Síndrome nefrótica

Introdução à síndrome nefrótica A síndrome nefrótica (SN) não é uma doença independente, mas um grupo de síndromes clínicas nas doenças glomerulares. O desempenho típico é uma grande quantidade de proteinúria (> 3,5g / 1,73m2 área de superfície corporal por dia), hipoalbuminemia (albumina plasmática <30g / L), edema com ou sem hiperlipidemia, critérios diagnósticos devem ser um grande número de proteínas Urina e hipoproteinemia. Uma grande quantidade de proteinúria é uma característica da doença glomerular, e é raro ter uma quantidade tão grande de proteinúria na doença vascular renal ou na doença tubulointersticial. Como a hipoproteinemia, a hiperlipidemia e o edema são conseqüências de grandes quantidades de proteinúria, acredita-se que os critérios para o diagnóstico devam ser baseados em grandes quantidades de proteinúria. Conhecimento básico A proporção de doença: 0,006% Pessoas suscetíveis: nenhuma população específica Modo de infecção: não infecciosa Complicações: glomerulonefrite rápida nefrite intersticial uremia

Causas da síndrome nefrótica

Causa da doença

Em geral, qualquer fator que possa causar danos na membrana de filtração glomerular pode levar à síndrome nefrótica e, de acordo com a causa, pode ser dividida em primária e secundária.O primeiro diagnóstico se baseia principalmente na exclusão da síndrome nefrótica secundária. A causa da síndrome nefrótica primária é desconhecida.Os resultados sugerem que o mecanismo imunológico, especialmente as alterações da imunidade celular, pode estar relacionado à patogênese.Além disso, distúrbios do metabolismo lipídico, alterações nos fatores de coagulação e grandes quantidades de proteinúria também estão envolvidos na doença, nefropatia secundária. As causas comuns das síndromes são as seguintes.

Infecção (25%):

Infecção bacteriana, encontrada na infecção estreptocócica após nefrite, endocardite bacteriana, nefrite de derivação, hanseníase, sífilis, tuberculose, pielonefrite crônica com nefropatia de refluxo, etc., infecções virais encontradas na hepatite B, citomegalovírus, infecciosa única Pneumocitose, vírus da imunodeficiência humana, infecções parasitárias são encontradas em parasitas da malária, toxoplasmose, helmintos, esquistossomose e filariose.

Drogas (22%):

Envenenamento, alergias, mercúrio orgânico ou inorgânico, ouro e prata orgânicos, penicilamina, diacetina, probenecida, anti-inflamatórios não esteroidais, drogas trimetésicas e outras drogas, picada de abelha, veneno de cobra, pólen, vacina, antitoxina, etc. Alergias.

Tumor (15%):

Pulmão, estômago, cólon, mama, ovário, tireóide e outros tumores, leucemia e linfoma, tumores de Willm, etc.

Doença sistêmica (10%):

Lúpus eritematoso sistêmico, doença mista do tecido conjuntivo, dermatomiosite, síndrome de Sjögren, púrpura alérgica, amiloidose, etc.

Doença Metabólica (5%):

Diabetes, doença da tireóide.

Doenças hereditárias síndrome nefrótica congênita, síndrome de Alport, doença de Fabry, anemia falciforme, síndrome ungueal-sacral, desnutrição de gordura, síndrome renal familiar.

Outros: eclâmpsia, rejeição crônica do rim transplantado, esclerose renal maligna, estenose da artéria renal, etc.

Na síndrome nefrótica secundária da China, o lúpus eritematoso sistêmico, a nefropatia diabética e a púrpura alérgica são os mais comuns, e a síndrome nefrótica primária é destacada aqui. As alterações histopatológicas comuns na síndrome nefrótica primária em crianças são principalmente pequenas lesões, enquanto os adultos são principalmente nefrite segmentar e focal, nefropatia membranosa e lesões mínimas.

Nos últimos anos, a etiologia da síndrome nefrótica do adulto mudou significativamente, sendo a nefropatia por membrana a causa mais comum entre 1970 e 1980, seguida por nefropatia por lesão mínima e glomeruloesclerose segmentar e focal. Endurecimento não deve ocorrer síndrome nefrótica, mas a biópsia renal clínica confirmou que a glomeruloesclerose segmentar e focal ultrapassou a nefropatia membranosa, Mark et al relataram que a nefropatia membranosa foi responsável por 36% de 1976 a 1979, e lesões microscópicas foram de 23%. A esclerose segmentar focal (GESF) representou 15%, e a GESF foi a principal causa de síndrome nefrótica de 1995 a 1997, representando 35%, e também no grupo de 1995-1997, a GESF foi responsável por 50% da síndrome nefrótica negra. E 67% da idade tem menos de 45 anos, a síndrome da nefrótica de lesões pequenas mostra uma tendência decrescente e a nefrite proliferativa da membrana também mostra uma tendência decrescente, enquanto a nefropatia de IgA mesangial aumenta ano a ano Os dados mostram que 10% dos casos têm mais de 44 anos. AL amiloidose, mas não confirmou mieloma múltiplo e paraglobulinemia.

Patogênese

A síndrome nefrótica primária tem patogênese diferente devido a seus diferentes tipos patológicos.

1. Vários tipos patológicos comuns à síndrome nefrótica

(1) lesões mínimas (MCNS): Os glomérulos são basicamente normais sob microscopia de luz, ocasionalmente células epiteliais estão inchadas, leve proliferação de células mesangiais, sem imunofluorescência de fluorescência positiva, mesmo microimunoglobulina e deposição de complemento C3, microscopia eletrônica A ampla fusão da parte inferior do pé desaparece, acompanhada de degeneração vacuolar das células epiteliais, formação de microvilosidades e ausência de depósitos eletrodensos, sendo o tipo patológico mais comum da síndrome nefrótica pediátrica.

(2) Nefrite proliferativa mesangial (MSPGN): proliferação de células mesangiais glomerulares difusas com matriz aumentada é uma alteração característica da doença, proliferação de células mesangiais glomerulares sob microscopia de luz, cada célula mesangial Em mais de 3, a matriz mesangial aumentou, lesões graves de expansão da matriz mesangial oprimiram o vasoespasmo capilar local, levando à estenose do lúmen, pequena degeneração hialina arteriolar e algumas podem desenvolver esclerose glomerular segmentar focal, intersticial Infiltração de células inflamatórias e fibrose, atrofia tubular, vasos sangüíneos renais são geralmente normais, sob microscopia eletrônica, proliferação de células mesangiais e aumento de matriz, inserção mesentérica segmentar severa, depósito de elétrons denso sob a área mesangial, proteína severa As células epiteliais viscerais urinares incham e a fusão do processo pé-pé leve e médio, e a área mesangial pode ter deposição de IgG, IgM e / ou complemento C3.

(3) glomerulosclerose segmentar focal (GESF): caracterizada por lesões focais, acometendo um pequeno número de glomérulos (focal) e glomerular local (segmento), a partir do rim medular proximal A bola está envolvida, a luz envolve apenas algumas áreas sacrais capilares e a maioria afeta a maioria dos glomérulos.As lesões são uniformes e não têm degeneração hialina livre de células ou células.Verifique severamente a adesão do balão, a outra é A esclerose glomerular focal, as células epiteliais tubulares renais do néfron afetado freqüentemente se atrofiam, as células periféricas vêem infiltração celular, fibrose, microscopia eletrônica mostrando a maioria dos glomérulos ou todos os processos dos pés glomerulares, células epiteliais e O processo do pé e a membrana basal são destacados das alterações patológicas precoces da doença, e os depósitos de elétrons densos são depositados nas células endoteliais e mesangiais, IgM e C3 são irregulares, nódulos, depósitos nodulares e nenhum rim doente na área endurecida. A bola é negativa ou difusa IgM, depósitos de C3, IgA, IgG é raro.

(4) Nefrite proliferativa da membrana (GNMP): também conhecida como nefrite capilar mesangial, alterações patológicas com proliferação de células mesangiais, vasoespasmo capilar e via dupla da membrana basal como principais características, proliferação difusa de células mesangiais, proliferação A matriz mesangial é inserida entre o endotélio e a membrana basal e a membrana basal sofre alteração dupla, classificada em tipo III de acordo com o local de deposição da substância elétron-densa, as áreas subendoteliais e mesangiais tipo I possuem substâncias elétron-densas e a imunofluorescência mostra IgG. , IgM, C3, C4 depositado ao longo da membrana basal, em forma de tira elétron denso substância na membrana basal tipo II, imunofluorescência é principalmente deposição de C3, imunoglobulina é rara, tipo III subendotelial, subepitelial e área mesangial Existem substâncias elétron-densas, a imunofluorescência é principalmente deposição de C3, com ou sem deposição de IgG, IgM, muitas vezes acompanhada por infiltração de células mononucleares intersticiais, fibrose e atrofia tubular.

(5) Nefropatia membranosa (MN): espessamento da parede capilar pode ser visto sob microscopia de luz, deposição de imunocomplexos sob células epiteliais do embasamento glomerular, múltiplos pontos finos na membrana basal e proliferação de células glomerulares Não é óbvio que as lesões avançadas possam ser agravadas, podendo evoluir para escleroterapia e alteração hialina.A degeneração vacuolar das células epiteliais dos túbulos contorcidos proximais pode ser observada por microscopia eletrônica, e pode haver deposição de depósitos eletron densos sob as células epiteliais, que são separadas pelos processos ungueais e os podócitos são fundidos. A imunofluorescência mostrou que a imunoglobulina subepitelial era caracterizada por deposição granular fina, sendo a IgG a mais comum e 1/3 dos casos com deposição de C3, sendo o estágio I de deposição precoce de células epiteliais e o estádio II de formação de unhas. O estágio III é o período de deposição na membrana basal e o estágio IV é o período de endurecimento.

(6) nefropatia por IgA: depósito significativo de IgA na área mesangial, a OMS classificou as manifestações histológicas da nefropatia por IgA em 5 graus: grau I lesões leves, grau II lesões mínimas com pequena proliferação segmentar, grau III glomeruloso segmentar Nefrite por bola, lesão mesangial difusa grau IV com proliferação e esclerose, glomerulonefrite grau esclerosante difusa grau V envolvendo mais de 80% dos glomérulos, lesões tubulointersticiais são importantes marcadores de lesão glomerular progressiva, túbulos renais Pacientes com lesões intersticiais graves sugerem mau prognóstico.

Estudos patológicos descobriram que imunoglobulinas, proteínas do complemento, células hematopoéticas linfoides e elétrons correspondentes à deposição imunológica existem em amostras de biópsias renais humanas.A análise rigorosa dos resultados de modelos animais experimentais é uma patogênese imunológica das lesões glomerulares. A compreensão do mecanismo fornece a base para vários tipos de glomerulonefrite humana mediada pelo sistema imunológico ativado, e a patogênese imunológica das lesões glomerulares pode ser dividida em mecanismos primários e secundários, e o principal mecanismo é a causa dos rins. Fatores primários de lesões glomerulares (embora os fatores primários raramente causem lesões significativas isoladamente), o sistema imune humoral depende de anticorpos ativados produzidos por linfócitos, e o sistema imunológico humoral causa lesões glomerulares através de dois mecanismos básicos: 1 anticorpo e Resposta antígeno glomerular in situ (que pode ou não levar à formação de complexos imunes), 2 ligação do anticorpo a antígenos solúveis circulantes leva à deposição de complexos imunes no glomérulo, mecanismo secundário refere-se ao mecanismo primário Vias mediadas por mediadores inflamatórios, incluindo leucócitos polimorfonucleares, monócitos, plaquetas e suplementos ativados Composição corporal, células endoteliais glomerulares ativadas, células mesangiais e células epiteliais estão envolvidas na resposta inflamatória, e mediadores envolvidos em mecanismos secundários incluem: citocinas, fatores de crescimento, espécies reativas de oxigênio, lipídios bioativos, proteases, substâncias vasoativas ( Endotelina e fator de relaxamento derivado do endotélio).

2. Mecanismo imunológico humoral que induz lesões glomerulares

As lesões glomerulares mediadas por anticorpos são causadas principalmente pela resposta imune envolvida nas células B. Há um grande número de moléculas de imunoglobulinas na superfície da membrana das células B, que podem ser combinadas com antígenos apresentados por macrófagos e células dendríticas. Por contato direto ou liberação de fator de crescimento de célula B solúvel envolvido no processo acima, as células B ativadas ainda proliferam e se diferenciam, e formam células plasmáticas secretoras de anticorpos e células de memória, células T auxiliares podem ser inibidas por células T supressoras, produção de anticorpos e A atividade pode ser bloqueada por anticorpos anti-idiotípicos (ligação à região hipervariável do anticorpo primário), que reconhece antígenos que se ligam a moléculas do MHC de classe II, portanto infere-se que certos genes do MHC de classe II são glomerulonefrite imunomediada. Relacionado, os componentes naturais da membrana basal glomerular, como o colágeno IV, laminina, fibronectina, glicoproteína heparina, etc, podem se tornar alvos de ataque de auto-anticorpos, levando à ocorrência de nefrite da membrana basal anti-glomerular A patogênese da nefrite antimembrana basal glomerular pode ser: 1 reatividade cruzada (simulação molecular) de antígeno estranho com antígeno da membrana basal glomerular, O determinante antigênico oculta original é exposto, 3 membrana basal glomerular produz novo antígeno ou alterações no componente fisiológico da membrana basal glomerular estimulam a produção de anticorpos circulantes e a ligação da membrana basal glomerular, o anticorpo e a membrana basal glomerular levam diretamente ao rim Alterações na estrutura e função dos glóbulos, experimentos mostraram que na ausência de mediadores inflamatórios (como proteínas do complemento, células hematopoiéticas linfoides), a infusão de rins isolados com anticorpos antimembrana basal glomerular pode levar a cargas de parede capilar glomerular Destruição da barreira, resultando em proteinúria e diminuição da taxa de filtração glomerular, alterações ultraestruturais no rearranjo da laminina glomerular, fusão do processo do pé, perda do local de ligação do ânion na membrana basal glomerular e Danos celulares, embora a matriz mesangial e a membrana basal glomerular possuam alguns componentes comuns, pode haver alguns antígenos específicos da matriz mesangial como alvo do ataque imune.O anticorpo monoclonal contra o componente da matriz mesangial pode ser injetado no camundongo. Levaram à deposição de elétrons, mas não foram encontradas alterações histológicas e proteinúria, e a literatura relatou que o antimíse foi encontrado no soro e eluato renal de um paciente com nefropatia por IgA. Anticorpos Matrix, existem três modelos animais experimentais associados com anticorpos glomerulares de ligação ao antígeno da superfície celular intrínseca, anticorpos contra células epiteliais podem levar a nefrite de Heymann ativa ou passiva, e anticorpos contra células mesangiais podem causar A nefrite do anticorpo Thy-1, anticorpos contra células endoteliais, pode causar nefrite de conversão da angiotensina I. Essas lesões glomerulares estão relacionadas à formação de complexos imunes glomerulares in situ, alguns com células normais. Está relacionado à disfunção e não tem nada a ver com a formação de complexos imunes.

A implantação de macromoléculas exógenas no glomérulo também pode ser alvo de ataque de anticorpos, levando à formação de imunocomplexos in situ, o que pode explicar a exposição humana a certos fármacos, toxinas, microrganismos ou tumores. Muitos tipos de nefrite do complexo imune, antígenos endógenos longe do rim podem causar doença renal através de um mecanismo similar.

Os complexos imunes circulantes também podem causar glomerulonefrite humana, e os antígenos putativos são: proteínas séricas exógenas, drogas, antígenos alimentares, microrganismos infecciosos (bactérias, parasitas, vírus, fungos, micoplasmas) e algumas fontes endógenas. Antígenos sexuais, como ácidos nucléicos, antígenos tireoidianos, antígenos tumorais, materiais nucleares não-DNA, antígenos eritrocitários e antígenos tubulares renais.Na década de 1950, foi reconhecido o papel dos complexos imunes solúveis circulantes em causar lesões glomerulares. A combinação de fatores determina a deposição de imunocomplexos circulantes no glomérulo e causa lesões glomerulares, o antígeno deve ser imunogênico, muitas vezes determinado pela dose e via do antígeno utilizado.O antígeno deve permanecer na circulação por um período de tempo suficiente. Para se ligar ao anticorpo, o tamanho do complexo imune depende da razão antígeno-anticorpo O número de sítios de ligação do anticorpo determina o tamanho do complexo imune e a maneira como ele é depositado no glomérulo Os complexos imunológicos contendo antígenos multivalentes são frequentemente depositados. Células mesangiais e complexos imunes contendo antígenos de baixo custo são depositados ao longo da parede capilar glomerular, antígeno A exigibilidade afeta a ligação do antígeno aos glomérulos e a formação de imunocomplexos in situ.A nefrotoxicidade dos antígenos catiônicos é mais forte do que a dos antígenos neutros ou negativos.Se as lesões glomerulares persistirem, os níveis elevados de antígeno circulante persistem. Para aliviar as lesões glomerulares, pode ser que o antígeno mude a estrutura da rede do complexo imune que se liga ao glomérulo e o converta em um pequeno complexo imune solúvel.Também é possível que o excesso de antígeno possa promover a depuração do complexo imune subepitelial, anticorpo A quantidade e a afinidade também afetam as propriedades fisiológicas do complexo imune.O complexo imune do anticorpo antigênico próximo à estrutura de grande estrutura equivalente pode ser efetivamente eliminado pelo sistema fagocítico mononuclear, e o pequeno complexo imune pode passar livremente através do glomérulo. Apenas complexos imunes moderadamente grandes são retidos no glomérulo, e a afinidade do anticorpo (ligação ao antígeno) afeta a estabilidade do complexo imune e, em última análise, afeta o tamanho do complexo imune, com anticorpos de baixa afinidade. Os complexos imunes preparados são facilmente dissociados e recombinam na parede capilar glomerular, e os anticorpos de alta afinidade formam complexos imunes estáveis ​​que freqüentemente ocorrem nas células mesangiais.

O sistema fagocítico mononuclear desempenha um papel importante na depuração dos complexos imunes circulantes.A ocorrência de glomerulonefrite está relacionada à saturação do sistema fagocítico mononuclear.O complexo antígeno-anticorpo solúvel primata liga-se ao receptor CR1 dos eritrócitos e as células vermelhas do sangue podem imunizar. O complexo é transportado para o fígado para depuração, um processo que depende da ativação do complemento.

3. Mecanismo imunológico celular que induz lesões glomerulares

Diferentemente das células B, os linfócitos T não podem se ligar diretamente a antígenos, células apresentadoras de antígenos processam e apresentam antígenos a células T auxiliares, receptores de células T reconhecem complexos na superfície de células apresentadoras de antígenos e moléculas de antígenos e células T auxiliares se diferenciam e proliferam. A secreção de uma variedade de citocinas solúveis, que auxiliam nas respostas das células T, B e macrofágicas, pode causar efeitos diretos de células T ativadas, como a morte de células T e reação alérgica retardada (DTH), monócitos agregados As principais células efetoras de dano tecidual, os linfócitos T sensibilizados estão envolvidos na maioria das respostas imunes humorais, e muitas observações sugerem que a micropatia renal humana é uma doença mediada por linfócitos, e a proteinúria microscópica pode ser Mediado por linfocinas, essas linfocinas são produzidas localmente no rim e não podem ser medidas no nível geral.

4. Mediadores secundários de lesões glomerulares

Após o início da patogênese imune primária das lesões glomerulares, uma série de mediadores secundários são ativados e agregados, resultando em uma resposta inflamatória.Leucócitos polimorfonucleares aparecem em uma variedade de glomerulonefrites, proteínas ativadas do complemento C3a, C5a Possui características quimiotáticas e atrai leucócitos polimorfonucleares para se acumularem no local da inflamação.Os leucócitos polimorfonucleares também podem se ligar diretamente aos anticorpos implantados na membrana basal glomerular através dos receptores Fc.Existe um número considerável de receptores na superfície das membranas dos leucócitos polimorfonucleares. Pode se ligar a células endoteliais e moléculas da matriz (que podem estar expostas durante a inflamação), e leucócitos polimorfonucleares sintetizam e armazenam múltiplas substâncias tóxicas nas partículas azurofílicas e outras partículas especiais, que são liberadas quando leucócitos polimorfonucleares são ativados. Extracelular, em que enzimas proteolíticas estão envolvidas no desenvolvimento de lesões glomerulares, proteases de serina (elastase, catepsina) e duas metaloproteinases (colagenase de leucócitos polimorfonucleares, gelatinase) podem degradar as proteínas da matriz, enquanto os rins são pequenos A degradação da membrana basal da esfera leva à proteinúria, muitas substâncias derivadas de leucócitos polimorfonucleares podem causar lesões glomerulares, e enzimas proteolíticas podem ativar outras Uma reação em cascata de proteínas plasmáticas, como uma cascata de coagulação, uma proteína catiônica liberada por leucócitos polimorfonucleares pode se ligar e neutralizar o sítio aniônico da membrana basal glomerular, e leucócitos polimorfonucleares podem sintetizar metabólitos fosfolipídicos (prostaglandinas, tromboxane) , leucotrienos e fator ativador de plaquetas) e substâncias vasoativas (histamina) e metabólitos ativos de oxigênio.

Verificou-se que a ligação de anticorpos monoclonais a amostras de biópsia renal humana está envolvida numa variedade de doenças glomerulares com macrófagos mononucleares, especialmente glomerulonefrite crescêntica e pós-infecciosa, embora a maioria dos macrófagos mononucleares esteja infiltrada da circulação. O glomérulo, mas também pode ser propagado in situ.Em teoria, o mecanismo de agregação de macrófagos mononucleares e leucócitos polimorfonucleares é basicamente o mesmo, mas os experimentos também mostraram ser através de mecanismos não dependentes do complemento. A infiltração de monócitos na reação alérgica é mediada por linfócitos solúveis liberados por linfócitos T ativados, que parecem ter as características de quimiocinas mononucleares de macrófagos, especialmente para células mononucleares no crescente. A adesão das células às células endoteliais glomerulares é um passo básico na migração de macrófagos mononucleares para as lesões glomerulares.Magrófagos mononucleares têm moléculas de adesão de membrana semelhantes aos leucócitos polimorfonucleares e, portanto, podem interagir com células endoteliais e A correspondente ligao ao receptor no componente da matriz extracelular, integrina 1, VLA-4 (expressa em macragos mononucleares, mas n em leucitos polimorfonucleares) pode ligar-se a fibronectina e VCAM-1. O possível papel dos macrófagos nucleares nas lesões glomerulares é: 1 fagocitose: pode auxiliar na remoção de reagentes imunológicos, mas também ativar outras reações de biossíntese, 2 apresentação antigênica: macrófagos mononucleares infiltrantes expressam principalmente antígenos do MHC de classe II E desencadear resposta imune celular in situ glomerular, 3 produzir citocinas, mediar resposta inflamatória glomerular, 4 pró-coagulante e atividade fibrinolítica, 5 fator de ativação de plaquetas, 6 matriz de degradação da enzima: matriz de degradação da enzima renal degradável Membrana basal de pequena bola, 7 outras: protease, auxilia na dissolução de complexos imunes ligados a glomérulos, 8 metabólitos reativos de oxigênio, 9 substâncias vasoativas, 10 proteínas catiônicas.

O mecanismo de agregação plaquetária nas lesões glomerulares ainda não está claro.Algumas substâncias liberadas pelas plaquetas podem danificar os glomérulos.Os lípidos bioativos incluem o fator ativador de plaquetas e o tromboxano A2, um vasoconstritor que reduz o rim. Taxa de filtração de bola pequena, fator de crescimento derivado de plaqueta pode promover proliferação mesangial e contração, e pode promover a atração química de leucócitos mesangiais, amplificar a resposta inflamatória, fator plaquetário IV não é apenas um fator quimiotático de leucócitos, mas também um cátion Proteína, na nefrite lúpica, glomerulonefrite membranosa, glomerulonefrite membranosa proliferativa e glomeruloesclerose segmentar, o fator plaquetário IV pode ser encontrado em combinação com os sítios do ânion da parede capilar glomerular, plaquetas A heparanase fonte também pode romper a barreira aniônica da membrana basal glomerular.Outras atividades plaquetárias e produtos que podem causar lesões glomerulares incluem: C3 e C5, que ativam a cascata do complemento, e aminas vasoativas, como histamina e serotonina. Este último tem nefrotoxicidade direta, fator de ativação plaquetária tem inflamação, contração do músculo liso, atividade de elevar a pressão arterial, fator ativador de plaquetas do sangue Placa pequena, leucócitos polimorfonucleares, monócitos, células endoteliais, células estromais medulares renais e liberação de células mesangiais, endotoxina, C3, C5, segmento Fc de imunoglobulina, leucotrienos, derivados de plaquetas Fatores de crescimento, íons cálcio e peptídeos vasoativos estão envolvidos no processo de fagocitose.O fator ativador plaquetário pode causar agregação plaquetária, ativação e degranulação, quimiotaxia e ativação de leucócitos, ativação e contração de células mesangiais para produzir metabólitos e atividades do ácido araquidônico. Os metabólitos do oxigênio, que alteram a permeabilidade e o tônus ​​da microcirculação, ativam o complemento e têm efeitos imunossupressores, fatores de crescimento e citocinas são moléculas polipeptídicas que se ligam a receptores específicos na superfície das células-alvo e iniciam uma série de respostas celulares. Alguns desses fatores são produzidos pelas células e / ou células inflamatórias do próprio rim, atuando de forma parácrina em células adjacentes ou agindo de maneira autócrina, e recentemente foram feitos esforços para identificar vários fatores para as células glomerulares. Os efeitos biológicos podem ser previstos no século 21. Esta área de pesquisa fornecerá novos insights sobre a patogênese das lesões glomerulares imunomediadas.

Algumas doenças glomerulares têm deposição de fibrina no glomérulo, sugerindo que o sistema de coagulação desempenha um papel na formação de crescentes, alguns acreditam que a deposição sustentada de fibrina leva ao endurecimento do rim, e estudos morfológicos sugerem que quando a lesão inicial Quando o fragmento da membrana basal glomerular e o fator Hageman são liberados na cápsula de Bauman, a ativação da via de coagulação endógena produz fibrina, um agente quimiotático de leucócito, que leva à agregação de monócitos e à formação de crescentes, produtos de degradação da fibrina. Apresenta efeitos tóxicos sobre as células endoteliais e mesangiais e, além de suas atividades pró-coagulantes e fibrinolíticas, apresenta muitos efeitos biológicos, como quimiotaxia e ativação de leucócitos, ativação do complemento, produção de calicreína e bradicinina e pequeno crescimento renal. Em relação às lesões de bola, foi provado que a fibrina, que está envolvida na doença glomerular imune, é produzida principalmente por vias de coagulação exógenas.Monócitos que invadem os glomérulos são uma fonte chave de atividade pró-coagulante do fator tecidual e células mononucleares cooperam com T. A célula produz pelo menos 3 fatores procoagulantes diferentes, complexos imunes, anticorpos de ligação celular, endotoxina e fitohemaglutinina que desencadeiam multas mononucleares A atividade pró-coagulante das células monócitos também libera fatores mononucleares (como o TNF ou IL-1) para estimular a atividade do fator tecidual das células endoteliais, e a diminuição da taxa de degradação da fibrina também promove lesões glomerulares relacionadas à fibrina.

O sistema complemento tem um papel duplo na prevenção da deposição de complexos imunes nos tecidos e também na promoção de respostas imunes.Os complementos causam lesões glomerulares através de dois mecanismos diferentes: 1C5a desencadeia resposta leucocitária, 2MAC (complexo de ataque à membrana) dano direto Capability, C4a, C3a, C5a têm atividade quimiotática após a ativação do complemento, o que pode levar à agregação e ativação de leucócitos polimorfonucleares.Leucócitos polimorfonucleares também podem imunoaderir com componentes do complemento ativados via CR1 e CR3.O MAC pode levar diretamente ao rim. Lesões de bola pequena sem a necessidade de amostras de biópsia renal mediadas por células em pacientes com glomerulonefrite mediada pelo complexo imune humano (nefrite lúpica, glomerulonefrite membranosa, nefropatia por IgA, glomerulonefrite infecciosa por estreptococos) MAC pode ser encontrado no MAC, MAC pode destruir a integridade da membrana celular, levando ao influxo de íons cálcio, interrompendo a função metabólica intracelular, a formação de MAC eventualmente leva a lesões glomerulares e proteinúria.Experiências in vitro mostram que o componente complemento envolvido na via clássica pode ser Manter a solubilidade de imunocomplexos circulantes, interferindo com a agregação de complexos imunes por fagocitose pelo sistema fagocítico mononuclear, complemento pode ser condicionado O papel de promover o complexo imunológico de depuração do hepatócito, in vitro via de ativação de substituição do complemento pode dissolver o complexo imune precipitado, a incidência de glomerulonefrite é aumentada em pacientes com deficiência de complemento hereditário.

Os metabólitos ativos incluem ânion superóxido, peróxido de hidrogênio, radicais hidroxila e ácido hipocloroso, metabólitos ativos de oxigênio, interações com ácidos graxos insaturados de membrana celular, nucleotídeos de DNA e grupos tiol de proteínas.Matólitos ativos de oxigênio podem ser diretamente ou Indiretamente inibe a membrana basal glomerular ativando proteases (colagenase, gelatinase) para facilitar a degradação da membrana basal glomerular, e a estrutura glomerular é halogenada pela interação com derivados do ácido hipocloroso para mediar a citotoxicidade e a citotoxicidade. A lise das células da membrana, expansão da microcirculação leva a alterações na atividade metabólica celular intrínseca glomerular (aumento de cAMP, metabolismo do ácido araquidônico, síntese de RAF e TNFα), efeitos indiretos dos metabólitos reativos de oxigênio incluem: quimiotaxia e adesão de leucócitos, imunocomplexação Cross-linking, alterando a imunidade celular.

Ácidos graxos insaturados eicostáveis ​​são substâncias autólogas eficazes derivadas do ácido araquidônico e de outros ácidos graxos poliinsaturados As prostaglandinas e o tromboxano são derivados da via da ciclooxigenase, os leucotrienos são derivados da via da lipoxigenase, prostaglandinas E2 pode reduzir a deposição de imunocomplexos, inibir a síntese de colágeno, reduzir a esclerose glomerular, inibir a função dos linfócitos T e B, inibir a agregação de macrófagos e expressar o antígeno Ia e inibir as citocinas (fator de necrose tumoral e interleucina). -1), liberação de enzimas lisossômicas e metabólitos ativos de oxigênio, pode manter o fluxo sanguíneo renal para manter a taxa de filtração glomerular, as células mesangiais são a principal fonte de prostaglandina E2, o tromboxano A2 pode reduzir o glomérulo Taxa de filtração, o leucotrieno B4 tem um efeito quimiotático sobre os leucócitos, que pode promover a expressão do receptor 1 do complemento e liberar enzimas lisossomais e metabólitos de espécies reativas de oxigênio, além de aumentar sua adesão às células endoteliais.

A endotelina inclui um grupo de substâncias peptídicas cujos efeitos sobre a função renal incluem: aumento da resistência vascular renal, diminuição da taxa de filtração glomerular, fluxo sanguíneo renal e coeficiente de ultrafiltração, transporte alterado de sódio e endotelina glomerular do endotélio. Células e células mesangiais são produzidas, as células mesangiais expressam o receptor da endotelina, o fator beta transformador do crescimento, a trombina e o tromboxano podem estimular as células mesangiais cultivadas a produzir endotelina, que pode se contrair e proliferar as células mesangiais. E os ácidos graxos insaturados de 20 carbonos sintéticos, fator de crescimento derivado de plaquetas e fator ativador de plaquetas, vários fatores derivados do endotélio podem causar vasodilatação, o fator relaxante derivado do endotélio é sinônimo de óxido contendo nitrogênio e o fator relaxante derivado do endotélio pode ser aumentado O nível cíclico de monofosfato de guanosina das células mesangiais inibe a mitose, inibe a contração mesangial induzida pela angiotensina II e inibe a adesão e agregação plaquetária.

Prevenção da síndrome nefrótica

O início e o prognóstico desta doença estão relacionados a muitos fatores: a prevenção deve partir de sua própria saúde, prestar atenção à dieta razoável, melhorar a aptidão física, melhorar a imunidade, evitar o contato com substâncias tóxicas, drogas nocivas e produtos químicos para reduzir seus danos ao corpo. A prevenção ativa da infecção e várias doenças, um fator importante que afeta a eficácia e o prognóstico a longo prazo dos pacientes com síndrome renal, são as complicações da síndrome nefrótica e devem ser ativamente prevenidas e tratadas.

Complicações da síndrome nefrótica Complicações, glomerulonefrite progressiva, nefrite intersticial, uremia

(a) infecção

A principal razão para o declínio na resistência à infecção em pacientes com síndrome nefrótica é devido a: 1 uma grande quantidade de IgG é perdida na urina. A falta do fator 2B (um componente alternativo da via do complemento) leva a defeitos nos efeitos imunomoduladores das bactérias. 3 desnutrição, resposta imunológica inespecífica do corpo é enfraquecida, resultando em função imune prejudicada. 4 Transferrina e zinco são amplamente perdidos da urina.A transferrina é necessária para manter a função linfocitária normal, e a concentração de íon zinco está relacionada à síntese de timosina. 5 fatores locais, derrame pleural, ascite, edema da pele causado por ruptura da pele e edema grave causado fatores humorais locais para diluir, função de defesa enfraquecida, são todos os fatores suscetíveis para pacientes com síndrome nefrótica, antes do advento dos antibióticos, infecção bacteriana foi Uma das principais causas de morte em pacientes com síndrome nefrótica, infecções graves ocorrem principalmente em crianças e idosos, e adultos são menos comuns.Infecções clinicamente comuns incluem: peritonite primária, celulite, infecções respiratórias e infecções do trato urinário. O diagnóstico de infecção é estabelecido e deve ser tratado imediatamente.

(B) estado de hipercoagulabilidade e trombose venosa

Há hipercoagulabilidade na síndrome nefrótica, principalmente devido a alterações nos fatores de coagulação sanguínea, incluindo IX, declínio do fator XI, V, VIII, fator X, fibrinogênio, β-tromboglobulina e níveis plaquetários, adesão plaquetária Aumento da coesão, diminuição da atividade antitrombina III e anti-plasmina, portanto, aumento da aglutinação e fatores pró-coagulantes, diminuição dos fatores anticoagulantes e anticoagulantes, e dano ao mecanismo fibrinolítico, é uma doença abrangente da nefropatia A causa do estado de hipercoagulabilidade, a aplicação de antibióticos, hormônios e diuréticos é um fator agravante para a trombose venosa, os hormônios desempenham um papel nas proteínas da coagulação, enquanto os diuréticos concentram o sangue e aumentam a viscosidade do sangue.

Na síndrome nefrótica, quando a albumina plasmática é menor que 2,0g / d1, o risco de trombose da veia renal aumenta.A maioria das pessoas pensa que o trombo forma primeiro na veia pequena, depois se estende, eventualmente envolvendo a veia renal, trombose da veia renal, na membrana. Até 50% dos pacientes com doença renal, em outros tipos patológicos, a taxa de incidência é de 5% a 16%, o tipo agudo de trombose da veia renal pode ser caracterizado por início súbito de lombalgia, hematúria, leucocitemia, aumento de proteína na urina e Disfunção renal, pacientes crônicos sem qualquer sintoma, mas o sangue da pelve renal após trombose muitas vezes piora a proteinúria, ou fraca resposta ao tratamento, devido à trombose, embolismo extra-trombótico é comum, embolia pulmonar pode ocorrer, mas também Existem disfunções tubulares renais, tais como diabetes, aminoácidos urinários e acidose tubular renal, diagnóstico claro requer venografia renal, ultra-som Doppler, CT, IMR e outros exames não invasivos também são úteis para o diagnóstico, a tromboproteína beta plasmática aumenta o potencial A trombose, aumento da α2-anti-plasmina no sangue também é considerada um marcador de trombose da veia renal, e a taxa de trombose venosa profunda periférica é de cerca de 6%, o que é comum em pequenos Veias profundas, apenas 12% têm sintomas clínicos, 25% podem ser encontrados por ultra-som Doppler, a incidência de embolia pulmonar é de 7%, 12% ainda não apresentam sintomas clínicos, outras veias são raras, trombose arterial é rara, mas em crianças Embora a incidência de trombose seja bastante baixa, as artérias são tão comuns quanto o envolvimento venoso.

(três) insuficiência renal aguda

Insuficiência renal aguda é a complicação mais grave da síndrome nefrótica, muitas vezes necessitando de tratamento dialítico, sendo causas comuns: 1 alterações hemodinâmicas: a síndrome nefrótica muitas vezes apresenta hipoproteinemia e doença vascular, especialmente em pacientes idosos com insuficiência renal Arteriosclerose, muito sensível ao volume sanguíneo e queda de pressão arterial, por isso, quando perda aguda de sangue, vômitos, perda de líquidos causada por diarréia, lesão cirúrgica, ascite, diurese maciça e o uso de drogas anti-hipertensivas, pode reduzir ainda mais a pressão arterial, levando a perfusão renal Um decréscimo repentino, que por sua vez reduz a taxa de filtração glomerular, e devido ao inchaço, degeneração e necrose das células epiteliais tubulares após isquemia aguda, levando à insuficiência renal aguda. 2 edema intersticial renal: a hipoproteinemia pode causar edema tecidual periférico, também levar ao edema intersticial renal, compressão do edema intersticial renal dos túbulos renais, de modo que os túbulos proximais da pressão hidrostática da cápsula aumentaram, a TFG diminuiu. 3 nefrite intersticial aguda causada por drogas. 4 trombose venosa renal bilateral. 5 vasoconstrição: pacientes com síndrome nefrótica parcial apresentam aumento da concentração de renina na hipoproteinemia, renina encolhe artérias renais e diminuição da TFG, condição mais comum em pacientes idosos com lesões vasculares. 6 Proteína concentrada elimina os túbulos distais: pode estar envolvida em um dos mecanismos de insuficiência renal aguda na síndrome nefrótica. A síndrome nefrótica é frequentemente acompanhada por extensa fusão dos processos epiteliais glomerulares do pé, e os orifícios de fratura desaparecem, o que efetivamente reduz a área de filtração efetiva. 8 glomerulonefrite rápida. 9 obstrução do trato urinário.

(quatro) disfunção tubular renal

Disfunção tubular renal na síndrome nefrótica, mais comum em crianças, acredita-se que o mecanismo seja uma grande quantidade de reabsorção da proteína filtradora pelo túbulo renal, que causa danos às células epiteliais tubulares, muitas vezes manifestada como diabetes, amino acidúria, urina com alto teor de fosfato, rim Pequena perda de potássio por sonda e alta acidose por cloreto, onde uma variedade de disfunção tubular renal freqüentemente leva a um mau prognóstico.

(5) metabolismo ósseo e cálcio anormal

Na síndrome nefrótica, a proteína de ligação à VitD (Mw65000) e o complexo VitD na circulação sanguínea são perdidos da urina, diminuindo o nível sangüíneo de 1,25 (OH) 2VitD3, resultando em má absorção intestinal de cálcio e tolerância óssea ao PTH. A síndrome nefrótica geralmente se apresenta com hipocalcemia, às vezes com amolecimento fibroso e osteíte fibrocística causada por hiperparatireoidismo, e desnutrição óssea associada à insuficiência renal na síndrome nefrótica, geralmente menor que a doença não renal A uremia é mais grave.

(6) anormalidades endócrinas e metabólicas

Síndrome da doença renal perda urinária de proteína ligadora de tireoide (TBG) e proteína ligadora de corticosteroide (CBG), função tireoidiana clínica pode ser normal, mas TBG sérico e T3 frequentemente declina, T3 e T4 livre, níveis de TSH são normais, devido a CBG sanguíneo e O 17-hidroxicortisol é reduzido, a taxa de cortisol livre e ligado pode ser alterada, a resposta do cortisol tecidual à dose farmacológica também é diferente do normal, devido à ceruloplasmina (Mw151000), transferrina (Mw80000) e albumina perdida da urina A síndrome nefrótica freqüentemente tem concentrações séricas de cobre, ferro e zinco diminuídas, a deficiência de zinco pode causar impotência, perturbação do paladar, dano imune refratário e mediado por células, etc. A redução contínua da transferrina pode causar tratamento clínico de ferro Anemia hipocrômica de pequenas células resistente, além disso, hipoproteinemia grave pode levar à alcalose metabólica persistente, bicarbonato de proteínas plasmáticas será reduzido em 3mmol / L devido a uma redução de 10g / L na proteína plasmática.

Os sintomas da síndrome nefrótica sintomas comuns proteinúria hipogoteinemia insuficiência renal pós edema edema de óleo de urina persistência sistêmica obstrução extrarrenal unhas glomerular semipercular glomerular "três alto" traça da membrana basal glomerular

Existem quatro características principais da síndrome nefrótica, a saber: proteinúria maciça, hipoproteinemia, hipercolesterolemia e edema sistêmico significativo.

1, uma grande quantidade de proteinúria

Uma grande quantidade de proteinúria é um marcador de síndrome nefrótica.O principal componente é a albumina, que também contém outros componentes da proteína plasmática.A permeabilidade da membrana basal glomerular é a causa básica da proteinúria, barreira de carga e barreira mecânica (glomérulo capilar). Alterações na barreira de poros vasculares, reabsorção de células epiteliais tubulares renais e capacidade catabólica também têm um efeito sobre a formação de proteinúria, taxa de filtração glomerular, concentração de proteína plasmática e ingestão de proteínas afetam diretamente o grau de proteinúria, rim Quando a taxa de filtração da bola é reduzida, a proteinúria é reduzida. Na hipoproteinemia severa, a excreção urinária de proteínas pode ser aumentada, e uma dieta rica em proteínas pode aumentar a excreção urinária de proteína. Portanto, apenas o método de quantificação de proteína diária não pode determinar com precisão o grau de proteína urinária, pode ainda fazer taxa de depuração de albumina, proteína / creatinina na urina (> 3,5 vezes nefropatia faixa proteinúria), detecção de eletroforese de proteínas na urina de componentes de IgG urinária Aumento da sugestão de que a seletividade da proteína urinária é baixa, e o valor clínico da seletividade protéica urinária não é positivo, e tem sido usado com moderação.

2, hipoproteinemia

É a segunda característica da síndrome nefrótica.A albumina sérica é menor que 30g / L. A síntese de albumina é aumentada no fígado durante a síndrome nefrótica.Quando proteína suficiente e calorias são dadas na dieta, o fígado do paciente sintetiza albumina todos os dias. Cerca de 22.6g, que é significativamente maior que a dose diária normal de 15.6g, quando o efeito compensatório da albumina sintética hepática não é suficiente para compensar a perda de proteína na urina, ocorre hipoproteinemia, hipoproteinemia e excreção de proteína na urina. A diferença não é a mesma.

Pacientes com síndrome nefrótica costumam ter um balanço nitrogenado negativo.Em alta carga protéica, eles podem ser convertidos para um balanço positivo de nitrogênio.Uma alta carga protéica pode aumentar a excreção urinária de proteína devido ao aumento da proteína de filtração glomerular, portanto a elevação da proteína plasmática não é óbvia. No entanto, tomar um inibidor da enzima conversora de angiotensina ao mesmo tempo pode inibir a excreção de proteína na urina, e a concentração de albumina pode ser significativamente aumentada.

Vale ressaltar que, no caso de hipoproteinemia, a ligação do fármaco à albumina é reduzida, e a concentração de fármaco livre no sangue é aumentada, o que pode aumentar a toxicidade do fármaco.

Na síndrome nefrótica, uma variedade de componentes das proteínas plasmáticas pode ser alterada, o aumento da globulina α2 e β, a globulina α1 é normal, o nível de IgG está significativamente diminuído e os níveis IgA, IgM, IgE são normais ou elevados, fibrinogênio, fator de coagulação V, VII, VIII, X pode aumentar, pode estar relacionado ao aumento da síntese hepática, com aumento na contagem de plaquetas, diminuição da antitrombina III (fator relacionado à heparina), concentração normal ou aumentada da proteína C e proteína S, mas diminuição da atividade Isso contribuirá para o estado de hipercoagulabilidade, o aumento de produtos de degradação da fibrina urinária (FDP), refletindo as mudanças da permeabilidade glomerular, em suma, os vários pró-fatores de coagulação do sangue e aglutinação são aumentados, O mecanismo de anti-aglomeração e fibrinólise é prejudicado Devido aos efeitos combinados de hipercolesterolemia e hiperfibrinogenemia, a viscosidade plasmática aumenta, e quando o endotélio vascular está danificado, é provável que ocorra trombose espontânea.

Além disso, os transportadores também são reduzidos, como proteínas com importantes íons metálicos (cobre, ferro, zinco), proteínas que se ligam a hormônios importantes (tiroxina, cortisol, prostaglandina) e ativos 25- (OH) D3. Diminuído, este último pode levar a hiperparatireoidismo secundário, distúrbios do metabolismo de cálcio e fósforo, causando doença do osso renal, redução sustentada da transferrina, alterações na proporção de hormônios que os glicocorticóides são livres e ligados nos pacientes tratados , levando a mudanças no metabolismo e eficácia do medicamento.

3, hiperlipidemia

A doença tem um aumento significativo nos níveis de colesterol total, triglicérides, lipoproteína de baixa densidade (LDH), lipoproteína de densidade muito baixa (VLDH), hiperlipidemia associada à hipoalbuminemia e LDL / HLDL apenas no branco sérico. Quando a proteína é menor que 10-20g / L, a lipoproteína de alta densidade (HDL) é normal ou diminuída, e a relação LDL / HDL é aumentada, o que aumenta o risco de complicações ateroscleróticas, hiperlipidemia e trombose. E esclerose glomerular progressiva.

O paciente pode apresentar urina lipídica, um corpo gorduroso birrefringente na urina, possivelmente uma célula epitelial contendo colesterol ou um corpo gordo.

4, edema

O sintoma mais perceptível do paciente é um aumento progressivo do edema sistêmico, das pálpebras iniciais, do edema na face e no tornozelo. À medida que a doença desenvolve edema e todo o corpo, e derrame pleural, ascite, derrame pericárdico, derrame mediastinal, edema escroto ou labial, edema pulmonar também pode ocorrer, olhos severos não podem ser abertos, a cabeça e pescoço tornam-se espessos, a pele pode Cera-like pálido, além de peito, ascite, então não há óbvia dificuldades respiratórias, não pode sentar plana só pode sentar-se, se houver danos na pele, o fluido do tecido transborda e não é fácil de parar, edema e posição do corpo, como aparência e posição Edema irrelevante, suspeita e trombose venosa, a gravidade do edema é geralmente correlacionada positivamente com o grau de hipoalbuminemia.Em geral, acredita-se que o edema é causado principalmente por uma grande quantidade de proteinúria causando diminuição da proteína plasmática (especialmente albumina), pressão osmótica colóide plasmática. Diminuição do movimento sangüíneo intravascular causado pelo movimento do espaço intersticial, e o edema intrínseco está relacionado à retenção renal primária de sódio, os possíveis fatores são: 1 taxa de filtração glomerular diminuída. 2 reabsorção tubular renal aumentada. 3 A capacidade do túbulo distal de responder ao peptídeo atrial plasmático (ANP) diminuiu.

Exame da síndrome nefrótica

Inspeção laboratorial

1, rotina de urina: doença renal simples, 24h quantitativa mais de 0,1 g / kg, ocasionalmente uma pequena quantidade de glóbulos vermelhos, doença renal nefrítica, além de vários graus de proteinúria, mas também hematúria macroscópica ou microscópica.

2, medida bioquímica sanguínea: manifestada como hipoproteinemia (albumina sérica <30g / L, lactente <25g / L), relação albumina e globulina invertida, eletroforese de proteínas séricas mostrou globulina aumentada, colesterol sangüíneo significativamente aumentado (crianças > 5,7 mmol / L, lactente> 5,1 mmol / L).

3, determinação da função renal: oligúria pode ter azotemia leve temporária, doença renal simples, a função renal é mais normal, se houver diferentes graus de insuficiência renal, o aumento da creatinina sérica e nitrogênio uréico, sugerindo nefrite Doença nefrótica.

4, determinação do complemento sérico: ajudar a distinguir entre nefropatia simples e nefropatia nefrítica, o antigo complemento sérico é normal, este último, muitas vezes, têm graus variados de baixa complementemia, C3 continuou a diminuir.

5, eletroforese de proteínas séricas e urinárias: detectando componentes urinários de IgG para refletir a seletividade da proteína na urina, identificando falsas grandes quantidades de proteinúria e proteinúria de cadeia leve, se a proporção de gamaglobulina para albumina na urina for menor que 0,1 Para proteinúria seletiva (induzida por nefropatia simples), maior que 0,5 é proteinúria não seletiva (induzida por nefropatia nefrítica).

6, exame imunológico sérico: detecção de anticorpos antinucleares, anticorpos anti-DNA duplo, anticorpos anti-Sm, anticorpos anti-RNP, anticorpos anti-histona, marcadores do vírus da hepatite B e fator reumatóide, imunocomplexos circulantes, etc., para distinguir os principais Síndrome nefrótica sexual e secundária.

7, coagulação sanguínea, detecção de proteínas relacionadas com fibrinólise: tais como fibrinogênio e V, VII, VIII e X fatores, antitrombina III, produtos de degradação da fibrina urinária (FDP), etc. podem refletir o estado de coagulação do corpo Fornecer uma base para tomar a terapia anticoagulante.

8. Determinação da enzima urinária: A determinação da lisozima, N-acetil-β-glicosaminidase (NAG), etc., ajuda a determinar se há dano intersticial tubular renal.

Outra inspeção

1, B-ultra-som e outros exames de imagem: excluir malformações congênitas dos rins.

2, biópsia percutânea biópsia renal: para o diagnóstico de nefrite tipo nefrite ou tratamento com glicocorticóides de crianças com resultados pobres deve ser a biópsia renal oportuna, para definir ainda mais o tipo patológico para orientar o desenvolvimento de opções de tratamento.

Diagnóstico e diferenciação da síndrome nefrótica

Diagnóstico

O diagnóstico da síndrome nefrótica primária deve ser combinado com a idade do paciente, morbidade, características da doença, sintomas clínicos e resultados laboratoriais para o diagnóstico.A síndrome nefrótica tem uma grande quantidade de proteinúria, hipoproteinemia, edema e hiperlipidemia. O diagnóstico não é difícil Para diagnosticar a síndrome nefrótica primária, a síndrome nefrótica secundária deve ser excluída primeiro As alterações patológicas da biópsia renal podem ajudar a confirmar o diagnóstico Os critérios diagnósticos da síndrome nefrótica primária são: 1 proteína urinária excede 3,5 g / d. 2 albumina plasmática é inferior a 30g / L. 3 edema. 4 lipídios sanguíneos elevados. Dois ou dois deles são necessários para o diagnóstico.O diagnóstico completo deve primeiro diagnosticar se é síndrome nefrótica, confirmar a causa, excluir causas secundárias e causas hereditárias e, em seguida, diagnosticar a síndrome nefrótica primária. Contra-indicações são melhores para fazer uma biópsia renal para determinar o diagnóstico patológico e, finalmente, para determinar se há complicações, especialmente no caso de coinfecção, trombose e insuficiência renal aguda, devem ser julgados a tempo.

Diagnóstico diferencial

A síndrome nefrótica é um grupo de síndromes clinicamente semelhantes, em vez de doenças independentes As principais manifestações clínicas são proteinúria maciça, hipoproteinemia, edema, hiperlipidemia e muitas causas de síndrome nefrótica. Existem duas categorias principais, a saber: primária e secundária.

O diagnóstico da síndrome nefrótica primária deve primeiro ser diferenciado da síndrome nefrótica secundária, a síndrome nefrótica secundária clinicamente comum que deve ser diferenciada desta doença é a seguinte:

1, nefrite purpúrica: pacientes com erupção cutânea, púrpura, dor nas articulações, dor abdominal e sangue nas fezes e outras características, mas também hematúria, proteinúria, edema, hipertensão e outras características de nefrite, se as características de púrpura não é típico, facilmente diagnosticada como o primário Síndrome nefrótica, o estágio inicial da doença é muitas vezes acompanhada por níveis séricos elevados de IgA, a hiperplasia mesangial difusa da biópsia renal é uma alteração patológica comum, a imunopatologia é IgA e C3 como o principal sedimento, por isso não é difícil de identificar.

2, nefrite lúpica: mais comum em mulheres de 20 a 40 anos, pacientes com febre, erupção cutânea e dor articular, anticorpos antinucleares séricos, anti-ds-DNA, anticorpo anti-SM positivo, complemento C3 diminuído, biópsia renal ao microscópio Além da hiperplasia de membrana, as lesões possuem características diversas e a imunopatologia é “cheia de salas”.

3, nefropatia diabética: pacientes com mais de 10 anos de história de diabetes, pode se manifestar como síndrome nefrótica, exame de fundo com alterações microvasculares, biópsia renal mostrou espessamento da membrana basal glomerular e hiperplasia da matriz mesangial, dano típico é Kimmelstiel-Wilson A formação do nódulo, biópsia renal pode ser claramente diagnosticada.

4, nefrite relacionada ao vírus da hepatite B: pode ser expressa como síndrome nefrótica, teste sorológico viral confirmou viremia, exame livre de doença renal encontrado componentes do antígeno do vírus da hepatite B.

5, granuloma de Wegner: inflamação nasal e sinusal necrosante, pneumonia, necrosante glomerular três características da doença, as características clínicas da lesão renal é glomerulonefrite rápida ou síndrome nefrótica, gamaglobulina sérica, IgG, IgA aumentada.

6, nefropatia amilóide: apenas proteinúria precoce, geralmente 3 a 5 anos de síndrome nefrótica, gamma globulina sérica aumentada, coração, fígado, baço, gama gama de globulina da pele edema muco semelhante à mucina, O diagnóstico depende de uma biópsia renal.

7. Síndrome nefrótica causada por tumores malignos: Todos os tipos de tumores malignos podem causar síndrome nefrótica através do mecanismo imunológico, e até mesmo a síndrome nefrótica é uma manifestação clínica precoce, portanto, pacientes com síndrome nefrótica devem ser cuidadosamente examinados para excluir tumores malignos.

8. Recorrência renal após transplante renal: A taxa de recorrência da síndrome nefrótica após o transplante renal é de cerca de 10%, geralmente de 1 semana a 25 meses após a cirurgia, ocorre proteinúria e o receptor muitas vezes apresenta síndrome nefrótica grave. O rim foi perdido entre meses e 10 anos.

9, síndrome nefrótica induzida por drogas: ouro orgânico, mercúrio, D-penicilamina, captopril (captopril), não-esteróides anti-inflamatórios têm causado síndrome nefrótica (como a nefropatia membranosa) relatório Deve prestar atenção para a história da medicação, a retirada oportuna pode aliviar a condição.

10, nefropatia associada ao vírus da imunodeficiência humana: a nefropatia associada ao vírus da imunodeficiência humana (HIV-AN) é uma complicação renal de pacientes com AIDS, mais comum nos estágios iniciais da infecção pelo HIV, antes de outras infecções graves, dependendo se o paciente possui fatores de suscetibilidade ao HIV Abuso de drogas por via intravenosa, homossexualidade, áreas propensas a HIV e populações, teste precoce do HIV e detecção de anticorpos anti-HIV, combinado com outras manifestações clínicas do HIV (por exemplo, infecções assintomáticas, linfadenopatia persistente, tumores secundários) podem ter Ajudando no diagnóstico de HIV-AN, combinado com pacientes com síndrome nefrótica e proteinúria na faixa da síndrome nefrótica, especialmente em pacientes com glomeruloesclerose segmentar e focal com deterioração da função renal em curto prazo, a possibilidade desta doença deve ser considerada. Sexualmente, a patologia renal do HIV-AN é caracterizada por contração glomerular global ou segmentar da parede capilar e colapso com acentuada proliferação de podócitos. No microscópio de luz, enquanto qualquer dos glomérulos estiver globalmente colapsado ou mais de 20% dos glomérulos forem colapso segmentar, a doença deve ser considerada. Sob microscopia eletrônica, células endoteliais glomerulares de HIV-AN e leucócitos intersticiais têm um grande número de inclusões de rede de tubos (presentes em 80% a 90% dos pacientes HIV-AN), o que ajuda a estabelecer um diagnóstico.

11, dano renal doença do tecido conjuntivo mista: pacientes com esclerose sistêmica, lúpus eritematoso sistêmico e polimiosite ou dermatomiosite manifestações mistas de três doenças, mas não pode diagnosticar uma das doenças, o soro pode ser detectado Alta título anti-RNP anticorpo, anticorpo anti-SM negativo, soro complemento quase normal, dano renal apenas cerca de 5%, manifestado principalmente como proteinúria e hematúria, síndrome nefrótica também pode ocorrer, a função renal é basicamente normal, alterações patológicas biópsia renal Principalmente glomerulonefrite proliferativa mesangial ou nefropatia membranosa, boa resposta aos glicocorticóides, bom prognóstico.

12, artrite reumatóide danos nos rins: artrite reumatóide ocorre em mulheres com idade entre 20 a 50 anos, a incidência de danos renais é baixa, as razões para danos nos rins pode ser o seguinte: cidade artrite reumatóide Doença renal dolorosa, artrite reumatóide complicada com amiloidose renal, artrite reumatóide complicada com glomerulonefrite, artrite reumatóide complicada com síndrome nefrótica é muito raro, o seu fator reumatóide é positivo, a biópsia renal é o mais comum A glomerulonefrite membranosa pode ser melhorada após o tratamento com corticosteroides.

13, crioglobulinemia, dano renal: púrpura clinicamente encontrada, dor articular, fenômeno de Raynaud, hepatoesplenomegalia, linfadenopatia, deficiência visual, síncope vascular e trombose cerebral e glomerulonefrite concomitante, Deve considerar esta doença, confirmar ainda mais o aumento da globulina gelada no sangue, você pode determinar o diagnóstico, crioglobulinemia pode causar danos nos rins, doença glomerular crônica ocorre em 1/3 dos pacientes, principalmente proteinúria e Hematúria microscópica muitas vezes pode ocorrer síndrome nefrótica e hipertensão, o prognóstico é pobre, um pequeno número de pacientes com síndrome de nefrite aguda, alguns podem ser rápida síndrome de nefrite progressiva, diretamente para a insuficiência final.

14, Sarcoidose lesão renal: a sarcoidose é uma doença granulomatosa multissistêmica rara, de etiologia desconhecida, o envolvimento renal é menos comum, o dano renal foi responsável por cerca de 1%, a biópsia renal e a autópsia encontraram lesões renais de até 20% %, mais freqüentemente em 30 a 50 anos, homens e mulheres podem ser diagnosticados, o diagnóstico depende principalmente de exames laboratoriais e fotos do tórax, linfonodos, pele, fígado, biópsia renal, atividade sérica elevada da enzima conversora de angiotensina, etc. para ajudar no diagnóstico, sarcoidose Dano renal pode ser dividido em: granulomatose invade diretamente o rim, danos nos rins causados ​​pelo metabolismo anormal de cálcio e glomerulonefrite.

15, glomerulopatia celulósica: 40 a 60 anos de idade é mais comum, mais homens, a maioria dos pacientes tem hematúria microscópica, quase todos os pacientes têm proteinúria, 60% a 70% dos pacientes com síndrome nefrótica categoria proteinúria ，50%以上患者有高血压，绝大多数无系统性疾病，有少数病例合并恶性肿瘤，电镜下示存在类似淀粉样纤维丝样物质或呈中空的微管样结构的纤维样物质，但对刚果红染色，硫磺素T等染色阴性，目前，倾向于把两者视为同一疾病。

16、胶原Ⅲ肾小球病：成人及儿童均可发病，男性多见，常染色体隐性遗传，常以蛋白尿和肾病综合征为特点，长时期内肾功能正常，以后逐渐进展为慢性肾功能衰竭，肾活检病理检查是诊断本病的惟一手段，免疫荧光可见增宽的系膜区及整个毛细血管均见强阳性胶原Ⅲ。

17、纤维连接蛋白肾小球病：发病在14～59岁，多见于30岁以下年轻人，男女均可受累，本病为常染色体显性遗传，蛋白尿是本病常见的临床表现，50%患者有高血压，肾活检病理检查光学显微镜下可见系膜区及内皮下均质的透明样物质(PAS阳性)，刚果红染色阴性，电子显微镜检查可见毛细血管襻腔内充满纤细的颗粒状电子致密物，基底膜厚度正常，这些刚果红染色阴性的纤维直径较免疫管状疾病的纤维小，其分布与光学显微镜下所见的PAS阳性的物质相一致。免疫病理检查系纤维连接蛋白染色肾小球强阳性，且弥漫分布于系膜区和内皮下，有助于确诊。

18、脂蛋白肾小球病：多见于男性，多数呈散发性，少数为家族性发病，全部患者存在蛋白尿，有的逐渐进展为肾病范围的蛋白尿，脂蛋白不在肾外形成栓塞，其病理特征为高度膨胀的肾小球毛细血管襻腔中存在层状改变的“脂蛋白栓子”，组织化学染色脂蛋白阳性，电子显微镜下证实“脂蛋白栓塞”，并存在血脂质代谢异常，诊断不难确立，本病无确切有效的治疗方法。

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