Mieloma múltiplo

Introdução ao mieloma múltiplo O mieloma múltiplo (MM) é o tipo mais comum de doença maligna das células plasmáticas, também conhecida como mieloma, mieloma das células plasmáticas ou doença de Kahler.Não foi até 1889 que Kahler relatou casos em detalhe que o mieloma múltiplo Geralmente conhecido e reconhecido pelas pessoas. O mieloma múltiplo é caracterizado por proliferação maligna de células plasmáticas monoclonais e secreção de um grande número de imunoglobulinas monoclonais, estimando-se que a taxa de incidência seja de 2 ~ 3 / 100.000 e a proporção de homens para mulheres é de 1,6: 1. 2 vezes branco. Conhecimento básico A proporção de doença: 0,002% Pessoas suscetíveis: sem pessoas específicas Modo de infecção: não infecciosa Complicações: hipercalcemia, violação de consciência

Etiologia do mieloma múltiplo

(1) Causas da doença

A etiologia do MM ainda não foi totalmente esclarecida, observações clínicas, investigações epidemiológicas e experimentos com animais sugerem que radiação ionizante, estimulação antigênica crônica, fatores genéticos, infecções virais, mutações genéticas podem estar associadas à patogênese do MM, e o MM é afetado por bombas atômicas. E a incidência de radiação ocupacional ou terapêutica na população é significativamente maior que a normal, e quanto maior a dose de radiação, maior a incidência, sugerindo que a radiação ionizante pode induzir a doença, seu período de incubação é maior, às vezes até 15 anos Acima.

Portanto, fatores genéticos, radiação ionizante, estimulação antigênica crônica, etc., podem estar relacionados à ocorrência dessa doença.

(dois) patogênese

Embora se acredite que as células tumorais MM expressem principalmente as características das células plasmáticas das células B, a sua origem é a transformação maligna das células precursoras da hematopoiese mais cedo do que as células pré-B.

Quanto ao mecanismo de transformação maligna das células progenitoras hematopoiéticas, ainda não foi completamente elucidado, havendo muitas evidências de que a ocorrência de MM está relacionada aos oncogenes.

A relação entre citocinas linfocinas, fatores de crescimento, interleucinas, fatores estimuladores de colônias e mieloma tem recebido atenção nos últimos anos.O processo de proliferação, diferenciação e maturação das células B está relacionado a várias linfocinas. A regulação anormal da secreção de linfócitos pode estar relacionada à patogênese do MM Com base nisso, algumas pessoas tentaram o anticorpo IL-6 para tratar MM, e a eficácia ainda não foi avaliada.

As lesões osteolíticas são uma das características importantes do MM e acredita-se atualmente que as lesões osteolíticas não são causadas pela erosão direta do osso pelas células tumorais, mas pela secreção de alguns fatores pelas células tumorais para ativar os osteoclastos. 1, toxina linfocitária, fator de necrose tumoral (TNF) e fator de ativação de osteoclastos (OAF), atividade de OAF é mediada por IL-1, linfotoxina, TNF, esses fatores podem ativar osteoclastos, levando a osso Solto, destruição óssea, outro estudo apontou que a perda de braço longo do cromossomo 6 pode promover o aumento de TNF, OAF, agravamento de lesões osteolíticas, interferon gama e hormônio adrenocortical pode inibir a produção desses fatores.

As diversas manifestações clínicas do MM são causadas pela proliferação descontrolada, infiltração e secreção de um grande número de imunoglobulinas monoclonais pelas células plasmáticas clonais malignas: proliferação excessiva da medula óssea no sítio primário das células tumorais, levando à inibição da função hematopoiética da medula óssea; Infiltração extensa de células tumorais pode envolver linfonodos, baço, fígado, trato respiratório e outras partes, causando disfunção de tecidos e órgãos afetados: alguns fatores secretados por células tumorais causam lesões osteolíticas e sintomas relacionados, um grande número de imunoglobulinas monoclonais secretadas por células tumorais A proteína aparece no sangue para causar aumento da viscosidade do sangue e disfunção do fator de coagulação, enquanto a excreção excessiva de cadeia leve do rim causa danos nos rins, a deposição de cadeia leve nos tecidos e órgãos causa dano à amiloidose, enquanto a proliferação normal de células policlonais e imunidade policlonal A síntese de globulina é inibida e a imunidade do corpo é reduzida, o que é fácil de causar infecção secundária.

MM mais comumente invade os ossos, e o osso trabecular do osso doente é destruído.A cavidade da medula óssea é preenchida com tecido tumoral branco acinzentado.O osso cortical é diluído ou danificado pela corrosão.O osso torna-se macio e quebradiço.Pode ser cortado com uma faca e o tecido do tumor é cortado. Amostra gelatinosa branco-acinzentada, se estiver sangrando, é vermelho escuro.O tecido tumoral pode penetrar no osso cortical, infiltrar o periósteo e tecidos adjacentes.No microscópio, as células tumorais são difusamente distribuídas, com baixa massa, composta de tecido fibroso delgado e vasos sanguíneos de paredes finas. Um pequeno número de tumores pode ser rico em fibras reticulares.As células tumorais são células plasmáticas com diferentes graus de diferenciação.Estes com boa diferenciação assemelham-se a plasmócitos normais maduros.As células pouco diferenciadas lembram células teciduais, com grandes corpos celulares, forma irregular e coloração azul citoplasmática. O paranúcleo não é óbvio, o núcleo é grande e a cromatina é fina.Ele contém 1 ou 2 nucléolos.Ele pode ser visto em células tumorais binucleares ou multinucleares.Há também células tumorais na distribuição focal.A infiltração extramedular é mais comum no fígado, baço, gânglios linfáticos e outros. Tecido reticuloendotelial, também encontrado no rim, pulmão, coração, tireoide, testículo, ovário, trato digestivo, útero, glândula supra-renal e tecido subcutâneo.Em alguns casos (8% a 15%), o tecido tumoral e os órgãos têm amilóide Deposição substancial, ou seja, deposição de cadeia leve de imunoglobulina, corada com vermelho Congo, mostrando verde especial e dicroísmo sob microscópio de luz comum e microscópio óptico, respectivamente, pode ser identificada como cadeia leve por imunofluorescência, neste amiloide Existem reações de células gigantes de corpo estranho ao redor da deposição do material.Nossos órgãos comumente afetados são língua, músculo, trato digestivo, rim, músculo cardíaco, vasos sanguíneos, cápsula articular e pele.

Prevenção do mieloma múltiplo

A ocorrência desta doença está relacionada ao meio ambiente, dieta e outros fatores, prevenindo a doença, melhorando a condição física do paciente, ativamente tratando doenças crônicas, evitando contato com radiação e venenos químicos, e tem importante importância para a prevenção e tratamento de doenças.

Em primeiro lugar, o contato com fatores carcinogênicos deve ser evitado.Se houver suspeita de histórico de contato ou sintomas, deve-se realizar exame físico regular para detecção precoce e tratamento oportuno.Os pacientes devem participar de atividades regulares apropriadas para reduzir a descalcificação, prestar atenção à higiene pessoal e prevenir infecções. Preste atenção à limpeza da mucosa bucal e da pele para prevenir resfriados.

Complicações do mieloma múltiplo Complicações, giperkaltsiyemiya, violação de consciência

1. Fratura: fratura patológica, comum no crânio, pelve, costelas, fraturas da coluna vertebral.

2. Hipercalcemia: A incidência de mieloma com hipercalcemia em pacientes europeus e americanos pode chegar a 30% a 60%, manifestações clínicas de perda de apetite, náuseas, vômitos, polidipsia, poliúria, coma.

3. Danos renais: É uma complicação comum e importante do MM, e é também uma das principais causas de morte.A insuficiência renal aguda e crônica é uma das complicações importantes do mieloma múltiplo, e é também uma pista importante no diagnóstico. Ocorre em qualquer fase do mieloma múltiplo.

4. Síndrome de alta viscosidade: A taxa de incidência é de 10% em pacientes com MM, geralmente mostrando diminuição da visão, distúrbios da consciência, distúrbios do sistema nervoso central, insuficiência cardíaca e assim por diante.

5. Complicações hematológicas: anemia, sangramento, trombose.

6. Infecção: infecções recorrentes, febre, como infecções da pele, infecções pulmonares, etc., durante o curso da doença.

7. Amiloidose: causa manifestações clínicas correspondentes, incluindo hipertrofia da língua, inchaço da parótida, hipertrofia cardíaca, aumento do coração, diarreia, neuropatia periférica, hepatoesplenomegalia e assim por diante.

8. Danos ao sistema nervoso: A incidência de MM com dano neurológico é de 28,6% a 40%, incluindo compressão da medula espinhal, compressão da medula espinal da raiz nervosa e assim por diante.

Sintomas de mieloma múltiplo Sintomas comuns: Alterações na destruição do crânio semelhantes a um formículo Proteína da urina Dor óssea Osteoporose Difusa Osteoporose Destruição óssea Dor nas articulações Massa esquelética Inchaço das articulações Heart stained amyloid

Manifestação clínica

Início lento, alguns pacientes podem ser assintomáticos por um longo tempo, mas eletroforese de proteínas séricas encontrou um pico de imunoglobulina monoclonal (IG), ou cadeia leve de urina positiva, chamado "pré-mieloma", este período pode ser de até 3 ~ 5 anos As principais manifestações clínicas estão divididas nas duas categorias seguintes:

Células de mieloma infiltram vários tecidos

Infiltração dos ossos: Os ossos mais freqüentemente invadidos são as extremidades proximais do crânio, costelas, esterno, coluna e ossos longos das extremidades, devido à proliferação infinita de células tumorais na cavidade da medula óssea, osteoporose difusa ou destruição óssea limitada. A dor óssea é o sintoma inicial mais comum, o mais comum na cintura, seguido do esterno, costelas e ossos dos membros, podendo ser intermitente ou migratório no início, persistente e persistente, com sensibilidade local. Elevação ou flutuação, pode ser associado com fraturas patológicas, muitas vezes não na parte de suporte de peso, muitas vezes várias fraturas ocorrem simultaneamente, o exame de raios-X pode encontrar lesões osteolíticas múltiplas típicas, osteoporose difusa, fraturas patológicas, etc. Ajuda a diagnosticar.

2 Infiltração da medula óssea: células tumorais proliferam na medula óssea, causando mudanças significativas na medula óssea, diminuição da proliferação, ativa ou significativamente ativa, caracterizada por células de mieloma que respondem por 10 a 90%, tamanho da célula varia, diâmetro 15 ~ 30μm Oval ou redondo, rico em citoplasma, azul escuro ou azul brilhante, pode ter vacúolos, a área transparente do núcleo não é óbvia, o núcleo é redondo ou elíptico, em um lado da célula, a cromatina é malha grossa , contendo 1 a 2 nucléolos, grandes e óbvios, às vezes 2 a 3 núcleos podem ser vistos em uma célula.Sangue vermelhos maduros são muitas vezes organizados em uma corda, no sangue periférico, é caracterizada por células normais progressivas, anemia pigmentada normal, No esfregaço, os glóbulos vermelhos estão em forma de barbante, as contagens de glóbulos brancos e plaquetas são normais ou baixas, e o estágio final é uma redução completa das células sangüíneas.

Infiltração de outros órgãos: devido à fratura da coluna ou à compressão das raízes nervosas espinhais pelo próprio mieloma ou a infiltração do cérebro e medula espinhal, pode causar neuralgia, parestesia e até paralisia, devido à infiltração de células tumorais por todo o corpo, fígado, Baço, gânglios linfáticos inchados, mais comum no fígado, também pode invadir outros órgãos, causando o desempenho do grupo clínico correspondente, devido à destruição óssea e reabsorção óssea, uma grande quantidade de cálcio no sangue, combinado com proteína M e cálcio para ligar cálcio Aumentado, pode causar hipercalcemia e aumento do cálcio urinário.

As manifestações clínicas associadas à proteína M têm as seguintes manifestações:

1 proteína urinária, cerca de 40 a 70% dos pacientes com mieloma, cadeia leve Ig aparece na urina, chamada proteína Bens Jones, porque a molécula Ig sintetizada pelas células tumorais tem mais cadeias leves do que cadeias pesadas, moléculas de cadeia leve Pequeno, pode aparecer na urina a partir da filtração glomerular, quando a cadeia leve é ​​pequena, não é fácil de detectar, e a urina concentrada é eletroforese, a taxa positiva é alta.

2 ESR aumentou, aumentando para 100mm ou mais na primeira hora.

3 tendência hemorragia, trombocitopenia e estagnação do fluxo sanguíneo induzida pela proteína M, danos parede vascular, plaquetas e distúrbios da função do fator de coagulação, os pacientes muitas vezes têm tendência sangramento, mesa tratamento é agora exsudação da mucosa, púrpura da pele, tarde pode ter vísceras ou A hemorragia intracraniana tem sérias conseqüências.

4 insuficiência renal, devido à deposição da cadeia leve nos túbulos renais, hipercalcemia e hiperuricemia, a função de reabsorção tubular renal está comprometida, a infiltração de células tumorais para o rim, etc., a insuficiência renal crônica doméstica é a doença Uma das principais características é que, no estágio avançado da doença, a uremia pode ser a causa de muitas mortes.

5 suscetível à infecção, a redução do teor de Ig normal, muitas vezes leva à atribuição de disfunção imune, os pacientes muitas vezes têm infecções repetidas, pulmão e infecções do trato urinário são mais comuns.

6 síndrome de alta viscosidade, um grande número de Ig monoclonal melhorar a viscosidade do sangue, o fluxo sanguíneo lento, causar distúrbios da microcirculação, retina, cérebro, rim e outros órgãos são particularmente vulneráveis ​​a danos, causando tonturas, deficiência visual, dormência nas mãos e pés e outros sintomas Pode causar coma quando afeta seriamente a função cerebral, sendo mais comum no mieloma tipo IgM e na macroglobulinemia.

7 Fenômeno de Reynolds, parte da Ig monoclonal do paciente é globulina crioprecipitada, no caso de precipitação de aglutinação de globulina gelada, causando desordens microcirculatórias, ocorrência de cianose de mão e pé, frio, dormência ou dor e sintomas aliviados após o calor.

8 amiloidose, um pequeno número de pacientes com amiloidose, depósitos de amilóide amplamente em tecidos, órgãos e tumores, causando nervo periférico, rim, coração, fígado, lesões do baço levando ao fígado, esplenomegalia, dor nas articulações, nervo Manifestações clínicas, como disfunção.

1. Dor óssea: a dor óssea é um dos principais sintomas desta doença. O grau de dor é diferente. O estágio inicial é freqüentemente leve e temporário. Conforme a doença progride, ela pode se tornar persistente e grave, e a dor é intensa ou repentina. Sugeriu-se a ocorrência de fratura patológica, de acordo com a análise de 125 casos de sintomas iniciais do MM no Hospital da União de Medicina da União de Pequim, sendo que 80 casos (64,0%) apresentaram dor óssea, sendo a região lombossacral a parte mais comum (28,0%), seguida da costela torácica (27,0). %), menos membros e ossos longos (9,0%), um pequeno número de pacientes tem dor nos ombros ou nas articulações dos membros, a grande maioria (90% ~ 93%) dos pacientes tem vários graus de sintomas de dor óssea ao longo do curso da doença, mas há alguns O paciente não tem dor óssea em todos os momentos.

Além da dor óssea e das fraturas patológicas, também podem aparecer massas ósseas, que se infiltram na medula óssea, invadem o osso cortical, o periósteo e os tecidos adjacentes, formando uma massa, e no mieloma múltiplo essa massa óssea é muitas vezes múltipla. As partes comuns são costelas torácicas, clavícula, crânio, osso nasal, mandíbula e outras partes.Ao contrário do plasmacitoma solitário, as lesões não são apenas múltiplas, mas a medula óssea já foi violada, e há um grande número de imunoglobulinas monoclonais. Secreção de proteína.

2. Anemia e tendência ao sangramento : A anemia é outra manifestação clínica comum da doença e, segundo a análise de 125 casos do Hospital da Faculdade de Medicina da União de Pequim, a grande maioria (90%) dos pacientes apresenta graus variados de anemia no curso da doença, alguns (10,4%). O paciente é tratado com sintomas de anemia, e o grau de anemia varia.O curso geral da doença é leve no estágio inicial e mais pesado no estágio tardio.A hemoglobina pode ser reduzida para <50g / L. A principal causa de anemia é hiperplasia maligna, infiltração e exclusão de células tumorais na medula óssea. O tecido hematopoiético afeta a função hematopoiética e fatores como insuficiência renal, infecção repetida e desnutrição também podem causar ou agravar a anemia.

A tendência ao sangramento não é incomum nesta doença Entre os 125 casos do Hospital da Faculdade de Medicina da União de Pequim, 8 casos são tratados com sangramento como primeiro sintoma e a tendência ao sangramento no curso da doença pode chegar a 10% a 25%. Para exsudação da mucosa e púrpura da pele, partes comuns são: cavidade nasal, gengivas, pele, hemorragia visceral e hemorragia intracraniana podem ocorrer na fase tardia. A causa do sangramento é trombocitopenia e coagulopatia. A trombocitopenia é causada pela função hematopoiética da medula óssea e coagulopatia. Porque um grande número de imunoglobulinas monoclonais cobrem a superfície das plaquetas e da superfície dos fatores de coagulação do sangue (fibrinogênio, protrombina, fator V, VII, VIII, etc.), afetando sua função, causando coagulopatia, aumento anormal da imunoglobulina aumenta a viscosidade do sangue Fluxo sangüíneo lento, danos aos capilares, também podem causar ou agravar o sangramento.

3. Infecção repetida: os pacientes com esta doença são propensos à infecção, especialmente pneumonia pneumocócica, seguida por infecção do trato urinário e sepse, infecção viral por herpes zoster, varicela comum é comum, 125 casos do Hospital da Faculdade de Medicina da União de Pequim. 18 casos (14,4%) foram tratados com febre e infecção, sendo a maioria deles infecções pulmonares, alguns pacientes foram hospitalizados por pneumonia repetida e exames complementares confirmados como MM complicados por pneumonia. Uma das causas importantes de morte é que a causa da infecção é que as células B policlonais normais, as células plasmáticas, são imunoglobulinas policlonais proliferadas, diferenciadas, maturadas e normais, sendo reduzida, enquanto as imunoglobulinas monoclonais anormais carecem de atividade imunológica. Como resultado, a imunidade do corpo é reduzida e as bactérias patogênicas são aproveitadas Além disso, o número e a função anormal das células T e B, bem como a aplicação de drogas quimioterápicas e hormônios adrenocorticais, também aumentam a chance de infecção.

4. Danos renais: A doença renal é uma manifestação clínica comum e característica desta doença Devido à produção anormal de imunoglobulina monoclonal anormal e ao desequilíbrio da síntese de cadeias pesadas e leves, formação excessiva de cadeia leve, moléculas relativas A cadeia leve com uma massa de apenas 23.000 pode ser filtrada do glomérulo, reabsorvida pelos túbulos renais, e a reabsorção excessiva da cadeia leve causa danos aos túbulos renais, além de hipercalcemia, hiperuricemia e síndrome de hiperviscosidade. , amiloidose e infiltração de células tumorais, podem causar danos nos rins, pacientes podem ter proteinúria, proteinúria de Ben-Ben (Bence-Jones), hematúria microscópica, facilmente diagnosticados erroneamente como "nefrite" e, eventualmente, desenvolver insuficiência renal A insuficiência renal é uma das causas de morte do MM Na maioria dos casos, a insuficiência renal é crônica e progressiva, mas em casos raros pode ocorrer insuficiência renal aguda, sendo a principal causa a hipercalcemia e a desidratação. Quando tratada prontamente, essa insuficiência renal aguda também pode ser revertida.

5. Hipercalcemia : o cálcio no sangue elevado é devido à destruição óssea, o cálcio no sangue escapa para o sangue, a redução tubular renal da exocitose de cálcio e a ligação da imunoglobulina monoclonal ao cálcio, a incidência de hipercalcemia Em diferentes casos, a incidência de hipercalcemia em pacientes com MM na Europa e na América é de 10% a 30% e, quando a doença progride, pode atingir de 30% a 60% .A incidência de hipercalcemia em pacientes com MM na China é de cerca de 16%. Menor do que os países ocidentais, a hipercalcemia pode causar dores de cabeça, vômitos, poliúria, constipação, arritmia grave, coma e até a morte, a deposição de cálcio nos rins causa danos nos rins, casos graves podem causar insuficiência renal aguda, ameaça Vida, tratamento tão urgente é necessário.

6. síndrome de alta viscosidade : aumento anormal de imunoglobulina monoclonal no sangue, um embrulhado glóbulos vermelhos, reduziu a força repulsiva entre as cargas negativas na superfície dos glóbulos vermelhos, resultando na agregação de glóbulos vermelhos, e segundo aumento da viscosidade do sangue, especialmente a viscosidade sérica, sangue Fluxo fraco, causando distúrbios da microcirculação, causando uma série de manifestações clínicas chamado síndrome de alta viscosidade, sintomas comuns, como tontura, dor de cabeça, vertigem, deficiência visual, dormência do membro, insuficiência renal, afetando gravemente a circulação sanguínea cerebral pode levar a Transtorno de consciência, epilepsia e até coma, o exame de fundo mostrou dilatação da veia retiniana como uma expansão semelhante a uma bolsa, acompanhada de exsudação, hemorragia, devido a imunoglobulina envolvendo as plaquetas e a superfície do fator de coagulação, afetando sua função e sangue Estagnação de fluxo danifica a parede capilar, por isso há tendência frequentemente hemorragia, especialmente mucosas (cavidade nasal, cavidade oral, mucosa gastrointestinal) .Em pacientes idosos, aumenta a viscosidade do sangue, anemia, expansão do volume sanguíneo pode levar ao coração congestiva Quando a exaustão ocorre, o fenômeno de Raynaud também pode ocorrer.

A ocorrência de síndrome de hiperviscosidade está relacionada à concentração de imunoglobulina no sangue e ao tipo de imunoglobulina Quando a viscosidade do sangue (plasma ou viscosidade sérica) é mais de 3 vezes normal, a concentração de imunoglobulina monoclonal no sangue excede 30g. / L, propenso a síndrome de alta viscosidade, em vários tipos de imunoglobulinas, massa molecular relativa de IgM, assimetria de forma e tendência de agregação, é mais provável que cause síndrome de alta viscosidade e, segundo, IgA e A IgG3 é propensa a formar multímeros, por isso também é mais provável que cause a síndrome de hiperviscosidade.

7. Hiperuricemia: ácido úrico elevado no sangue> 327μmol / L é comum em MM, 61 casos (67%) do Hospital da Faculdade de Medicina da União de Pequim apresentam hiperuricemia, ácido úrico elevado no sangue é devido à decomposição de células tumorais Como resultado do aumento do ácido úrico e da diminuição do ácido úrico renal, o aumento do ácido úrico no sangue raramente causa sintomas clínicos óbvios, mas pode causar danos nos rins e deve ser prevenido e tratado.

8. Danos ao sistema nervoso : infiltração de células tumorais, compressão do bloco tumoral, hipercalcemia, síndrome de alta viscosidade, amiloidose e compressão mecânica causada por fraturas patológicas podem causar doenças e sintomas neurológicos. Os sintomas do sistema nervoso podem se manifestar como neuropatia periférica e síndrome da raiz nervosa e também podem se manifestar como sintomas do sistema nervoso central.Fróticas crônicas e patológicas das vértebras torácicas e vértebras lombares podem causar paraplegia.12 de 125 pacientes no Peking Union Medical College Hospital têm Lesões do sistema nervoso, 3 casos de neuropatia periférica, 3 casos de danos na raiz nervosa, 2 casos de lesão intracraniana, 4 casos de paralisia causada por compressão da medula espinhal.

9. Amiloidose : O complexo da cadeia leve e polissacarídeo da imunoglobulina é precipitado nos tecidos e órgãos, que é a amiloidose da doença.Os tecidos e órgãos afetados são muitas vezes extensos, língua, glândula parótida, pele, músculo cardíaco, trato gastrointestinal. Nervo periférico, fígado, baço, rim, glândula adrenal, pulmão, etc. podem estar envolvidos, podem causar hipertrofia da língua, glândula parótida inchada, massa da pele ou briófito, hipertrofia cardíaca, aumento do coração, diarréia ou constipação, neuropatia periférica, hepatoesplenomegalia Insuficiência renal grande, etc., o diagnóstico de amiloidose depende da patologia da biópsia tecidual, incluindo morfologia, coloração vermelha do Congo e imunofluorescência, países europeus e americanos relatam incidência de amiloidose em MM 10% a 15% No entanto, a taxa de incidência na China é de 1,6% a 5,6% A "síndrome do túnel do carpo" causada por danos causados ​​pelo amiloidose no nervo mediano é mais comum em países ocidentais, mas nenhum relato foi relatado na China.

10. Hepatoesplenomegalia e outros: infiltração de células tumorais, amiloidose leva a hepatoesplenomegalia, o fígado é mais comum em mais da metade dos pacientes, o baço é encontrado em cerca de 20% dos pacientes, geralmente fígado, esplenomegalia leve, linfonodos geralmente não são Inchaço, um pequeno número de pacientes pode ter dor nas articulações, mesmo inchaço nas articulações, nódulos reumatóides, amiloidose dos ossos e articulações, danos na pele, como prurido, eritema, pioderma gangrenosa, peludo encontrado apenas em um pequeno número de pacientes, Os pacientes individuais têm xantomatose, que se acredita ser o resultado da ligação de imunoglobulinas monoclonais a lipoproteínas.

Exame de mieloma múltiplo

Os exames laboratoriais são importantes para o diagnóstico, classificação, estágio clínico e prognóstico do MM.

1. Sangue periférico : A anemia é observada na grande maioria dos pacientes e é agravada com o progresso da doença, geralmente é anemia celular positiva, mas pode haver anemia de grandes células com alterações macroscópicas dos eritrócitos da medula óssea, ou pode se manifestar por perda de sangue. Anemia hipocrômica de pequenas células, glóbulos vermelhos geralmente são arranjados de forma semelhante à do dinheiro, e a taxa de sedimentação de eritrócitos também é obviamente acelerada, chegando a 80-100 mm / h ou mais, causada pela globulina anormal que envolve a superfície dos glóbulos vermelhos. Como resultado, a agregação de glóbulos vermelhos pode contar os glóbulos vermelhos, dificultando o exame do tipo sanguíneo.

A contagem de glóbulos brancos é normal ou diminuída, a leucopenia está associada a prejuízo da função hematopoiética da medula óssea e à presença de lectina leucocitária.As contagens diferenciais de glóbulos brancos mostram um aumento relativo de linfócitos para 40% a 55%, e células tumorais individuais podem ser vistas em esfregaços de sangue periférico. Um grande número de células tumorais deve ser considerado como leucemia de células plasmáticas.

A contagem de plaquetas é normal ou diminuída A causa da trombocitopenia é a inibição da função hematopoiética da medula óssea e a presença de aglutinina plaquetária Quando a superfície das plaquetas é coberta por globulina anormal, a função é afetada e pode ser uma das causas do sangramento.

2. Medula óssea : A aparência das células do mieloma é a principal característica do MM O número de células tumorais varia, geralmente representando mais de 5% das células nucleares, e mais de 80% a 95% A medula óssea é geralmente hiperplásica. A proporção de cada sistema está relacionada com o número de células tumorais.Quando a proporção de células tumorais é pequena, a proporção de granulócitos e hemácias pode ser aproximadamente normal, e o número de megacariócitos também pode estar dentro da faixa normal: quando o número de células tumorais é grande, a proporção é maior. Naquela época, a linhagem celular de granulócitos, a linhagem eritróide e o megacariócito poderiam ser significativamente reduzidos.É importante ressaltar que em alguns pacientes, especialmente no estágio inicial da doença, as células do mieloma podem estar focalizadas e a punção da medula óssea em um único local pode não detectar células do mieloma. Neste momento, a punção da medula óssea em múltiplos locais ou a biópsia da medula óssea devem ser realizadas para encontrar as células tumorais.As células tumorais são facilmente localizadas na cauda do esfregaço.A cauda do esfregaço deve ser verificada.

A morfologia das células do mieloma é diversificada.As células bem diferenciadas são semelhantes em morfologia às células normais do plasma maduro.As células pouco diferenciadas estão na forma de células típicas do mieloma, e a maioria das células tumorais têm a forma de células plasmáticas jovens ou plasmablastos. Existem diferentes tipos de células do mieloma, as células do mieloma são maiores do que as células maduras do plasma.O diâmetro das células é 30-50 μm.A forma das células é irregular.Pode haver pseudópodes, coloração citoplasmática azul, eo halo paranuclear desaparece ou não é óbvio. Pode ser visto que a vesícula contém ácido ribonucleico, o vacúolo contendo a nucleoproteína neutra na bolha, e o corpo semelhante a bastonete contendo a periferia nativa, e a camada externa contendo imunoglobulina, e a glicoproteína contendo Russell Corpo pequeno (corpo de Ruseu), nuclear grande, cromatina nuclear fina, um ou dois nucléolos, algumas células tumorais com binucleares ou multinucleares, mas a divisão nuclear não é comum, o citoplasma de células de mieloma IgA pode ser corado por Reiter É flamejante, devido à substituição da glicoproteína basofílica pela glicoproteína eosinofílica, e observa-se que a morfologia das células tumorais é semelhante à das células maduras do plasma, e a progressão das células tumorais é lenta.

Sob microscopia eletrônica de transmissão, a característica proeminente das células tumorais é o aumento e aumento do retículo endoplasmático, o corpo de Golgi é altamente desenvolvido, e o retículo endoplasmático rugoso aumentado contém substâncias amorfas, corpos elípticos, substâncias e soro. Na proteína M, o Golgi desenvolvido contém corpos densos e vacúolos, e a mitocôndria também aumenta, aumenta e é rica em escarro.É frequentemente visto que há vacúolos no citoplasma, corpos de Russell, cristais, corpos de inclusão e núcleos. Grande e redondo, frequentemente de um lado, a cromatina nuclear é mais grosseira, o nucléolo é grande e polimórfico, e às vezes os corpos de inclusão no núcleo são visíveis.A maturidade nuclear e citoplasmática são desproporcionais.As células do tumor estão sob microscopia eletrônica de transmissão. Características importantes.

Utilizando anticorpo de cadeia pesada anti-imunoglobulina e anticorpo de cadeia leve anti-imunoglobulina, o exame de imunofluorescência pode ser positivo para células de mieloma, mas contém apenas uma cadeia pesada e uma leve, e sua proteína sérica M (M proteína) cadeia pesada, tipo de cadeia leve é ​​consistente.

3. Imunoglobulina monoclonal anormal sérica : a hiperglobulinemia causada por imunoglobulina monoclonal anormal é uma das características importantes dessa doença, a albumina sérica está reduzida ou normal, a razão A / G é muitas vezes invertida, a monoclonal anormal Ao mesmo tempo em que a quantidade de imunoglobulina é aumentada, a imunoglobulina normal é freqüentemente reduzida significativamente.Os métodos para detectar imunoglobulina monoclonal anormal no soro são os seguintes:

(1) Eletroforese de membrana de fibra de acetato de proteína sérica: A imunoglobulina monoclonal anormalmente aumentada exibe uma banda estreita concentrada, e a imagem desenhada pelo scanner de densidade mostra um pico de fundo estreito com uma altura de pico pelo menos maior que a largura do pico. Mais de 2 vezes, ou seja, componente M (ou proteína M), que é devido à massa molecular relativa da imunoglobulina monoclonal, a composição de aminoácidos, e as cargas cobradas são completamente os mesmos, de modo que a velocidade eletroforese do campo elétrico é completamente o mesmo, M Os componentes podem estar presentes na região gama (IgG, IgM), beta ou região alfa 2 (IgA), dependendo do tipo de imunoglobulina monoclonal, e quando o componente M é significativamente aumentado, outras imunoglobulinas e albumina sérica são frequentemente significativamente reduzidas.

(2) Imunoeletroforese: A imunoglobulina monoclonal exibe um arco de precipitação anormal na imunoeletroforese Na presença de um arco de precipitação de cadeia pesada anormal e um arco de precipitação de cadeia leve anormal, outra cadeia leve e outros tipos são pesados. A cadeia é frequentemente reduzida significativamente De acordo com os resultados da imunoelectroforese, o tipo de imunoglobulina monoclonal pode ser determinado, e o mieloma múltiplo pode ser classificado, tipo IgG, tipo IgA, tipo IgM, tipo IgD, tipo IgE, tipo cadeia leve, clone duplo. Ou policlonal, não segregada.

(3) Reação em cadeia da polimerase (PCR): Nos últimos anos, a tecnologia de PCR foi utilizada para detectar o rearranjo do gene da cadeia pesada da imunoglobulina como marcador de proliferação maligna de células B monoclonais, que é usado para o diagnóstico e reatividade benigna desta doença. O diagnóstico diferencial do aumento de imunoglobulinas, após a detecção da imunoglobulina monoclonal pelo método acima, ainda precisa ser quantificado, e atualmente a taxa de nefelometria é usada para determinar a concentração de imunoglobulina.

4. Urina: o exame de rotina muitas vezes encontrou proteinúria, hematúria microscópica, mas o tipo de tubo é raro, às vezes visível para as células da polpa (tumor), o significado diagnóstico é a presença da proteína desta semana na urina, também conhecida como proteína de gelatina. A proteína coagula quando aquecida a 50-60 ° C na urina acidificada, mas é ainda dissolvida por aquecimento. A peri-proteína é a cadeia leve da imunoglobulina excretada pelo rim. No mieloma múltiplo, as células tumorais não são apenas sintetizadas e Secreção de um grande número de imunoglobulinas monoclonais, e a relação de cadeia pesada para síntese de cadeia leve é ​​desequilibrada, muitas vezes com formação excessiva de cadeia leve, então a concentração da cadeia leve no sangue é significativamente aumentada, a massa molecular relativa da cadeia leve é ​​de apenas 23000, pode passar o rim pequeno A isca base da membrana é excretada, de modo que ocorre a proteinúria do período presente: Como o citômetro de plasma monoclonal (tumor) pode sintetizar uma cadeia leve (cadeia κ ou λ), a periproteína é apenas uma cadeia leve e a imunização é aplicada. A eletroforese pode determinar a cadeia leve da proteína desta semana Nos últimos anos, o método turbidimétrico de espalhamento de taxa é usado para determinar quantitativamente o conteúdo da cadeia leve na urina, o que melhora significativamente a sensibilidade e precisão da detecção da cadeia leve da urina. - A taxa positiva de proteína semanal é de 30% 60%, e há um falso positivo, e a taxa positiva do método quantitativo da cadeia leve da urina é quase 100%, e não há nenhum falso positivo.Os humanos normais têm duas cadeias leves de κ e λ na urina, o conteúdo é baixo e há urina. Um grande número de cadeias leves únicas, enquanto o outro conteúdo da cadeia leve é ​​reduzido ou mesmo indetectável, é uma das características do MM.

5. Função renal : A função renal está frequentemente comprometida, especialmente na fase intermédia, fase tardia, creatinina sérica, azoto ureico, determinação da taxa de depuração de creatinina endógena, teste de excreção de vermelho de fenol, mapa renal de radionuclídeos e outros testes podem determinar se a função renal é afetada Danos e danos, uremia pode ocorrer na fase tardia, que é uma das causas de morte.Quando os pacientes têm uma grande quantidade de proteinúria nesta semana, deve evitar-se a pielografia intravenosa, porque o agente de contraste pode reagir com esta semana causar rim agudo. Falha funcional.

6. Anomalias bioquímicas no sangue: o cálcio no sangue é frequentemente elevado, relatos de hipercalcemia estrangeiros na taxa de incidência de MM de 30% a 60%, taxa de incidência interna de 15% a 20%, o fósforo no sangue é geralmente normal, insuficiência renal Redução da excreção de fósforo pode causar elevação do fósforo no sangue, colesterol pode ser normal, elevado ou diminuído, hipercolesterolemia é mais comum em mieloma IgA, hipocolesterolemia é mais comum em mieloma tipo IgG, fosfatase alcalina pode ser normal, reduzida ou Elevada, pensava-se que esta doença tem destruição óssea e nenhum processo osteogênico, então a fosfatase alcalina não aumenta, e este é um dos pontos de identificação desta doença e hiperparatireoidismo, metástases ósseas, mas Nos últimos anos, estudos em casa e no exterior mostraram que nem todos os pacientes com MM não têm atividade osteogênica, sendo que alguns pacientes podem apresentar níveis mais altos de fosfatase alcalina que o normal, portanto, a doença não pode ser descartada por níveis elevados de fosfatase alcalina. A doença é comum e pode ser complicada por cálculos urinários.

7. Exames radiográficos e outros exames de imagem : O exame radiológico é de grande importância no diagnóstico desta doença e as manifestações radiológicas desta doença são: 1 osteoporose difusa: infiltração de células tumorais e ativação da secreção de células tumorais. Fatores osteoblásticos (IL-1, linfotoxina, TNF, OAF) causam osteoporose generalizada, vértebras, costelas, pelve, crânio, muitas vezes mostram óbvio, também visto nos ossos longos das extremidades, 2 lesões osteolíticas: osso O desenvolvimento adicional de lesões soltas resulta em lesões osteolíticas, múltiplas bordas arredondadas ou ovais, afiadas e afiadas, como lesões osteolíticas perfuradas, são sinais típicos de raios X da doença, comuns no crânio, pelve, costelas e vértebras. Ocasionalmente nos ossos dos membros, 3 fraturas patológicas: as fraturas ocorrem com base na destruição óssea, mais comumente nas vértebras torácicas inferiores e lombares superiores, principalmente como fraturas por compressão, seguidas por costelas, clavícula, pelve, ocasionalmente nos membros. 4 esclerose óssea: esse tipo de lesão é rara, manifestada geralmente como esclerose óssea localizada, aparecendo em torno de lesões osteolíticas, osteosclerose difusa é rara, mieloma tipo IgD é mais provável de ser complicado com osteoesclerose A imagem óssea Γ é um dos métodos utilizados para examinar anormalidades ósseas nos últimos anos.Nesta doença, as lesões osteolíticas mostram a concentração de radiação nas lesões.Este método pode mostrar os ossos do corpo de uma só vez e é mais sensível aos raios X. As radiografias só podem mostrar lesões quando a descalcificação óssea é superior a 30%, enquanto a imagem óssea pode mostrar sinais de concentração de radiação no estágio inicial da lesão, mas é importante notar que a imagem do osso ósseo é sensível. Alta, mas a especificidade não é alta, qualquer aumento no metabolismo ósseo pode levar a sinais de concentração de radiação, por isso deve prestar atenção à identificação, tomografia computadorizada e ressonância magnética (MRI) também são utilizados para o exame diagnóstico desta doença, especialmente quando O mieloma invade o sistema nervoso central ou as fraturas vertebrais e, na medula espinhal e nas raízes nervosas, a tomografia computadorizada e / ou a ressonância magnética podem fornecer informações importantes para o diagnóstico.

8. B-ultra-som: lesão da função renal, cálculos urinários, hipertrofia cardíaca pode ser solicitado.

9. Radionuclídeo : Um mapa renal pode determinar a extensão da insuficiência renal.

Diagnóstico e diagnóstico do mieloma múltiplo

Diagnóstico

As principais bases para o diagnóstico desta doença são: picos de proteína M aparecendo na eletroforese de proteínas séricas, radiografia óssea mostrando múltiplas alterações osteolíticas, um grande número de células de mieloma é encontrado em esfregaços de medula óssea, se duas das três são positivas, combinadas com manifestações clínicas , você pode fazer um diagnóstico.

As manifestações clínicas do mieloma múltiplo são diversas, multivariadas, fáceis de serem confundidas com outras doenças, e a incidência de diagnósticos incorretos e de diagnósticos errados é alta, portanto, o desenvolvimento de critérios diagnósticos para mieloma múltiplo tem importância clínica importante, mieloma múltiplo O diagnóstico deve basear-se numa análise abrangente dos sintomas clínicos, sinais e testes laboratoriais relacionados do paciente (com foco na medula óssea, componente M e lesões ósseas) .Quando o diagnóstico de mieloma múltiplo é determinado, a fim de desenvolver a correta A estratégia de tratamento precisa esclarecer melhor a classificação e o estágio clínico do mieloma múltiplo e avaliar seus fatores prognósticos.

A Organização Mundial de Saúde (OMS) organizou especialistas relevantes em 2001 para revisar os critérios diagnósticos para o mieloma múltiplo (MM) após referência aos critérios diagnósticos existentes para o mieloma múltiplo.

Padrão do diagnóstico MM 1.WHO

(1) O diagnóstico MM requer pelo menos um critério primário e um critério secundário, ou tem pelo menos três critérios secundários e deve incluir um e dois, e o paciente deve ter sintomas progressivos da doença associados aos critérios diagnósticos.

(2) Critérios principais:

1 aumento de plasmócitos na medula óssea (> 30%).

2 biópsia de tecido confirmou plasmocitoma.

Componentes 3M: IgG sérica> 3,5g / dl ou IgA> 2,0g / d1, proteína urinário-periférica> 1g / 24h.

(3) Critérios secundários:

1 aumento de plasmócitos na medula óssea (10% a 30%).

O componente 2M está presente, mas o nível está abaixo do nível acima.

3 apresentam lesões osteolíticas.

4 imunoglobulina normal diminuiu em mais de 50%: IgG <600mg / dl, IgA <100mg / dl, IgM <50mg / dl.

2. Critérios de diagnóstico interno de MM da China

Os hematologistas chineses baseiam-se em resultados de pesquisas clínicas nacionais e em referência a critérios diagnósticos estrangeiros.

(1) Células plasmáticas na medula óssea> 15% com células plasmáticas anormais (células de mieloma) ou biópsia de tecido confirmada como plasmocitoma.

(2) Uma grande quantidade de imunoglobulina monoclonal (componente M) aparece no soro: IgG> 35g / L, IgA> 20g / L, IgD> 2,0g / L, IgE> 2,0g / L, IgM> 15g / L ou A cadeia leve da imunoglobulina monoclonal (proteína pré-semana) na urina é> 10g / 24h e, em alguns casos, pode ocorrer clonagem dupla ou imunoglobulina de clonagem tripla.

(3) lesões osteolíticas ou osteoporose extensa sem outras causas.

Se os 3 itens acima forem atendidos ou os itens (1) (2) ou (1) (3) forem atendidos, o diagnóstico é MM, mas no caso de diagnóstico de MM tipo MM, além dos itens (1) e (2), Manifestações clínicas típicas de MM e lesões osteolíticas multi-sítio, somente aquelas com (1) e (3) são MM não secretor, identificação adicional de não sintético ou sintético, mas não secretora, apenas (1 E (2) (especialmente aqueles sem medula óssea na medula óssea, células plasmáticas jovens), exceto pelo aumento das células plasmáticas reativas e pela imunoglobulina monoclonal inexplicada (MGUS).

Olhando para os critérios de diagnóstico MM nacionais e estrangeiros, pode ser resumido em três aspectos: 1 proliferação anormal de células plasmáticas na medula óssea, deve ser enfatizado que não apenas o número de células plasmáticas é aumentada, mas também células de mieloma (polpa primária, células plasmáticas jovens) devem aparecer. Como os plasmócitos na medula óssea da plasmocitose reativa podem ser> 10% e atingir 20% a 30%, mas nenhuma célula de mieloma aparecerá, e a imunoglobulina monoclonal ou sua cadeia leve aparece no sangue e na urina. 3 alterações ósseas, nomeadamente osteoporose difusa e lesões osteolíticas múltiplas, podem ser diagnosticadas como MM se satisfizerem as 3 lesões acima referidas ou se encontrarem com as lesões 1 + 2 ou 1 + 3.

3. Classificação

Utilizando métodos de eletroforese de proteínas séricas, imunoeletroforese e quantificação de cadeias leves, pode-se determinar se as células do mieloma secretam imunoglobulinas monoclonais e o tipo de imunoglobulina monoclonal secretada, dependendo se as células do mieloma secretam e segregam imunoglobulinas monoclonais. O mieloma múltiplo pode ser dividido nos oito tipos seguintes, dependendo do tipo de proteína:

(1) tipo IgG: a cadeia pesada da sua imunoglobulina monoclonal é γ cadeia, a cadeia leve é ​​κ cadeia ou λ cadeia, tipo IgG é o subtipo mais comum MM, representando cerca de 50% do MM, este tipo tem MM Manifestações clínicas típicas, além disso, a redução normal de imunoglobulinas é particularmente pronunciada neste tipo, com infecções secundárias sendo mais comuns.

(2) Tipo IgA: a cadeia pesada da sua imunoglobulina monoclonal é cadeia α, a cadeia leve é ​​cadeia κ ou cadeia λ, e o tipo IgA é responsável por 15% -20% de MM. Além do desempenho geral de MM, existem As células do mieloma são flamejantes, a IgA é fácil de agregar em multímeros e causa hiperviscosidade, além de ser propensa a hipercalcemia e hipercolesterolemia.Em eletroforese de proteínas séricas, o componente M formado por IgA monoclonal Frequentemente na região α2 em vez da região γ.

(3) Tipo de cadeia leve: a imunoglobulina monoclonal é uma cadeia kapa monoclonal ou uma cadeia monoclonal λ, e a cadeia pesada está ausente.Esse tipo é responsável por cerca de 15% a 20% de MM, e o peso molecular da cadeia leve é ​​de apenas 23.000. É muito menor que a albumina sérica (peso molecular 69.000), portanto não há componente M na eletroforese de proteínas séricas, sendo necessário o uso de imunoeletroforese e determinação quantitativa da cadeia leve para detectar a presença de um grande número de cadeias leves monoclonais no sangue e urina dos pacientes. Protein-positive), este tipo de células tumorais frequentemente pouco diferenciadas, proliferação rápida, dano ósseo mais comum e dano renal mais grave.

(4) tipo IgD: a cadeia pesada da sua imunoglobulina monoclonal é a cadeia δ, e a cadeia leve é ​​a cadeia κ ou λ.É relatado que esse tipo representa apenas 1% a 2% de MM, mas esse tipo é responsável por MM na China. 8% a 10%, e não é incomum.Além do desempenho geral do MM, esse tipo tem as características de idade relativamente jovem, infiltração extramedular e esclerose óssea relativamente comum.

(5) tipo IgM: a cadeia pesada de sua imunoglobulina monoclonal é μ cadeia, e a cadeia leve é ​​κ cadeia ou λ cadeia, tipo raro, representando apenas cerca de 1% do MM, exceto para as manifestações clínicas gerais do MM. Seu alto peso molecular (peso molecular 950.000) e fácil formação de pentâmeros aumentam a viscosidade do sangue, por isso é fácil ocorrer síndrome de alta viscosidade.

(6) Tipo IgE: a cadeia pesada da sua imunoglobulina monoclonal é a cadeia δ, e a cadeia leve é ​​a cadeia κ ou λ. Este tipo é raro. Existem apenas alguns relatos no mundo e não há relatos na China. A IgE sérica neste tipo de pacientes pode ser tão alta quanto 45 ~ 60g / L, a cadeia leve é ​​principalmente cadeia λ, lesões osteolíticas são raras, mas as células plasmáticas do sangue periférico aumentam, podem mostrar sinais de leucemia de células plasmáticas.

(7) Dupla clonagem ou policlonal: Este tipo é raro, representando menos de 1% de MM A clonagem dupla é frequentemente IgM monoclonal combinada com IgG monoclonal ou IgM monoclonal combinada com IgA monoclonal, imunoglobulina de dupla clonagem A maioria das cadeias pertence ao mesmo tipo (cadeia κ ou λ), e mesmo duas cadeias leves, cadeia kappa e cadeia λ, e cadeia dupla duplamente clonada (isto é, cadeia kapa monoclonal combinada com cadeia monoclonal λ) têm relatos de casos, mas Raramente, os MMs policlonais (triplos ou quaternários) são raros e as imunoglobulinas duplamente clonadas podem ser derivadas da secreção de células clonais simples (tumor) ou da secreção de duas células clonais (tumorais).

(8) Tipo não secretor: Este tipo é responsável por cerca de 1% de MM O paciente tem proliferação de células citoplasmáticas (tumor) da medula óssea, dor óssea, destruição óssea, anemia, redução normal de imunoglobulinas, propensão a infecções, etc. Manifestações clínicas, mas nenhum componente M no soro, nenhuma cadeia leve monoclonal na urina (periferia negativa da urina), este tipo de mieloma pode ser dividido em não-sintéticos e não-secretórios por imunofluorescência, as células tumorais anteriores não são Imunoglobulinas sintéticas, as células tumorais deste último têm síntese de imunoglobulina monoclonal, mas não são secretadas.

Como a classificação do MM está relacionada ao diagnóstico clínico do MM, e também ao tratamento e prognóstico do MM, quando o diagnóstico do MM é determinado, a classificação também deve ser esclarecida.

4. Estadiamento clínico

O estágio clínico reflete o curso da doença, e a manhã e noite do curso de MM depende principalmente do número total de células de mieloma (carga tumoral) no paciente Quando o número de células tumorais é limitado, não causa sintomas clínicos, o paciente pode não ter conhecimento do período pré-clínico. Geralmente, é de 1 a 2 anos.Em alguns casos, o período pré-clínico pode ser de 4 a 5 anos ou mais.Quando o número total de células tumorais é ≥1 × 1011, os sintomas clínicos começam a aparecer.A medida que o número de células tumorais aumenta, a condição piora gradualmente. Quando o número de células tumorais aumenta consideravelmente, isso leva à morte.

O número de células tumorais pode ser determinado por medição direta ou estimativa indireta.O método de medição direta é medir a taxa de síntese e taxa de decomposição da imunoglobulina monoclonal in vivo por radioimunoensaio, e então medir o tumor único pelo método de cultura de tecidos. A taxa de síntese de imunoglobulinas das células pode ser usada para calcular o número total de células tumorais em pacientes.Este método é direto e preciso, é difícil de aplicar à prática clínica.O algoritmo indireto é baseado no número total de células tumorais em pacientes e imunização monoclonal com soro. O nível de globulina, o nível de cadeia leve monoclonal na urina, o nível de hemoglobina, o grau de destruição óssea e o nível de cálcio no sangue estão intimamente relacionados.Os indicadores relacionados acima mencionados podem ser usados ​​para calcular indiretamente o número total de células tumorais e determinar o período da doença do paciente. Simples e fácil de usar, é amplamente utilizado na prática clínica, e Durie e Salmon, de acordo com o princípio do algoritmo indireto, propuseram os critérios de estadiamento clínico para o mieloma múltiplo em 1975.

临床实践证实，Durie和Salmon的分期标准有肯定的应用价值，据国外多中心对135名MM患者的研究结果，按Durie和Salmon分期标准划分的Ⅰ期患者中位生存期为48个月，Ⅱ期为32个月，Ⅲ期为20个月，表明临床分期与预后有关。

近年来的研究发现，血清β2-微球蛋白水平与瘤细胞量及预后有关，β2-微球蛋白是Ⅰ类(ClassⅠ)主要组织相容性抗原(MHC)轻链的组成部分，骨髓瘤细胞也分泌β2-微球蛋白，因此，β2-微球蛋白水平与骨髓瘤细胞总量有关，由于β2-微球蛋白分子量(12000)小，主要由肾脏排出和重吸收，故依据β2-微球蛋白水平判断体内肿瘤量时，应排除肾功能不全等因素，此外，近年来研究还发现骨质破坏的有无和破坏程度与体内肿瘤量无显著相关性，故Alexanian和Dimopoulos于1995年提出了新的多发性骨髓瘤肿瘤量分级标准。

此外，Bataille等根据β2-微球蛋白水平与体内肿瘤细胞量的关系密切，提出了以β2-微球蛋白和血清白蛋白水平作为肿瘤量分级的更为简便的分期标准。

在上述分期标准中，Durie和Salmon分期标准在临床实践中应用最早，最广，而且行之有效，故目前国内多采用Durie和Salmon分期标准，但应同时参考β2-微球蛋白水平作为分期标准。

5.诊断评析

(1)MM是原发于骨髓的恶性肿瘤，因此在骨髓中发现骨髓瘤细胞是诊断MM的基本必备条件，骨髓瘤细胞是恶变的浆细胞，在形态上不同于正常成熟的浆细胞，而与原始或幼稚浆细胞相似，骨髓中正常成熟浆细胞增多见于多种疾病(参见鉴别诊断)，但出现骨髓瘤细胞则仅见于MM，因此，不能仅仅依据骨髓中浆细胞增多作为诊断MM的依据，而必须找到骨髓瘤细胞方可作为诊断依据。

(2)单克隆免疫球蛋白或单克隆免疫球蛋白轻链的出现是MM的特点之一，但并非MM所特有，因为其他疾病(参见鉴别诊断)也可伴有单克隆免疫球蛋白或单克隆免疫球蛋白轻链，此外，MM的不分泌型在血清中不出现单克隆免疫球蛋白或其轻链，因此，单克隆免疫球蛋白或其轻链的出现是MM的重要特点和诊断依据，但不能仅仅依据此项确诊或排除MM。

关于单克隆免疫球蛋白或单克隆免疫球蛋白轻链的检测，仅仅依赖血清蛋白电泳是不够的，因为轻链分子量远小于白蛋白，在血清蛋白电泳上泳动速度快于白蛋白而逸出电泳胶外故不会出现“M”带，IgD和IgE在血清中含量极少，即使血清中存在有增多的单克隆IgD或IgE，也难于在电泳胶上形成明显的“M”带，但若作血清免疫电泳以及血和尿轻链定量，就可检测出血清中含量较少的单克隆IgD或IgE并可确定有无单克隆轻链的存在，此外，血清蛋白电泳不能鉴别单克隆免疫球蛋白的类型，而免疫电泳可以明确单克隆免疫球蛋白和其轻链的类型，因此，要确定有无单克隆免疫球蛋白或其轻链的存在，并明确其类型，必须同时进行血清蛋白电泳，免疫电泳，血和尿免疫球蛋白轻链定量3项检查，应该指出，既往检测尿中轻链的加热法(尿本-周蛋白测定)因特异性和敏感性较差，已被尿轻链定量法取代。

(3)广泛性骨质疏松和(或)溶骨性病变是MM的另一重要特征，其中以颅骨穿孔样溶骨病变和胸腰椎压缩性骨折最具代表性，但骨质疏松和骨质破坏也可见于其他疾病(参见鉴别诊断)，而且MM患者并非都具有上述典型骨质改变，因此，不能仅仅根据有无广泛性骨质疏松和(或)溶骨性病变肯定或排除MM的诊断，而需结合有无其他2项诊断标准作出判断。

Diagnóstico diferencial

多发性骨髓瘤是较易发生误诊的内科疾患之一，在临床上常被误诊为“骨质疏松”，“骨转移癌”，“腰椎结核”，“肾病”，“复发性肺炎”，“泌尿系感染”等病，在诊断时又需与反应性浆细胞增多症，意义未明单克隆免疫球蛋白血症，原发性巨球蛋白血症，原发性系统性淀粉样变性，伴发于非浆细胞病的单克隆免疫球蛋白增多，骨转移癌，原发于骨的肿瘤，原发性肾病，甲状旁腺功能亢进等病鉴别，国内曾有报道2547例MM的临床误诊率高达69%，可见MM的鉴别诊断是临床医师应该注意的重要问题。

1.反应性浆细胞增多症

因此，多种病原体(病毒，结核菌等)，抗原(药物，肿瘤等)，机体免疫功能紊乱(舍格伦综合征，类风湿性关节炎等)均可引起反应性浆细胞增多和免疫球蛋白水平增高，需与多发性骨髓瘤鉴别，鉴别要点如下：

(1)骨髓瘤中浆细胞增多有限：一般≥3%但<10%且均为正常成熟浆细胞，而MM骨髓浆细胞常>15%且有幼稚浆细胞(骨髓瘤细胞)出现。

(2)反应性浆细胞增多症：所分泌的免疫球蛋白属正常多克隆性且水平升高有限(如IgG<30g/L)，而MM分泌的免疫球蛋白是单克隆性(即M成分)且水平升高显著(如IgG>30g/L)。

(3)反应性浆细胞增多症本身不引起临床症状：其临床表现取决于原发病，故无贫血，骨痛，骨质破坏，低白蛋白血症，正常免疫球蛋白减少，高钙血症，高黏滞综合征等MM的相关临床表现。

(4)反应性浆细胞增多症有其原发性疾病的临床表现。

2.意义未明单克隆免疫球蛋白血症MGUS

MGUS和MM同为老年性疾患，且都有单克隆免疫球蛋白增多，两者有相似之处，易于混淆，但是，MGUS不需治疗，仅需随诊观察，而MM为恶性肿瘤，应接受治疗，且预后不良，故需注意两者的鉴别。

应当强调，在符合MGUS诊断标准的患者中，有相当部分患者最终会发展为MM或其他恶性浆细胞病或B淋巴细胞恶性疾病，Kyle等报告，1960～1999年在Mayo临床医学中心诊断MGUS1384例，长期随诊10年后12%，随诊20年后20%，随诊30年后25%的MGUS将发展为MM或其他浆细胞疾病(巨球蛋白血症，系统性淀粉样变性)或B淋巴细胞恶性增殖性疾病(慢性淋巴细胞白血病，非霍奇金淋巴瘤)，即MGUS以每年1%的速度转化为恶性疾病，其中主要是转化为MM，Cesana等报告1104例MGUS，随诊中位时间65个月(12～239个月)，64例(5.8%)发展为MM，1例发展为髓外浆细胞瘤，12例发展为Waldenström巨球蛋白血症，6例发展为非霍奇金淋巴瘤，1例发展为慢性淋巴细胞白血病，Gregerson等报告丹麦的NorthJutland在1978～1993年共诊断MGSU1324例，其中97例(9.3%)最终发展为MM或其他恶性浆细胞病。

MGUS转化为MM或其他恶性浆细胞病的机制尚未阐明，Rasillo和Konigsherg等的研究提示，染色体13q-与MGUS转化为MM有关，但Fouseca等的研究结果却未发现13q-与MGUS转化为MM有相关性，Loveras等认为染色体18单体(monosoml18)可能与MGUS转化为MM有关，但尚未得到他人的研究证实，Ablaski等的研究表明，MGUS向MM转化与HHV-8(humanherpesvirus-8)也无关系。

由于MGUS向MM转化的机制未明，也没有明确MGUS的预后因素，因此强调对MGUS患者的长期随诊，定期检查有关指标，若患者的PCLI有所增长，M蛋白呈上升趋势，骨髓中出现有核仁的浆细胞，或患者出现MM相关症状(贫血，骨痛等)，则应警惕MGUS在向MM转化。

3.肾病

肾脏损害是MM的重要临床表现之一，MM患者常有蛋白尿，镜下血尿，低蛋白血症，水肿以及肾功能不全，贫血等表现，易与“慢性肾小球肾炎”，“肾病综合征”混淆，而被误诊。

鉴别肾脏疾病(肾炎，肾病等)与MM并不困难，关键在于临床医师能否想到MM的可能性，如果临床医师想到MM是引起肾脏损害的疾病之一并保持警惕，尤其遇到老年患者有肾脏损害的同时还有骨骼疼痛或与肾功能不全并不平行的贫血(肾性贫血与肾功能不全程度平行)时，进行有关MM检查如骨髓穿刺和(或)骨髓活检，蛋白电泳和(或)免疫电泳，骨X线检查等，即可发现有无骨髓瘤细胞，M成分，溶骨性损害，而确定或排除MM，一般而言，当出现肾脏损害时，MM已不处于疾病早期，进行上述检查当可明确诊断而避免误诊。

4.原发性巨球蛋白血症

此病的特点是血清中出现大量单克隆免疫球蛋白IgM，骨髓中有淋巴浆细胞样细胞(lymphoplasmacytoidcell)增生，浸润，与MM相似，均多发于老年人，血清中又都可有大量单克隆IgM，因此需与IgM型MM鉴别，对于是否存在IgM型MM，既往曾有争论，目前认为的确存在IgM型MM，其与原发性巨球蛋白血症的鉴别要点如下：

(1)原发性巨球蛋白血症骨髓中是淋巴细胞样浆细胞增生：该细胞形态类似淋巴细胞多于类似浆细胞，仅在少数情况下类似浆细胞多于类似淋巴细胞，但仍不同于幼稚浆细胞(骨髓瘤细胞)，MM骨髓中是浆细胞增生，且可见到骨髓瘤细胞(原始浆细胞，幼稚浆细胞，异型浆细胞)。

(2)多发性溶骨性病变常见于MM：原发性巨球蛋白血症一般无溶骨性病变。

(3)高钙血症，肾功能不全多见于MM而少见于原发性巨球蛋白血症。

5.原发性系统性淀粉样变性

原发性系统性淀粉样变性与MM同属恶性浆细胞病范畴，MM可以伴发系统性淀粉样变性，两者在临床表现上也有相似之处，但治疗及预后却有不同之处，故应鉴别。

但是，原发性系统性淀粉样变性患者骨髓中无骨髓瘤细胞浸润，骨骼无溶骨性病变，无高钙血症，高黏滞综合征，是与轻链型MM的不同之处，进行骨髓穿刺，骨骼X线检查，有关血液生化检查即可鉴别，应当强调，MM常并发系统性淀粉样变性，当确诊为MM后，其系统性淀粉样变性是继发性，而非原发性系统性淀粉样变性。

6.重链病

临床表现和实验室检查所见均依重链类型不同而不同，重链病和MM的鉴别主要依赖免疫电泳发现血中仅有单克隆免疫球蛋白重链存在，而无单克隆免疫球蛋白轻链存在，血和尿中免疫球蛋白轻链定量测定可帮助鉴别重链病和MM，前者血和尿中无而后者血和尿中有单克隆免疫球蛋白轻链存在。

7.伴发于非浆细胞病的单克隆免疫球蛋白增多

单克隆免疫球蛋白增多虽然是恶性浆细胞病的重要特征，但也可见于非浆细胞疾病，如：慢性感染(结核病，骨髓炎，巨细胞病毒感染，丙型肝炎，艾滋病)，自身免疫性疾病(系统性红斑狼疮，类风湿性关节炎，舍格伦综合征(干燥综合征)，多发性肌炎，硬皮病，结节性动脉周围炎，天疱疮)，恶性血液病(急性淋巴细胞白血病，骨髓增生异常综合征，骨髓增殖性疾患)，非恶性血液病(血管性血友病，纯红细胞再生障碍性贫血)，非血液系统恶性肿瘤(胆管癌，乳腺癌，肝癌，肺癌，卵巢癌，前列腺癌，子宫癌，黑色素瘤，Kaposi肉瘤，少突神经胶质细胞瘤，血管肉瘤)，神经系统疾病(周围神经病，POEMS综合征，运动神经元病)，皮肤病(盘状狼疮，苔藓黏液性水肿，坏疽性脓皮病，弥散型盘状黄瘤病，周期性系统性毛细血管渗漏综合征)，器官移植(肾移植，肝移植)以及其他疾病(胆道疾病，急性卟啉病，戈谢病，结节病，Paget骨炎等)。

Os principais pontos de identificação são os seguintes:

(1)伴发于非浆细胞病的单克隆免疫球蛋白增高水平有限：通常IgG<35g/L，IgA>20g/L，IgM<10g/L，而MM的单克隆免疫球蛋白水平通常高于上述水平，且呈持续增高趋势。

(2)伴发于非浆浆细胞病的单克隆免疫球蛋白增多本身不引起任何临床症状：其临床表现完全取决于原发病，而MM则有由于单克隆免疫球蛋白增多引起的相关症状：高黏滞综合征，肾脏损害，出血倾向等，骨痛，骨折，贫血，高钙血症，高尿酸血症，继发感染等。

(3)骨髓穿刺发现骨髓瘤细胞，X线检查发现溶骨性病变，可资鉴别。

8.腰痛性疾病

多发性骨髓瘤常被误诊为“腰肌劳损”，“椎间盘突出”，“腰椎结核”，“骨质疏松”等疾病，因为腰痛是多发性骨髓瘤的主要症状之一，常是患者求医的主诉之一,可能选择普通外科，骨科就诊，若临诊医生对多发性骨髓瘤无警惕性或认知不足，特别是腰椎X线检查未显示有腰椎压缩性骨折病变时，容易发生漏诊或误诊，应当强调，当老年患者以腰痛为主诉就诊时，尤其腰痛呈持续性和活动后加重，局部有压痛，伴有贫血或血沉显著增快时，尽管X线检查未见溶骨性病变或压缩性骨折，也应进行有关检查(骨髓穿刺，蛋白电泳，免疫电泳等)，排除或肯定多发性骨髓瘤的诊断。

9.骨转移癌

肺癌，胃癌，结肠癌，卵巢癌，乳腺癌，前列腺癌，胰腺癌等恶性肿瘤易发生骨转移，引起骨痛，溶骨性病变，贫血等临床表现，与多发性骨髓瘤有相似之处，需予以鉴别。

(1)多发性骨髓瘤血中有显著增多的单克隆免疫球蛋白(M成分)，而骨转移癌一般血中无M成分，即使骨转移癌偶伴发单克隆免疫球蛋白增多，其增高水平也有限。

(2)骨髓穿刺或活检可见成堆转移癌细胞：该细胞形态及分布与骨髓瘤细胞显著不同，免疫表型检查可帮助鉴别，骨髓瘤细胞，浆细胞CD38，CDl38，CD56阳性，而转移癌(多为腺癌类肿瘤，如上述)为AE1/AE3阳性。

(3)骨转移癌患者有其原发肿瘤的临床表现，不同于多发性骨髓瘤的临床表现。

10.其他需与MM鉴别的疾病与其他侵犯骨骼疾病的鉴别

甲状旁腺功能亢进有高钙血症，骨关节疼痛，骨质疏松，病理性骨折等与MM相似的临床表现，鉴别要点：①甲状旁腺功能亢进的骨质改变特点是广泛脱钙，纤维囊性骨炎和骨囊肿形成，与MM的穿凿样溶骨性病变不同;②甲状旁腺功能亢进的血和尿中无单克隆免疫球蛋白或其轻链，骨髓中无骨髓瘤细胞。

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