferior em lactentes é normal, enquanto a pressão esfíncter esofágico normal em crianças normais sem refluxo gastroesofágico é baixa.A taxa de coincidência de pressão do esfíncter esofágico inferior e refluxo gastroesofágico é de cerca de 87%.

Monitoramento do pH esofágico de 3,24 horas Spencer foi descrito pela primeira vez em 1969 e desenvolvido por De Meester e Johnson, que pode ser comido ou dormir ao mesmo tempo.A sensibilidade da pHmetria esofágica de 24h para o diagnóstico de refluxo gastroesofágico é de 88%. Atualmente, é o método diagnóstico preferido, que pode refletir objetivamente a condição de refluxo, é seguro, fácil de operar e pode distinguir entre refluxo fisiológico e patológico.

Em circunstâncias normais, não há refluxo durante o sono geral, tempo total de refluxo <4%, tempo médio de refluxo <5min e tempo médio de depuração <15min, experiência de 102 crianças com pHmetria esofágica no Hospital Shanghai Xinhua, este é um Uma nova tecnologia com alta precisão e segurança e sem inspeção de danos.

4. endoscopia do esôfago Este é o método mais adequado para a esofagite clara, combinado com o exame patológico, pode refletir a gravidade da esofagite, a sua sensibilidade é de 95%, a especificidade é de 41%, mas este método não pode refletir o refluxo A gravidade reflete apenas a gravidade da esofagite e é difícil julgar esofagite leve (Classe I). Portanto, a maioria dos estudiosos sugere que os achados endoscópicos mostram que a esofagite I ou II não requer biópsia da mucosa, mas apenas no exame microscópico ou Quando há uma alteração suspeita, o tubo de Rubin é usado para biópsia, mas, em princípio, o período neonatal não é realizado.A biópsia da mucosa é também a principal base para o diagnóstico do esôfago de Barrett.A classificação da esofagite endoscópica do refluxo:

(1) Classificação de Savary-Miller (1978): I: lesões eritematosas e / ou exsudativas de focos erosivos isolados, II: erosões e úlceras dispersas, não afetando todo o esôfago, III: erosão e úlceras afetam todo o esôfago, Entretanto, não há estenose, IV: lesões ou úlceras crônicas, fibrose da parede esofágica, estenose, esôfago curto e / ou esôfago epitelial colunar.

(2) classificação de Jamieson:

0: mucosa normal, I: área avermelhada isolada, II: formação de úlcera, III: formação de estenoses esofágicas.

(3) Classificação da 9ª Conferência Mundial de Gastroenterologia: I: erosão ou úlcera vertical esparsa, II: úlcera de fusão, III: fusão de úlcera em anel, IV: cicatriz, estenose.

5. A cintilografia do esôfago do sistema gastroesofágico registrou a injeção do radionuclídeo 99mTc do tubo do estômago e, em seguida, registrou-se na varredura silenciosa, este teste pode fornecer informações sobre se há refluxo gastroesofágico, observar a função esofágica e pode ser continuamente Comprimidos, enquanto a compreensão do papel do esvaziamento gástrico, clareamento esofágico, etc, quando a presença de nuclídeo marcado nos pulmões, pode confirmar os sintomas respiratórios e refluxo gastroesofágico, Rudd leva ao diagnóstico de 80% da sensibilidade das crianças com refluxo gastroesofágico.

6. Teste de refluxo ácido (teste de Tuttle) Insira uma sonda de microeletrodo de pH no esfíncter esofágico inferior por cerca de 3cm, calcule a solução de ácido clorídrico 0,1mol / L para 300ml por área de superfície corporal por 1,73m e injete no estômago com uma sonda nasogástrica. O pH do esôfago é monitorado.Quando há refluxo de ácido gástrico para o esôfago, seu pH é <4. A sensibilidade deste teste é alta, e não é muito irritante para a criança doente.Algumas pessoas usam suco de maçã em vez de solução de ácido clorídrico, e o autor acha que é falso. A taxa positiva é de até 31%, o que não é tão prejudicial quanto o monitoramento de 24hpH, e a correção é alta.

Existem algumas lacunas nos métodos acima: nos últimos anos, Arasu e Bettex propuseram que a aplicação combinada de dois métodos pode informar melhor a correção do diagnóstico. Atualmente, a deglutição esofágica por raio-X combinada com dinâmica esofágica e pHmetria esofágica de 24h. A inspeção é mais comumente usada.

Diagnóstico diferencial de refluxo gastroesofágico infantil

O diagnóstico de refluxo gastroesofágico em crianças deve basear-se nos seguintes princípios:

1 clinicamente tem sintomas óbvios de refluxo, como vômitos, refluxo ácido, azia ou infecções respiratórias repetidas associadas ao refluxo;

2 Existem evidências objetivas claras de refluxo gastroesofágico.

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