Oclusão da artéria retiniana

Introdução à oclusão da artéria retiniana A artéria central da retina e seus ramos pertencem às artérias periféricas e, além da artéria ciliar retiniana, é o único vaso sangüíneo que fornece nutrientes para a camada interna da retina, que pode causar isquemia retiniana e hipóxia, comprometendo seriamente a função visual. A obstrução da artéria central da retina causa isquemia aguda da retina e declínio grave da visão, que é uma das emergências cegas. Portanto, o diagnóstico precoce deve ser feito e resgatado imediatamente.Se houver uma artéria ciliar retiniana, uma certa acuidade visual central pode ser retida. Conhecimento básico A proporção de doença: 0,005% Pessoas suscetíveis: nenhuma população específica Modo de infecção: não infecciosa Complicações: glaucoma, glaucoma neovascular, oclusão da artéria central da retina, atrofia óptica

Causa da oclusão da artéria retiniana

(1) Causas da doença

A doença ocorre principalmente em idosos com hipertensão (64%), diabetes (24%), doença cardíaca (28%), aterosclerose carotídea (32%), pacientes jovens são relativamente raros, a incidência é muitas vezes acompanhada por viés Dor de cabeça (1/3), viscosidade sanguínea anormal, doença do sangue, contraceptivos orais e trauma, ou neoplasias endocárdicas devido a doença cardíaca reumática.

(dois) patogênese

As causas diretas da oclusão vascular da retina são principalmente embolia vascular, vasoespasmo, alterações na parede dos vasos sanguíneos e trombose, e compressão dos vasos sanguíneos do lado de fora, que pode ser causada por um único fator, ou pode ser causada pelos fatores acima.

1. A embolização vascular é causada principalmente por vários tipos de êmbolos para a artéria central da retina, resultando em obstrução vascular.O êmbolo é frequentemente localizado na placa peneira.Como a artéria central da retina passa através da placa peneira, o diâmetro do tubo é estreitado, especialmente em idosos. É mais provável que o êmbolo permaneça aqui, em segundo lugar, o êmbolo geralmente está localizado na bifurcação do polo posterior.Os êmbolos comuns têm as seguintes categorias:

(1) Emboli Colesterol: o embol mais comum, representando 87%, 67,5% do êmbolo originado na artéria carótida, aorta ou grandes vasos sanguíneos com aterosclerose progressiva, devido à necrose do ateroma A úlcera é exposta à corrente sanguínea, e a substância que contém colesterol cai e se torna um êmbolo na artéria central da retina.Esse êmbolo é relativamente pequeno e tem um reflexo amarelo.Ele geralmente está localizado na bifurcação da artéria do ramo temporal, especialmente o ramo superior da crista ilíaca. Envolvido, pode ser bloqueado por um único êmbolo, ou pode ser a maioria.Ombro está localizado em várias pequenas artérias em torno da mácula, causando o fluxo sanguíneo a ser bloqueado.O grau de obstrução varia com o tamanho do êmbolo.Depois de alguns dias, o êmbolo migra para a extremidade distal do vaso sanguíneo. Ele desaparecerá completamente após cerca de 3 meses.

(2) êmbolos de fibrina plaquetária: comum em pacientes com cardiopatia isquêmica, cardiopatia reumática crônica e embolia carotídea, devido ao endurecimento das artérias, as células endoteliais são danificadas, resultando em perda da maciez da parede interna e proliferação sob o endotélio, tubo A cavidade se estreita, as plaquetas e a fibrina se acumulam na superfície rugosa do endotélio vascular para formar uma placa trombótica, e a placa pode cair no fluxo sanguíneo retiniano após o descolamento, um corpo branco relativamente grande e acinzentado, que pode bloquear completamente o fluxo sanguíneo da retina. De repente a cegueira completa, a menor êmbolo pode desaparecer completamente após alguns dias de fibrinólise, a circulação sanguínea é restaurada, e o grande êmbolo pode ser intravascularizado, resultando na formação da bainha branca na parede do vaso sanguíneo.

(3) êmbolos de calcificação: relativamente raros, representando 4% dos êmbolos da retina, derivados da valva aórtica ou mitral calcificada, ou placa aterosclerótica da aorta ascendente e artéria carótida, os pacientes geralmente têm doença cardíaca reumática Ou outra doença cardíaca valvular, o êmbolo é principalmente único, branco e opaco, oval, relativamente firme, o êmbolo está localizado perto da placa da peneira ou entra no ramo do primeiro nível, não é fácil de absorver e está localizado na artéria retiniana durante muito tempo.

(4) Outras embolias raras: incluindo êmbolos tumorais, como mixoma atrial, embolia gordurosa são encontradas em pacientes com fratura de ossos longos, embolia sépsica é encontrada em endocardite bacteriana subaguda, embolia de silicone é encontrada em vários moldes ou beleza Injeção cirúrgica de preparação de silicone, embolia medicamentosa pode ocorrer na injeção de cortisona ao redor dos olhos, embolia gasosa, talco em pó embolia e assim por diante.

2. Vasoespasmo ocorre em jovens sem lesões vasculares, mas instável vasomotora, pacientes com hipertensão precoce, mas também em pacientes idosos com arteriosclerose, vasoespasmo retiniano leve, os pacientes se sentem curtas A visão turva, vasoespasmo paroxístico forte pode bloquear completamente o fluxo sanguíneo, resultando em mongol preto transitório, se o escarro é rapidamente aliviada, a visão pode voltar ao normal, a frequência e duração do escarro varia com o grau da doença, pode ser mais 1 vez a 1 dia, várias vezes, duração que varia de alguns segundos a alguns minutos, expectoração repetida também pode prejudicar a função visual, vasoespasmo muitas vezes pode ser induzido por outras razões, como lavagem da vagina, lavagem dos seios paranasais ou mudança de postura Também pode ocorrer em uma variedade de doenças infecciosas, como gripe ou malária, ou toxinas exógenas, como tabaco, álcool, quinina e outras intoxicações, vasoespasmo, muitas vezes combinado com enxaqueca ou perda auditiva.

3. Alterações da parede vascular e trombose devido a arteriosclerose ou aterosclerose, células endoteliais vasculares estão danificadas, proliferação subendotelial e degeneração, o endotélio vascular é áspero, o lúmen estreitado e o trombo é facilmente formado, e várias inflamações também podem invadir diretamente A arterite ocorre na parede arterial, como arterite de células gigantes, lúpus eritematoso sistêmico, arterite nodular múltipla, esclerodermia e dermatomiosite.Ainflamação causa infiltração das células da parede dos vasos sanguíneos, inchaço, obstrução do lúmen, inflamação, infecção. Ou as toxinas também podem irritar os vasos sanguíneos, causando espasmos, contrações e obstruções.

4. Compressão externa dos vasos sanguíneos, como glaucoma, drusas de enterramento de disco óptico, cirurgia de descolamento de retina como cerclagem escleral, injeção intraocular de gás de enchimento, trauma cirúrgico orbital, eletrocoagulação excessiva para parar sangramento, tumor pós-bala ou hemorragia traumática pós-bola, etc. A oclusão da artéria retiniana pode ser induzida por várias causas de aumento da pressão intra-ocular e pressão.

A oclusão da artéria central da retina é muitas vezes uma doença multifatorial, que é a base da doença vascular, combinada com embolia ou outra indução para causar doença.

5. Outros, como trauma, cirurgia, parasitas e tumores, bem como sangramento pós-balão após a anestesia, podem causar oclusão da artéria central da retina.

Prevenção de oclusão da artéria retiniana

A doença está relacionada à doença vascular sistêmica, e deve-se atentar para o controle da hipertensão, arteriosclerose, evitar agitação emocional, atenção ao controle da pressão intra-ocular durante e após a cirurgia ocular, e prontamente encontrar tratamento oportuno. Evite comer muita gordura animal e óleos vegetais contendo ácidos graxos saturados, tais como: gordura, banha, medula óssea, creme e seus derivados, óleo de coco, manteiga de cacau, etc., evite ingerir mais alimentos com maior colesterol, como : fígado, cérebro, rim, pulmão e outros órgãos internos, lula, ostras, choco, caviar, camarão, caranguejo amarelo, gema de ovo, etc.

Complicações da oclusão da artéria retiniana Complicações glaucoma glaucoma neovascular obstrução da artéria central da retina atrofia óptica

Como a camada interna da retina não tem a capacidade de induzir neovascularização devido à necrose isquêmica, neovascularização e glaucoma neovascular são raros.A oclusão da artéria retiniana geralmente não produz glaucoma neovascular, a menos que ao mesmo tempo combinado com estenose da artéria carótida interna, resultando em longo prazo Isquemia da artéria retiniana hipoperfusão, obstrução da artéria central da retina na íris pode ter neovascularização, a taxa de incidência é de 16,6%, isquemia crônica e oclusão da artéria da retina são duas características independentes da doença da artéria carótida, pode ocorrer simultaneamente, ou primeiro Após uma, a complicação mais comum da oclusão da artéria central da retina foi a atrofia óptica.Após 2 e 3 semanas de início, atrofia do nervo óptico começou a aparecer na artéria central da retina.O exame fundoscópico mostrava artéria retiniana papilar e estreita como a prata. Forma, a função visual do olho afetado é seriamente prejudicada.

Sintomas da oclusão da artéria da retina sintomas comuns defeito do campo visual luz reflexo desaparecimento diabetes atrofia do nervo óptico artéria retiniana oclusão angiografia edema retiniano anormal

Antes da oclusão, pode haver vasoespasmo, e o paciente tem escarro preto transitório por alguns segundos ou alguns minutos.Se o vaso da ramificação estiver bloqueado, a retina suprida pela artéria vertebral terá defeitos no campo visual devido à perda de função e o tempo de oclusão é muito curto. Os defeitos da visão e do campo visual podem ser parcialmente restaurados.

De acordo com o local da oclusão da artéria retiniana, ela é dividida em obstrução central total do tronco, obstrução do ramo, oclusão arteriolar capilar anterior e oclusão da artéria ciliar da retina.

1. Oclusão da artéria central da retina O local da obstrução é próximo à placa da peneira ou acima da placa da peneira e pode ser dividido em obstrução completa e incompleta, com sintomas completos, ataque rápido e acuidade visual repentina. Perda, ou mesmo reduzida a nenhuma luz, alguns pacientes (24%) têm sintomas de aura, ou seja, há um olho roxo repentino em um olho, uma história de recuperação da visão após alguns segundos ou minutos, ataques repetidos e finalmente uma perda repentina de visão O exame oftalmológico é aumentado e a reflexão da luz desaparece ou é extremamente lenta Após o exame do fundo do olho, a camada de fibras nervosas e a camada de células ganglionares são espessadas pelo inchaço da névoa, especialmente na área do número de células ganglionares na mácula. Obviamente, o edema difuso branco leitoso da retina é turvo, geralmente 1 a 2 horas após a obstrução, e também relatado 10 minutos após a obstrução.Como a circulação coroidal é normal, os vasos sanguíneos coróides são vermelhos através do tecido macular fino, então a mancha amarela é vermelho cereja. Ponto, se houver suprimento de artéria retiniana ciliar, a retina da área é uma área laranja-avermelhada em forma de língua, se esta for a rede do tipo ciliar Quando as artérias suprem a mácula, a visão central pode ser preservada eo disco óptico é leve.Se a doença isquêmica do disco óptico for combinada, a cor é mais clara, o limite é desfocado, o edema leve, a artéria central da retina e seus ramos tornam-se mais finos e o diâmetro é irregular. As pequenas artérias são quase indistinguíveis, a pressão acral não consegue induzir a pulsação arterial, o diâmetro venoso também é fino, o fluxo sanguíneo estagnado em forma segmentar e pode mover-se para trás e para a frente no vaso sanguíneo.alguns pacientes têm uma pequena hemorragia flamejante e uma pequena quantidade de manchas de algodão. O campo de visão pode ser completamente perdido, com um campo de visão tubular ou um pequeno campo de visão semelhante a uma ilha no lado temporal.O exame ERG é uma onda de fase negativa típica na obstrução completa.Uma vez que a onda b se origina da camada nuclear interna, a onda b é reduzida e a onda a Originado da camada de células fotorreceptoras, é fornecido por vasos sanguíneos coroidais, apresentando um padrão de ondas negativas.Depois de 2 a 6 semanas de início, o edema retiniano diminui gradualmente, a camada interna da retina se recupera transparente e vermelho escuro, a mancha vermelha desaparece ea despigmentação ocorre. Hiperplasia do pigmento, devido à atrofia da retina interna, edema da retina diminuiu após a função visual não pode ser restaurada, a artéria central da retina e veias são finas, pode ser acompanhada por bainha branca, e algumas artérias são de prata Filamentoso, atrofia óptica, disco pálido, muito poucos pacientes com oclusão da veia central da retina, grande hemorragia retiniana visível, vasos sanguíneos escondidos no edema do tecido retiniano, fácil perder a oclusão arterial, de acordo com a acuidade visual do paciente de repente caiu para nenhuma luz Ou manualmente, a obstrução venosa geralmente não é tão rápida e severa quanto a acuidade visual.

Alguns pacientes têm oclusão incompleta da artéria retiniana, acuidade visual menos grave, estenose leve da artéria retiniana, edema leve da retina e um prognóstico ligeiramente melhor que o completo.

A angiofluoresceinografia é diferente devido ao grau de oclusão vascular, localização e tempo de contraste.As imagens de fluorescência são muito diferentes.A angiografia é realizada horas ou dias após a oclusão.O tempo de circulação da retina é prolongado, que é caracterizado pelo enchimento lento de artérias e veias. Não há perfusão de fluoresceína no lúmen das artérias e o disco óptico do pequeno ramo da artéria ciliar pode ser preenchido.Através da baixa perfusão da artéria, a luz da veia central do capilar do disco óptico para o disco óptico torna-se fina. ou na forma de segmentos, a fluoresceína não pode entrar nos pequenos terminais arteriais e capilares para formar uma área de não perfusão, especialmente o enchimento de fluoresceína das arteríolas ao redor da mácula para de repente, como ramos quebrados (Figura 1), pequenos vasos sanguíneos ao redor da área macular Pode haver vazamento leve e alterações semelhantes a hemangioma.Depois de várias semanas ou em casos de oclusão incompleta, o fluxo sanguíneo pode ser completamente recuperado.A angiografia de fluorescência pode ser encontrada sem anormalidades, mas em alguns casos ainda pode haver áreas capilares de não perfusão, artérias. O diâmetro do tubo é reduzido.

2. A oclusão da artéria retiniana de ramo é causada por embolia ou trombose.O ramo do ramo temporal é frequentemente envolvido, especialmente no ramo superior da crista ilíaca.O grau de comprometimento visual e o desempenho do fundo são determinados de acordo com a localização e a extensão da obstrução. O ponto de obstrução é geralmente no grande vaso sanguíneo ao redor do disco óptico ou na grande bifurcação.Pode ser visto que há corpos brancos ou amarelados brilhantes na obstrução.A retina do ramo de obstrução é em forma de leque ou edema branco leitoso em forma de quadrante, como a mancha amarela. Manchas vermelhas de cereja podem aparecer, as artérias tornam-se mais finas, as veias correspondentes tornam-se mais finas, o campo visual é quadrante, a ERG é normal ou levemente alterada e a angiografia fluoresceínica mostra que as artérias bloqueadas e o preenchimento venoso correspondente estão atrasados ​​em comparação com a obstrução distal Em alguns casos, foi observado vazamento de fluoresceína na parede vascular bloqueada pelo êmbolo, o edema retiniano diminuiu após 2 a 3 semanas, a artéria ramificada obstruída tornou-se fina e embranquecida e a angiografia fluoresceínica voltou ao normal, em alguns casos o ramo obstrutivo e o vaso ciliar Ou o ramo de obstrução forma uma circulação colateral.

3. Oclusão arteriolar pré-capilar A oclusão arteriolar anterior do capilar anterior pode estar associada a dano endotelial vascular, trombose, inflamação vascular ou oclusão anormal dos eritrócitos e outros fatores, que podem ser observados na hipertensão, diabetes ou doença por radiação. Causada por retinopatia ou lúpus eritematoso sistêmico, retinopatia falciforme, leucemia e outras doenças do sangue, devido à oclusão das pequenas artérias anteriores, levando à isquemia, inibição do transporte axoplasmático da fibra nervosa, inchaço da agregação do organelo axoplasmático, formação de fratura de células Corpo cistóide, sob o oftalmoscópio, uma placa de exsudato suave semelhante a algodão, angiografia com fluoresceína pode ser vista na área de não perfusão semelhante à placa, adjacente à telangiectasia, alguma dilatação como tumor, vazamento tardio de fluoresceína, de acordo com oclusão anterior de artéria pequena O tamanho e a localização do intervalo, a acuidade visual pode ser normal ou diminuída, o campo visual é normal ou manchas escuras, manchas parecidas com algodão desaparecem após vários dias ou semanas, pequenas artérias são perfundidas, o leito capilar reconstruído está tortuoso e a camada retiniana tardia é localmente deformada. Transparência fina e aumentada, formando uma área refletiva côncava da concavidade, indicando que a retina Há alterações isquêmicas.

4. Oclusão da artéria ciliar da artéria retiniana Clinicamente, a oclusão da artéria ciliar da retina pode ser vista clinicamente.Marrom relatou que 27 casos de oclusão arterial jovem têm 5 casos de oclusão da artéria retiniana ciliar, a maioria localizada na área macular do mamilo retiniano. A artéria ciliar da retina pode suprir a mácula por muito tempo, e a acuidade visual é severamente danificada.Se a mácula não é suprida, a acuidade visual central não é afetada.O fundo tem uma área de edema branco-leite ou retangular e o defeito do campo visual correspondente é o mesmo da oclusão da artéria ramificada. .

Independentemente da obstrução do tronco ou ramo, de acordo com as manifestações clínicas acima, um diagnóstico pode ser feito.No caso de obstrução do tronco combinada com obstrução venosa central, devido à extensa hemorragia e edema do fundo, a condição arterial pode ser ocultada, e é fácil de ser diagnosticada como simples pelo fundo. Obstrução venosa central, mas pode ser identificada a partir de uma perda súbita da função visual.

Exame da oclusão da artéria retiniana

Desempenho do fundo: após alguns minutos de oclusão, necrose anêmica ocorrerá no fundo, o disco óptico será branco, as bordas serão desfocadas, o pólo posterior da retina será difuso edema branco leitoso, a área macular será fina devido ao tecido retiniano e os capilares coróides revelarão "eritema cereja". É um sinal típico da doença Geralmente, o edema retiniano desaparece após duas semanas, mas a artéria retiniana é tão pequena quanto a linha, o disco óptico é mais pálido e a visão não pode ser restaurada.

A angiografia por fluorescência da oclusão da artéria retiniana é a seguinte:

1 Quando a artéria central está obstruída, a artéria não é perfundida e quando a artéria do ramo é bloqueada, o fluxo sanguíneo é interrompido ou retrógrado em um certo ponto do ramo (a perfusão do corante na extremidade distal da artéria é bloqueada antes do ponto proximal do ponto de obstrução arterial) e o ponto de obstrução tardio tem alta fluorescência. .

2 O preenchimento é lento, a artéria retiniana completa o tempo de circulação em cerca de 1 a 2 segundos e a artéria bloqueada pode ser estendida para 30 a 40 segundos.

3 Não houve perfusão de pequenos ramos da área macular e, após alguns dias, reapareceu o fluxo sanguíneo arterial.

Dentro de algumas horas após a oclusão arterial, a onda b do eletrorretinograma (ERG) diminuiu rapidamente.

A angiografia de fluorescência mostrou que o leito capilar da retina não foi preenchido, exceto pelos capilares retinais fora da área do disco óptico.

1. Exame de reologia do sangue pode entender a viscosidade do sangue.

2. Alterações patológicas Uma vez bloqueada a artéria central da retina, o fluxo sanguíneo é interrompido e a camada interna da camada neuroepitelial da retina é imediatamente hipóxica e necrótica.A gravidade e a velocidade da camada epitelial do nervo retiniano são completamente consistentes com a obstrução.É relatado que o tecido está completamente bloqueado 3 horas após o experimento. Exame, verificou-se que a camada interna da membrana neuroepitelial é rompida, acumulação de cromatina nuclear, autólise celular e perda de fluidos, após o que as células endoteliais e inter parede das células da degeneração da parede capilar, deixando grandes células sem células, sem capilares funcionais Na área vascular, após a absorção da necrose da camada interna da retina, ela é substituída pela glial.

Exame da angiofluorescência (FFA): devido ao intervalo entre a angiografia e a obstrução, a localização e o grau de obstrução são diferentes, a compensação da circulação sanguínea e a reconstrução após a oclusão são diferentes, a angiografia é diferente e não há perfusão da artéria e o enchimento é lento. Pequenos ramos podem ser vistos sem preenchimento até que o preenchimento seja completamente normal Geralmente, os seguintes tipos de desempenho são comuns:

1. No início do curso da doença: Clinicamente, a chance de realização de AGL imediatamente no início do bloqueio é indiscutivelmente ausente.O chamado estágio inicial da doença na verdade refere-se às alterações angiográficas após horas ou até mais de 24 horas.

Quando o tronco está completamente bloqueado, a artéria retiniana não tem perfusão de fluorocromo, mas o disco óptico possui capilares supridos pela artéria ciliar, mas preenche rapidamente a fluorescência e se expande significativamente, formando uma anastomose do ramo lateral e retorna rapidamente à raiz venosa central do disco óptico. O agente de contraste é perfundido na extremidade proximal do tronco venoso e, ao mesmo tempo, apresenta um fenômeno contracorrente especial, isto é, a fluorescência é retrogradamente preenchida do tronco da veia para o ramo externo do disco óptico.

Quando a oclusão principal do tronco é repentinamente aliviada ou não completamente bloqueada, a angiografia é diferente devido ao grau de obstrução naquele momento, os mais obstrutivos são caracterizados por enchimento lento de fluorescência, a artéria retiniana está totalmente preenchida e o olho normal é de 1 a 2 s. As artérias obstruídas podem ser estendidas por 30 a 40 segundos, portanto, o tempo do fluxo laminar fluorescente (fase venosa inicial) na fase arterial para a veia também é muito lento.A diferença de fase normal é de apenas 1 a 2s, enquanto o tempo é de 30 a 40s, e a fluorescência venosa é fraca ou Granulado, sugerindo que a circulação sanguínea está gravemente comprometida, o grau de obstrução é leve, e o tempo de enchimento do movimento e da veia é levemente estendido ou completamente normal.

Obstrução completa do ramo Durante a angiografia, pode-se observar uma súbita interrupção do fluxo sanguíneo para a obstrução, onde há vazamento de fluorescência na parede do tubo, e outra indicação de que o ramo está completamente bloqueado é o enchimento retrógrado, devido à pressão relativamente baixa na ponta da obstrução. É possível retornar o sangue dos capilares, de modo que a perfusão de fluoresceína na extremidade distal da artéria seja anterior à extremidade proximal da obstrução na lâmina fluorescente inicial.

O ramo está incompletamente bloqueado, e não há vazamento de fluorescência na parede da obstrução.O tempo de enchimento da fluorescência do ramo da artéria é ligeiramente mais longo ou completamente normal do que outros ramos normais.

2. Fase tardia da doença: refere-se a várias semanas ou até meses após o início da doença, neste momento o AGL obstrui completamente o olho no tronco ou ramo, embora o tempo de preenchimento da artéria volte ao normal devido à formação da circulação colateral, o diâmetro da veia é estreito. A bainha vascular, os colaterais e os capilares ainda podem ser vistos.Às vezes, podem ser encontrados fluorescentes anormais, como microangioma, neovascularização e pseudofluorescência da membrana proliferativa da retina.O exame do campo visual mostra o defeito do quadrante ou a escuridão arqueada. Ponto, ERG é normal ou tem uma pequena mudança.

Diagnóstico e diagnóstico de oclusão da artéria retiniana

Diagnóstico

O diagnóstico pode ser baseado em histórico médico, sintomas clínicos e exames laboratoriais.

Diagnóstico diferencial

1. Neuropatia óptica isquêmica anterior: doença ocular bilateral freqüente, o fundo apresentou papiledema óbvio, acuidade visual leve ou moderada, e o dano do campo visual foi uma mancha escura curva conectada ao ponto cego fisiológico.

2. Obstrução da artéria ocular: lesão da função visual mais grave, acuidade visual geralmente leve ou sem luz, pressão intra-ocular diminuída, edema retiniano mais grave, ausência de "cereja vermelha" na região macular, mas artéria central e ciliar da retina O suprimento sangüíneo das artérias é interrompido ao mesmo tempo, o edema do edema retiniano é mais grave do que a doença no momento do início, e o eritema da cereja não pode ser visto (devido à circulação circulatória) e o estágio tardio da doença tem pigmentação significativa no polo posterior do fundo. Distúrbios (hiperplasia pigmentar e despigmentação), ERG check a, onda b se extinguem ou quase se extinguem.

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