Fuga da junção atrioventricular e ritmo de escape

Introdução para escapar e escapar do ritmo na junção atrioventricular Quando o nó sinusal ou a ativação atrial não é transmitido para a área da junção atrioventricular no tempo, e o intervalo excede o tempo limite do período de autodisciplina do marcapasso potencial no tecido da área de junção, o ponto potencial do marcapasso é o impulso causado por Um batimento cardíaco ectópico é chamado de escape juncional. Três ou mais zonas de escape consecutivas da transição constituem um ritmo de escape juncional (escore de ritmo juncional). Conhecimento básico A proporção de doença: 0,01% Pessoas suscetíveis: não há pessoas especiais Modo de infecção: não infecciosa Complicações: síncope, hipotensão

A causa do escape e do ritmo de escape na junção atrioventricular

Causas comuns de fuga de handicap (45%):

(1) a função do nó sinusal é baixa: principalmente bradicardia sinusal, quando a frequência do ritmo sinusal é menor que a área de junção, pode haver escape na área de junção, infarto agudo do miocárdio, especialmente infarto de parede inferior, no estágio inicial da doença 7% a 10% dos pacientes têm escape na área da junção, cardiomiopatia, miocardite e outros pacientes também ocorreram.

(2) parada sinusal: após uma longa parada sinusal, a fuga zona de transição pode ser emitida, o que é visto na miocardite, após a cardioversão, certos medicamentos.

(3) bloqueio de condução sinusal: como miocardite, infarto do miocárdio, envenenamento por digitálicos.

(4) Bloqueio atrioventricular: observado principalmente no bloqueio atrioventricular de terceiro e segundo graus.

(5) O nó sinusal temporal foi temporariamente inibido após a contração atrial.

(6) contração ventricular prematura com condução retrógrada para o átrio: escape da área de junção atrioventricular e ritmo de escape são mais comuns em pessoas de meia-idade e idosas, raramente vistas em crianças.

Causas comuns de ritmo de escape na área de junção (55%):

O ritmo de escape da zona de intersecção não é comum, principalmente temporário, principalmente secundário a bloqueio da via sinusal, parada sinusal, bradicardia sinusal muito lenta e bloqueio atrioventricular, por si só É uma manifestação da função autonômica potencial normal da área da junção atrioventricular, com efeitos protetores, envenenamento por digitálicos, envenenamento por quinidina ou o uso de betabloqueadores, estase sangüínea precoce ou atropina também podem causar esse ritmo, No entanto, é comum em pessoas com doenças cardíacas, como miocardite reumática ou outra inflamação, nódulo sinusal ou suprimento de sangue a longo prazo para a artéria coronária causada por nó sinusal degenerativo, também visto em cardiomiopatia, infarto agudo do miocárdio com bradicardia sinusal, condução Bloqueio, degeneração do sistema de condução interna, cirurgia cardíaca, desequilíbrio eletrolítico, etc. também podem ocorrer em pacientes com tal arritmia, arritmia de longa duração com disfunção óbvia do nó sinusal, como a síntese do nó sinusal. Solicitação

Patogênese

1. A patogênese das batidas sinusais transicionais Quando o nó sinusal ou a sensação atrial não é transmitido à região da junção atrioventricular no tempo, e o intervalo excede o limite de tempo do período de autodisciplina do ponto de apoio alternado no tecido da área de junção, essa reserva O ponto de estimulação é um impulso e, se causar uma batida ectópica, é chamado de escape da zona de escape.

2. A patogênese do ritmo transitório de escape é a mesma que a da junção atrioventricular.O ritmo clássico de escape de transição refere-se a um ritmo cardíaco excitado pelo impulso do átrio e do ventrículo simultaneamente no tecido da área da junção, mas mais É comum que apenas o ventrículo seja controlado pelo tecido da área de junção, enquanto o átrio é controlado pelo nodo sinusal ou pelo marcapasso intraventricular, se ocorrer no bloqueio atrioventricular e no compartimento interferente, algumas vezes o átrio pode ficar completamente inativo. Em geral, um ritmo cardíaco é muitas vezes referido como um ritmo cardíaco comunicativo, referindo-se ao ritmo do ventrículo.

Escape da área de junção atrioventricular e prevenção do ritmo de fuga

O ritmo de escape na área de junção e o ritmo de escape na área de junção é um mecanismo fisiológico compensatório e, quando aparece, é necessário procurar ativamente a doença primária que causa escape na área da junção e escapar do ritmo na região da junção, determinar a causa e tratar ativamente a doença original. A causa da doença é uma medida fundamental para prevenir essa arritmia.

Fuja e escape de complicações do ritmo na junção atrioventricular Complicações, síncope, hipotensão

Ritmo de escape de transferência a longo prazo, quando a frequência ventricular é muito lenta, complicações como síncope e hipotensão podem ocorrer.

Área de junção atrioventricular escape e sintomas de ritmo de escape sintomas comuns falta de ar, bradicardia, bradicardia, bloqueio atrioventricular, parada sinusal

1. As manifestações clínicas do escape do crossover são causadas principalmente por doença cardíaca básica e síndrome do nódulo sinusal, bradicardia sinusal, bloqueio do seio, parada sinusal, bloqueio atrioventricular, etc. O escape em si não tem sintomas óbvios.

2. As manifestações clínicas da interface escapam ao ritmo: O próprio ritmo de comunicação não apresenta transtornos hemodinâmicos óbvios, Os sintomas da maioria dos pacientes são causados ​​por cardiopatias primárias, como palpitações, falta de ar, etc. A taxa de exame físico é 40-60. Vezes / min, a primeira intensidade do som do coração não tem nenhuma mudança óbvia, como um ritmo cardíaco de transição lenta, freqüência cardíaca <40 vezes / min, pode ter tonturas, palpitações, síncope e outros sintomas.

Exame do escape e do ritmo de escape na junção atrioventricular

1. Características do ECG da fuga de handover

(1) características típicas de ECG:

1 onda QRS que ocorre após um ciclo cardíaco intermitente mais longo: sua forma, o limite de tempo é supraventricular.

2 A maior parte da área de junção de escape não pode ver onda P ': alguns podem ver uma onda P' retrógrada antes e depois da onda QRS, inversão de onda P 'em II, III, aVF levar, ereto em aVR, V1 chumbo, retrógrado P' As ondas podem aparecer antes da onda QRS (intervalo P - R <0,12 s), ou após a onda QRS (intervalo RP <0,20 s), ou enterradas na onda QRS (Figura 1).

3 Se houver vários vazamentos na área de junção, cada período de escape será corrigido.

4 Algumas vezes as ondas P sinusais podem ocorrer antes e depois da onda QRS, mas o intervalo PR é <0,10s (fig. 1).

(2) Uma descrição detalhada das características típicas do ECG:

1 Como a autodisciplina da área de junção é mais baixa que a do nó sinusal, o período anterior de escape na área de junção é maior que o período sinusal, geralmente de 1,0 a 1,5 segundos, no mesmo eletrocardiograma, o aparecimento de escape é frequente e anterior. Um batimento cardíaco é separado por um tempo fixo, ou seja, um período de escape.Se houver várias zonas de escape, o período de escape é constante e a diferença de fase deve ser <0,08 s.

2 Como a excitabilidade do escape na área de junção é transmitida ao ventrículo de acordo com o sistema de condução atrioventricular normal: assim, a forma da onda QRS, o tempo limite é igual à onda QRS do seio, mas a onda QRS pode ser deformada se ocorrer a condução interna de diferença de fase. Como esse é um batimento cardíaco atrasado, não pode ser explicado pelo fato de que o bloqueio de condução ainda está no período refratário relativo, mas o mecanismo de sua ocorrência ainda não está claro.

3 onda P 'retrógrada: a ativação do escape na área da junção é transmitida ao ventrículo através do sistema de condução atrioventricular normal, por um lado, a maior parte da condução através do meio internodal ou posterior interfacial ao átrio, o vetor de despolarização dos átrios O canto superior esquerdo, de modo que o anel P na superfície frontal é de -60 ° a -90 °, projetado no lado negativo do eixo principal II, III, aVF, onda P invertida, é uma onda P 'retrógrada, projetada no eixo principal do aVR O lado positivo da onda P é ereto: projetado no lado positivo ou no lado equipotencial do eixo do condutor, e a onda P do condutor I é ereta, baixa ou bidirecional.

4 Onda P 'retrógrada e relação de onda QRS: a maior parte da área de junção de escape não pode ver a onda P' retrógrada, mas em um pequeno número de casos pode ver a onda P retrógrada antes e depois da onda QRS, isto porque a área de junção O marcapasso é excitado e a condução direta está relacionada à velocidade da condução reversa e também à posição do ponto de estimulação, por exemplo, quando a excitação do marcapasso é mais rápida que a condução anterior, a onda P retrógrada Na frente de onda QRS (P'-R <0.12s), quando o preâmbulo excitatório é mais rápido que a retropropagação, a onda P- 'retrógrada é após a onda QRS (RP- <0,20s), quando a pré-transmissão excitatória e a retransmissão são iguais, Então a onda P 'é sobreposta ao complexo QRS.

5 Antes e depois da fuga do escape na área da junção: Se o nó sinusal também envia um impulso e controla o átrio, o nodo sinusal controlará o átrio e a zona de transição controlará o ventrículo.A excitação no nó atrioventricular Ocorre interferência, excitação sinusal não pode ser transmitida para o ventrículo, e a fuga da zona de escape não pode ser revertida para os átrios.Agora, a onda P sinusal pode estar antes da onda QRS, mas o intervalo PR é <0,12s, freqüentemente dentro de 0,10s, o seio As ondas P também podem estar localizadas após ou sobrepondo as ondas QRS.

6 A aferente excitatória reversível na atriosfera: a agitação do seio se encontra no átrio para formar uma onda de fusão atrial, que está entre a onda retrógrada de P 'e a morfologia da onda P do seio.

(3) Tipos especiais de escape na área de junção atrioventricular:

1 Escape da zona de transição acelerada e função de escape da zona de transição é baixa: Escape da zona de transição acelerada refere-se ao escape da zona de junção atrioventricular sob as mesmas condições da fuga, mas o período de ocorrência é menor que 1,0s, Menos que 0,7 s, sugerindo que o tecido da área da junção interventricular do miocárdio tem uma autodisciplina anormalmente alta, ao contrário, há uma parada sinusal por mais de 4,0 segundos antes da zona de transição interventricular miocárdica escapar e ainda mais parada Prolongada e sem escape, sugerindo que a função de estimulação na junção atrioventricular é anormalmente fraca ou inibida (Fig. 1B).

2 A transição lenta da junção atrioventricular: o ciclo de escape> 1,50s, freqüência <40 batimentos / min (Figura 2).

3 escapar - capturar a segunda lei: também conhecido como ritmo pseudo-repetitivo, mais comum no bloqueio do seio, características de ECG: após cada fuga da zona de escape, seguido por um batimento sinusal, tais estímulos capturam o ventrículo A onda P-QRS-T, onda P é sinusal, vista principalmente na PP é muito longa, mais do que a soma do tempo de escape e do período refratário após a fuga (Figura 3).

2. Desempenho de ECG no ritmo de fuga de handover

(1) características típicas de ECG:

1 Existem 3 ou mais zonas de transição em sucessão (Fig. 4).

2 A frequência ventricular é lenta: 40 ~ 60 vezes / min, o intervalo RR é igual.

A onda 3QRS é normal ou acompanhada de condução diferencial na sala.

Pode haver uma onda P 'retrógrada antes ou depois da onda 4QRS: ou se sobrepor à onda QRS.Se a onda de QRS tiver uma onda P', o intervalo P - R é <0,12s. Se houver onda P após a onda QRS, o intervalo RP é < 0,20s

(2) Uma descrição detalhada de um eletrocardiograma típico:

O ritmo de escape da zona de transição de 1 sala é lento e uniforme: a frequência é 40-60 batimentos / min, e o intervalo RR é maior que o ciclo sinusal, e é igual ao período pré-apnéico.A frequência da criança é 80 dentro de 1 ano. ~ 100 vezes / min, 58 a 80 vezes / min para 1 a 6 anos, o mesmo que adultos de 7 a 14 anos, o ritmo do escape na área de junção é geralmente puro, mas também é diferente, o intervalo RR varia, a diferença pode ser > 0,12s, o motivo é: A. No início do ritmo de escape de handover, é necessário um pequeno processo de preparação, ou seja, o intervalo RR inicial é longo e depois gradualmente encurtado até estável, o que é chamado de fenômeno inicial; Na área de handover, a sala oculta foi capturada, o que tornou a área de handover excitada com antecedência, e o período de reescalonamento foi necessário para atrasar o impulso da próxima área de handover C. O impulso do escape do ritmo de escape na área da junção atrioventricular foi desigual. .

2 Na maioria dos casos, o ritmo cardíaco atrial da zona de transição é controlado pelo nodo sinusal: o ventrículo é controlado pela zona de junção e o impulso da zona de junção pode ser reversível ao átrio.Pode atender o impulso sinusal no átrio para formar onda de fusão atrial, sinus A impulsividade também pode ser transmitida para a captação ventricular.

3 Em casos raros: existem 2 pontos de ritmo na área de junção, o ponto de estimulação superior pode causar ondas retrógradas de P ', o ponto de menor estimulação é transmitido aos ventrículos para gerar ondas QRS e as suas frequências são diferentes.

4 O ritmo de escape da área de junção geralmente não é afetado pela estimulação do nervo vago, como falta de movimento, massagem do seio carotídeo, opressão do globo ocular etc., mas pode mudar com a velocidade do ritmo cardíaco, quando o ritmo cardíaco aumenta, o ritmo de escape da área de junção pode desaparecer. Transformando-se em ritmo sinusal, quando o ritmo cardíaco desacelera, o ritmo sinusal pode ser transformado no ritmo cardíaco da zona de escape, que é o ritmo de escape da zona de transição trifásica dependente da frequência.

(3) Tipos especiais de ritmo de escape na área de junção atrioventricular:

Ritmo de escape com bloqueio de condução na zona de transição de 1 compartimento: no ritmo de escape da zona de transição, o intervalo P'-R> 0,12s deve ser diagnosticado como bloqueio de condução anterior; o intervalo RP> 0,20s deve ser diagnosticado Uma vez que o bloqueio de condução reversa, também pode ser combinado com bloqueio atrioventricular de segundo grau, o tipo de Venturi bloco de dois graus para a frente não ocorre com freqüência, o tipo britânico é raro.

A. Ritmo de escape da área de junção atrioventricular com bloqueio de condução anterior (Figura 5).

B. O ritmo de escape da junção atrioventricular com um bloqueio de condução reversa de uma vez (Figura 6).

C. Ritmo de escape da área de junção atrioventricular com bloqueio atrioventricular retrógrado de segundo grau (Figura 7).

D. Ritmo de escape da junção atrioventricular com bloqueio atrioventricular anterior de segundo grau (Figura 8).

E. ritmo de escape da zona de transição atrioventricular com bloqueio atrioventricular de terceiro grau (Figura 9).

2 Ritmo ventricular na área de junção com o fenómeno de Venturi de bloqueio de ramo fixo dependente da frequência (Fig. 10).

Ritmo repetido formado por ritmo de escape na zona de transição de 3 compartimentos: quando o ritmo cardíaco ectópico é acompanhado por condução atrial retrógrada, às vezes essa excitação pode ser transmitida de volta ao ventrículo para causar outra ativação ventricular, formando um ritmo cardíaco repetido, comum na junção atrioventricular Ritmo cardíaco fácil, taquicardia ventricular e contração ventricular precoce, etc., cuja base é a inibição desigual da condução na junção da junção atrioventricular, algumas das quais são mais pesadas e a outra parte é mais clara, e a área com bloqueio mais pesado Existe um bloco unidirecional (Figura 11).

Ritmo cardíaco repetitivo Diagnóstico de ECG: onda P 'retrógrada aparece na área de junção ou ativação ectópica ventricular, o intervalo RP é aumentado em mais de 0,20s, e então outro complexo QRS pré-existente (QRS-P - QRS) Comparado com o complexo QRS antes de ser <0,50s, quando o intervalo RP de condução atrial retrógrada do ritmo de escape da junção é gradualmente prolongado, é fácil repetir o ritmo após o maior intervalo RP, e a recorrência repetida do ritmo cardíaco é fácil. Pré-contração, ocorrência contínua de taquicardia de ritmo cardíaco repetida.

Ritmo repetido deve ser diferenciado de separação atrioventricular incompleta e captura ventricular (ou seja, captura de fuga) ritmo pseudo-repetitivo, que é mais comum em digitálicos sensíveis ou excessivos.

O ritmo de escape da interface de 4 compartimentos foi associado à contração ventricular prematura (fig. 12).

O ritmo de escape da área de junção de 5 compartimentos forma a tríade de contração atrial batimento cardíaco - repetição de zona de escape (Figura 13).

Diagnóstico diagnóstico de escape e ritmo de escape na junção atrioventricular

Critérios diagnósticos

A zona de escape em si é um fenómeno fisiológico secundário que tem um efeito protetor: a fuga da zona de transição que ocorre cedo demais (menos de 1,0s) ou muito tardia (mais de 1,5s) tem significado patológico em si, portanto, esteja familiarizado com ela. As características de escape e ritmo de escape são importantes para o diagnóstico correto.

1. Comparado com o período do ritmo dominante, ocorre o retardo, o período de escape é maior que um ciclo cardíaco sinusal, e a frequência é na maioria das vezes de 20 a 60 vezes / min.

2. ciclo de escape: durante o mesmo tempo, o ciclo de escape é geralmente fixo, e o tempo de ciclo de escape é igual.No exame Holter, verifica-se que o escape pode ocorrer em diferentes estados e em momentos diferentes, e o ciclo pode variar. Visto em um ECG regular.

3. Ao mesmo tempo, o ritmo do ritmo de escape no mesmo estado é regular, mas também pode ser irregular e o ritmo de escape não é compatível.

4. Para o tempo de escape e ritmo de escape, há bloqueio atrioventricular, pode ocorrer a qualquer momento, sem bloqueio atrioventricular e ritmo sinusal e função de condução é boa, ocorre principalmente no sono da noite E durante os intervalos do almoço, e o estado de atividade e estado de vigília são raros.

5. O ritmo de evacuação e escape não apresenta bloqueio aferente Uma vez que a freqüência cardíaca sinusal é> 60 batimentos / min, os marcapassos de escape e ritmo de escape são suprimidos, portanto, ambos são ritmos passivos.

Diagnóstico diferencial

1. Identificação do ritmo de escape e do ritmo de escape atrial na área de junção: ritmo de escape, ritmo cardíaco P - R <0,12s, pode ocorrer em parada sinusal e ritmo de escape atrial P - R> 0,12s, Geralmente não ocorrem em parada sinusal.

2. O ritmo de escape da área de intersecção com condução diferencial interna e ritmo de escape da identificação do ritmo de escape ventricular, ritmo de evacuação com frequência ventricular de condução interna de 40 ~ 60 vezes / min, onda QRS ligeiramente deformada, principalmente Padrão de bloqueio de ramo direito, limite de tempo <0,11s, mais onda de fusão ventricular, ritmo de escape ventricular, frequência ventricular é 20 ~ 40 vezes / min, deformidade ampla da onda QRS, na maioria monofásica ou bifásica, O limite de tempo é> 0,12s e pode haver uma onda de fusão ventricular.

3. A interseção entre o ritmo de escape e o ritmo acelerado de escape da área de interseção: a freqüência ventricular anterior é de 40 a 60 vezes / min, que é o ritmo passivo da junção atrioventricular, enquanto a última freqüência ventricular é de 70 a 140 vezes / min. O ritmo cardíaco ativo da área de junção do quarto.

4. Identificação de ritmo de escape na área de junção e ritmo cardíaco paralelo na área de junção, sendo o primeiro propenso à reforma do ritmo devido à ausência de bloqueio aferente protetor ao redor do marcapasso, este último com propriedades protetoras aferentes ao redor do marcapasso. O mecanismo geralmente não tem reforma de ritmo, e o intervalo R - R longo da contração do ritmo cardíaco antes da junção é um múltiplo inteiro do intervalo R - R curto, enquanto o primeiro não possui essa regra.

5. A interseção da onda retrógrada P 'e da zona de interseção nó sinusal. O ritmo desta última é caracterizado pelo ponto de estimulação do nó sinusal movendo-se gradualmente para a junção atrioventricular, de modo que a onda P A morfologia é gradualmente deslocada da onda P sinusal para a onda P reversa, enquanto a primeira após uma série de ondas P sinusais, de repente aparecem 1 ou 2 ondas P 'retrógradas e depois ondas P sinusais, não migração.

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