Artrite reumatóide esclerite em adultos

Introdução à esclerite por artrite reumatóide em adultos A artrite reumatoide (AR) é uma doença auto-imune comum caracterizada por inflamação multissistêmica caracterizada por lesões inflamatórias crônicas dos tecidos articulares. Também pode danificar tecidos extra-articulares, como olhos, pele, pulmões, coração e nervos periféricos. Conhecimento básico Proporção de doença: 0,5% Pessoas suscetíveis: adultos Modo de infecção: não infecciosa Complicações: glaucoma, catarata, retinopatia

Causas da esclerite de artrite reumatóide em adultos

Infecção microbiana (20%):

Infecções microbianas desencadeadas ou sustentadas, como umidade, frio, fadiga, desnutrição, trauma, fatores mentais, etc., especialmente úmido e frio, são os principais fatores predisponentes para essa doença.

Fatores genéticos do hospedeiro (15%):

A herança da cadeia genética é um fenômeno similar entre pais biológicos e filhos, e entre indivíduos descendentes. Genética geralmente refere-se ao fenômeno de que os traços do genitor são expressos na geração seguinte, mas se refere geneticamente ao fenômeno de que o material genético é passado da geração superior para a prole.

Autoimunidade diminuída (10%):

Refere-se ao corpo humano para identificar e destruir quaisquer corpos estranhos (vírus, bactérias, etc.) que invadem, para tratar envelhecimento, lesão, morte, degeneração de células auto e identificar e tratar células mutantes e células infectadas por vírus in vivo abaixo dos níveis normais.

Patogênese:

Ainda não está claro que a lesão mais básica da AR seja a sinovite, que é o resultado da resposta imune do corpo à estimulação antigênica, incluindo respostas imunes tanto humorais quanto celulares.

Sob influência de fatores patogênicos ambientais, as células sinoviais da articulação transformam e liberam um grande número de citocinas para promover a proliferação de fibroblastos sinoviais, sendo que o fator estimulador de colônias de macrófagos ativa os macrófagos e interage com os linfócitos T ativados para liberar a IL. -1, prostaglandina E2 (PGE2) e IL-6, a citocina mais importante é a IL-6, que estimula a ativação de linfócitos B policlonais, promove a degradação de proteoglicanos pelos condrócitos e inibe sua síntese, levando a classes A produção de fator reumatoide (FR) torna-se um anticorpo que se liga ao segmento IgG · Fc e está diretamente envolvido na formação de inflamação sinovial na artrite reumatóide.A maioria dos linfócitos B são produzidos na membrana sinovial da AR. O IgG · RF forma um complexo imunológico com IgG auto-desnaturada, que é fagocitado por neutrófilos e células sinoviais, liberando mediadores inflamatórios e causando artrite. Os complexos imunes ativam o complemento, estimulam a proliferação de células sinoviais e a produção de proteases e prostaglandinas, atraem glóbulos brancos e plaquetas, causando vasculite oclusiva, formando nódulos reumatóides, Nos mesmos mecanismos que causam esclerite olho e uveíte.

Prevenção de esclerite por artrite reumatóide em adultos

Pacientes com AR têm esclerite anterior necrosante, que geralmente indica uma vasculite sistêmica potencialmente fatal, e deve ser altamente vigilante quando isso ocorre.

Complicações de esclerite de artrite reumatóide em adultos Complicações retinopatia de catarata glaucoma

A esclerite reumatóide pode se espalhar para os tecidos adjacentes, causando outras alterações patológicas no olho, como ceratite, uveíte anterior, glaucoma, catarata, coriorretinopatia, neuropatia óptica e discinesia ocular.algumas dessas complicações podem causar visão. Diminuição, causada por vasculite reumatóide pode causar infarto intestinal, sangramento e perfuração, também pode envolver o pâncreas e vasos sanguíneos peritoneais.

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1. Manifestações oculares O olho é o órgão mais suscetível para lesões extra-articulares da AR A ceratoconjuntivite seca é a lesão ocular mais comum na AR, sendo as lesões oculares mais graves a esclerite e a ceratite. Há também esclerite e inflamação escleral e distúrbios do movimento dos olhos.

(1) Esclerite: Doenças sistêmicas causadoras de esclerite são mais comuns na AR, e a incidência de AR em pacientes com esclerite é de 10% a 33%, e a incidência de esclerite em pacientes com AR é de 0,15% a 6,3%. Mais comum em ambos os lados, mais comum em pacientes com mais de 60 anos, mais mulheres que homens, o tipo mais comum de esclerite AR é a esclerite anterior difusa, pacientes com olhos vermelhos, dor ocular, fotofobia, lacrimejamento, secreções do saco conjuntival e Sintomas como diminuição da visão, as principais características são infiltração inflamatória escleral anterior difusa, menos comorbidades, prognóstico relativamente melhor do que outros tipos de esclerite, edema congestivo difuso da esclera na lesão, edema conjuntival, necessidade grave de injetar adrenalina Esclera clara, amolecimento escleral perfurado é quase inteiramente causada por AR, amolecimento escleral perfurado, também conhecido como esclerite necrótica não inflamatória, raro, principalmente mulheres acima de 50 anos, pacientes com doença oculta, raramente acompanhadas de inflamação E a resposta à dor ocorre na equlorda equatorial anterior, necrose protéica das fibras colágenas esclerais na lesão, placa cinza-amarelada, mais da metade dos pacientes tem mais de uma placa necrótica, casos graves de necrose Derrame de tecido necrótico, causando defeitos esclerais, perfuração e prolapso uveal, esclerite anterior difusa não é tratada a tempo ou progressão da doença com AR, progressão, esclerite anterior necrosante, caracterizada por necrose localizada da esclera anterior Causada pela inflamação vascular causada por complexos imunes, extremamente destrutivos, muitas vezes outras complicações oculares e diminuição da visão, o curso da doença é retardado lentamente.

A esclerite pode ser a primeira manifestação da doença de AR, mas geralmente ocorre após 13 a 14 anos de doença de AR em longo prazo. Os pacientes com esclerite de AR têm artrite mais avançada e condições clínicas extra-articulares do que os pacientes com doença de AR sem esclerite. Desempenho, a maioria das manifestações extra-articulares é o resultado de potencial vasculite AR, a incidência típica de nódulos subcutâneos RA é de 20% a 30%, a incidência de nódulos subcutâneos de esclerite AR pode chegar a 50%, esclera RA Outras lesões extra-articulares, como doenças respiratórias, anormalidades cardíacas, neuropatia periférica, úlceras cutâneas e amiloidose são mais comuns do que aquelas sem esclerite. Quando a atividade reumática da AR é grave, a condição de esclerite é piorada, e a esclerite anterior difusa ou nodular pode progredir para esclerite anterior necrosante, sugerindo que outras partes do corpo têm vasculite AR, a maioria da esclerite AR, especialmente A esclerite anterior necrotizante apresenta articulações claras de AR e manifestações extra-articulares, sendo as manifestações extra-articulares mais comuns os nódulos subcutâneos e as lesões vasculares cutâneas, além de outras manifestações fora da articulação:

1 sistema respiratório anormal, como derrame pleural, pneumonia e nódulos reumatoides pulmonares.

2 anormalidades no coração, como distúrbios de condução, doença valvar, infarto do miocárdio e pericardite.

3 doenças neurológicas, como síndrome do túnel do carpo, neuropatia sensorial e neuropatia sensitivo-motora.

4 linfadenopatia e linfoma não-Hodgkin.

5 amiloidose.

6 a função hepática é levemente anormal.

7 Úlceras gastroduodenais causadas por doenças gastrointestinais, como o uso de glicocorticoides a longo prazo e o tratamento com AINEs.

Nefropatia secundária causada por tratamento com 8 preparações de ouro.

9 tecido ósseo anormal, como a osteoporose causada pelo tratamento a longo prazo com glicocorticoides.

(2) Inflamação epitelial escleral: Até o momento, não há evidências claras de correlação entre inflamação do epitélio escleral e AR, e a incidência de AR na inflamação do epitélio escleral é de 3,2% a 5,7% (Tabela 3). A incidência de inflamação do epitélio escleral na AR é de apenas 0,17% e as mulheres com esclerite AR são mais comuns do que os homens, e há muitos pacientes idosos com 60 anos, um ou dois lados, o tipo é simples ou nodular, simples. Esclera da esclera é aguda, com um curto período de doença e recorrência periódica.Na fase aguda, o olho é fotofóbico, lacrimejamento, dor ardente e outro desconforto.A superfície superficial da lesão é localizada com congestão e edema.A conjuntiva pode se mover e a esclera nodular A camada externa de inflamação é principalmente aguda, com um curso curto da doença, caracterizada por crateras nodulares localizadas na superfície da esclera.Os nódulos são mais simples e vermelho escuro, com um diâmetro de 2 a 3mm.Os nódulos e a conjuntiva circundante estão congestionados e edema. 2/3 pacientes podem recair várias vezes em diferentes partes, a condição pode ser gradualmente aliviada e completamente resolvida, geralmente não afeta a visão, os pacientes individuais podem desenvolver esclerite. Os nódulos esclerais bilaterais da esclera da AR podem ocorrer simultaneamente à artrite ativa da AR (nódulos reumatoides), também na fase inativa da AR (nódulo reumatóide). ) ou pacientes sem doença sistêmica subjacente (nódulos pseudo-reumáticos, nódulos pseudodorumatoides). Ceratite, incluindo afinamento da margem da córnea, ceratite estromal aguda e ceratite esclerosante, é mais comum em pacientes com esclerótica de AR do que esclerite não-AR, mas menos grave, esclerite por AR Existem algumas uveítes e cataratas pré-meningais.

(3) Outras lesões oculares: a ceratoconjuntivite seca (KCS) ou a síndrome do olho seco é causada por secreção lacrimal anormal na glândula lacrimal e glândula lacrimal acessória, levando à instabilidade do filme lacrimal e lesões do tecido da superfície ocular. Existem sintomas de desconforto ocular, a taxa de incidência em pacientes com AR é de 11% a 35%, feminina: masculina é 9: 1, a idade bilateral é de 40 a 50 anos, alguns pacientes são assintomáticos, a maioria apresenta prurido, ardor Sensações, fotofobia, sensação de corpo estranho, olhos secos, pequenas lágrimas ou rasgos, fadiga visual ou flutuações, ou lacrimejamento excessivo devido a estímulos secos, manifestações características precoces de hiperemia conjuntival leve, secreção do saco mucoso conjuntival, mamilo Conjuntivite, tempo de ruptura do filme lacrimal (MAS) encurtado, declínio da sensação corneana, ceratite punctiforme superficial e ceratite filamentosa, estimulação seca crônica a longo prazo causada por blefarite, conjuntivite e úlcera corneana, gravidade dos sintomas de KCS Está associada à idade do paciente ou ao curso da AR, mas não à gravidade da artrite.A CCK com xerostomia e doença do tecido conjuntivo (mais comumente observada na AR) é uma doença autoimune multissistêmica, também conhecida como síndrome de Sjögren. , A doença de Sjögren ou doença de tecido conjuntivo associada à KCS mais também pode ser diagnosticada como síndrome de Sjögren, sendo a síndrome de Sjögren mais comum em pacientes com esclerite de AR do que em pacientes com AR geral sem esclerite, 32 casos de AR observados em Foster et al. Na esclerite, 4 casos de KCS (12,5%) ocorreram, 2 dos quais desenvolveram úlceras corneanas assépticas (3 olhos). Curiosamente, 2 de 4 casos (1 caso de úlceras de córnea) tiveram não Hodge No linfoma de ouro, este tumor ocorre principalmente na síndrome de RA e Sjögren.

A esclerite corneana com AR complicada por lesões corneanas de acordo com o fato de haver afinamento, infiltração ou ulceração corneana, pode ser dividida em afinamento marginal da córnea, ceratite estromal aguda ou esclerosante e ceratite ulcerativa periférica (PUK) A incidência de esclerite por AR com ceratopatia é de 36% a 43,5%, dos 32 casos de AR com relato de fascite em F relatados por Foster et al, 16 (27 olhos) apresentam ceratite (50%) 2. Por exemplo, afinamento da córnea, um caso de ceratite estromal aguda, três casos de ceratite esclerosante estromal, 10 casos de PUK (Tabela 3), lesões da córnea, especialmente PUK é mais comum em pacientes com esclerite necrosante, RA Lesões corneanas independentes também podem ocorrer. Uveíte anterior: A uveíte anterior da AR é quase causada pela disseminação da esclerite com AR.A incidência de uveíte anterior na AR adulta sem esclerite não é superior à da população normal.Foster et al relataram 32 casos de AR. 14 casos (44%) de esclerite tiveram pelo menos um episódio de uveíte anterior, 7 (50%) apresentaram esclerite anterior necrosante, 5 apresentaram esclerite anterior difusa e 2 tiveram esclerose nodular Esclerite, um caso de pacientes com esclerite anterior nodular anterior uveíte também associada a uveíte posterior e esclerite posterior. Glaucoma: a esclerite de AR pode causar pressão intra-ocular elevada, a incidência de glaucoma na esclerite de AR é de cerca de 19%, mas a remoção da histologia do globo ocular descobriu que a incidência é de até 45%, esclerite de AR com glaucoma e não-AR A patogênese do glaucoma na esclerite é semelhante.

Catarata: A terapia sistêmica com glicocorticoide a longo prazo com AR pode causar catarata subcapsular posterior. Alterações retinianas, coroidais e do nervo óptico: manifestam-se principalmente como alterações do fundo da esclerite posterior da AR, incluindo dobras da coróide, estrias retinianas, massas sub-retinianas, descolamento ciliar anular da coróide, descolamento seroso da retina, edema do disco óptico e cistóide macular Edema, etc., em pacientes com AR sem esclerite, as alterações do fundo são raras, e as alterações da secreção semelhante à do algodão na retina podem ocorrer quando a doença progride e se deteriora.A neuropatia óptica isquêmica e a arterite ciliar curta também podem ocorrer em pacientes com esclerite AR. Distúrbio do movimento ocular: A incidência de discinesia ocular na esclerite AR é de 12,9%, o que não é significativamente diferente da incidência de esclerite em pacientes com artrite não-AR A discinesia ocular da esclerite AR é devida à disseminação da inflamação escleral. É causada por esclerite posterior invadindo os músculos extra-oculares Sintomas e sinais de esclerite posterior com miosite extra-ocular são dor, diplopia, diminuição da visão, edema conjuntival, edema orbital e distúrbios do movimento ocular. A síndrome de Brown pode ocorrer quando há esclerite e formação de nódulos reumatóides no músculo oblíquo posterior, e se manifesta como um distúrbio de adução quando o olho se move acima da linha média Quando o olho está no estado adutor, o movimento ascendente é leve. Obstrução, quando o olho está freqüentemente em estado de adução leve, ocorre visão dupla ao olhar para cima, o tendão oblíquo superior ronca através do anel do tornozelo e a vasculite da AR com ou sem esclerite pode invadir o sistema nervoso, causando Alunos anormais e paralisia muscular motora do olho.

2. Manifestações não oculares da AR no início das diferenças individuais, início inicial é lento, fadiga inicial, fadiga, perda de apetite, perda de peso, febre baixa e dormência das mãos e pés, RA é uma doença sistêmica, embora cada A articulação motora é o local mais importante de envolvimento, mas também invade muitos órgãos em todo o corpo, como mostrado por manifestações clínicas fora do olho da AR. As características dos tecidos e órgãos extra-oculares da AR são as seguintes:

(1) Artrite: 1 a 2 dores nas articulações ou rigidez articular que aparecem progressivamente e duram de semanas a meses, mostrando migratório, posteriormente desenvolvido em poliartrite simétrica, envolvimento articular frequentemente das extremidades distais das extremidades No início, as outras articulações são gradualmente envolvidas, e as articulações interfalângicas proximais são mais comuns, com um aumento fusiforme, seguido pela metacarpofalângica, dedo do pé, punho, joelho, cotovelo, tornozelo, articulação do ombro, etc. A rigidez articular matinal é quase O desempenho invariável, sua intensidade e duração podem ser utilizados para avaliar a atividade da lesão e, se a lesão continuar, a lesão é mais dolorosa e mais rígida, a função articular é afetada, o músculo esquelético ao redor da articulação é atrófico e a deformidade articular ocorre com frequência. Há "deformidade do pescoço de ganso", "deformidade em forma de Z", "síndrome do tubo carpal", "pescoço do pé valgo" ou "subluxação sacral", etc, atividades simples dos pacientes na vida diária são limitados, incapaz de trabalhar, RA não Causa artrite no tornozelo ou lesões clinicamente significativas no peito, região lombar.

(2) nódulos subcutâneos: o aparecimento de nódulos subcutâneos está sempre associado a lesões séricas FR-positivas e mais pesadas e manifestações clínicas extra-articulares, especialmente vasculite reumatóide, aparecem nódulos subcutâneos ao redor das articulações e sob pressão O local, que varia de alguns milímetros a vários centímetros de diâmetro, às vezes apenas um, pode existir por meses ou anos, e os nódulos aparecem em pacientes com altos títulos de FR-positivos, refletindo a atividade das lesões, com nódulos subcutâneos. RA tem um mau prognóstico.

(3) vasculite reumatóide: incluindo inflamação e embolia de pequenos e médios vasos sanguíneos, principalmente em pacientes com doença grave, doença articular óbvio, alto título positivo de RF, mau prognóstico, vasculite microvascular pode afetar órgãos internos, tais como perfuração intestinal, cérebro Acidentes vasculares, etc. (4) Cardiopatia: A cardiopatia mais comum é a pericárdica.O derrame pericárdico é caracterizado por baixa concentração de glicose, níveis elevados de lactato desidrogenase (LDH) e imunoglobulinas e diminuição da atividade do complemento, miocárdio, sistema de condução, O endocárdio também pode ser afetado, doença arterial coronariana e embolia podem causar infarto do miocárdio.

(5) lesões pulmonares: pleurisia e derrame pleural são os mais comuns, derrame pleural glicose e conteúdo do complemento é baixo, LDH é elevada e RF é positivo, o derrame é principalmente linfócitos, não mais do que 5000 / ml, dos quais baixa concentração A glicose tem o maior valor diagnóstico, os nódulos reumatóides pulmonares são múltiplos, mais assintomáticos, e pneumonia intersticial difusa e fibrose pulmonar ocorrem em casos avançados.

(6) Lesões do sistema nervoso: lesão do nervo periférico é mais comum, após muitos anos (média de 10 anos), pacientes com AR frequentemente apresentam distúrbios nervosos sensoriais e motores periféricos, acompanhados por lesões de vasos da pele como ponta dos dedos, infarto do dedo distal, gangrena e pernas Úlceras, vasculite mesmo se estendem ao mesentério, artérias coronárias e artérias cerebrais, mau prognóstico, embora haja descrições de vasculite intracraniana e nódulos reumatóides intramedulares, mas o sistema nervoso central é geralmente menos afetado.

(7) Lesões de linfonodos: pacientes com AR frequentemente presentes na síndrome de Sjögren, o tratamento da sinovite proliferativa da AR pode efetivamente controlar as lesões do linfonodo.

(8) Lesões laríngeas: 25% dos pacientes com AR apresentam comprometimento do tornozelo ou paralisia das pregas vocais e nódulos nas cordas vocais.

(9) Síndrome de Felty: um tipo grave de AR, raro, ocorre apenas em menos de 1% dos pacientes com AR, pacientes com AR com esplenomegalia e leucopenia, manifestações extra-articulares, função imunológica anormal, pacientes de idade geral Artrite grande, a longo prazo, às vezes anemia e trombocitopenia, controle efetivo da ressecção do baço e da AR pode efetivamente tratar a síndrome de Felty.

(10) amiloidose: devido à deposição de amido no glomérulo, a proteinúria progressiva é o principal indicador clínico de amiloidose, mais comum na amiloidose renal, outros órgãos raramente envolvidos, coração, fígado, baço, parede intestinal E a pele, coloração vermelho do Congo dos tecidos correspondentes (como pele, reto e gengivas) pode ser diagnosticada, e o controle efetivo da AR é sua opção de tratamento.

(11) Outras lesões: A lesão hepática específica precoce na AR é rara, mas quase metade dos pacientes apresenta disfunção hepática leve, que é caracterizada pela fosfatase alcalina sérica (AKP), 5'-nucleotidase ( 5'-nucleotidase, 5'-NT), γ-glutamil transpeptidase (γ-GT) é elevado, e 10% a 20% dos pacientes têm dano hepático específico. Ainda não há teste diagnóstico específico, baseado principalmente nas manifestações clínicas de esclerite de AR, aumento de RF-positivo, aumento de VHS e aumento de PCR, sinovite articular, alterações histológicas características de nódulos sinoviais e subcutâneos articulares e articulações Os achados radiológicos da osteoporose periférica e as alterações da erosão articular são úteis para o diagnóstico e, para garantir a uniformidade da investigação e da investigação epidemiológica, o American College of Rheumatology revisou recentemente os critérios diagnósticos da AR original e reduziu os 11 itens originais. Para 7 itens, 1 a 4 itens devem ser vistos pelos médicos por 6 semanas ou mais Quatro itens com 7 critérios podem ser usados ​​para diagnosticar AR Os critérios diagnósticos para AR são mostrados na Tabela 5. O teste inicial nesta norma é sensível. 91% de sexo e 88% de especificidade.

Exame de esclerite de artrite reumatóide em adultos

Embora nenhum teste único seja específico para o diagnóstico de AR, os testes a seguir são úteis para o diagnóstico e tratamento da AR.

1. Fator reumatóide (FR) O RF é um autoanticorpo que atua em certos determinantes da IgG · Fc, geralmente incluindo o tipo 3: tipo IgM, tipo IgG e tipo IgA, geralmente revestindo IgG com látex. As partículas foram testadas para teste de aglutinação.relação entre FR e AR foi descrita pela primeira vez por Waaler e colaboradores em 1940. Pacientes com AR apresentavam 70% a 90% de FR positivo, e RF positivo em indivíduos saudáveis ​​com resposta imune secundária. Positivo contínuo, os títulos de FR estão frequentemente associados à gravidade das lesões de AR.

Pacientes com AR que são positivos para FR, especialmente aqueles com títulos mais altos, têm lesões articulares mais graves, incluindo anormalidades e disfunção de raios X, e manifestações extra-articulares (como nódulos subcutâneos, vasculite e dano nervoso) também são mais comuns do que pacientes com FR negativo. Veja, a esclerite por AR geralmente é positiva para FR, e alguns pacientes têm títulos mais altos.

2. Contagens de células do sangue geralmente têm displasia de células normais, ocasionalmente eosinófilos e trombocitose, tratamento de sinovite proliferativa pode aliviar ou eliminar anormalidades no sistema sanguíneo, as células normais são anemia anorretal, muitas vezes em RA Aumento da taxa de sedimentação de eritrócitos, níveis elevados de proteína C-reativa e período pós-cirúrgico de sinovite podem estar associados à eritropoiese, trombocitopenia leve é ​​frequentemente associada com taxa de sedimentação de eritrócitos, proteína C-reativa, sinovite ativa e quadro clínico extra-articular Na relação atual, o mecanismo não é claro, e a eosinofilia (responsável por mais de 5% do total de leucócitos) geralmente está presente em pacientes com artrite grave, nódulos pleurais, diminuição dos níveis de complemento e vasculite.

3. A fase aguda da velocidade de hemossedimentação (VHS) e da proteína C reativa (PCR) aumentou em quase todos os pacientes e ambos correlacionaram-se positivamente com a atividade patológica da AR. Pacientes com esclerite têm valores de VHS mais elevados.Após o tratamento, a diminuição da VHS e da PCR indica que a condição é melhorada e a taxa de destruição articular é reduzida ou revertida.A ESR é o mais importante indicador laboratorial da Associação Americana de Reumatologia para determinar se a AR está melhorando. No entanto, muitas proteínas séricas (fibrinogênio, globina, imunoglobulina, etc.) podem afetar as mudanças ESR, portanto, as mudanças na ESR geralmente não refletem a melhora ou deterioração das condições clínicas, e a síntese e degradação da PCR são rápidas. Indicadores sensíveis que refletem a eficácia.

Diagnóstico e diagnóstico de esclerite por artrite reumatóide em adultos

A AR precisa ser diferenciada de dor no calcanhar, gota de conjuntivite, uretrite de síndrome de Reiter, espondilite anquilosante e eritema de borboleta do lúpus eritematoso sistêmico.

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