Gravidez com anemia hemolítica autoimune

Introdução à gravidez com anemia hemolítica autoimune A anemia hemolítica autoimune (AIHA) é uma anemia hemolítica causada pela regulação do distúrbio da função imune em pacientes, produzindo autoanticorpos e / ou adsorção de complemento na superfície dos eritrócitos, resultando no crescimento da destruição dos eritrócitos. A anemia hemolítica autoimune é incomum, e Chaplin (1973) relatou que a anemia hemolítica autoimune é desconhecida para a gravidez. A causa da produção anormal de anticorpos ainda não está clara.A anemia pode ser causada por autoanticorpos viáveis ​​(80% a 90%), anticorpos inativos ou anticorpos ligados. Esta anemia pode ser dividida em hemólise imune primária (idiopática) e secundária em duas categorias, incluindo linfoma, leucemia, doença do tecido conjuntivo, certas doenças infecciosas, doenças infecciosas crônicas e doenças Fatores, em muitos casos, foram inicialmente considerados primários, e mais tarde encontrados para ser causada por doença subjacente, os pacientes com anticorpos anti-globulina humana (Combs) direto ou indireto positivo, os anticorpos podem ser IgM anti-eritrócitos e IgG. E as células procarióticas infecciosas podem causar a condensação de anticorpos.As mulheres com esta doença podem ser hemolisadas durante a gravidez, o tratamento com glicocorticoides é eficaz, com prednisona 1mg / (kg · d), como plaquetas com trombocitopenia Também pode ser corrigido. Conhecimento básico A proporção de doença: 0,0002% População suscetível: mulheres grávidas Modo de infecção: não infecciosa Complicações: choque

Gravidez com anemia hemolítica auto-imune

Fatores Secundários (30%):

Secundária à doença do tecido conjuntivo (lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatoide, esclerodermia), tumores hematopoiéticos (leucemia linfocítica crônica, linfoma, mieloma), infecção (pneumonia por micoplasma, mononucleose infecciosa) Doença), drogas (levus ou metildopa, etc.), colite ulcerativa, etc.

Fator de infecção (25%):

Por causa da infecção (vírus, bactérias, etc.), drogas, enzimas e outros fatores patogênicos agem na membrana do eritrócito, causando suas mudanças antigênicas, desencadeando seu próprio sistema imunológico, estimulando órgãos produtores de anticorpos e produzindo correspondentes autoanticorpos anti-eritrócitos.

Fatores de Doença (20%):

Infecções de tecidos linfáticos ou tumores, doenças tímicas e imunodeficiências fazem com que o organismo perca sua função de vigilância imunológica, incapaz de reconhecer suas próprias células, e erroneamente trata seus glóbulos vermelhos normais como estranhos, levando a autoanticorpos anormais.

Fator corporal (20%):

Teste da teoria do transtorno de equilíbrio de células T descobriu que pacientes com anemia hemolítica auto-imune têm redução e disfunção de células T inibitória, mas também um subconjunto de ativação de levototina de células T auxiliares, de modo que a reação B exacerbada e anemia hemolítica auto-imune correspondentes .

Existem duas maneiras de destruir glóbulos vermelhos na anemia hemolítica autoimune:

(1) hemólise extravascular: principalmente visto na anemia hemolítica auto-imune warm-anticorpos, adsorção de eritrócitos é incompleta anticorpo ou complemento e sensibilizado, anticorpos incompletos sensibilizados glóbulos vermelhos não são suficientes para destruir imediatamente hemólise nos vasos sanguíneos, mas em mononuclear - O sistema fagocítico é englobado por macrófagos e hemolisado.

(2) hemólise intravascular: comum na hemoglobinúria paroxística a frio (tipo de anticorpo frio), menos comum na síndrome de aglutinina a frio, muito rara em tipo de anticorpo quente, a destruição de hemácias intravasculares é devida principalmente à ativação de anticorpos do complemento , danos nas células vermelhas do sangue causados ​​pelos métodos tradicionais.

Patogênese

A patogênese da AIHA inclui principalmente a produção de anticorpos anti-eritrócitos e hemólise.

Produção de Anticorpos

(1) variação antigênica: quando certos vírus, drogas, venenos químicos ou radiação agem em células hematopoéticas ou hemácias maduras, ou mutações no gene hematopoiético eritroide, e finalmente causam alterações nos componentes antigênicos da membrana dos glóbulos vermelhos (às vezes células sangüíneas completas) e O sistema imunológico que estimula o corpo produz autoanticorpos que reconhecem esses antígenos variantes, os chamados anticorpos anti-glóbulos vermelhos (ou outras células sangüíneas).

(2) Produção anormal de anticorpos: Alguns fatores patológicos (como infecções microbianas patogênicas) estimulam o sistema imunológico do corpo a causar disfunção, ou os tumores do sistema linfocitário fazem com que os órgãos imunológicos percam sua capacidade de reconhecer os próprios antígenos das células do sangue, produzindo anti-próprio Um anticorpo para um antígeno de células do sangue.

(3) imunização cruzada: alguns microrganismos patogênicos têm componentes antigênicos semelhantes às células do sangue humano e, quando invadem o corpo humano, estimulam o corpo a produzir anticorpos cruzados, que também resistem às células sanguíneas humanas enquanto combatem microorganismos patogênicos. O corpo humano produz anticorpos contra suas próprias células sanguíneas.

2. Hemólise ocorre

(1) Hemólise extravascular: anticorpos autólogos do sangue (principalmente anticorpos quentes) se ligam a glóbulos vermelhos (algumas vezes incluindo glóbulos brancos e plaquetas), que alteram a configuração final do anticorpo e simultaneamente ativam uma pequena quantidade de complemento para aderir uma certa quantidade à membrana eritrocitária. C3b / C4b, o Fc-terminal e C3b / C4b, que estão alterados em conformação, ligam-se aos receptores Fc e receptores C3b / C4b nos macrófagos monócitos, respectivamente, e finalmente fazem com que os eritrócitos sejam fagocitados, dissolvidos e destruídos por macrófagos mononucleares. Quando a quantidade de glóbulos vermelhos danificados excede a quantidade de glóbulos vermelhos produzidos pela medula óssea, o organismo desenvolve anemia, quando os macrófagos mononucleares liberam mais metabólitos que danificam os glóbulos vermelhos - a bilirrubina indireta, causa o distúrbio do metabolismo da bilirrubina. Hiperbilirrubinemia ocorre (icterícia, bilirrubina sérica indireta aumentada, bilirrubina urinária ou bilirrubina urinária aumentada, cálculos biliares ou colecistite, e até mesmo "icterícia nuclear" pode ocorrer em casos graves; quando esse tipo de hemólise é repetido, Quando ocorre por muito tempo, o sistema de macrófagos mononucleares proliferará reativamente, e o fígado e o baço aparecerão.A hemólise extravascular é afetada pelos três fatores a seguir:

1 tipos de autoanticorpos: os autoanticorpos são classificados em IgG, IgA e IgM3 e a IgG é dividida em quatro subtipos de IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4.A incidência de hemólise extravascular é mais alta em IgG, menor em IgA e IgM; Além disso, IgG1 é o mais, seguido por IgG3, IgG2 e IgG4, e o grau de hemólise é mais pesado que IgM e IgG3, os principais locais de hemólise ocorrem, IgG e IgA estão no baço e IgM no fígado.

2 O número de anticorpos adsorvidos na membrana eritrocitária: Para o mesmo tipo de autoanticorpo, quanto mais anticorpos forem adsorvidos na membrana do eritrócito, mais facilmente os glóbulos vermelhos são engolidos pelos macrófagos mononucleares, e a hemólise se torna mais pesada.

3 Se a membrana eritrocitária é "sensibilizada" tanto pelo anticorpo quanto pelo C3: Como a membrana mononuclear do macrófago tem o receptor Fc e o receptor C3b / C4b, quando os eritrócitos são simultaneamente "sensibilizados" pelo anticorpo e C3, Quando ingerida, a probabilidade de destruição é grande e o grau de hemólise ocorre.

(2) Hemólise intravascular: Alguns anticorpos eritrocitários autólogos (principalmente anticorpos do tipo frio) se ligam a glóbulos vermelhos nos vasos sanguíneos, fazendo com que os glóbulos vermelhos se agreguem e se liguem simultaneamente ao complemento ativo; o complemento destrói diretamente os glóbulos vermelhos, que causam hemólise intravascular, quando a hemólise excede Quando a medula óssea é compensatória, ocorre anemia no corpo, e a hemólise intravascular leva a alta hemoglobinemia livre: hemoglobina livre plasmática (FHb) elevada, haptoglobina diminuída (HP), hemoglobina elevada, ferro alto A proteína de ligação heme é reduzida, o conjugado globina-hemin que se liga à metemoglobina é aumentado, o FHb aumentado excede a capacidade de ligação da HP, hemoglobinúria, hemossiderinúria, teste de sangue oculto urinário positivo e teste de Rous na urina A hemoglobinúria positiva e repetida pode causar deficiência de ferro, deficiência de zinco e mais anemia, pois a FHb ligada à HP é metabolizada e decomposta em macrófagos mononucleares, podendo causar icterícia e hepatoesplenomegalia nos vasos sanguíneos. Os glóbulos vermelhos aglomerados pelo anticorpo também afetam a circulação periférica, fazendo com que a pele exiba um fenômeno de Raynaud.

O tipo e o título de anticorpos eritrocitários autólogos afetam o grau de hemólise intravascular.Quando o anticorpo frio é uma aglutinina gelada, a maioria deles ativa o complemento total e causa hemólise intravascular.Apenas alguns eritrócitos sensibilizados não ativam o complemento, quando o anticorpo frio é DL (Do -nath-Landsteiner), é fácil fixar o complemento a baixa temperatura, ativar o complemento total a 37 ° C, e causar hemólise intravascular mais grave.É claro que, para o mesmo anticorpo, a hemólise é geralmente pesada.

Gravidez com prevenção de anemia hemolítica autoimune

Existem dois aspectos principais de medidas preventivas:

(1) As manifestações clínicas dessa doença não são específicas, o diagnóstico depende principalmente de exames laboratoriais, sendo que a maioria das doenças é secundária a outras doenças, é necessário continuar buscando a presença ou ausência de doenças primárias como tumores e doenças do tecido conjuntivo após um diagnóstico claro. Para atingir o objetivo de tratar os sintomas, a doença pode ser verdadeiramente curada. Portanto, devemos tratar ativamente a doença primária. Durante o período de tratamento, a medicação regular deve ser seguida.Os pacientes que tomam hormônios por um longo período de tempo não devem parar ou reduzir a dose a seu próprio critério, caso contrário, a doença será agravada e complicações sérias ocorrerão.

(2) Prevenir a infecção, evitar ou reduzir o uso de drogas como levógiro ou metildopa.

Gravidez com complicações de anemia hemolítica autoimune Complicações

Quando a condição é grave, pode ser causada por choque e insuficiência cardíaca.

Gravidez com sintomas de anemia hemolítica auto-imune Sintomas comuns Tontura imune hemólise febre alta icterícia coma dispnéia diarréia fria choque sífilis

1. As manifestações clínicas da doença são diversificadas, variando em gravidade, de início geralmente lento, muitas vezes se manifesta como fraqueza geral, tontura, menos comum em pacientes com febre e hemólise, tipo aguda é mais comum em crianças, mas às vezes também em adultos, Muitas vezes há uma história de infecção viral, início rápido, calafrios, febre alta, dor lombar, vômitos, diarréia, choque grave, manifestações neurológicas de cefaleia, irritabilidade e até coma.

A membrana mucosa da pele pálida e a icterícia podem ser observadas em 1/3 dos pacientes, mais da metade dos pacientes apresenta esplenomegalia leve a moderada, 1/3 dos pacientes apresentam aumento moderado do fígado e alguns casos podem apresentar linfadenopatia Algumas manifestações clínicas raras são: Dificuldade em respirar, desconforto gastrointestinal, urina de molho de soja, angina pectoris, insuficiência cardíaca, edema, etc.

2. Classificação De acordo com a temperatura necessária para o anticorpo atuar nos glóbulos vermelhos, ele pode ser dividido em dois tipos: tipo de anticorpo quente e tipo de anticorpo frio.

(1) anticorpo quente tipo AIHA: anticorpos quentes são geralmente mais ativos a 37 ° C, principalmente IgG, um pequeno número de IgM, de acordo com a causa pode ser dividida em dois tipos de idiopática e secundária, causas secundárias incluem tumores malignos, Doença do tecido conjuntivo, infecção viral, hipogamaglobulinemia, colite ulcerativa, mulheres Rh-negativas com fetos Rh-positivos, hipertensão induzida pela gravidez, cistos dermóides ovarianos, etc.

(2) tipo de anticorpo frio AIHA: anticorpo frio é mais ativo a 20 ° C, principalmente IgM, lectina IgM é mais comum na síndrome de aglutinina a frio, pode diretamente reação de aglutinação de eritrócitos na circulação sanguínea, síndrome de aglutinina fria pode ser secundária Para a pneumonia micoplasmática e mononucleose infecciosa, a hemoglobinúria paroxística a frio pode ser secundária à infecção viral ou sífilis.

Exame da gravidez com anemia hemolítica auto-imune

Testes laboratoriais para AIHA são freqüentemente realizados nesta ordem:

Determinar se anemia → anemia hemolítica → se AIHA → é primária ou secundária, o exame principal inclui exame geral e exame especial 2 categorias.

1. inspeção geral

O exame geral da AIHA é usado principalmente para determinar se o indivíduo está com anemia, se é hemolisado, com ou sem sinais autoimunes ou outras doenças primárias.Se a pessoa examinada está sofrendo de AIHA, os seguintes achados são freqüentemente encontrados:

(1) Imagem do sangue: anemia ou acompanhada de plaquetas, o número de glóbulos brancos diminuiu e a contagem de reticulócitos aumentou (significativamente reduzida no caso de anemia aplástica).

(2) Medula óssea: A maioria da medula óssea é uma anemia proliferativa (o vermelho é principalmente vermelho médio e jovem), e as alterações na medula óssea da anemia aplástica podem ser vistas na crise aplástica.

(3) Plasma ou soro: hiperhemoglobinemia e / ou hiperbilirrubinemia.

(4) Urina: alta biliar urinária ou alta Hb livre ou hemossiderina alta.

(5) Índice imunológico: a quantidade de gamaglobulina pode ser aumentada, o nível de C3 pode ser diminuído e anormalidades como anti-O, velocidade de hemossedimentação, fator reumatoide, anticorpo antinuclear, anticorpo anti-DNA e similares podem ocorrer.

(6) Outros: incluindo testes de função cardiopulmonar, hepática e renal, diferentes doenças primárias podem ter diferentes manifestações em diferentes órgãos.

2. Inspeção específica

O exame específico é usado para determinar se o examinado tem seu próprio anticorpo de glóbulos vermelhos, que tipo de anticorpo e quantos títulos de anticorpos.Existem vários testes especiais que são frequentemente realizados:

(1) Teste de Coombs direto: para a detecção de anticorpos termofílicos incompletos ligados a membranas de eritrócitos, o princípio é usar anticorpo anti-globulina humana para se ligar a anticorpos termofílicos incompletos na membrana eritrocitária sensibilizada para causar aglutinação de hemácias sensibilizadas; O tipo e subtipo de anticorpos quentes pode ser identificado alterando a espécie de anticorpo anti-globulina humana [anti-IgG (IgG1, IgG2, IgG3, IgG4), anti-C3, anti-IgA, anti-IgM], teste Coombs direto quando: Pode ser falso negativo:

1 O número de moléculas IgG de anticorpos quentes ligadas à membrana eritrocitária é <500.

2 Os glóbulos vermelhos não são suficientemente lavados e a suspensão é misturada com globulina de anticorpo não aquecedor sem soro (globulina anti-humana neutralizante.

3 Alguns anticorpos quentes têm baixa afinidade com os glóbulos vermelhos e caem no plasma.

O teste de Coombs pode ser positivo nos seguintes casos:

1 Algumas pessoas normais sensibilizam os glóbulos vermelhos para C3 devido a infecção.

2 Algumas doenças (como nefrite, HPN, etc.) aumentam o nível de C3 no organismo.

3 O receptor C3 dos glóbulos vermelhos liga-se aos complexos imunes circulantes.

4 Certos antibióticos (como as cefalosporinas) levam os glóbulos vermelhos a adsorver não especificamente a globulina plasmática.

(2) Teste de Coombs indireto: usado para detectar anticorpos de temperatura livre no soro O princípio é primeiro incubar o soro e os glóbulos vermelhos do paciente a 37 ° C, ligar os anticorpos no soro aos glóbulos vermelhos e depois adicionar globulina anti-humana. Os glóbulos vermelhos combinados com anticorpos quentes são aglutinados por ligação à globulina anti-humana.

(3) Teste de aglutinina a frio: usado para determinar a aglutinina fria no soro de pacientes com anticorpos frios Na temperatura normal do corpo, a aglutinina fria está em estado livre, então o soro contendo aglutinina gelada precisa ser o mesmo do sangue do paciente. Os glóbulos vermelhos são "resfriados" juntos a 4 ° C (geralmente mais de 2 h), momento em que a aglutinina gelada no soro se liga ao antígeno I na membrana eritrocitária, causando aglutinação dos eritrócitos, seguida pelo reaquecimento dos eritrócitos aglutinados a 37 ° C Neste momento, porque a aglutinina fria é dissociada dos glóbulos vermelhos, os glóbulos vermelhos aglutinados são desaglomerados, mas não hemolisados, exceto para os pacientes com aglutinação do tipo AIHA, que podem detectar e coletar aglutinação, alguma infecção viral, pacientes com doença plasmocitária O soro também pode ser positivo para o teste de aglutinina a frio.

(4) Donat-Landsteinertest: o teste DL é usado para detectar o anticorpo DL, o anticorpo DL também está presente no soro do paciente, quando o soro do paciente é "resfriado" com hemácias e complemento a 4 ° C por 30 min. O complexo eritrocito-anticorpo-complemento é formado e, quando reaquecido a 37 ° C, o anticorpo ativa o complemento, o que leva a hemólise significativa.

(5) Enzyme treatment Teste de aglutinação de hemácias: Às vezes, o anticorpo livre no soro (que pode ser um anticorpo quente ou frio) não é alto, e não pode ser medido pelo teste indireto de Coombs e pelo teste de anticorpo frio (teste de lectina e DL). Neste momento, é necessário fazer o tratamento enzimático do teste de aglutinação de glóbulos vermelhos.O procedimento básico do teste é primeiro hidrolisar a superfície do ácido siálico eritrocitário com enzima proteolítica (tripsina, papaína, bromelina) → reduzir o potencial Q dos glóbulos vermelhos → encurtar a distância entre os glóbulos vermelhos. Em seguida, faça um teste indireto de Coombs ou um teste de anticorpo frio, que aumenta a sensibilidade por um fator de dois.

(6) Identifica�o espec�ica de antig�io de grupo sangu�eo de anticorpo eritrocit�io aut�ogo: Para aumentar a seguran� de doentes com AIHA que necessitem de transfus� sangue, �necess�io conhecer a especificidade de antig�ios do grupo sangu�eo dos seus anticorpos eritrocit�ios Quando o anticorpo �um anticorpo quente, o anticorpo pode ser aquecido ou semelhante. Isolamento dos glóbulos vermelhos (não necessário para anticorpos frios), combinando glóbulos vermelhos com diferentes antígenos de grupos sanguíneos conhecidos com anticorpos livres (incubação térmica ou resfriamento), usando teste direto de Coombs para determinar se anticorpos quentes se ligam a glóbulos vermelhos ou observando se anticorpos frios "condensam Pirólise "/" condensation hot solution "e, finalmente, determinar a especificidade do antígeno do grupo sanguíneo do anticorpo com base no antígeno sanguíneo dos glóbulos vermelhos reagindo com o anticorpo, e o método é o seguinte: o principal antígeno do grupo sangüíneo alvo é o antígeno Rh ea I ou i antígeno, o anticorpo DL é principalmente o antígeno P. Quando os pacientes com AHAI precisarem transfundir sangue, devem ser usados ​​doadores de sangue que não possuam antígenos específicos correspondentes nos glóbulos vermelhos.

Além dos testes acima, a proteína A de 125I-Staphylococcal, o radioimunoensaio e os ensaios imunoenzimáticos são métodos mais sensíveis para a medição de anticorpos.Estes métodos ainda não estão amplamente disponíveis, mas são importantes para reduzir a chamada "AIHA negativo ao teste de Coombs". Função.

De acordo com as manifestações clínicas, sintomas e sinais da doença, escolha B-ultra-som, eletrocardiograma e outros testes.

Diagnóstico e diferenciação da gravidez complicada com anemia hemolítica auto-imune

De acordo com a anemia, aumento de reticulócitos, desempenho positivo do teste direto anti-globulina humana, o diagnóstico da doença não é difícil, mas deve procurar a doença primária que causa a doença.

A identificação com outras anemias hemolíticas, como a esferocitose hereditária, pode ser identificada de acordo com o teste direto de globulina anti-humana.

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