Acidose tubular renal

Introdução à acidose tubular renal A acidose tubular renal (ATR) é uma acidose metabólica causada por defeitos genéticos congênitos e vários fatores secundários que levam à reabsorção tubular proximal de bicarbonato de sódio e / ou disfunção tubular renal distal. Conhecimento básico A proporção de doença: 0,002% -0,003% Pessoas suscetíveis: não há pessoas especiais Modo de infecção: não infecciosa Complicações: raquitismo, pedras nos rins, surdez, hematúria

Causas de acidose tubular renal

(1) Causas da doença

Acidose tubular renal tipo 1.1 (distal)

(1) Primária: A função tubular renal tem muitos defeitos congênitos, que podem ser esporádicos, mas a maioria deles é autossômica recessiva.

(2) secundário: pielonefrite é o mais comum.

1 doenças auto-imunes: síndrome de Sjögren, lúpus eritematoso sistémico, tiroidite, hepatite activa crónica, hipergamaglobulinemia idiopática, crioglobulinemia, artrite reumatóide, fibrose pulmonar, original Cirrose biliar, vasculite, etc.

2 doenças associadas à calcificação renal: hiperparatireoidismo, hipertireoidismo, intoxicação por vitamina D, síndrome Leite-Álcalis, hipercalciúria idiopática, intolerância hereditária à frutose, doença de Fabry, Wilson Doente e assim por diante.

3 droga ou nefropatia tóxica: anfotericina B (amfortericina B), analgésico, lítio (lítio), gossipol, óleo de semente de algodão, ciclamato de tolueno (tolueno ciclamato).

4 doenças sistêmicas hereditárias: síndrome de Ehlens-Danlos (síndrome da hiperextensão da pele), anemia falciforme, policitemia elíptica hereditária, síndrome de Marfan, osteosclerose com deficiência de anidrase carbônica II, esponja medular Rim, doença de cisto medular, etc.

5 outros: pielonefrite crônica, nefropatia obstrutiva, transplante renal, alta acidúria oxálica, lepra, etc.

Acidose tubular renal tipo 2 (proximal) Simples defeitos de reabsorção de HCO3 (como deficiência de ácido desidrogenase carbônica) são raros e defeitos de reabsorção complexos de múltiplas substâncias são mais comuns.

(1) Primária: Principalmente autossômica dominante ou esporádica, como a mutação SLC4A4 no gene do cotransportador Na-HCO3 no rim, pode causar RTA proximal permanente com doença ocular.

(2) Transiente (temporário): ocorre principalmente em bebês.

(3) Alteração ou deficiência da atividade da anidrase carbônica: como a mutação do gene CAII levando à osteoesclerose, RTA, calcificação cerebral e retenção de sódio.

(4) secundário:

1 medicamentos: tetraciclina metamórfica (tetraciclina), gentamicina (gentamicina), acetazolamida (diamox), p-aminobenzenosulfonamida, acetato de alfa-amino-metilsulfonamida e outras sulfonamidas, cadeia estrelada (estreptozotocina) e assim por diante.

2 envenenamento: cádmio, chumbo, alumínio, mercúrio, etc.

3 doenças hereditárias: cistinúria, tirosineuria, síndrome de Lowe, doença de Wilson, galactose, intolerância hereditária à fructose, deficiência de piruvato quinase e semelhantes.

4 mieloma múltiplo: um grande número de cadeias leves é reabsorvido dos túbulos proximais e afundando-se ali, resultando em disfunção do transporte iônico nas células epiteliais tubulares.

5 A deficiência ou tolerância à vitamina D, ou algumas outras condições que podem causar hiperparatireoidismo secundário, podem estar relacionadas à diminuição da atividade da Na-K-ATPase.

6 doença tubulointersticial, síndrome nefrótica, amiloidose renal, transplante renal, etc.

Acidose tubular renal tipo 3.4

(1) Secreção reduzida de aldosterona:

1 deficiência primária de aldosterona: doença de Addison, adrenalectomia bilateral, várias enzimas que sintetizam mineralocorticoides adrenais, como deficiência de 21-hidroxilase, deficiência de carbonase de cadeia liase, etc .; grupo metil que catalisa a metilação da corticosterona 18 Deficiência de oxidase e semelhantes.

2 A aplicação a longo prazo da heparina pode inibir a síntese de aldosterona.

3 baixos níveis de renina são irritantes à secreção de aldosterona: nefropatia diabética, doença tubulointersticial, drogas (betabloqueadores, bloqueadores de IECA ou AT1, etc.) bloqueiam ou inibem o uso de renina-angiotensina O papel do sistema primo, o papel dos analgésicos antipiréticos não-esteróides.

(2) Atenuação da aldosterona pelos túbulos renais distais (tolerância à aldosterona):

1 aldosteronismo pseudo-baixo:

A. Tipo de retenção de sódio: representado pela redução da pseudoaldosterona tipo II, muitas vezes secundária a doenças intersticiais renais crônicas (como nefrite intersticial, transplante renal, nefropatia obstrutiva, pielonefrite, trombose venosa renal) necrose medular renal, etc., muito poucos são doenças genéticas autossômicas dominantes, alguns estudiosos suspeitam que possa haver curto-circuito de reabsorção de cloro (shunt) na patogênese, de modo que a reabsorção do túbulo de curvatura muito longa aumente, assim o lúmen O potencial negativo diminuiu, a excreção de K, H foi inibida e acidose tubular renal foi formada, ao mesmo tempo, devido à reabsorção de Na, o aumento de Cl-, resultando em retenção de sódio, volume sanguíneo aumentado, manifestado como hipertensão dependente de volume. O efeito da suplementação de mineralocorticoides exógenos não é óbvio, e os diuréticos tiazídicos podem aliviar os sintomas em vários graus, inibindo a reabsorção de cloro.

B. Tipo de perda de sal: típico de pseudoaldosteronismo tipo I (síndrome de Cheek-Perry), doença genética predominantemente autossômica dominante ou recessiva, alta afinidade de células epiteliais tubulares proximais renais ou córtex de sal do tipo I Deficiência de receptores de hormônio (aldosterona), diminuição ou mesmo falta de atividade celular de Na-K-ATPase, levando ao aumento da excreção de Na urinária e diminuição da excreção de H e K, causando hiponatremia, hipovolemia e hipercalemia de ácido tubular renal Envenenamento, este tipo de paciente suplementado com sal de sódio exógeno pode corrigir anormalidades clínicas.

2 drogas ou venenos de metais inibem a aldosterona: drogas típicas são espironolactona, outras ciclosporina A, triamterene, amiloride, trimetoprim, sal de lítio Espere.

3 outros: anemia falciforme e assim por diante.

(dois) patogênese

A RTA do tipo 1.1 é principalmente para a secreção de hidrogênio de baixo nível das células epiteliais do túbulo distal e não pode estabelecer ou manter um gradiente normal de H dentro e fora do lúmen, sendo também conhecida como RTA defeituosa. 2 Difusão passiva aumentou teoria da bomba: pequena secreção tubo de função H é normal, mas há um pequeno tubo de desordem de permeabilidade das células epiteliais, H secretado no lúmen rapidamente retornou para as células epiteliais; 3 Cl - HCO3- troca na membrana basal Barreira: defeito de 4 velocidades: O estado de transporte da bomba de hidrogênio não é o ideal, e a taxa de secreção é reduzida.

Existem dados disponíveis para a presença de distúrbios da H-ATPase em um pequeno número de ATRs distais adquiridos, e alguns dos pacientes com ATR distal autossômica dominante apresentam um distúrbio de Cl-HCO3- na membrana basal.

Recentemente, foi relatado que a presença de autoanticorpos contra a anidrase carbônica II em pacientes com síndrome de Sjögren e ATR distal clássica pode ser uma de suas patogêneses.

A acidose pode ativar o mecanismo do tampão renal, que aumenta o cálcio urinário, enquanto os túbulos proximais aumentam a reabsorção de niacina, o que reduz o conteúdo de citrato urinário e forma facilmente cálculos urinários, o que, por sua vez, aumenta a disfunção ácida.

RTA tipo 2.2 pode afetar direta ou indiretamente o processo de reabsorção de HCO3 afetando a secreção de hidrogênio, geração de HCO3 ou retorno ao sangue, e 1 anormalidade da função do transportador reverso Na-H do lado nasal produz distúrbio de troca Na-H, secreção Hidrogênio não pode ser realizada; 2 HCO3 - Na anormalidade co-transporte no lado da membrana basal, de modo que recém-regenerado HCO3- regenerado em células e intracelular não pode retornar à circulação sanguínea; 3 lado luminal ou intracelular atividade anidrase carbônica é reduzida ou inibida Não é possível produzir suficiente barreira de permeabilidade HCO3-; 4Na, H não pode ser descarregada por troca iônica Na-H; 5 desordem de polaridade celular; atividade de 6Na-K-ATPase diminuída, falta de função ou produção de ATP intracelular Redução; 7 disfunção extensa do lado luminal causou disfunção de acidificação generalizada.

Entre eles, os primeiros seis mecanismos da ATR são raros nas manifestações clínicas, caracterizadas por simples disfunção da acidificação renal, denominada ATR seletiva do túbulo proximal, e o último mecanismo produz a ATR não seletiva do túbulo proximal, com Fanconi. As manifestações da síndrome, além da acidose tubular renal, freqüentemente apresentam baixo teor de fósforo no sangue, hipouricemia, alto teor de fósforo na urina, alto teor de cálcio na urina, alta acidúria úrica, glicose, aminoácidos na urina, proteinúria e assim por diante.

Em circunstâncias normais, a reabsorção de HCO3- nos túbulos proximais aumenta com o aumento da filtração, quando o nível de HCO3 no sangue sobe até certo ponto, ou seja, o limiar máximo de reabsorção (valor normal é de cerca de 27mmol / L) atingirá a saturação. No momento da AT, o limiar foi reduzido para 18-20 mmol / L. O excesso de HCO3- não foi reabsorvido e atingiu o túbulo distal, o que tornou o pH da urina alcalino.Quando o nível de HCO3 no sangue diminuiu até certo ponto, o túbulo proximal A maior parte do HCO3- pode ser reabsorvida, e os túbulos distais têm função normal de secreção de hidrogênio, portanto, a urina pode ser acidificada e o pH da urina é ácido.

3. A patogênese da acidose tubular renal mista é caracterizada pela ATR de tipo 1 e 2. A desordem de acidificação do túbulo distal é mais pesada que a do tipo 1 e a de HCO3- descarregada da urina também é maior (5% a 10% do excesso de filtração) %), então o grau de acidose é mais pesado que os dois primeiros tipos, e a incidência também é maior.

A ATR do tipo 4.4 é devida à falta de aldosterona ou à insuficiência dos túbulos renais à aldosterona para reduzir a excreção dos túbulos distais H e K. O efeito da aldosterona na acidificação urinária dos túbulos distais é o seguinte: 1 estimulação direta da secreção de hidrogênio da célula alfa 2 age sobre o canal de sódio no lado luminal da célula principal e a Na-K-ATPase na membrana basal para promover a reabsorção de Na, indiretamente estimula a excreção de H aumentando o potencial negativo no lado luminal; Metabolismo, este último pode afetar diretamente a secreção de hidrogênio ou indiretamente através da ação da aldosterona, como baixo potássio pode estimular diretamente a secreção de hidrogênio, mas inibir a secreção de aldosterona, por isso o desempenho final depende do efeito conjunto dos dois, por outro lado, potássio Ela afeta o metabolismo e transporte de NH4 no rim e também tem um efeito sobre a excreção de H.

A secreção excessiva de aldosterona ou lesões tubulares distais enfraquecem a resposta à aldosterona, reduzem a secreção de hidrogênio e causam acidose metabólica.Além disso, a aldosterona enfraquece o potássio sangüíneo e inibe a produção de NH3 no interstício renal. A redução das emissões urinárias de NH4 também é um dos mecanismos importantes.

Prevenção de acidose tubular renal

Esta síndrome é causada por acidose metabólica causada por disfunção tubular renal proximal e / ou distal, não é incomum na prática clínica, os sintomas clínicos são diferentes, os leves podem ser assintomáticos, os severos são poliúria e irritantes. Sedenta, polidipsia, dor óssea e muscular, exame, alta acidose por cloreto (mas sem azotemia), aumento da acidez urinária e outras manifestações, também há inexplicáveis ​​cálculos renais duplos ou calcificação renal, o tratamento precoce tem um bom prognóstico No estágio tardio, quando a complicação ocorre, o prognóstico ainda não é otimista, atualmente o tratamento sintomático da doença ainda pode ser aliviado e a vida normal e o trabalho habitual, podendo ser diagnosticada e tratada precocemente, de forma a evitar maior desenvolvimento da doença e pior prognóstico. .

Em resumo, é necessário tratar ativamente a doença primária e as complicações, como cálcio e preparações ativas de vitamina D, quando ocorre doença óssea ou deficiência grave de cálcio.

Complicações da acidose tubular renal Complicações, cálculos renais, surdez, hematúria

Se não for tratada prontamente, raquitismo ou osteomalácia renal, calcificação óssea e / ou cálculos renais, etc, um pequeno número de pacientes com surdez, fraturas súbitas, cólicas renais com hematúria, dentes soltos.

Sintomas de acidose tubular renal Sintomas comuns Aumento da excreção de fosfato urinário poliúria náuseas e vômitos dor óssea náusea área renal desidratação dor inchada falta de apetite

Varia de acordo com a localização e gravidade do dano tubular renal, mas o desempenho comum tem graus variados de acidose metabólica.

Tipo 1.1

É o tipo mais comum na prática clínica, assim como o tipo 2, pessoas hereditárias se desenvolvem em bebês e crianças, e também pode ser visto no início da idade adulta.É mais comum em animais secundários.As crianças são freqüentemente encontradas por causa da instabilidade da marcha. Está relacionada à osteomalácia do paciente, sendo a manifestação clínica mais comum em pacientes adultos a hipocalemia recorrente, que geralmente é mais provável à noite ou após o esforço, no caso de episódios, apenas os membros são fracos e o suporte é sustentado pela mão. Além da cabeça e do pescoço, os membros perdem completamente a capacidade de se mover de forma autônoma e até provocam espasmos musculares respiratórios e dificuldade respiratória, durando várias horas ou 1-2 dias, e a luz pode se recuperar sozinha, sendo necessário administrar, por via endovenosa, cloreto de potássio. Recuperável, o mecanismo da hipocalemia está diretamente relacionado aos gradientes de íons de potássio intracelulares e extracelulares, independente do nível absoluto de potássio no plasma, é propenso a calcinoses renais devido ao aumento da excreção urinária de cálcio e do hiperparatireoidismo secundário. E pedras do trato urinário, este último pode ter cólica renal, e fácil de ter pielonefrite recorrente, devido a distúrbios de mineralização óssea, as crianças são propensas ao raquitismo e fraturas incompletas, e osteomalácia ocorre em adultos. Pacientes infantis também apresentam retardo de crescimento, que pode ser causado por acidose que causa deficiência no receptor de IGF-1 na cartilagem.

Tipo 2.2

As pessoas hereditárias ocorrem principalmente em crianças, têm uma história familiar, são autossômicas dominantes, secundárias também podem ocorrer em adultos, esporádicas e secundárias são mais comuns que familiares e hereditárias, manifestações clínicas de doenças metabólicas. Acidose, hipocalemia e miopatia são as principais causas: crianças perdem nutrientes como açúcar, aminoácidos e fosfatos na urina, por isso apresentam retardo de crescimento, desnutrição e raquitismo, e a hipocalemia pode apresentar fraqueza e fraqueza muscular. Cansaço, imagem de hipocalemia no eletrocardiograma, mas a ocorrência de hipocalemia é rara, podendo estar relacionada a esse tipo de acidose tubular renal "limitada".

Tipo 3.3 (tipo misto)

As manifestações clínicas desse tipo de pacientes são principalmente acidose metabólica, potássio normal, não havendo, portanto, fraqueza muscular e hipocalemia, podendo ocorrer algumas manifestações clínicas dos pacientes tipo 1 e tipo 2.

Tipo 4.4

Além da acidose metabólica com alto teor de cloro, as principais características clínicas são hipercalemia, diminuição do sódio no sangue, diminuição do volume sangüíneo nos pacientes e alguns pacientes podem apresentar hipotensão ortostática.

Além das manifestações clínicas acima, vários tipos de acidose tubular renal apresentam manifestações clínicas de doenças primárias em pacientes secundários.

Exame de acidose tubular renal

Verificação de urina

O pH urinário dos pacientes com o tipo 1 é frequentemente superior a 5,5, muitas vezes aumentado para 7 (embora exista acidose significativa no sangue), e a incompletude ocorre após o teste de carga de cloreto de amônio. O pH da urina é aumentado.Quando a acidose não é grave, o pH da urina pode ser <5.5 O pH urinário dos pacientes com tipo 3 e tipo é <5.5 Exceto para o tipo 1, o ácido titulável e o amônio urinário em outros tipos de urina são reduzidos. A excreção urinária de potássio tipo 3 não aumentou, os outros tipos de sódio urinário, potássio, cálcio, fósforo aumentaram, exceto para os pacientes do tipo 2 com aumento de açúcar na urina e aminoácidos, os outros tipos de açúcar na urina e aminoácidos na urina não aumentaram 1 A taxa de filtração glomerular tipo 2 é normal e os tipos 3 e 4 são reduzidos.

2. Bioquímica Sanguínea

Todos os pacientes têm redução do pH sangüíneo, somente o pH sanguíneo do paciente tipo 1 incompleto pode estar dentro da faixa normal, força de ligação ao CO2 no sangue e valor do pH sangüíneo, tipo 1, 2 potássio no sangue é reduzido, tipo 3 é normal, tipo 4 Aumentado, pode haver um aumento secundário na amônia sanguínea na acidose tubular renal distal, Miller e cols. Relataram que, em um caso de acidose tubular renal distal grave, o rim pode ter aumento da síntese de amônia, mas não excretado da urina, resultando em A amônia se expande na circulação sanguínea e causa um aumento na amônia sanguínea.

3. teste de carga

Para acidose tubular renal tipo 1 incompleta, o teste de carga de cloreto de amônio pode ser usado para ajudar a confirmar o diagnóstico.Após o jejum de medicamentos ácidos ou básicos, o cloreto de amônio oral 2g, 3 vezes / dia, e até mesmo servido por 5 dias, Quando o valor do pH do sangue cai, o valor do pH da urina não pode ser reduzido abaixo de 5,5, então pode ser diagnosticado como acidose tubular renal tipo 1 incompleta Cloreto de cálcio oral 0,2g / kg Após 5h, o valor do pH da urina não pode ser reduzido para abaixo de 5,5. Ou seja, o ácido úrico tem um distúrbio, pode ser diagnosticado como acidose tubular renal tipo 1 incompleta, infusão intravenosa de 400ml de bicarbonato de sódio dentro de 2h, alta concentração de HCO3- na urina suporta o diagnóstico de acidose tubular renal tipo 2.

4. exame de ECG

Em pacientes com hipocalemia, o segmento ST é movido para baixo, a onda T é invertida e as ondas U aparecem.

5. exame ósseo por radiografia

Osteoporose, amolecimento é óbvio, os membros inferiores e pélvis são pesados, e alguns são fraturados.A cintilografia óssea radionuclídeo mostra que a absorção de nuclídeos é esparsa e irregular.

6. Outros

A relação citrato / creatinina urinária de pacientes com acidose tubular renal tipo 1 completa ou incompleta foi menor que 2,5 e o gradiente de CO2 na urina e no sangue foi medido (gradiente de CO2 na urina e no sangue <14 mmHg), embora bicarbonato urinário O sal é tão alto quanto 89mEq / L. Após a atenção ao carbonato e fosfato neutro, o gradiente de CO2 na urina e no sangue aumenta apenas para 20mmHg, sugerindo que a bomba de nêutrons do tubo coletor é incompleta.

Diagnóstico e diagnóstico de acidose tubular renal

Diagnóstico

Inclui diagnóstico clínico, datilografia e diagnóstico etiológico.

Diagnóstico clínico

Clinicamente, a acidose tubular renal tipo 1. é a mais comum.O diagnóstico clínico pode ser baseado nos seguintes pontos: 1 idade de início, a idade de início é predominantemente hereditária em lactentes e crianças, ocorre em adultos principalmente secundários, 2 famílias História, a pessoa hereditária pode ter uma história familiar, sem história familiar não pode negar acidose tubular renal hereditária, 3 manifestações clínicas de hipocalemia recorrente, exames de sangue para acidose, anion gap normal e valor de pH na urina Sub-ensaio aumentou alcalino, fraqueza muscular, persistência de potássio no sangue, sinais clínicos de raquitismo, como instabilidade de marcha, tamanho da cabeça, perolização das costelas, deformidades esqueléticas dos membros inferiores, radiografias de adultos com osteomalácia No passado, havia história de doença renal, e atualmente há pessoas mais velhas com níveis persistentes de potássio baixos ou elevados, atualmente existem doenças que podem causar acidose tubular renal secundária, exames laboratoriais para acidose metabólica e baixos níveis de potássio. Crianças, teste de urina tem persistente açúcar na urina, o pH da urina é alto e o açúcar no sangue não é alto pode descartar o diagnóstico da doença.

Para pacientes suspeitos, principalmente verificar rotina de urina, especialmente pH urinário, açúcar na urina, proteína urinária e exame microscópico, exame bioquímico de urina deve incluir sódio, potássio, cálcio, fósforo, ácido titulável e bicarbonato, exame de sangue incluindo sangue pH, ligação de CO2, eletrólitos séricos, especialmente o potássio sangüíneo, se necessário, teste de carga de cloreto de amônio.

2. Diagnóstico de classificação

O diagnóstico de digitação pode ser feito com base no desempenho clínico e nos exames laboratoriais.

3. diagnóstico de etiologia

A acidose tubular renal tipo 1 e 2 hereditária pode ser confirmada pela região reguladora da anidrase carbônica II e pela mutação AEI, respectivamente, e pode ser claramente diagnosticada por técnicas de biologia molecular, mas a função do ácido úrico tubular renal é complicada, e o H-ATP foi mencionado acima. Algumas enzimas não foram detectadas por imuno-histoquímica em células tubulares convolutivas distais renais, mas o gene que expressa essa enzima não foi determinado e, portanto, os genes relacionados à função do ácido urinário precisam ser mais pesquisados ​​quanto ao rim secundário. Existem muitas causas de acidose tubulic e devem ser verificadas de acordo com a doença suspeita para confirmar o diagnóstico.

Diagnóstico diferencial

1. Pacientes com hipocalemia devem ser identificados com paralisia periférica familiar, envenenamento do escarro, hipocalemia, hipertireoidismo (doença de Graves), hipocalemia e hipocalemia causada por envenenamento por gossipol. Ei

2. As crianças com raquitismo com acidose tubular renal devem ser identificadas com deficiência de vitamina D, raquitismo anti-vitamina D ou osteomalácia e raquitismo dependente de vitamina D.

3. As seguintes doenças não têm acidose metabólica e hipocalemia, a urina é ácida, a acidose tubular renal tipo 4 tem níveis elevados de potássio no sangue, e os pacientes com função renal comprometida devem ser diferenciados da insuficiência renal crônica, de acordo com a antiga Embora haja danos nos rins, não é grave o suficiente para ter uremia.

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