Hemorragia intracraniana em recém-nascidos

Introdução à hemorragia intracraniana neonatal A hemorragia intracraniana neonatal (hemorragia intracraniana do recém-nascido) é uma doença grave comum em neonatos, uma lesão cerebral comum, causada por uma lesão no nascimento e hipóxia, sendo também uma das principais causas de morte neonatal perinatal, inclusive subdural. Hemorragia, hemorragia subaracnóidea, hemorragia ventricular intraventricular subventricular, hemorragia cerebelar e hemorragia parenquimatosa. A hemorragia subventricular intraventricular é a mais comum e o prognóstico é pobre, e nos últimos anos, devido ao avanço das técnicas obstétricas, a hemorragia subdural causada pela lesão ao nascimento foi significativamente reduzida e a hemorragia periventricular-intraventricular causada pela hipóxia em prematuros tornou-se uma nova vida. O tipo mais comum de hemorragia intracraniana, alta mortalidade de hemorragia intracraniana neonatal, é uma das principais causas de morte neonatal precoce, sendo que algumas crianças sobreviventes apresentam sequelas graves de vários sistemas nervosos, como hidrocefalia e paralisia cerebral. A epilepsia e o retardo mental devem ser ativamente controlados. Conhecimento básico A proporção de doença: 0,001% População suscetível: recém-nascido Modo de infecção: não infecciosa Complicações: epilepsia, coma, deficiência auditiva, ataxia

Causas de hemorragia intracraniana neonatal

(1) Causas da doença

Hipóxia-isquemia

Todos os pré-natal, pós-parto e pós-parto podem causar hipóxia fetal ou neonatal, asfixia, fatores isquêmicos, encefalopatia isquêmica hipóxica, muitas vezes leva a hemorragia intracraniana hipóxica, prematuros são mais comuns, a incidência de idade gestacional é menor Quanto maior, devido a sofrimento intra-uterino, asfixia durante e após o parto, umbilical em torno do pescoço, descolamento da placenta, etc., ocorre acidose metabólica durante a hipóxia-isquemia, resultando em aumento da permeabilidade da parede dos vasos sanguíneos, derramamento de sangue, principalmente exsudação Ou hemorragia pontual, a quantidade de sangramento é geralmente pequena e a faixa de sangramento é ampla e dispersa, resultando em hemorragia subependimária, hemorragia parenquimatosa, hemorragia subaracnóidea.

2. Lesão

Espremer a cabeça do feto é uma causa importante de hemorragia intracraniana traumática do nascimento, mais comum em crianças a termo.Pode ser causada por cabeça fetal muito grande, canal de parto muito pequeno, ausência de bacia, produção de culatra e muita resistência ao canal do parto. , produção de emergência, fórceps alta posição, dispositivo de sucção, etc, de modo que a cabeça é apertado, puxando e causando rasgos dos vasos sanguíneos intracranianos, sangramento, locais de sangramento mais comum no subdural.

3. Outro

Malformações vasculares congênitas intracranianas ou doenças hemorrágicas sistêmicas, como diminuição da expressão de certos fatores de coagulação, também podem causar hemorragia intracraniana ou exacerbação de HIV, como deficiência de fator de coagulação dependente de vitamina K, trombocitopenia, etc., podem causar hemorragia intracraniana, rápida expansão, entrada Fluidos hipertônicos, flutuações excessivas da pressão arterial, ventilação mecânica inadequada, pressão de pico inspiratória ou pressão positiva expiratória final excessiva também promovem, até certo ponto, hemorragia intracraniana.

(dois) patogênese

1. Hemorragia intracraniana traumática: pressão excessiva na cabeça do feto durante o parto, pressão local irregular ou deformação excessiva em um curto período de tempo pode causar hemorragia subdural, causada principalmente por trauma do nascimento, paralisia cerebral, As lágrimas do dossel do cerebelo, as veias cerebrais ou as veias cerebrais superiores se rompem, o acúmulo de sangue no fundo do cérebro pode comprimir o cérebro, promover morte, osso parietal, fraturas escamosas occipitais e na base do crânio e nervos cranianos com hemorragia subdural A lágrima venosa da superfície do cérebro é frequentemente acompanhada de hemorragia subaracnóidea.

Entre as crianças com parto pélvico, o tipo mais grave de lesão ao nascimento é a separação occipital com hemorragia posterior da fossa craniana e ruptura cerebelar, que pode levar o osso occipital a avançar. Seio septado e occipital distorcidos, causando hemorragia cerebelar, que geralmente ocorre na tração da culatra, no fornecimento de fórceps e na aplicação de ventilação com compressão de máscara.

A hemorragia peridural é rara, principalmente devido à ruptura da artéria meníngea média quando a placa intracraniana é separada da dura-máter.

2. Hemorragia intracraniana isquêmica hipóxica

(1) Aumento da permeabilidade capilar: hipóxia e acidose danificam diretamente as células endoteliais capilares, causando aumento da permeabilidade ou ruptura.

(2) Regulação autônoma da disfunção: hipóxia e acidose danificam a função de autorregulação vascular cerebral, formando uma pressão passiva da corrente cerebral Quando a pressão de circulação sistêmica aumenta, o fluxo sanguíneo cerebral aumenta, fazendo com que o capilar se rompa. O fluxo sangüíneo cerebral é reduzido e as alterações isquêmicas e focos hemorrágicos podem estar presentes na área de necrose isquêmica.

(3) Parto prematuro: Todas as lesões hipóxicas cerebrais são desenvolvidas de acordo com os bebês centrípetos, prematuros são mais propensos a causar danos capilares devido à hipóxia, ≤ 32 semanas prematuros nos ventrículos laterais do cérebro e a membrana subventricular em torno do quarto ventrículo E a camada granular externa sob o sub-cérebro cerebelar retém a matriz germinativa embrionária, e quanto menor a idade gestacional, mais abundantes as células nervosas primitivas da camada subependimária e os vasos sanguíneos com apenas uma camada de células endoteliais, o tecido é imaturo. A rede capilar tem apenas uma camada de células endoteliais na parede do vaso sanguíneo.Esses pequenos vasos sanguíneos não possuem suporte de tecido conjuntivo, falta de suporte de tecido de colágeno, pequeno capilar frágil, e têm uma direção única do fluxo sanguíneo em forma de U, para hipóxia, hipercapnia e A acidose é extremamente sensível, quando a pressão arterial aumenta repentinamente, pode causar ruptura capilar e hemorragia, o sangue no epêndio pode penetrar na membrana ependimal e causar hemorragia intraventricular, ao mesmo tempo em que transborda do quarto ventrículo para o espaço subaracnóideo. O sistema de fibrinólise ao redor do ventrículo cerebral é ativo, podendo se espalhar para a substância branca e causar hemorragia parenquimatosa.O sistema venoso ao redor do ventrículo é em forma de U.Quando hipóxia ou pressão arterial cai, o fluxo sanguíneo muda de direção, o que é fácil de causar sangue. O fluido estagnado, a pressão do leito capilar aumentada e rompida, algumas crianças nascidas a termo ainda têm uma matriz germinativa sob a membrana ependimal, podendo ocorrer sangramento, e a maior parte da hemorragia intraventricular vem do plexo coróide.

O ventrículo cerebral é maduro nos últimos meses e é mais resistente à hipóxia, porém, nos mortos, a substância branca e a margem do córtex cerebral podem formar muitas cavidades.O córtex cerebral de lactentes a termo ainda é sensível à hipóxia, quando a insuficiência circulatória Pressão arterial alta contínua, infartos e / ou hemorragia na zona marginal da substância branca, ruptura do plexo coroide podem causar hemorragia intraventricular.

3. Hemorragia intracraniana iatrogênica: movimento excessivo do bebê, infusão de líquido hipertônico ou infusão muito rápida, atração freqüente e pneumotórax podem causar um aumento acentuado da pressão arterial, levando a mudanças no fluxo sangüíneo cerebral e causar hemorragia intracraniana.

Prevenção de hemorragia intracraniana neonatal

Evite o nascimento prematuro e evite a sufocação antes do nascimento.

1. Faça um bom trabalho em saúde materna, evite o nascimento prematuro, melhore as técnicas obstétricas, reduza a asfixia neonatal e a lesão no parto e trate prontamente as gestantes com distúrbios hemorrágicos.As mulheres grávidas devem estar absolutamente acamadas para reduzir as contrações uterinas e podem usar β-adrenalina. Uma classe de medicamentos como a Ritodrina para atrasar o parto.

2, melhorar a qualidade do cuidado, evitar uma variedade de fatores que podem levar à hemorragia intracraniana iatrogênica, a monitorização do feto durante o processo de parto, como a hipóxia intrauterina e a asfixia no nascimento, são prontamente resgatadas, evitando lesões no parto durante o parto Ao fazer uma cesariana.

3, para mulheres grávidas que podem ser nascimento prematuro, dexametasona deve ser aplicada dentro de 3 dias antes do parto para promover a maturação pulmonar e reduzir o risco de síndrome de asfixia respiratória, para evitar a tendência de sangramento, pode ser lentamente injeção intravenosa de 50 mg de fenobaramine 10 horas antes do parto, e 4 a 15 horas antes do parto, tome vitamina K 15 ~ 30mg.

4, não há prova de que mulheres grávidas ou recém-nascidos podem ser profilaxia com dexametasona, parar sangramento, VitE e outras drogas podem prevenir o desenvolvimento de matriz germinativa - hemorragia intraventricular, para 1500g de crianças imaturas dentro de 6 horas após o nascimento pode ser usado fenobarbital Reduzir a taxa metabólica cerebral, eliminar os radicais livres, reduzir o fluxo sangüíneo cerebral e inibir a elevação da pressão sangüínea.

Para amamentar, a amamentação deve ser direcionada para a ingestão de mais vegetais de folhas verdes, benzeno e frutas frescas.Para aqueles que tomam antibióticos para diarréia freqüente, vitamina K50 ~ 100μg / dia, ou injeção mensal de vitamina K1mg, icterícia obstrutiva ou hepatite infantil devem ser mantidos. Hemorragia intracraniana causada por uma deficiência de K1.

Em primeiro lugar, o diagnóstico é claro, quase toda a hemorragia intracraniana leve sobrevive, as sequelas são de 0 a 10%, a mortalidade média é de 5% a 15%, a sequela é de 15% a 25%, a mortalidade grave é de 50% a 65% e a sequela é de 65% a 100%. As seqüelas comuns incluem hidrocefalia, alterações císticas penetrantes no cérebro, deficiências motoras e intelectuais, tetraplegia, epilepsia e baixo tônus ​​muscular.

Complicações da hemorragia intracraniana neonatal Complicações, epilepsia, coma, deficiência auditiva, ataxia

1. Frequentemente combinado com doença da membrana hialina, hemorragia pulmonar.

2. Irritações paroxísticas freqüentes do ritmo respiratório e apnéia, acompanhada por convulsões, convulsões e coma no estágio tardio, pele pálida, inchaço anterior, olhar nos dois olhos, pupilas não são iguais ou frouxas, a reflexão da luz desaparece, extremamente grave pode morrer Há apenas um batimento cardíaco fraco durante ou após o nascimento e, embora seja ativamente recuperado, ele ainda será inválido.

3. Diferentes graus de sequelas neurológicas ocorrem, os sobreviventes muitas vezes apresentam epilepsia, paralisia cerebral, retardo mental, deficiência visual ou auditiva, ataxia e outras sequelas.

Sintomas hemorrágicos intracranianos recém-nascidos Sintomas comuns Rosto rígido de madeira pálida respiração Pressão intracraniana irregular aumentou a sonolência para o cérebro forte expectoração total do cabelo expectoração convulsões

1. Manifestações clínicas comuns de hemorragia intracraniana

As manifestações clínicas da hemorragia intracraniana estão relacionadas à localização do sangramento e ao grau de hemorragia, sendo as principais manifestações a excitação do sistema nervoso central e a inibição dos sintomas, que ocorrem até 3 dias após o nascimento.

(1) Sintomas excitatórios: comuns precoces: aumento da pressão intracraniana, como crista ilíaca anterior, alargamento da sutura craniana, aumento do perímetro cefálico, alteração ideológica, irritabilidade, excitação excessiva, irritabilidade, grito cerebral, convulsões, etc .; Sintomas como olhar, estrabismo, dificuldade em virar o globo ocular, nistagmo, aumento precoce do tônus ​​muscular.

(2) Estado de inibição: À medida que a doença progride, a perturbação da consciência parece ser inibida, como apatia, letargia, coma, baixo tónus muscular, enfraquecimento ou desaparecimento do reflexo do abraço, muitas vezes pálido, contundente, cheio ou inchado, pupila dupla O tamanho varia ou a reflexão da luz desaparece e se dispersa, o distúrbio respiratório muda, o ritmo da respiração aumenta de lento para lento, irregular ou apnéia, o reflexo original enfraquece ou desaparece.

(3) Outros: como anemia e icterícia que podem ser explicadas sem motivo.

2. Características clínicas de sangramento em vários locais

As diferentes características clínicas de vários tipos de hemorragia intracraniana são as seguintes.

(1) hemorragia subdural: caracterizada pela maioria das lesões ao nascimento, grandes quantidades de sangramento, trauma do nascimento causada por um dossel, rupturas agudas de paralisia cerebral e ruptura venosa superficial cerebral, sistema nervoso agudo em poucos minutos ou horas Os sintomas pioram, cessação respiratória e morte, os pacientes subagudos, os sintomas aparecem 24 horas após o nascimento, principalmente convulsões, sinais cerebrais focais, como hemiplegia, oblíqua ao lado temporal do olho, também os sintomas não são óbvios no período neonatal, O derrame subdural crônico ocorre após vários meses do nascimento, com convulsões, atrasos no desenvolvimento e anemia.

O episódio de hemorragia no cerebelo é caracterizado por irritação, gritos cerebrais, olhares e convulsões em ambos os olhos e maior desenvolvimento da doença.O estado de inibição pode ocorrer.A hemorragia subaracnoidea pode causar disfunção e respiração irregular devido à pressão da hemorragia. Apnéia paroxística ou mesmo parada respiratória, a tensão muscular é baixa.

(2) hemorragia subaracnóide: mais comum em prematuros, muitas vezes com história de asfixia, pode ser primária, mas também hemorragia intraventricular ou hemorragia subdural causada por sangue no espaço subaracnóide, primária subaracnoidea Sangramento da cavidade, sangramento originado da veia da ponte no espaço subaracnóide, os sintomas típicos são convulsões no segundo dia após o nascimento, o intervalo é bom, a maior parte do prognóstico é bom, casos individuais podem ter sequelas de hidrocefalia devido a aderências, uma pequena quantidade Sangramento é assintomático, ou apenas irritabilidade, tônus ​​muscular baixo, muitas vezes se recuperar dentro de 1 semana, mais sintomas de sangramento são óbvios, convulsões podem ocorrer, mas convulsões são conscientes, hemorragia subaracnóide não é fácil para oprimir o tronco cerebral Portanto, o prognóstico é bom, mas o sangramento grave também pode se deteriorar rapidamente ou mesmo morrer em um curto período de tempo, sendo as principais sequelas o trânsito ou a hidrocefalia obstrutiva.

(3) Hemorragia do parênquima cerebral: em sua maioria prematuros, principalmente devido a trombose venosa, aumento da pressão capilar, ruptura e sangramento, como sangramento no tronco encefálico, alterações precoces da pupila, irregularidades respiratórias e bradicardia A tensão sacral pode não ser alta.As principais seqüelas são paralisia cerebral, epilepsia e retardo mental.Como o feixe de condução nervosa que inerva os membros inferiores é adjacente ao ventrículo lateral, a condução lateral é o tronco, o membro superior e o nervo facial.Assim, a discinesia dos membros inferiores é mais comum. O local do sangramento pode liquefazer o cisto, como o cisto e o ventrículo são chamados de cistos penetrantes do cérebro.

(4) Hemorragia periventricular e intraventricular: mais comum em bebês prematuros e com história de asfixia ao nascimento, a maioria ocorre em 3 dias do nascimento, os sintomas são diferentes, os sintomas mais comuns são o desaparecimento do reflexo de Moro, baixo tônus ​​muscular, apatia e apnéia Em casos graves, pode se deteriorar rapidamente.Em alguns minutos ou horas, entrará em coma, convulsões, baixa tensão muscular nos membros, plenitude do escarro frontal, desaparecimento das pupilas à luz, apneia, etc., e a quantidade de sangramento é anemia, a pressão sanguínea não aumenta.

De acordo com a imagem CT do crânio, pode ser dividido em 4 níveis:

Grau 1I: hemorragia subventricular.

Grau 2II: hemorragia intraventricular, sem aumento ventricular.

Grau 3III: hemorragia intraventricular com aumento ventricular.

Grau 4IV: hemorragia intraventricular com hemorragia do parênquima cerebral.

Pequena quantidade de I, II hemorragia pode ser assintomática, o prognóstico é melhor, III, sangramento IV, os sintomas do sistema nervoso progridem rapidamente, em poucos minutos a várias horas, o estado de consciência muda de maçante para coma, fixação pupilar, desaparecimento de fotorreação, convulsões e Vá para o estado do tônico cerebral e pressão arterial, bradicardia, parada respiratória e morte.

Algumas crianças têm um bom intervalo no curso da doença, e algumas crianças não são mais agravadas, e algumas apresentam novos sintomas após o período estável.Os sobreviventes freqüentemente apresentam hidrocefalia e outras sequelas neurológicas.

(5) Hemorragia epidural: comum na produção de fórceps, frequentemente com fraturas cranianas, sintomas de aumento da pressão intracraniana, casos graves de disfunção do tronco cerebral pioraram ou até morreram.

(6) hemorragia intracraniana: caracterizada por prematuros e muito baixo peso com idade gestacional <32 semanas, apnéia freqüente.

Início agudo, hemorragia cerebelar pode se manifestar como apneia, bradicardia, anemia e disfunção do tronco cerebral, a condição piora, a criança geralmente tem uma história de distocia pélvica, a maioria dos sintomas clínicos começam dentro de 2 dias após o nascimento, após Sintomas de compressão do tronco cerebral, como estupor, coma, anormalidades cerebrais, apnéia freqüente, bradicardia ou angulação e morte por insuficiência respiratória.

Exame de hemorragia intracraniana neonatal

[Inspeção de laboratório]

Imagens de sangue

Se o sangramento for grave, pode haver anemia, hemoglobina, plaquetas e hematócrito.

2. exame de sangue

Exame bioquímico aumentou a atividade de CPK-BB, tromboxano plasmático B2 e 6-ceto-prostaglandinas são úteis para o diagnóstico, a gasometria é metabólica e acidose respiratória e hipoxemia, outros podem ter aumento indireto de bilirrubina , tempo de protrombina prolongado e assim por diante.

3. Exame do líquido cefalorraquidiano

Pode ser positivo na hemorragia subaracnóidea e na hemorragia intraventricular.Inclínicamente, o exame do líquido cefalorraquidiano revela líquido cefalorraquidiano sanguíneo uniforme e sugere hemorragia subaracnóidea.É caracterizada por sangue homogêneo, eritrócitos enrugados, contagem inicial de hemácias no líquido cefalorraquidiano e conteúdo proteico. Aumento, em alguns casos, glóbulos brancos aumentaram, e o líquido cefalorraquidiano ficou amarelo e a glicose diminuiu.

Entretanto, em alguns casos, o líquido cefalorraquidiano não é sanguinolento, como o diagnóstico de hemorragia subdural e hemorragia parenquimatosa cerebral, podendo induzir a paralisia cerebral, portanto, o exame de punção lombar não descarta a doença e não é adequado para essa operação quando a condição é crítica. Portanto, a punção lombar não pode ser usada como método diagnóstico para a HIV.

[Inspeção auxiliar]

1. Transiluminação craniana: O transiluminismo craniano tem um certo significado no diagnóstico de hematoma subdural, malformação penetrante cerebral ou hidrocefalia.

2. Ultrassonografia craniana: primeira escolha para o diagnóstico de HIV, a ultrassonografia espiral contínua no leito fornece informações confiáveis ​​sobre a hora de início, o local do sangramento e a gravidade da IVH em bebês prematuros e é barato e conveniente, não há necessidade de mover crianças, nenhum dano por radiação Os recém-nascidos com muito baixo peso ao nascer são grupos de alto risco suscetíveis à HIV, e a ultrassonografia de crânio deve ser rotineiramente rastreada e checada a cada 3 dias, 1 semana e 1 mês após o nascimento.

A IVH pode ser dividida em 4 graus por ultrassonografia craniana Grau I: sangramento limitado ao subependimo, sem hemorragia intraventricular, grau II: IVH sem dilatação ventricular, grau III: HIV (> 50% área do ventrículo) com aumento ventricular Grau IV: hemorragia intraventricular combinada com hemorragia parenquimatosa ou infarto hemorrágico periventricular.Hematoma subdural na superfície do cérebro com desvio da linha média foi detectado.O diagnóstico de hemorragia supratentorial foi inferior à TC, e o diagnóstico de hemorragia subaracnoidea foi inferior à RM.

3. TC craniana: a TC é um meio eficaz para confirmar a localização e a extensão da IVH Para hemorragia subdural, hemorragia da fossa craniana posterior, hemorragia subaracnóidea e certas lesões parenquimatosas cerebrais, o valor diagnóstico da TC é superior à ultrassonografia, mas A TC não pode ser realizada à beira do leito, e há uma desvantagem de expor a criança à radiação.O valor diagnóstico da hemorragia subdural foveal cranial posterior e da hemorragia cerebelar é inferior à RM.

4. Raio X do crânio: a separação do osso occipital e a fratura do crânio podem ser confirmadas pelo filme de raios X do crânio.

5. Método de impedância cerebral transcraniana: Nos últimos anos, a impedância cerebral transcefálica e a técnica de Doppler foram usadas para medir a velocidade do fluxo sanguíneo cerebral para verificar o derrame intracraniano e prever o efeito terapêutico.

6. Circunferência da cabeça: A observação contínua da circunferência da cabeça ajuda a monitorar as alterações no volume ventricular.

Diagnóstico e diagnóstico de hemorragia intracraniana neonatal

Diagnóstico

1, história clínica: idade gestacional inferior a 32 semanas, peso inferior a 1500g, propenso a hemorragia subventricular e hemorragia ventricular, a taxa de incidência de até 40% a 50%, na maior parte ocorreu dentro de 3 dias.

2, manifestações clínicas: muitas vezes nenhum processo de excitação e sintomas de inibição são óbvios, como a recusa do leite, letargia, baixa resposta, tônus ​​muscular baixo, reflexos de abraço desaparecem, muitas vezes paroxística irregularidades do ritmo respiratório e apneia, acompanhada por convulsões, convulsões tardias E coma, pálido, saliente para a frente, olhos fixos, pupilas não iguais ou dispersas, a reflexão da luz desaparece.

3, exame auxiliar: diagnóstico de HIV, além de combinado com hipoxia perinatal ou histórico de trauma e confiando em manifestações clínicas de identificação e exame de imagem, prematuros com menos sintomas clínicos e sinais, exame de imagem de crânio CT, B-ultra-som é o principal IVH Os métodos diagnósticos podem entender com precisão o tipo, a localização e a extensão da lesão de acordo com os resultados da ultrassonografia B ou do exame de TC, e fazer um diagnóstico graduado e estimar o prognóstico.

Diagnóstico diferencial

1. A hipóxia cerebral da hemorragia intracraniana é mais comum com respiração irregular ou pausada, a hipóxia pulmonar é causada principalmente por falta de ar, corrimento nasal e sinal tri-côncavo, e melhora da cianose após o oxigênio e o choro; A profundidade da respiração é aumentada e, após o oxigênio ser tomado, ela é azul e roxa.

2. A contração deve ser diferenciada de edema cerebral, hipoglicemia, baixo nível de cálcio, baixo nível de sódio, hipomagnesemia, dependência de vitamina B6, malformação intracraniana, infecção e icterícia nuclear após hipóxia.

3. Tônus muscular baixo deve ser diferenciado do tipo estúpido congênito, miastenia gravis, síndrome de relaxamento muscular congênito, tipo de coração ou doença de acumulação de glicogênio do tipo muscular.

4. Lesão da punção lombar: o líquido cefalorraquidiano no sangue é uma pista para sugerir hemorragia subaracnóidea ou intraventricular, mas precisa ser diferenciada da lesão por punção lombar.

5. Meningite bacteriana: O líquido cefalorraquidiano da hemorragia intracraniana não aguda da HIV é caracterizado por líquido cefalorraquidiano amarelo, aumento do número de glóbulos vermelhos e aumento do teor de proteínas, açúcar líquido cefalorraquidiano (30mg / dl) e até mesmo 10mg / dl e sustentabilidade. Durante semanas ou mesmo meses, a diminuição do açúcar no líquido cefalorraquidiano pode ser um mecanismo para o transporte de glicose para o líquido cefalorraquidiano pelo dano hemorrágico.Quando o líquido cefalorraquidiano é reduzido em açúcar, com linfocitose e aumento no teor de proteína, é difícil distingui-lo da meningite bacteriana.

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