Trauma hepático

Introdução ao trauma hepático O trauma hepático é uma lesão comum e grave no trauma abdominal, a sua incidência é apenas secundária à ruptura do baço e a lesão hepática grave é complicada, com muitas complicações e alta mortalidade, sendo necessário, portanto, explorar esses danos. Diagnóstico e tratamento ainda são tópicos importantes no trauma abdominal atual. O trauma hepático é frequentemente causado por ferimentos por arma de fogo ou ferimentos agudos durante a guerra, principalmente por ferimentos abertos. Em tempos normais, a maioria é de lesões contundentes, como lesões por esmagamento, acidentes de trânsito, golpes contundentes, quedas, etc., principalmente ferimentos fechados, e os acidentes de trânsito são os mais comuns. Conhecimento básico A proporção de doença: 0,03% Pessoas suscetíveis: nenhuma população específica Modo de infecção: não infecciosa Complicações: anemia, sepse, choque, peritonite biliar, sangramento biliar, insuficiência renal aguda, úlcera de estresse

Causa de lesão hepática

(1) Causas da doença

De acordo com a causa da lesão, a lesão hepática geralmente é dividida em ferimento aberto e ferimento fechado, geralmente a ferida é relativamente leve e a taxa de mortalidade é baixa. A lesão aberta causada por projéteis (projéteis, estilhaços, mármores) é mais comum em ferimentos de guerra, sendo as lesões por arma de fogo o tipo mais comum de lesões abdominais por arma de fogo. Tipo de lesão fechada abdominal é mais comum com a lesão contundente, principalmente devido ao impacto, extrusão, comum em acidentes de trânsito, colapso de construção, ocasionalmente caindo em lugares altos, lesões esportivas ou contusões.

Devido à lesão fechada do abdômen, além da lesão hepática, frequentemente associada a outros danos a órgãos e sem sinais de lesão na superfície do abdome, o diagnóstico é relativamente difícil de levar ao atraso do tratamento, portanto o traumatismo contuso é mais perigoso e a taxa de mortalidade é maior do que a lesão aberta.

(dois) patogênese

As alterações fisiopatológicas da lesão hepática precoce são principalmente hemorrágicas, hemorrágicas e peritonites biliares, que não apenas agravam a perda de líquido extracelular, mas também afetam o mecanismo normal de coagulação, causando sangramento secundário e infecção.

As alterações patológicas da lesão hepática variam com a natureza da lesão.O dano parenquimatoso do fígado causado por ferimentos de faca e cortes é geralmente leve.Tiros de estilhaços e estilhaços freqüentemente causam ferimentos penetrantes ou danos no tubo cego.O grau de dano e localização do dano e velocidade da ogiva são Relacionamentos próximos geralmente são representados pela seguinte fórmula:

Na fórmula, dano de projeção-m, velocidade de projeção-v, quando a velocidade de projeção é ligeiramente aumentada pela fórmula acima, a energia cinética gerada é quadrada.Além disso, o dano causado pela irregularidade do estilhaço é mais pesado e o dano causado pela ogiva de alta velocidade ao longo da trajetória. O tecido do fígado pode ser separado e separado.

A localização da laceração do fígado é muitas vezes a ligação do ligamento ao redor do fígado, ou consistente com a direção das costelas e da coluna vertebral.O trauma do fígado fechado causa principalmente os seguintes três tipos de lesões.

1. Hematite subcapsular hepático: a superfície do parênquima hepático é rompida e a cápsula do fígado ainda está intacta, o sangue se acumula sob a cápsula, o tamanho do hematoma varia, às vezes pode acomodar de 2 a 4 L de sangue e, se infectado, um abscesso é formado. Uma vez que a cápsula é rompida, ela se transforma em uma verdadeira ruptura do fígado, às vezes o hematoma oprime o parênquima hepático, causando necrose maciça no tecido hepático.

2. Ruptura central do fígado: a parte central do parênquima hepático é rompida, o tecido da superfície ainda está intacto, frequentemente acompanhado de ruptura de vasos hepáticos e ductos biliares, formando um grande hematoma intra-hepático e retenção de bile e extensa necrose tecidual causada pela compressão do tecido. Infecção ou comunicação com grandes ductos biliares intra-hepáticos e sangramento biliar.

3. Ruptura do fígado: parênquima hepático e cápsula do fígado são rompidos, sangue e bile fluem diretamente para a cavidade abdominal, mas o grau de danos e alterações patológicas são muito diferentes, podem ser divididos em:

1 laceração do parênquima hepático, lacerações únicas ou múltiplas, laceração regular ou irregular ou em estrela, lesão simples do parênquima hepático ou combinada com lesão vascular hepática posterior intra-hepática;

2 parênquima hepático é quebrado, o tecido hepático da extremidade distal do fígado é privado de sangue e perde a vitalidade;

3 lesão do parênquima hepático, tecido hepático rompido ou derramamento para a cavidade abdominal devido a lesões graves, perdendo a forma normal do fígado, liquefação necrótica do tecido do fígado, infecção, a formação de abscesso no abdômen.

A lesão do ducto biliar intra e extra-hepática pode causar extravasamento de bile, produzir peritonite biliar e lesão vascular da área portal hepática, causando isquemia hepática e hemorragia intra-abdominal aguda.

Prevenção do trauma hepático

Não existe uma medida preventiva eficaz para esta doença, sendo a detecção precoce e o diagnóstico precoce a chave para a prevenção e tratamento desta doença.

Geralmente prestar atenção à nutrição

Se o corpo estiver desnutrido, sofrer de anemia, deficiência de vitaminas, etc., isso afetará diretamente a resistência da ferida e a capacidade de cura da ferida. A resistência é muito baixa, o que, por sua vez, pode levar à cicatrização da ferida por um longo tempo.O sangue, o corpo estranho e o tecido necrótico circundante na ferida podem não apenas causar inflamação da ferida, mas também proporcionar um melhoramento de bactérias na ferida. A condição é seguida por infecção continuada e supuração.

Complicações do trauma hepático Complicações anemia choque séptico peritonite biliar trato biliar sangramento insuficiência renal aguda estresse úlcera

1. Infecção: A causa mais comum e principal de morte tardia Todas as feridas de armas de fogo estão infectadas Porque o projétil penetra no tecido, ele pode trazer a sujeira para a ferida.Além disso, as feridas do fígado estão sangrando e vazando. Necrose hepática, combinada com lesão órgão oco pode levar a infecção, o tipo de infecção é geralmente dividido em abscesso axilar, abscesso intra-hepático, abscesso pélvico, incisão purulenta, abscesso torácico ou outras partes do corpo abscesso, suprimento de sangue do fígado é rico, uma vez infectados Os sintomas rápidos de envenenamento grave, como febre alta, anemia, hipoproteinemia, etc., infecções severas levarão à sepse, choque, por isso, ao manusear o trauma do fígado, o tubo de drenagem deve ser colocado e mantido aberto para evitar o acúmulo de líquido sob o fígado. Quando ocorrem abscessos intra-hepáticos, axilares e pélvicos, BUS, CT, etc. devem ser usados ​​para exame e posicionamento, e drenagem por punção deve ser realizada.Se necessário, a drenagem deve ser cortada no tempo.

2. Vazamento biliar: complicações comuns, causadas por: lesão hepática, ramificação do ducto biliar grande sutura hepática incompleta, remoção incompleta do tecido hepático necrótico, liquefação e ulceração causada por ruptura do ramo tubular hepático, ferida de sutura O ducto biliar do segmento hepático drenante é ligado, resultando em aumento da pressão periférica do ducto biliar, além de infecção e ruptura, para que bile transborda.Se a drenagem eficaz não for estabelecida, peritonite biliar freqüentemente ocorre, e morte por choque grave, pequeno vazamento de bile A drenagem do tempo pode ser curada, mas o grande vazamento de bile dura por muito tempo, alguns precisam ser operados novamente, aqueles que formaram seio podem ser colocados em um tubo de drenagem através do seio e após 3 a 6 meses o exame angiográfico é realizado para determinar o plano de tratamento. .

3. Rebleeding: É a principal causa de morte prematura do trauma do fígado A hemorragia precoce está relacionada principalmente à hemostasia incompleta durante a operação, sendo que a hemorragia tardia ocorre principalmente nos dias após a lesão, dezenas de dias, sangramento secundário e mais inativação. Relaciona-se à necrose do tecido hepático.Além disso, uma grande quantidade de sangue é injetada no fígado durante a lesão hepática.A função hepática declina após a lesão hepática e o mecanismo de coagulação sangüínea é uma causa importante de sangramento pós-operatório e, portanto, o sangue é completamente drenado. Sempre que possível, use sangue, se necessário, aplique plaquetas, fatores de coagulação do sangue, etc. Uma vez que ocorra o sangramento secundário, muitas vezes é necessário realizar a ligadura da artéria hepática ou tamponamento para parar o sangramento.

4. Hemorragia biliar traumática: pode ocorrer no período pós-operatório imediato, mas também em algumas semanas, vários meses depois, o sangramento é causado principalmente por ruptura do fígado central, hematoma intra-hepático após ruptura para o ducto biliar intra-hepático e causa sangramento biliar, Caracteriza-se por hematêmese, melena e cãibras no abdome superior, sendo os principais métodos de tratamento a cirurgia, a incisão e a hemostasia do hematoma, a ligadura da artéria hepática ou a hepatectomia e a drenagem do tubo-T do ducto biliar comum.

5. Síndrome de disfunção de múltiplos órgãos (MODS): causada por lesão grave, hemorragia maciça, choque grave e infecção, manifestada principalmente como insuficiência renal aguda (IRA), síndrome do desconforto respiratório (SDRA), úlcera por estresse Portanto, no tratamento da lesão hepática, oportuna anti-choque, corrigir o desequilíbrio da homeostase, prevenção e tratamento da infecção é muito importante para prevenir MODS.

Sintomas do trauma do fígado Sintomas comuns Dor abdominal Dor opaca Tendência do músculo abdominal Sangria repetida Queda da pressão arterial Choque de náusea Inconsciência Incitação irritativa peritoneal responsiva

O paciente geralmente tem uma história clara de trauma torácico e abdômen direito.O paciente acordado se queixa de dor no quadrante superior direito, às vezes irradia-se para o ombro direito.Tem sede, náusea, vômito e sinais de trauma hepático são principalmente choque hipovolêmico e peritonite. O paciente apresenta hemorragia intra-abdominal, podendo também ocorrer distensão abdominal, e as manifestações clínicas do trauma hepático também são inconsistentes devido às diferentes causas de lesão.

Hepática hematoma subcapsular ou pequeno hematoma no parênquima hepático, clinicamente principalmente doença hepática dor maçante, o corpo pode ser visto no fígado ou na massa abdominal superior, se o hematoma e comunicação vias biliares, se manifesta como sangramento biliar, causando hemorragia digestiva alta Hemorragia repetida a longo prazo pode levar à anemia progressiva crônica.Se a hemorragia no hematoma continua a aumentar, a tensão da cápsula hepática é muito grande, e subitamente romper sob força externa, choque hemorrágico agudo ocorre.Portanto, quando o tratamento não-cirúrgico é realizado para pacientes com hematoma subcapsular, Deve prestar atenção para a possibilidade de retardar o sangramento, se a infecção secundária hematoma, pode haver sinais de abscesso no fígado, febre alta, dor no fígado e abscesso hepático.

No caso de laceração superficial do fígado, devido à pequena quantidade de sangramento, o extravasamento de bile não é muito, e em um curto período de tempo, o sangramento pode parar.Geralmente, apenas o quadrante superior direito é doloroso, e choque e peritonite raramente ocorrem.

Ruptura central do fígado ou lesão hepática aberta A fragmentação do tecido hepático é extensa, geralmente envolvendo grandes vasos sanguíneos e ductos biliares, hemorragia intra-abdominal, extravasamento de bile, pacientes freqüentemente apresentam sintomas de choque agudo e irritação peritoneal, manifestados como dor abdominal, O rosto está pálido, o pulso está bom, a pressão arterial é reduzida, o volume de urina é reduzido, a sensibilidade abdominal é óbvia e os músculos abdominais estão tensos, à medida que o sangramento aumenta, os sintomas acima são agravados.

Ruptura hepática grave do fígado ou ruptura de grandes vasos sangüíneos próximos ao hilar, como veia porta, veia cava inferior, etc., podem ocorrer sangramento maior incontrolável, grandes danos aos vasos sanguíneos podem levar a um grande número de perda sanguínea dinâmica e causar choque hipovolêmico fatal Morreu no processo de tratamento, perdeu a oportunidade de tratamento cirúrgico.

A lesão hepática aberta é mais fácil de diagnosticar, mas é necessário prestar atenção se há uma lesão combinada no tórax e no abdômen, é fácil diagnosticar uma lesão fechada com choque hemorrágico típico e irritação peritoneal combinada com uma história de trauma, mas para alguns pacientes com lesões combinadas Pacientes, como traumatismo cranioencefálico, obscuro, múltiplas fraturas com choque, idoso e frágil resposta lenta devem ser vigilantes, para não faltar ao diagnóstico, cirrose hepática ou câncer de fígado pacientes com trauma leve podem causar ruptura hepática, não podem ser levados de leve, lesão abdominal fechada Se a lesão hepática é combinada ou não envolve a operação de cirurgia aberta, então a precisão do diagnóstico é alta.Quando o diagnóstico é duvidoso, a punção da cavidade abdominal, a lavagem abdominal e outros exames auxiliares podem auxiliar no diagnóstico.

Exame de lesão hepática

Não houve mudança óbvia no estágio inicial de trauma leve do fígado Devido à rápida perda de sangue e concentração sangüínea, muitos pacientes não apresentaram alterações na hemoglobina, mas os glóbulos brancos de pacientes com trauma hepático foram freqüentemente> 1,5 × 109 / L.

A acurácia diagnóstica da punção abdominal para trauma hepático fechado é de cerca de 70% a 90% e pode ser repetida.Os resultados de 113 casos de trauma hepático fechado com punção abdominal no Hospital de Cirurgia Hepatobiliary Oriental de Shangai, 105 casos foram positivos e a taxa de diagnóstico positivo foi de 92,9%. Antes da punção, é necessário esvaziar a bexiga.Uma anestesia local, uma agulha grande de 18 a 19 é usada para punção nos quatro quadrantes do abdômen do músculo reto abdominal.O tecido cicatricial da parede abdominal deve ser evitado.Se o sangue não for coagulado, é positivo. O resultado da punção é um falso negativo, pode ser devido à hemorragia intra-abdominal de menos de 200 a 500 ml, podendo também ser acompanhada por uma ruptura do diafragma, que faz com que o fígado rompido se rompa no tórax.

A acurácia diagnóstica do lavado peritonial diagnóstico para hemorragia intra-abdominal pode atingir 93,4% a 100% .Existem três métodos:

1. Lavagem peritoneal fechada Após o esvaziamento da bexiga, o 1/3 superior da linha entre a cicatriz umbilical e a sínfise púbica é perfurado com um trocarte em um ângulo de 45 ° (com a parede abdominal) e colocado no tubo de diálise abdominal. Injete 1000 ml (10-20 ml / kg) de solução salina isotônica estéril ou solução de lactato de Ringer.Ligue a extremidade externa do cateter ao frasco de lavagem durante a operação, levante o frasco e use a gravidade para fazer o fluido de lavagem Injete a cavidade abdominal dentro de 15 a 20 minutos, depois incline e agite o abdômen do paciente para ambos os lados, após 2 a 3 minutos, coloque o frasco de irrigação vazio em uma posição mais baixa do que o paciente para observar se há sangue ou líquido sangrento retornando para o frasco.

2. Lavagem peritoneal semi-fechada com o mesmo local como uma incisão de pele de 3 mm, perfurar a cavidade abdominal com uma agulha com um fio (geralmente n ° 18) e colocar no abdômen.

3. Abra a lavagem abdominal com a parte superior da incisão cutânea de 3cm, corte o peritônio de 0,5cm, observe a cavidade abdominal após o tubo.

Problemas com a lavagem peritoneal: 1 não específico, e os critérios diagnósticos são diferentes, às vezes o número de hemácias pode ser visceral em (2 ~ 5) × 10l0 / L; 2 há um falso negativo, especialmente com hérnia traumática, peritônio Lesão iatrogênica pode ser de 1%, incluindo tubo intestinal, bexiga e lesão vascular intra-abdominal; 4 a operação é demorada, incômoda, nos últimos anos, a ultrassonografia B e a tomografia computadorizada têm uma tendência a substituir a lavagem peritoneal, no entanto Para determinar se há sangue na cavidade abdominal, a punção abdominal ainda é um método rápido e fácil.

4. Exame radiográfico da radiografia de tórax constatou que as seguintes condições sugerem que pode haver trauma hepático: 1 elevação do sacro direito, sombra do fígado incerta, 2 derrame pleural direito ou pneumotórax direito, 3 contusão pulmonar inferior direita, 4 fratura de costela torácica inferior direita 5 direito sob o líquido sacral ou hematoma.

Filme liso abdominal descobriu que as seguintes condições devem ser altamente suspeitas de ruptura do fígado: 1 sombra do fígado aumentada, 2 expansão do sulco direito do lado do cólon, 3 abdome lateral tem sombra de faixa irregular, 4 cavidade pélvica com retenção líquida, 5 cavidade abdominal difusa Sombras sexuais: 6 corpos estranhos de metal permanecem no abdome superior direito.

5.B-ultra-som B-ultra-som com o seu não-invasivo, baixo preço, fácil de operar e tem certas características, foi listado como a primeira escolha para lesão abdominal fechada, a sala de emergência está equipada com sistema de ultra-som para pronto-socorro B-ultra-som É útil para o exame repetido de casos instáveis ​​hemodinamicamente para evitar atrasos no resgate (Tabela 2).

As principais manifestações da lesão hepática na imagem ultrassonográfica são: 1 a continuidade da cápsula hepática desaparece, o eco da fratura é aumentado; 2 não há zona de eco ou zona hipoecoica no parênquima subcapsular ou hepático; 3 ausência de zona de eco na cavidade abdominal indica cavidade abdominal Sangue

A sensibilidade do exame ultrassonográfico B na sala de emergência ao trauma abdominal foi de 81,5% e a especificidade foi de 99,7% O Hospital de Cirurgia Hepatobiliary Shanghai realizou 26 casos de trauma hepático fechado com ultrassonografia do departamento de emergência B. A taxa de diagnóstico correta foi de 96,2% (25/26). ), apenas uma exceção do escarro traumático fez com que a ruptura do fígado e do estômago esquerdos fosse embutida no tórax, mostrando hemorragia pleural esquerda com ecos não homogêneos.

6. exame de tomografia computadorizada para pacientes com diagnóstico difícil e estabilidade hemodinâmica, exame de tomografia computadorizada pode mostrar: 1 hematoma subcapsular hepático, formato de hematoma é biconvexo, alteração de densidade relativa é maior que parênquima hepático, valor CT pode ser maior que 70 ~ 80HU, uma sombra semicircular com um limite desfocado, a cápsula do fígado e o parênquima hepático são separados, formando um fenômeno de separação entre os dois.Após alguns dias, a densidade do hematoma é reduzida para se tornar quase igual à densidade do parênquima hepático e o valor CT é de cerca de 20-25HU; 2 hematoma intra-hepático, o mesmo que o hematoma subcapsular, o fígado aparece em uma sombra oval ou circular turva, o valor CT de hematoma fresco é maior do que o parênquima hepático, e, em seguida, reduzir gradualmente a densidade, 3 ruptura do fígado, fígado não é Fissuras ou defeitos regulares, alguns são áreas lineares ou circulares de baixa densidade, alguns são áreas ramificadas de baixa densidade, similares aos ductos biliares dilatados, coágulos sanguíneos de alta densidade são frequentemente vistos em áreas de baixa densidade, nos últimos anos Venha, o exame CT do diagnóstico de lesão hepática, especialmente para o acompanhamento e observação de tratamento não-cirúrgico tem valor de referência importante.

7. Angiografia da artéria hepática Além do agente de contraste, há um transbordamento do agente de contraste e a forma do fígado muda.O hematoma intra-hepático é caracterizado pelo deslocamento dos ramos do fígado e o hematoma é preenchido com defeitos. O hematoma subdural mostra a separação do parênquima hepático e da cápsula.Na fase parenquimatosa, a margem hepática é achatada ou côncava, e a angiografia hepática seletiva pode não apenas determinar a localização da laceração, mas também injetar agentes embólicos para controlar o sangramento.

Diagnóstico e diagnóstico de trauma hepático

Diagnóstico :

A lesão hepática aberta é mais fácil de diagnosticar, mas é necessário prestar atenção se existe uma lesão combinada no peito e no abdômen. Lesão fechada com choque hemorrágico típico e irritação peritoneal combinada com uma história de trauma é fácil de fazer um diagnóstico. No entanto, para alguns pacientes com lesões combinadas, como trauma cerebral, inconsciência, múltiplas fraturas com choque, idosos e frágil resposta lenta devem estar atentos para evitar a falta de diagnóstico. Trauma leve para cirrose ou pacientes com câncer de fígado pode causar ruptura do fígado e não deve ser tomada de ânimo leve. Se a lesão abdominal fechada associada à lesão hepática envolve o problema da cirurgia aberta, a precisão do diagnóstico é alta. Diagnóstico diagnóstico pode ser assistido por punção abdominal, lavagem abdominal e outros exames auxiliares.

Diagnóstico diferencial:

Ruptura subcapsular hepática mais leve, muitas vezes precisa ser diferenciada da contusão da parede torácica e abdominal.Os sintomas e sinais locais da última são óbvios, mas não acompanhados por manifestações sistêmicas e outras manifestações abdominais, por vezes, precisam ser identificados no processo de observação atenta.

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